Для чего? Возможно, задачи найти физиотерапевта нет в твоем списке дел, особенно если ты здоров и находишься в хорошей физической форме, — но не исключено, что тебе стоит внести такой пункт в свою повестку. Физиотерапевты не только занимаются с теми, кто получил травму или поправляется после операции, — они также помогают здоровым людям, которым необходимо привести себя в хорошую форму или исправить осанку. Таким пациентам они назначают физические упражнения и упражнения на растяжку, которые можно выполнять дома. Но и этим работа физиотерапевтов не ограничивается — говорит доктор наук Дэвид Китрис, физиотерапевт, ортопед, адъюнкт-профессор кафедры кинезиологии и физической реабилитации Ратгерского университета в Ньюарке: они способны помочь в решении проблем, связанных с мышечно-суставной дисфункцией, — например, при дисфункциональном болевом синдроме височно-нижнечелюстного сустава (наиболее распространенная причина болей в челюстном суставе) или при слабости мышц тазового дна (самая частая причина урогенитальных расстройств). Во время лечения физиотерапевт, скорее всего, будет проводить с тобой больше времени, чем лечащий врач, и иметь больше возможностей тщательно изучить твое тело и характер его движений. Это поможет ему выявить не только проблемы со скелетной мускулатурой, но и другие слабые места. «Подготовка физиотерапевтов позволяет им на ранних стадиях распознавать болезни, с которыми затем необходимо обратиться к другим медицинским специалистам, например к терапевту, — объясняет доктор Китрис. — Иногда мы случайно замечаем такие вещи, которые могут потребовать медицинского вмешательства, — например, повреждение кожных покровов или гипертонию. Порой бывает так, что человек приходит к физиотерапевту, полагая, что у него ничего особенного — всего-навсего боль в спине, свело судорогой ногу, спазмировались мышцы или отекли ноги, — и, значит, надо просто заняться лечебной физкультурой. Но врач видит, что проблема серьезнее». Например, если у тебя болит нога, физиотерапевт может осмотреть тебя в поисках признаков тромбоза глубоких вен — заболевания, которое может быть смертельно опасным.

► Специализация. Зайди на сайт Совета Американской ассоциации физиотерапевтов (http://abpts.org), чтобы найти в своей местности специалиста, прошедшего дополнительное специализированное обучение. Физиотерапевты могут специализироваться на лечении сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, клинической электрофизиологии, ортопедии и спортивной медицине. Этот сайт, по мнению Китриса, дает прекрасную возможность начать поиски подходящего специалиста, хотя есть много хороших физиотерапевтов без специализации.

► Опыт. Позвони в лечебное учреждение и задай несколько вопросов. Есть ли у этого врача пациенты с твоим диагнозом? (Ответ должен быть положительным.) Всегда ли с тобой будет заниматься один и тот же врач, который будет отслеживать твое состояние? (Ответ должен быть положительным.) Сколько времени сможет уделить тебе врач на первичном приеме? (Ответ, по мнению Китриса, должен быть таким: не менее 30 минут.) Наконец, попроси объяснить тебе, каким образом врач занимается повышением собственной квалификации и знакомится с научными достижениями в своей области. Китрис отмечает, что тебе вряд ли захочется иметь дело с врачом, который игнорирует результаты последних научных исследований и новейшие медицинские разработки.

Подготовься. Отправляясь на очередной прием к врачу, составь список всех лекарств и пищевых добавок, которые ты принимаешь, серьезных заболеваний или операций, которые ты перенес, а также историю болезней своей семьи, о которой мы говорили в главе 6. Эта информация поможет любому специалисту назначить наиболее подходящие именно тебе диагностические тесты и анализы и подобрать соответствующие методы и процедуры лечения. Прежде чем идти на прием, поищи описание своих симптомов в интернете (но только не на тех сайтах, что нагуглились первыми, а на тех, которые заслуживают доверия, — например, на http://cdc.gov), чтобы твоему внутреннему скептику было на что опереться в беседе с врачом.

Начни разговор сам. По результатам исследования, опубликованного в Journal of the American Medical Association, у тебя есть 23 секунды для того, чтобы начать разговор с врачом прежде, чем тот возьмет инициативу в свои руки. Проблема в том, что врач при этом может упустить что-либо важное. Поэтому доктор наук Говард Бекман, один из участников упомянутого исследования, предлагает с самого начала обозначить повестку — скажем, так: «Сегодня я хотел бы обсудить с вами три проблемы». Начни с той проблемы или того симптома, которые кажутся тебе самыми важными или доставляют больше всего беспокойства. Для чего? Врачи привыкли разбирать первый же симптом, о котором зашла речь.

Задавай вопросы. Не стоит просто соглашаться со всем, что говорит тебе врач, — попроси, чтобы он рассказал тебе о возможных вариантах, прежде чем согласишься на предложенный план лечения. Некоторые врачи склонны поспешно выписывать лекарства. Согласно отчету, подготовленному Kaiser Family Foundation, за период с 1999 по 2009 г. количество выписываемых лекарств подскочило на 39%. Количество выписанных рецептов на снотворное за 15 лет выросло в 21 раз сильнее количества жалоб на расстройства сна. «Многие врачи полагают, что вы просто пришли за рецептом», — объясняет Лиана Вэнь, соавтор книги «Когда доктор вас не слушает» (When Doctors Don't Listen). Поэтому объясни врачу, что ты хотел бы сначала разобраться в диагнозе, чтобы можно было взяться за первопричину. Стоит спросить также о менее дорогих аналогах тех лекарств, которые тебе прописали. Если врач отдает предпочтение дорогим маркам лекарств, выясни причину. А потом зайди на сайт http://projects.propublica.org/docdollars и посмотри, не получает ли он деньги от фармацевтических компаний. Если он будет настаивать на конкретном лекарстве, в распространении которого финансово заинтересован, проконсультируйся с другим специалистом.

Ничего не утаивай и стремись узнать правду. Исследование, проведенное журналом Health Affairs, показало, что более половины врачей, по их собственным словам, смягчают свои прогнозы относительно здоровья пациентов. Более того, 11% признались в том, что хотя бы однажды за последний год солгали пациенту. Скажи врачу, что хочешь знать всю правду. С твоей стороны будет честно рассказать о том, как ты собираешься выполнять свои обязательства. По данным Национального совета США по просвещению и информированию пациентов, более половины американцев не принимают лекарства согласно предписаниям, несмотря на то что в 87% случаев считают их необходимыми для выздоровления. Если ты из таких пациентов, будь откровенен и объясни причины своего поведения: тебя не устраивает размер таблеток, ты столкнулся с нежелательным побочным действием препарата и т.п. В этом случае врач сможет заменить лекарство или скорректировать дозу, чтобы преодолеть твои сложности.

Скопируй сделанные врачом записи. Это поможет тебе сохранить здоровье. Исследователи из Гарвардского университета обнаружили, что пациенты, получавшие доступ к врачебным записям после приема, лучше заботились о себе и более точно следовали врачебным предписаниям. На приеме у врача пациенты переживают стресс, поэтому легко забывают важные вещи. В начале приема скажи врачу, что хотел бы потом получить копию его записей. Можно надеяться, что он при этом постарается писать разборчивее, но рассчитывать на это особо не стоит.

Откажись от консультации, если врач тебе грубит. Если врач разговаривает невежливо и не желает с тобой сотрудничать, запишись на прием в другое учреждение. Если он проявляет полное неуважение к тебе, подай жалобу в медицинскую коллегию штата.

Не спеши глотать таблетку. Может оказаться неподходящей дозировка или даже само лекарство. Неверные назначения могут приводить и приводят к смерти людей. А самое страшное то, что, как показало исследование, проведенное в Университете Джонса Хопкинса, в 98% случаев больницы скрывают сведения о таких ошибках от пациентов. Убедись, что в твоей палате установлен сканер для считывания информации о лекарственных средствах: эта техника позволит медицинскому персоналу сличать штрихкоды, нанесенные на твой браслет пациента, со штрихкодами на упаковке лекарственных средств. Компьютер, используя соответствующий протокол, проверяет, подходит ли данному пациенту сканируемое лекарство и не истек ли у препарата срок годности, снижая вероятность ошибок.

Обращай внимание на бейдж врача. Отличить интернов от практикующих врачей непросто. Нет универсального рецепта, позволяющего распознать студента-медика и врача-ординатора. В некоторых больницах интерны носят более короткие халаты по сравнению со штатными специалистами, в других специалисты отличаются цветом униформы. Если такие различия не используются, врача-ординатора запросто можно перепутать со штатным специалистом. Поэтому обращай внимание на бейджи: в больницах на них часто указывают врачебное звание, так что один быстрый взгляд на бейдж помогает понять, кто перед тобой. Если ты испытываешь дискомфорт оттого, что тебя будет осматривать какой-то студент, или на бейдже нет необходимой информации, ты можешь заявить: «Мы с вами не знакомы. Какое участие вы принимаете в моем лечении?» Запиши имя своего лечащего врача и обращайся к нему за разъяснениями, если тебя что-то беспокоит. К ситуациям, когда встречи с главным боссом надо добиваться обязательно, относится перспектива хирургического вмешательства: ординаторы могут быть не в состоянии четко описать риски и преимущества процедуры.

Изучи правила и фактический рабочий распорядок. Кнопка вызова в палате не гарантирует немедленного появления медсестры. Ты считаешь, что огонек, загоревшийся на пульте сестринского поста, — это сигнал тревоги, а для медсестры это может быть просто один из многих сигналов, поступающих от пациентов. Прежде чем ты получишь помощь, может пройти, черт побери, четверть часа: исследователи из Мичиганского университета во Флинте изучили положение дел в 4 больницах и выяснили, что пациентам, нажавшим кнопку вызова, приходится ждать реакции медсестры или другого специалиста, работающего на данном этаже, до 18 минут. По прибытии в больницу выясни, в какое время у медсестер происходит пересменка (в одних больницах медсестры дежурят по 8 часов, в других — по 12) и когда у них обед. На эти периоды времени выпадает максимальное количество вызовов медсестер — говорится в исследовании, опубликованном в Journal of Nursing Care Quality. Поэтому с несрочными вопросами вроде регулировки высоты койки старайся обращаться в другое время. Тебе следует также узнать, как вызвать больничную бригаду экстренной помощи. В нее могут входить врач, медсестра, пульмонолог и фармаколог, и они обязаны срочно явиться на твой вызов. Простое правило для тебя (и членов твоей семьи): без колебаний вызывай эту бригаду при появлении тревожных симптомов или неблагоприятных изменениях основных показателей состояния организма, а также если чувствуешь, что с тобой что-то не так. Тебе все еще не по себе? Найди больницу, где вызов медсестры осуществляется с помощью радиосвязи, а медсестры снабжены приборами, которые немедленно извещают их о нуждах пациентов.

Добейся расположения медсестер. На одну медсестру в среднем приходится 12 пациентов. Медсестры работают на переднем крае ухода за больными. В итоге на оплату их труда приходится изрядная доля больничных расходов, и любое урезание бюджетов в конце концов сводится к тому, что на одну медсестру ложится забота о целой куче пациентов. Необходимость долго ждать свое обезболивающее — не единственное следствие такой ситуации: исследование, опубликованное в New England Journal of Medicine, показало, что вероятность смерти у больных, лежащих в отделении с недоукомплектованным штатом медсестер, возрастает на 2%. Поэтому старайся попасть в одну из 395 больниц, которым Американский центр аттестации медсестер присвоил категорию «Magnet hospital» («Образцовая больница»): присвоение этой категории означает, что в больнице созданы благоприятные условия для привлечения и работы самых квалифицированных, образованных и психологически грамотных медсестер. (Зайди на сайт http://nursecredentialing.org/magnet/findamagnetfacility.) А это, в свою очередь, выражается в более хорошем уходе за пациентами. Согласно исследованию, опубликованному в журнале Medical Care, вероятность смерти пациентов в таких больницах снижается на 14%.

Выбери себе врача заранее. Если твое состояние действительно требует неотложного вмешательства, лучшим пунктом первой помощи будет тот, который ближе всего. Обращайся туда, когда у тебя появились симптомы, требующие немедленной помощи, — когда ты задыхаешься, тебя безостановочно рвет или у тебя инсульт. Если в экстренном вмешательстве нет необходимости — например, у тебя глубокий порез или перелом, — обращайся в заранее выбранный пункт первой медицинской помощи. Его штат должен быть укомплектован врачами скорой и неотложной помощи, имеющими сертификат министерства здравоохранения, а также специалистами по уже имеющимся у тебя заболеваниям, таким как диабет или болезни сердца. Тебе нужны дополнительные гарантии? Выбирай учреждение, где ты уже лечился: там персонал сможет быстро получить доступ к твоей медицинской карте.

Спроси доктора, чистые ли у него руки. Доктор может не помыть руки. Кто бы мог подумать, что заразу можно подцепить в больнице! И тем не менее, согласно отчетам Центров контроля и профилактики заболеваемости, 1 из 20 пациентов подхватывает инфекцию из-за пренебрежения правилами гигиены в больницах. Обзор результатов исследований, опубликованный в журнале Infection Control and Hospital Epidemiology, показывает, что одним из основных факторов распространения инфекции являются грязные руки персонала. Сотрудники больниц склонны мыть руки скорее после контакта с пациентом, нежели перед ним, при этом врачи пользуются мылом реже, чем медсестры. Если ты не видел своими глазами, как врач мыл руки, попроси его сделать это или хотя бы нанести на руки дезинфицирующее средство. Если тебе неудобно заявить об этом прямо, попробуй пошутить — скажи что-нибудь вроде: «Я знаю, что вы захотите помыть руки после того, как осмотрите меня, — может, помоете их и перед осмотром?» А после того как врач выполнит твою просьбу, не забудь сказать спасибо.

Вспомни, как школьный учитель биологии выдал вам скальпели и вы изучали на уроке строение бессловесной лягушки, шинкуя ее вдоль и поперек. Не будь такой бессловесной лягушкой — выясни следующее:

► Сколько операций провел твой врач? В ходе исследований, посвященных операциям по удалению желчного пузыря, выяснилось, что хирург в достаточной мере набивает себе руку лишь после примерно 50 подобных операций. Анализ данных показывает, что 50 является магическим числом и для коронарной ангиопластики. Для протезирования коленного сустава это число равно 65. Для коронароангиографии — 82. Для операции по восстановлению передней крестообразной связки колена — 120. Для робототехнической простатэктомии — 300. Для малоинвазивной лапароскопической радикальной простатэктомии — 750.

► Есть ли у хирурга сертификат министерства здравоохранения? Для получения сертификата Американского совета хирургов будущий хирург должен после окончания медицинской школы провести 5 лет в ординатуре и сдать устный и письменный экзамены. Кроме того, начиная с 2009 г. для получения сертификата требуется пройти также курс под названием «Основы лапароскопической хирургии». Для проверки наличия сертификата у того или иного хирурга зайди на сайт http://home.absurgery.org и щелкни по вкладке «Check a Surgeon's Certification» («Проверить наличие сертификата у хирурга»). Если сертификат был выдан до 2009 г., выясни, прошел ли этот врач курс обучения по лапароскопической хирургии.

► Все ли могут отличить правое от левого? Это не так легко сделать, когда пациент уже готов к операции. Поэтому возьми маркер и напиши на той части тела, которую будут оперировать, слова «резать здесь» или «это колено» — прямо на коже. Случалось, что врачи путали правую сторону тела с левой. С момента поступления до момента, когда тебя повезут в операционную, спрашивай всех, кого увидишь: «Какую операцию мне будут делать?»

► Как насчет плана обезболивания? До начала операции обсуди со своим врачом или медсестрой, что предполагается делать с болями после операции. И хотя все мы не прочь покайфовать, некоторые наркотики так сильно тормозят мозг, что могут вырубить его напрочь.

Капельница — одна из самых распространенных больничных процедур. Она позволяет вводить в организм пациента лекарства, растворы или кровь внутривенно — через периферический катетер, который вводится в вену руки, или центральный венозный катетер, который вводится во внутреннюю яремную или подключичную вену. И хотя инфекциями и осложнениями чревато использование обоих видов катетеров, наибольший риск сопряжен с последним из них. Согласно данным Центров контроля и профилактики заболеваемости, около 20 000 человек ежегодно умирает от инфекций, занесенных в организм через центральный венозный катетер. Поэтому задай вопросы:

► Каков процент заражений в этой больнице? Если тебе назначили капельницу в руку, спроси своего врача о вероятности заражения через капельницу. Идеально, если она составляет 1 к 1000; если этот показатель превышает 3 из 1000, поищи другое лечебное учреждение.

► Будет ли использоваться аппарат ультразвуковой диагностики? Ультразвук применяется не только в акушерстве и гинекологии — с его помощью все чаще контролируют точность введения катетера в вены на руках. Теперь медики могут не полагаться исключительно на собственные ощущения и опыт, а видеть непосредственно, попал ли катетер в вену, что значительно увеличивает точность и безопасность процедуры.

► Как обстоят дела с гигиеной? Перед постановкой капельницы медики обязаны вымыть руки и надеть медицинские перчатки (а также маску, если речь идет о центральном венозном катетере). Если у них не оказалось под рукой необходимых инструментов и им пришлось прикасаться к другим вещам, они обязаны переодеть перчатки, прежде чем притронутся к тебе. И они не должны снова касаться места введения катетера после того, как выполнят его обеззараживание: это самая частая ошибка, которая становится основной причиной заражения. Наконец, следи за браслетами, наручными часами и длинными рукавами медицинских халатов, на которых могут находиться бактерии. Не стесняйся попросить медиков закатать рукава и снять украшения.

► Попала ли игла в вену? Некоторые медицинские препараты, а также контрастные вещества, используемые для проведения томографии, могут быть токсичны для мягких тканей. Поэтому проведи 2 проверки. После введения иглы в вену убедись, что твоя кровь окажется в трубке, когда медсестра отпустит поршень. Прежде чем тебе начнут вводить лекарства, растворы или кровь, попроси медсестру ввести немного физиологического раствора для пробы. Теперь осмотри место введения катетера: если кожа вздулась, значит, капельница поставлена неправильно.

► Есть ли необходимость продолжать? Риск подхватить инфекцию возрастает с каждой новой капельницей. Поэтому каждый день спрашивай, действительно ли есть необходимость в новых капельницах.

Врачи в отделении неотложной помощи всегда в запарке. Ты должен точно знать, что с тобой происходит. Тебе необходимо выяснить следующее:

► Это аккредитованное лечебное учреждение? Американская коллегия хирургов присваивает травмпунктам категории, обозначаемые римскими цифрами от I до IV. По данным Центров контроля и профилактики заболеваемости, если ты попал в учреждение, которому присвоена категория I, это означает, что риск твоей смерти здесь снижен на 25% по сравнению с учреждениями, не оснащенными для лечения травм. Отыщи на сайте http://cdc.gov/traumacare самый лучший травмпункт, который располагается поблизости от тебя (и хорошенько запомни его название).

► Насколько точна информация на твоем браслете? Поскольку медики в пунктах первой помощи всегда в мыле, проследи, чтобы они ничего не перепутали. Проверь имя и дату рождения на своем браслете. Если в больнице используются также другие браслеты (например, с информацией об аллергиях или диабете), убедись, что сведения, приведенные на них, верны.

► Действительно ли необходимо делать все эти анализы и исследования? Большинство врачей неотложной помощи в ходе диагностики «бьют по площадям», назначая диагностические процедуры без долгих раздумий и злоупотребляя компьютерной томографией. Компьютерный томограф испускает намного больше рентгеновского излучения, чем традиционные рентгеновские аппараты, и это вызывает серьезную озабоченность. Поэтому всегда узнавай причину назначения того или иного исследования и выясняй, действительно ли оно необходимо.

► Мне назначили правильные лекарства? Одна из самых частых ошибок в пунктах первой помощи — ошибка в назначении лекарств. Перед приемом любого лекарства спроси: «Что это за лекарство? Для чего оно предназначено? Зачем мне его прописали?» Есть шанс, что назначение перепроверят.