КОНФИДЕНЦИАЛЬНО

Форма № 1: Заявка на операцию по стерилизации или кастрации

в Евгеническую комиссию Северной Каролины

Предмет: стерилизация (кастрация)

Заявка на операцию по стерилизации

В Евгеническую комиссию Северной Каролины: Айви Харт

Податель обращения: Фредерик Прайс, директор Управления социального обеспечения графства Грейс, всесторонне изучив дело Айви Харт, далее обозначаемой «пациент», проживающего (-ей): ферма Гардинера, дорога Дохлого Мула, Олмор, Сев. Кар., сообщает, что 1) в интересах психического, морального и физического благополучия пациента следует провести над ним (ней) операцию по стерилизации (кастрации); 2) проведение такой операции отвечает общественным интересам или 3) названный пациент может произвести потомство, у которого есть серьезные основания ожидать тяжких физических, душевных или нервных отклонений;

в связи с этим податель обращения просит Евгеническую комиссию Северной Каролины распорядиться о проведении соответствующим врачом или хирургом, назначенным Комиссией, пациенту Айви Харт названному в этом обращении, одной из операций, предусмотренных разделом 36, статьей 35 Свода Законов Северной Каролины, которая, с разрешения Комиссии, будет отвечать интересам пациента или общества.

Подпись Фредерик Ф. Прайс,

директор Управления социального обеспечения

17 августа 1960 г.

Личные и семейные сведения

Имя: Айви Харт Возраст: 15 Раса: белая Пол: Ж

Домашний адрес: ферма Гардинера, дорога Дохлого Мула, Олмор Сев. Кар.

Графство: Грейс

Дата рождения: 18 марта 1945 г.

Место рождения: Олмор

Рожден(а) в браке: да Х нет

Семейное положение: не состоит в браке Х в браке вдовецвдова проживает раздельно с супругом (-ой) разведен (-а)

Образование: 9-й класс

Отец: Перси Харт. Адрес

В случае смерти: возраст смерти 27, причина: несчастный случай

Мать: Вайолет Харт. Адрес: лечебница Доротеа Дикс

В случае смерти: возраст смерти 27, причина: несчастный случай

В случае смерти обоих родителей и ненахождения пациента в браке:

ближайший родственник Винона Харт, родство с пациентом: бабушка возраст: 58, адрес: тот же

Проверка умственного уровня пациента: Да Проверку провел: д-р Стюарт Васс

Результат проверки: IQ близко к норме.

Дата проверки: 11-02-1960

Заключение участковой медсестры (врача)

Длительность наблюдения за пациентом: 3 года. Дата последнего осмотра: 16-08-1960

Общее физическое состояние: внебрачная беременность, срок – примерно 25 недель. Не понимала, что беременна. Слабое представление о размножении и беременности.

Если у пациента эпилепсия, указать ее тип и степень воздействия на повседневную деятельность: малая эпилепсия, частые припадки в детстве, в настоящее время периодичность неизвестна, пациентка отказалась принимать лекарство.

Наличие противопоказаний к запрашиваемой хирургической операции: нет

Энн Лэнг, RN

участковая медсестра

Форма № 6-В Согласие на операцию по стерилизации

Графство: Грейс, в Евгеническую комиссию Северной Каролины

Предмет: стерилизация.

Согласие пациента: Айви Харт

Пациент – несовершеннолетняя; не испрашивалось.

Я, нижеподписавшийся, пациент_, настоящим даю разрешение _(имя, должность, напр., начальник Управления соцобеспечения или директор учреждения, где содержится пациент), обратиться к Евгенической комиссии Северной Каролины по вопросу моей стерилизации и настоящим даю согласие на такую операцию, проводимую в соответствии с разрешением вышеназванной комиссии.

Подпись:_

(подпись пациента)

Форма № 6-А Согласие на операцию по стерилизации

Графство: Грейс, в Евгеническую комиссию Северной Каролины

Предмет: стерилизация

Согласие отца или матери, опекуна, супруга, ближайшего родственника

Я, нижеподписавшийся (-аяся) Винона Харт, бабушка,

настоящим прошу (имя и родство с пациентом) Фредерика Ф. Прайса, начальника Управления соцобеспечения графства Грейс, обратиться в Евгеническую комиссию Северной Каролины по вопросу о стерилизации Айви Харт; настоящим даю согласие на проведение такой операции в соответствии с разрешением вышеназванной комиссии.

Подпись Х

(мать, отец, опекун, супруг или ближайший родственник)

Форма № 7 – приложение к форме № 1

Заявка на стерилизацию – социальные сведения

Имя: Айви Харт. Год обращения в УСО: 1951

Члены семьи, известные УСО: сестра – 17 лет, бабушка, племянник 2 лет.

Для подробного анализа индивидуального поведения необходимо учитывать помимо требуемого законом диагноза прочие характеристики социального, духовного, умственного и физического развития индивидуума, а также факторы среды.

1. Домашняя ситуация. Опишите дом: насколько он пригоден для жизни семьи, как содержится. Опишите способность супруга, родителей или других родственников следить за клиентом и защищать его. Охарактеризуйте их отношение к клиенту.

Семья проживает в арендуемом доме с одним спальным помещением на земле фермера-табаковода. Сам дом требует ремонта, но внутри дома чисто и достаточно опрятно. У бабушки слабое здоровье (диабет, артрит, гипертония), что ограничивает ее способность к уходу. Сестра слабоумная, у ее внебрачного сына также наблюдаются признаки замедленного развития. Семья зависит от пособий и от жертвуемой одежды. Присмотр за двухлетним ребенком недостаточный, он как минимум один раз терялся. Бабушка, как представляется, любит внучек, но уже не справляется с хозяйством и нуждается в помощи.

2. Возможности клиента. Опишите ответственность, которую клиент способен принять за дом и детей (считая обучение и надзор). Упомяните трудовой опыт (включая качество труда).

Клиентка любит детей и способна ухаживать – кормить, купать, любить ребенка, однако ей может недоставать семейной поддержки для надлежащего надзора за ним. Клиентка закончила 9 классов и надеялась продолжить образование, прерванное теперь беременностью. Она и ее сестра работают на табачной плантации в порядке платы за проживание. Клиентка хорошо изъясняется, однако сложные понятия приходится ей объяснять.

3. Причина решения подать заявку на стерилизацию. Опишите отношение клиента к противоположному полу, его сексуальный опыт, разборчивость в связях, проч.

Соседи (хозяин дома и земли, другая арендаторша, бабушка клиентки) озабочены тем, что клиентка тайно встречается с юношами, но сама она утверждает, что встречается только с одним. При недостатке контроля со стороны бабушки, плохом понимании сущности размножения и слабом доступе к надежным противозачаточным средствам велика вероятность новой беременности. Дома теснота и беспорядок, шансов на улучшение положения мало. Уже имеющийся двухлетний ребенок не получает достаточного ухода. Кроме того, пишущий это социальный работник наблюдал у клиентки эпилептический припадок, что говорит о том, что она по-прежнему страдает эпилепсией, а это создает опасность для ее детей и для нее самой.

4. Отношение клиента и его родственников к стерилизации, включая их способность понять эту процедуру.

Управление полагает, что клиентка не может правильно воспринять преимущества стерилизации; в связи с тем, что ей только пятнадцать лет, данная тема с ней не обсуждалась. Ее бабушка имеет полное представление об операции и одобряет ее. Сестра была стерилизована после рождения сына.

Форма заполнена: Джейн Форрестер Дата заполнения: 17-08-1960

Должность: социальный работник, Управление социального обеспечения графства Грейс.