7. Спасая сердце Джули
Ничто не слишком поздно! Поздно станет,
Когда в нас сердце биться перестанет.
Генри Уодсворт Лонгфелло
Почему пациенты умирали после операции на сердце? Из-за некомпетентности хирурга, который допустил техническую ошибку и начал оперировать не тот клапан или не ту коронарную артерию либо позволил пациенту истечь кровью? Очень редко дело было в чем-то подобном. Обычно причина крылась в ином: пациент изначально был настолько болен, что даже после успешной операции его жизнь оставалась под большим вопросом. Конечно, как и в любой другой профессии, ошибки не исключены, и они действительно случаются, однако большинство пациентов все-таки умирали из-за того, что за время операции состояние их ослабленного болезнью сердца постепенно становилось еще хуже.
Если говорить о традиционной хирургии той эпохи, то сердцу приходилось несладко на протяжении всего периода, когда его целенаправленно останавливали и лишали кровоснабжения. Разумеется, мы использовали защитные кардиоплегические растворы, но они были далеки от совершенства и помогали плохо. К концу операции сердце слишком слабело, чтобы поддерживать циркуляцию крови в организме, – оно попросту уставало, хотя надежда на восстановление и оставалась. Когда аппарат искусственного кровообращения отключали, сердце не могло взять кровообращение на себя, и без надлежащей помощи пациент умирал на операционном столе. Частенько случалось и так, что сердце поначалу с трудом, но справлялось без аппарата, однако в течение следующих часов постепенно отказывало, сколько бы мы ни пытались подстегнуть его лекарствами; таким образом, пациент был обречен еще в операционной. Чем дольше сердечная мышца была лишена кровоснабжения, тем выше была вероятность подобного исхода, после которого тело пациента отправляли прямиком в морг на вскрытие, оставляя горевать его несчастных родных.
Сердце – самый уязвимый орган, от работоспособности которого зависит, выживет пациент или нет.
Я верил, что такое развитие событий, заканчивающееся смертью, можно предотвратить. Сердцу всего лишь нужна возможность восстановить свои силы. Однако более длительное использование аппарата искусственного кровообращения не позволяло решить проблему. На самом деле от этого становилось только хуже. Чем дольше кровь контактировала с инородными поверхностями, тем выше была вероятность системного воспаления, которое приводило к дальнейшему угасанию функций сердца и усилению кровотечения.
А что насчет какого-нибудь другого насоса? Простой контур искусственного кровообращения без оксигенатора, вероятно, справился бы с задачей лучше, и его можно было бы использовать в течение нескольких часов, возможно, дней, а в самых тяжелых случаях – даже недель, чтобы дать сердцу время оправиться после операции и восстановить свою сократительную функцию.
Такой безопасный и надежный кровяной насос позволил бы спасти, пожалуй, от половины до двух третей пациентов, которым иначе суждено было умереть. Откуда мы это знали? Вскрытие в большинстве случаев показывало, что сердце не было повреждено. Оно всего-навсего уставало. Если бы насос дал ему отдохнуть, взяв на себя кровоснабжение остальных органов, то пациент мог запросто пойти на поправку.
Пионеры в области кровяных насосов были убеждены: чтобы воспроизвести естественное кровообращение, обязательно нужно воссоздать пульс. Первые насосы должны были наполняться и опорожняться, и к тому же быть достаточно большими, чтобы подражать человеческому сердцу. Обычно в помощи нуждался лишь левый желудочек; при необходимости можно было бы использовать две отдельные вспомогательные системы для левого и правого желудочков. Однако первые пульсирующие устройства с мехами и клапанами вызывали завихрения и трение в проходящей через них крови, а также нагревали ее, создавая идеальные условия для образования тромбов, способных обернуться инсультом со всеми вытекающими для пациента последствиями. Печальный и устрашающий исход борьбы за жизнь человека.
Джордж Маговерн, заведующий хирургическим отделением клиники общего профиля округа Аллегейни в Питтсбурге, не был так уж уверен в необходимости пульсового давления. Его главный аргумент состоял в том, что кровь попадает в ткани организма через крошечные капилляры толщиной в одну-единственную клетку. В этих микроскопических сосудах нет пульса, поскольку пульсовое давление гасится в малых артериях еще до поступления крови в капилляры. Если же необходимости в пульсе действительно нет – как мы и предполагали, – то можно было создать куда более компактные и менее травмоопасные насосы, которые вращались бы на высокой скорости, пропуская через себя от пяти до десяти литров в минуту. Главное, чтобы такой насос бережно обращался с кровью. Итак, Маговерн привлек к работе своего друга – профессора Ричарда Кларка, руководителя исследований в области кардиохирургии при Национальных институтах здравоохранения (Вашингтон, округ Колумбия), и они принялись активно трудиться над этим проектом.
Их исследовательской команде понадобилось пять лет, чтобы создать первый прототип вращающегося кровяного насоса, который получил рабочее название «AB-180». Он был размером с велосипедный звонок и весил не более четверти килограмма. Его единственная подвижная часть – турбина с шестью лопастями – приводилась в движение с помощью электромагнитов. Этот прибор мог поддерживать кровообращение до полугода – достаточно долго для временного решения перед трансплантацией сердца. Устройство AB-180 было настолько простым, что один из лаборантов подсоединил прототип к садовому шлангу и использовал его, чтобы убрать воду из искусственного прудика для рыб в своем саду. Прибор показал отличные результаты в лаборатории: он не повреждал эритроциты и прекрасно справлялся со своими функциями при вживлении овцам. Таким образом, в 1997 году Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США дало добро на проведение клинических испытаний AB-180 на людях, поставив жесткое условие – использовать насос исключительно как «последнюю надежду» на спасение. То есть участвовать в испытаниях могли лишь пациенты, которых иначе ждала неминуемая смерть.
Первый прототип вращающегося кровяного насоса был создан за пять лет. Он получил лучшие рекомендации, но использовать его разрешалось только в тех случаях, когда пациенту больше не на что было рассчитывать.
В феврале 1998 года меня пригласили в Вашингтон на конференцию кардиологов, чтобы я прочитал доклад о случаях Абеля и Ральфа. Там я и познакомился с Ричардом Кларком: ему давно пророчили выход на пенсию, но он отказывался расставаться с кардиохирургией – в конце концов, он ею жил. За ужином он показал мне AB-180 и попросил меня взять к себе на год научным сотрудником. Я был польщен и предложил привезти насос с собой. Седьмого августа того же года Ричард вместе с женой прилетел в Оксфорд. Для него контраст с привычным окружением был разительный: дремлющие шпили вместе небоскребов, Национальная служба здравоохранения Великобритании вместо системы здравоохранения с самым большим финансированием в мире. Вплоть до того момента не было случаев успешного применения AB-180 у пациентов: три отважные попытки спасти от смерти больных в состоянии шока не увенчались успехом – и все шло к тому, что клинические испытания прибора в США скоро будут остановлены.
* * *
Два часа ночи, девятое августа 1998 года. Меня разбудил телефонный звонок, что было довольно странно, так как в ту ночь дежурил не я. Звонила кардиолог из Мидлсекской больницы в Лондоне. У нее была пациентка по имени Джули (двадцать один год, учитель-практикант), которая на лето уехала домой к родителям в Суррей. Изначально девушка жаловалась на гриппоподобные симптомы. Прошло несколько дней, и развились сильнейшая усталость, апатия и одышка, пациентка потела, но оставалась холодной, и у нее не вырабатывалась моча. Фактически она умирала.
В окружной больнице поняли, что дело плохо, и спешно направили Джули в лондонскую клинику, где УЗИ показало, что сердце сокращается слишком вяло. У нее диагностировали вирусный миокардит – заболевание вроде обычной простуды, но только затрагивающее сердце и с потенциальным фатальным исходом. Из-за воспалительного процесса и скопления жидкости сердце Джули функционировало плохо, и монитор сердечного выброса подтвердил слабый кровоток в организме: сердце перекачивало как минимум в три раза меньше крови, чем нужно. Девушка, которая всего неделю назад была абсолютно здорова, оказалась в отчаянном положении.
Кардиолог положила Джули в отделение кардиореанимации, чтобы подключить к так называемому баллон-насосу. Он представляет собой нечто вроде латексного воздушного шарика в форме сосиски, который крепится через катетер к внешнему воздушному компрессору. В катетер из артерии в ноге подается кровь, которая затем поступает в аорту через центральный катетер, и баллон наполняется воздухом, когда сердечная мышца расслабляется. Это позволяет повысить артериальное давление и несколько снизить энергозатраты сердца, но для эффективной работы такой системы требуется наличие хотя бы минимального давления и кровотока. Джули этот баллон-насос не принес никакого толка – он лишь нарушил кровоснабжение ноги. Та уже посинела (в мышцах накапливалась молочная кислота), и к моменту, когда мне позвонили, величина систолического давления у Джули составляла 60 миллиметров ртутного столба – ровно в два раза ниже нормы.
Меня сочли последней надеждой, и кардиолог из Мидлсекса решила узнать, можно ли хоть что-нибудь предпринять, чтобы спасти девушку.
– Может, у вас есть прибор, который мог бы помочь? – спросила она, заверив меня, что мы можем попробовать что угодно, так как шокированные случившимся родители Джули и ее младшая сестра уже с ней простились.
Для них Джули умерла уже тогда, когда ее погрузили в наркоз, чтобы подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Обычно вентиляция легких и баллон-насос были последним средством, но Джули они не помогли, и ее давление неумолимо падало.
Порой, когда тебя будят ни свет ни заря, так и подмывает ответить: «Простите, но я сегодня не на дежурстве. Вечером я выпил пивка и никак не могу вам помочь».
Большинство пациентов с вирусным миокардитом рано или поздно поправляются. Как и при гриппе, действие вируса со временем проходит, и сердце выздоравливает, однако с Джули этого не произошло. Смертоносные биохимические процессы в ее крови зашли слишком далеко, и функцию сердца было уже не восстановить – развилась острая сердечная недостаточность, которая неизбежно заканчивается смертью.
Если честно, я точно не помню, что сказал той ночью, но наверняка что-нибудь в духе: «Как можно скорее доставьте ее в Оксфорд. Я соберу всех для операции».
Итак, посреди ночи «Скорая» доставила Джули из Лондона в Оксфорд вместе с врачами, медсестрами и кучей оборудования. Я позвонил Ричарду Кларку, который тут же при-мчался, обрадовавшись возможности так быстро приступить к делу. Ассистировать нам должен был усердный Такахиро Кацумата – мой верный помощник родом из Японии.
Мы встретили Джули и ее свиту, спешно преодолевших без малого сотню миль, в отделении неотложной помощи. К этому времени у пациентки отказали почки и печень, а ее давление упало почти до нуля. У нас не оставалось другого выбора, кроме как срочно отправить ее в операционную. Одной ногой она уже была в могиле. Ее родители еще не приехали: даже в столь ранний час выехать из Лондона не так-то просто.
Я был из тех амбициозных врачей, которые не позволят пациенту умереть только из-за бюрократических тонкостей.
В своих последующих публикациях СМИ ошиблись в одном. Сообщалось, что наш больничный комитет по этике разрешил мне воспользоваться AB-180, но, к несчастью, это было не так. Более того, никто, кроме меня и Кларка, не догадывался, что в нашем распоряжении имелся такой прибор, и никто из нас двоих не мог представить, что он так быстро пригодится. Вплоть до того момента показатель смертности у AB-180 равнялся ста процентам, а это, мягко говоря, немало. Однако я не из тех врачей, которые готовы позволить молодому пациенту умереть из-за бюрократических тонкостей.
Повезло, что Брайан, наш перфузиолог, уже подготовил к работе аппарат искусственного кровообращения. Сопровождавшие Джули реаниматологи были уверены, что опоздали; когда я прикоснулся к ее ноге, мне тоже показалось, что девушка умерла. Она была белой и холодной, ее вены выглядели пустыми, а ступни посинели. Хотя она почти ничего не весила, перемещать ее на каталке в ускоренном темпе оказалось непросто: все капельницы, аппарат искусственной вентиляции легких и баллон-насос следовало передвигать осторожно, чтобы ничего не отсоединилось. Вдвоем с Кацуматой мы переложили Джули на операционный стол, а сестра Линда, обработав антисептиком руки и надев перчатки, принялась за дело.
Доун, вторая медсестра, разрезала белую больничную сорочку Джули. Мочевой катетер зацепился за аппаратуру и растянулся, словно резинка на рогатке, – только надутый баллон в мочевом пузыре удерживал его на месте. Доун все поправила. Я сказал Линде нанести антисептический раствор на кожу и накрыть пациентку простынями. Мы с Кацуматой торопливо вымыли руки: что сейчас было важнее – жизнь девушки или стерильность? Майк, наш анестезиолог, судорожно пытался разобраться с многочисленными трубками и лекарствами, ему помогал анестезиолог, приехавший вместе с Джули, у которого имелся ключ к разгадке. На самом деле было почти не важно, что именно налили в капельницы: ей уже ничто не помогало. Я попросил Майка сфокусировать свет операционных ламп на груди Джули и схватился за скальпель.
Лезвие мгновенно уткнулось в кость. Про электрокоагулятор можно было забыть: он был нам не нужен. Кровообращение Джули остановилось, поэтому о кровотечении не могло быть и речи, а сердце билось чудовищно медленно. Я прошелся пилой по грудине – опять-таки, никаких брызг костного мозга. Мы вставили ретрактор и поспешно вскрыли ножницами околосердечную сумку. Майк заметил, что на ЭКГ сердечная активность замедлилась почти до нуля, но я и без него все прекрасно понял по распухшему, пораженному вирусом сердцу. Оно жалобно сжималось, напоминая детскую игрушку с садящейся батарейкой – оловянного солдатика, который все медленнее и медленнее бьет в барабан, пока его рука не замирает в воздухе. Конец.
Пока сердце Джули останавливалось, я продолжал трудиться. Я наложил кисетные швы на аорту и правое предсердие, чтобы закрепить трубки аппарата искусственного кровообращения. Аорта была мягкой, давление в ней отсутствовало, а правое предсердие вздулось от скопившейся крови, словно собиралось вот-вот лопнуть. Из каждого шва сочилась лишенная кислорода темно-фиолетовая кровь. К легким кровь почти не поступала, и к этому времени я начал сомневаться, что Джули в принципе можно спасти.
Даже когда сердце пациента останавливается, хирург продолжает бороться за жизнь оперируемого до последней минуты.
Работая как по нотам и не произнося ни слова, мы вставили канюли, чтобы подсоединить АИК. После каждого важного шага я брал в руку обессилевшие желудочки сердца Джули и принимался ритмично, с силой их сдавливать, как будто выжимал сок из грейпфрута, – такой вид прямого массажа сердца должен был поддерживать некое подобие кровотока в мозге и коронарных артериях. Только это и имело значение. К черту кишки и прочие потроха – лишь бы поддерживать жизнь в мозге и в сердце с помощью кислорода, оставшегося в липкой крови.
Кацумата, человек немногословный, пробурчал:
– Только не надо про войну.
Я дал Брайану отмашку запускать АИК еще до того, как подсоединили венозную дренажную трубку, и почти черная кровь лениво потекла по трубкам. В спешке мы не удалили воздух из дренажной трубки, ведущей к правому предсердию, но в этом не было особой проблемы. Мы приподняли трубку, из-за чего воздух переместился вверх, а затем, когда трубку опустили на операционный стол, весь воздух вышел в резервуар.
Когда еще недавно пустое сердце начало стабильно биться, получая кровь от аппарата, в операционной воцарился покой. Уровень кислорода в крови быстро повысился, и черная кровь снова стала красной, избавившись от скопившейся молочной кислоты. Джули была в безопасности – если, конечно, мозг не пострадал. Еще бы чуть-чуть – и было бы точно поздно.
Я повернулся к Ричарду.
– Как будем ставить эту штуку?
Все выглядело элементарно. У прибора имелась впускная трубка, показавшаяся мне слишком жесткой. Ее предполагалось вставить в левое предсердие, чтобы направлять насыщенную кислородом кровь, поступившую из легких, в центробежный насос. Он станет новым левым желудочком. Был тут и сосудистый имплантат, через который кровь возвращалась в аорту, чтобы оттуда разносить кислород по всему организму. Куда уж проще. Сам прибор разместится в правой части грудной клетки между легкими и сердцем. Он заменит левую часть ослабевшего сердца Джули, и ее мозг, а заодно и остальной организм будут спасены. Что ж, за работу.
Ричард протянул сестре Линде стерильный прибор. Я задумался над тем, как лучше всего вставить негнущуюся впускную трубку в небольшую тонкостенную камеру предсердия. Место введения трубки должно долгое время оставаться герметичным, и я решил пришить к левому предсердию кусочек человеческой аорты. Это добавит немного гибкости точке ввода канюли, да и после ее удаления не осталось бы огромной дыры в сердце. Эта простейшая уловка могла стать решающим фактором в успехе операции – возможно, именно от нее зависело, жить Джули или умереть.
Мы хранили донорские сердечные клапаны и кусочки кровеносных сосудов в холодильнике операционной для неотложных случаев, а сбором донорских органов и обрезков из секционного зала занималась специальная бригада. Эти законсервированные кусочки человеческой плоти были незаменимы в случае операций при врожденных пороках (нам частенько приходилось восстанавливать детские сердца).
Доун нашла в холодильнике подходящий отрезок аорты. Я осторожно пришил его к левому предсердию Джули и вставил в него впускную канюлю. Я словно собирал по частям хитроумный механизм с одного из рисунков Хита Робинсона, на ходу додумывая детали. Затем осторожными тугими стежками, исключающими протекание крови, я пришил выпускную трубку сосудистого имплантата AB-180 к аорте с помощью бокового зажима. Оставался последний штрих – вывести наружу совмещенный с кабелем питания смазочный канал через отверстие в верхней части брюшной стенки. Все выглядело так, будто мы подключаем андроида. Я передал провода Ричарду, и он подсоединил их к аккумулятору.
Итак, благодаря АИК ток крови стабилизировался и сердце Джули снова забилось. И все же оно оставалось слабым. Я решил поддерживать кровообращение еще полчаса, прежде чем переключаться на AB-180: хотя насос и должен был взять на себя функцию воспаленного, отекшего левого желудочка, правому желудочку предстоит справляться со своей работой самостоятельно. По мере того как кровообращение восстанавливалось, разрезы на теле начали кровоточить. Вдобавок температура умирающего организма была понижена, а сейчас за счет теплообмена в АИК она вновь повышалась.
На меня накатила усталость, хотелось поскорее со всем разделаться. Я попросил Майка снова приступить к вентиляции легких, а Брайану сказал оставить в сердце немного крови. Прежде чем переключиться на AB-180, нужно было наполнить сердце Джули кровью, иначе насос втянул бы в себя сердечную мышцу и засорился бы. Требовалось незаметно перейти с одного аппарата на другой. Но как? Я попросил Брайана выключить АИК. Он так и сделал, и стало понято, что от сердца Джули толку действительно никакого.
Затем я попросил Ричарда включить AB-180 и постепенно увеличить объем перекачиваемой насосом крови до пяти литров в минуту (эквивалент нормального сердечного выброса). Крайне взволнованный, он щелкнул выключателем и запустил прибор. Насос мгновенно пришел в движение. Теперь по телу Джули циркулировала ярко-красная кровь.
На кардиомониторе не было и следа кровяного давления: ни систолы, ни диастолы – одна лишь сплошная линия, потому что кровь из-за центробежного насоса текла непрерывным потоком. Сработает ли это? Ответ нам предстояло узнать в предстоящие несколько дней. Вплоть до того дня уровень смертности среди людей с вживленным агрегатом равнялся ста процентам. Вместе с тем, судя по взятым образцам крови, прибор все делал как надо. Биохимический состав крови соответствовал норме. Более того, трубка из человеческой аорты тоже прекрасно выполняла свою функцию. Вокруг этой невероятной впускной трубки не было кровотечения, а именно в нем и заключалась основная проблема в случае с тремя американскими пациентами. Турбина насоса вращалась со скоростью 4000 оборотов в минуту, а объем перекачиваемой им крови даже превышал нормальный сердечный выброс. Сам насос уютно расположился над правой частью диафрагмы Джули.
Нам удавалось поддерживать в ней жизнь.
Майка немного тревожила прямая линия на кардиомониторе, и он попросил Брайана еще разок включить баллон-насос. На мониторе промелькнул слабый импульс, но на кровоток он никак не повлиял. Что ж, пульс сейчас был гораздо менее важен, чем нормальный кровоток.
По тем временам это было полным откровением. Систола и диастола всегда считались чрезвычайно важными, и их требовалось постоянно измерять. А если давление падало, его нужно было тут же повысить. Однако с прямоточным насосом все обстояло по-другому. Чем ниже было давление, тем легче ему было работать. Когда же давление поднималось, подача насоса падала. Это противоречило привычной логике, и нам еще предстояло к этому привыкнуть.
Каждая клетка нашего тела нуждается в насыщенной кислородом крови, несущей в себе глюкозу, белки, жиры, витамины и минералы, и не имело значения, пульсирует она при этом или просто течет. Главное, чтобы было кровообращение.
Было почти восемь утра, и солнце ярко освещало дремлющие шпили. Я оставил Кацумату закрывать грудную клетку и отправился предупредить персонал отделения интенсивной терапии о том, что скоро к ним поступит пациентка. Я сказал, что в следующие двенадцать часов – критический период для Джули – у нее не будет пульса, а среднее значение кровяного давления 70 миллиметров ртутного столба совершенно нас устроит. Почки отказали, так что в течение нескольких дней понадобится делать диализ. Кроме того, кожа девушки слегка пожелтела, поскольку печени тоже пришлось несладко. Фактически, к моменту, когда примчалась «Скорая» из Лондона, в соответствии с большинством критериев Джули была мертва. Теперь же мы надеялись, что она будет жить. Неплохо, да?
Дезире Робсон, старшая медсестра, поинтересовалась, говорил ли я уже с близкими пациентки. Они сидели в комнате для родственников: мама, папа и младшая сестренка, измотанные после ночного переезда по югу Англии. Встретили их тепло и то и дело подливали чаю, но они все равно ожидали дурных вестей.
– Идите и расскажите им, что творится, – приказным тоном велела мне сестра. – Праздновать будем потом.
А я не знал, что им сообщить. Как вам, например, такое: «Вашу драгоценную дочурку привезли слишком поздно. Мы думали, что она умерла, несмотря на вентиляцию легких и баллон-насос, но все-таки решились поставить ей нелицензированный американский прибор, прежде показавший себя совершенно бесполезным. По сути, мы вернули ее из мертвых. Если, конечно, ее мозг все еще работает». Так звучала горькая правда.
Я зашел в унылую комнату ожидания, где часы неизменно показывали пять. Три опущенные головы, ладони на коленях. Все одновременно подняли на меня глаза, и по взглядам стало понятно: хотя родные Джули и не имеют представления о том, кто я такой, они знают, что я пришел сообщить им плохие новости. А потом они заметили мое выражение лица. Под подбородком у меня болталась маска, а ботинки были залиты кровью, но выглядел я довольным: на моем лице отсутствовало то льстивое натянутое сочувствие, которое свойственно врачам, когда те собираются сообщить плохие новости. Джули была по-прежнему жива – чем не чудо науки?
Я не стал вдаваться в подробности и объяснять, что мы использовали новый, еще толком не испробованный прибор, который прежде никому не смог помочь. Медсестра реанимационного отделения, приставленная к Джули, подкралась ко мне сзади – как раз вовремя – чтобы послушать, что я собираюсь сказать. Дело в том, что медсестры ненавидят, когда я предполагаю, что все будет хорошо. Они хотят, чтобы я с серьезным видом рассказывал близким о критическом после-операционном периоде – на случай, если что-то пойдет не так. Им не нравится чувствовать на себе слишком большой груз ответственности.
Итак, я сказал родным Джули только то, что использованный насос поддерживает в ней жизнь и что нам очень повезло. Насос прибыл из Штатов всего за два дня до операции, и мы распаковали его, когда Джули уже подключили к аппарату искусственного кровообращения.
– Каковы ее шансы? – спросила мать Джули.
Мы надеялись, что прибор поможет девушке дожить до пересадки сердца, – так я ответил. Мы не были трансплантационным центром, но я собирался обо всем договориться. И вряд ли стоило упоминать, что через три дня меня ждали в Японии.
На этом я покинул комнату ожидания. Мне сказали, что Майк и Кацумата уже закончили и что родители вскоре смогут увидеть Джули. Хотя для них зрелище будет печальное: к миниатюрному телу вело множество трубок и было подключено всевозможное оборудование. Но это всяко лучше, чем видеть дочь – мертвенно-бледную, с размякшими холодными руками и синяками на губах от трахеальной трубки – на столе в морге. По своему опыту я знал: все что угодно было предпочтительней.
Пришла сестра Дезире, чтобы все подготовить: распутать трубки капельниц, подключить аппаратуру, настроить мониторы. Сделать все идеально. К обеду Дезире и Кацумате предстояло стать экспертами по AB-180, пока же им нужно было лишь привыкнуть присматривать за девушкой, у которой отсутствовал пульс. Я не был им нужен, что меня совершенно устраивало. Мой мобильный зазвонил. Сигнал был слабый, но смысл я уловил: главврач вызывал меня к себе.
Вполне предсказуемо. Я знал, что меня зовут не попить кофе. Главврачи для остальных больничных врачей все равно что офицеры Штази. Проще говоря, их основная задача – следить за тем, чтобы никто не вздумал сделать что-нибудь новое или интересное. Ничего такого, что могло бы подпортить репутацию больницы. А у меня, как любят говорить на судебных заседаниях, уже были приводы. Да, я всегда был безответственным и ненадежным человеком.
Лицо главврача было пунцовым от злости. Как я посмел использовать прибор, который не был никем одобрен? Кто еще об это знал? Замешан ли здесь комитет по этике? Какого черта я вздумал сохранить девушке жизнь? Ничего такого он прямо не сказал, но суть его претензий я уловил.
Основная задача главврачей – следить за тем, чтобы никто из докторов не вздумал сделать что-нибудь новое или интересное.
Я не оправдывался. Я сидел в операционной одежде, испачканной кровью, и думал: «Какой же ерундой ты маешься». Пришло время разыграть предсказуемую карту. Я заявил, что мне некогда распивать чаи и нужно вернуться к пациенту. Напоследок он пригрозил:
– Еще хоть раз выкинете что-нибудь подобное, и вас отсюда вышвырнут.
Мне вспомнилось, как в детстве родители угрожали отправить меня в интернат для плохих мальчиков. Это никогда не срабатывало.
Я пошел в палату интенсивной терапии. Близкие Джули сидели у ее кровати, а Дезире рассказывала им обо всех механизмах, что поддерживали в девушке жизнь: об аппарате искусственной вентиляции легких, о баллон-насосе, о консоли AB-180, об инфузионных насосах и об электроодеяле. На самом деле все просто. Кроме того, Джули подключили к аппарату для диализа, чтобы тот временно заменил неработающие почки. Было утро, и вот-вот должны были начаться запланированные на тот день операции. Я сказал, что готов оперировать первого пациента – недоношенного младенца с огромной дырой в сердце; родители сильно за него переживали.
В перерывах между операциями я возвращался к Джули. За столпившимися врачами я не мог разглядеть ее кровать. Один из коллег-кардиологов попытался с помощью УЗИ сделать четкий снимок сердца Джули, сведя к минимуму помехи от насоса, и это вызвало огромный интерес. Мышца желудочка обмякла и отдыхала, ничего не делая, и лишь ее небольшие подергивания свидетельствовали о том, что электрическая активность не пропала. Прямая линия на кардиомониторе раздражала кое-кого из медперсонала.
Ближе к вечеру состояние Джули оставалось стабильным, толпа рассосалась. Поскольку левый желудочек был пустым, а артериальное давление – низким, баллон-насос оказался бесполезен. Более того, он частично закупоривал артерию в ноге Джули и открывал еще один потенциальный путь бактериям в организм. Я настоял, чтобы его убрали. Кацумата жил на территории больничного комплекса, а сестра Дезире – всего в паре кварталов отсюда. Они пообещали, что присмотрят за Джули, и я отправился на ночь домой, подальше от этого дурдома.
Джули, очнувшаяся рано утром, выглядела напуганной и возбужденной. Она не имела ни малейшего представления о том, где находится и почему из каждого отверстия в ее теле торчат трубки. Кроме того, ее мучили сильные боли, и пришлось дать ей успокоительное. Не слишком много, чтобы давление не упало окончательно. Немного барбитурата в капельницу, и Джули вновь погрузилась в небытие – пожалуй, в данных обстоятельствах лучшего варианта и не приду-маешь.
Я разместил стетоскоп поверх грудины и услышал непрерывное громкое жужжание турбины (она по-прежнему была настроена на 4000 оборотов в минуту), перекачивавшей пять литров крови в минуту – столько же проходит за это время и через здоровое человеческое сердце. Мало кто из людей, находившихся возле кровати Джули, в палате интенсивной терапии, в больнице, в Оксфорде – даже во всей стране – осознавал, насколько значимым было это событие. Кровообращение без пульса помогло восстановить функции внутренних органов пациентки: мозга, почек, а затем и печени. Создатели технологии искусственного сердца отрицали, что такое возможно, заявляя, что кровяные насосы непременно должны пульсировать, и списывая три предыдущие неудачи с AB-180 именно на это.
Так чем же важно было это открытие и почему меня охватило радостное волнение? Если кровоток без пульса прекрасно справлялся с задачей в качестве временного решения, то новое «сердце Джарвика», по идее, должно было успешно работать и при установке на постоянной основе.
В семь утра меня вызвали к телефону на сестринском посту: со мной хотел поговорить кто-то с американским акцентом (имени им не сказали). Это был Джордж Маговерн – человек, который положил начало разработке AB-180. Он звонил из Питтсбурга – там было далеко за полночь. Ричард уже связался с ним, но он хотел поблагодарить меня лично. Его инженеры все еще праздновали это событие; они передавали Джули наилучшие пожелания и выражали надежду, что мы сможем продержаться до тех пор, пока не раздобудем донорское сердце. Я ответил, что постараемся. Вот она – та самая поддержка, в которой я так нуждался и которая помогла мне закрыть глаза на скептиков. А заодно и на главврача.
На следующий день мы отключили АИК и достали трахеальную трубку. Удивительно, но с мозгом Джули, судя по всему, все было в норме. Она могла поддерживать разговор с родителями, а в мочеприемнике что-то плескалось. Я перевел взгляд на прямую линию на кардиомониторе и заметил кое-что любопытное. Регулярный сердечный ритм сменился беспорядочным мерцанием предсердий. Само по себе это было обычным явлением, но после длительной паузы вслед за нерегулярными сокращениями на мониторе наблюдался отчетливый всплеск: сердце начало выбрасывать кровь, когда у него появлялась возможность хоть немного наполниться.
Я ничего не сказал, но начал подозревать, что состояние сердца Джули улучшалось. В большинстве случаев медикаментозное лечение помогает больным вирусным миокардитом, и они выздоравливают, не достигая стадии шока. Тогда зачем же делать Джули пересадку сердца, если ее собственное сердце набиралось сил? Просто потому, что так принято при острой сердечной недостаточности? Я предложил ввести девушке дозу стероидов, чтобы снять воспаление в сердечной мышце. То еще колдовство, но она как минимум будет чувствовать себя не так паршиво.
Теперь мне предстояло принять очень сложное решение. Была среда. По чьему-то нелепому недосмотру у меня оказалось запланировано выступление на конференции в Японии в пятницу, а затем еще одно в субботу, только уже в Южной Африке. Как вообще можно было такое запланировать? Даты были записаны в ежедневнике так, словно речь шла о Лондоне и Бирмингеме. Однако при желании я теоретически мог успеть в оба места. Вопрос состоял не в том, куда ехать, а в том, следует ли мне в принципе ехать куда-либо. Из-за разницы во времени я даже не мог толком подсчитать, как долго меня не будет в Оксфорде. С другой стороны, незаменимых людей нет, на мою команду можно положиться, а состояние Джули стабилизировалось. Таким образом, я решил все же поехать.
Накануне отъезда я собрал Кацумату, Ричарда, Дезире и всех врачей из отделения интенсивной терапии, чтобы составить план на время моего отсутствия. Все выглядело много-обещающе: функции почек и печени Джули восстанавливались, на осциллограмме артериального давления отмечались регулярные всплески, а ее сердце, судя по ЭКГ, сокращалось все лучше и лучше. Насос справлялся со своими обязанностями. Наш план заключался в том, чтобы поддерживать Джули в стабильном состоянии и дать ее организму возможность постепенно восстановиться. Для этого требовались крепкие нервы.
Спустя несколько дней я получил сообщение, которого так боялся. В субботу, включив телефон по прилете в Йоханнесбург, я увидел тревожную СМС от Кацуматы. У Джули началось желудочное кровотечение – распространенная реакция организма на стресс, усугубляемая антикоагулянтами, которые давали Джули, чтобы насос работал без проблем. Но. Было одно большое «но». Сердце девушки на эхокардиограмме выглядело сейчас значительно лучше. Когда насос выключали, левый желудочек обеспечивал практически нормальное давление. Я заподозрил, что стероиды, которые помогли сердцу, вызвали кровотечение в желудке. Нужно было обсудить ситуацию.
Я послал Кацумате ответное сообщение: «Сейчас в Южной Африке. Позвоните мне».
Вскоре раздался звонок.
– Как там в Японии? – спросил Кацумата.
– Отлично. Только не надо про войну, – ответил я, а потом добил его: – Продолжайте пока что давать ей антикоагулянт. На час снизьте обороты насоса до тысячи в минуту. Если сердце будет по-прежнему нормально работать, убирайте насос.
В трубке повисла тишина. Готов поклясться, я чувствовал всю глубину недоумения, которое испытывал Кацумата. Наконец я прервал затянувшуюся паузу:
– Да ладно, Кацу. У вас с Ричардом все получится. Вытащите эту хреновину, и все.
Кацумата звонил мне из Оксфорда ранним утром в субботу. Они вместе с Ричардом вернулись к кровати пациентки и назначили еще одну эхокардиографию. Когда мощность насоса снизилась, левый желудочек начал набирать и выталкивать больше крови. Они спросили Джули, не изменилось ли ее самочувствие, и та ответила, что чувствует себя хорошо. Все, чего ей хотелось, – чтобы насос поскорее удалили. Одышка исчезла, а давление, судя по осциллограмме на экране, пришло в норму. Ричард знал, что чем ниже скорость насоса, тем выше риск образования тромба в его камере или в сосудистом имплантате.
Дезире, начавшая делать переливание крови, спросила, что я сказал по телефону.
– Он сказал убрать насос и не вспоминать про войну, – произнес Кацумата с дрожью в голосе. – И еще кое-что. Сообщить главврачу только после того, как вытащим насос. Мы же не хотим, чтобы его удар хватил.
– Тогда лучше предупредить операционную бригаду и начать подготовку, – ответила Дезире.
Ричард и Кацумата объяснили Джули и ее родителям, каков риск. Если сердце успело восстановиться, но девушка умрет от кровотечения в желудке, это будет катастрофа. Даже Ричард, несмотря на большой опыт в Вашингтоне, не на шутку волновался. Для него ставки были слишком высоки: впервые он и AB-180 настолько приблизились к успеху. Тем не менее жизнь пациентки была превыше всего.
Итак, Джули доставили в операционную через семь дней после вживления насоса. Забавно: именно столько времени обычно требуется, чтобы излечиться от вирусного заболевания. У Ричарда не было разрешения оперировать в нашей больнице, так что ему пришлось просто наблюдать за происходящим, хотя при возникновения проблемы он обязательно подключился бы. Полный сдержанного оптимизма и надежды на успех, он не имел ничего против.
На пороге сенсационного открытия в кардиохирургии на первом месте все равно остается жизнь пациента, а не успех компании.
Сердце Джули выглядело хорошо: отек прошел, давление стабилизировалось, и требовалась лишь незначительная медикаментозная поддержка. На всякий случай у хирургов имелся под рукой баллон-насос, но Джули он не был нужен. Кацумата протер всю грудную клетку теплым физраствором, тщательно удаляя запекшуюся кровь из грудной полости и околосердечной сумки. Он вставил чистую дренажную трубку, а затем крепко стянул грудину проволокой. Теперь уже раз и навсегда.
Очень важно было не сбавлять обороты. Джули быстро пришла в себя и чувствовала себя гораздо лучше, когда ее отключили от аппарата искусственной вентиляции легких. Позже тем же вечером убрали и трубку из трахеи. Несмотря на то что смена Дезире давно подошла к концу, она осталась с Джули, чтобы напоминать той глубоко дышать и кашлять, несмотря на боль. Антикоагулянты отменили, и вскоре кровотечение, начавшееся из-за поверхностного повреждения желудка, остановилось.
У нас получилось. Мы спасли сердце Джули.
Когда Кацумата позвонил мне, чтобы поделиться новостями, я, выступив на конференции, стоял в аэропорту Йоханнесбурга, готовый лететь домой. Он меня успокоил, и мне захотелось отпраздновать победу. Ричард позвонил Джорджу Маговерну в Питтсбург и поделился радостной вестью с ним и его коллегами. Но вряд ли кто-то радовался больше, чем близкие Джули, которые почти простились с ней. Им теперь не нужно было проливать горькие слезы и планировать похороны. Совсем скоро они заберут Джули домой, и Оксфорд станет для них лишь мрачным воспоминанием.
* * *
Еще в 1990-х годах в США устанавливали системы поддержки левого желудочка только тем пациентам, которые могли рассчитывать на пересадку сердца. Что же касается остальных стран, то доступ к этой технологии имелся лишь в немногих из них. В случае с Джули нам удалось добиться полного выздоровления, избавив ее от необходимости делать пересадку сердца. Подобные операции никогда раньше не проводились в Великобритании, однако «мостик к выздоровлению» – наша стратегия «Сохрани свое сердце» – вскоре стал общепринятым методом лечения при вирусном миокардите в критической стадии. Я этим гордился.
Перед Рождеством 1998 года доктор Маговерн организовал торжество, на которое пригласил инженеров и исследователей из Питтсбурга, работавших над AB-180. Никто не знал, по какому поводу проводится мероприятие, пока в дверях не появилась Джули в сопровождении младшей сестры. «Девушку без пульса» тут же узнали по фотографиям, которые висели повсюду на информационных стендах после революционной операции: лицу Джули суждено было украсить первые полосы газет. На мгновение все замерли, не веря своим глазам, а затем раздались бурные аплодисменты. Джордж пожал девушке руку, и она залилась краской.
– Твое присутствие здесь – лучший рождественский подарок, который каждый из нас мог получить, – сказал он.
Он был прав. Его компания устояла на ногах и начала процветать. AB-180 в итоге модифицировали, чтобы для его применения не требовалось вскрывать грудную клетку. Новый прибор, получивший название Tandem Heart, сегодня используется по всему миру для помощи пациентам в шоковом состоянии.
Прошло почти двадцать лет, и Джули, которая сейчас работает в больнице, по-прежнему в добром здравии. Я каждый год с нетерпением жду открытку на Рождество от ее семьи. Здоровья ей еще на долгие годы.
