Войти в систему
Войти с помощью соц. сетей:
В 1906 году роман начинающего писателя Эптона Синклера «Джунгли», в котором реалистично описана повседневная жизнь чикагских боен, взбудоражил общественность. Автор хотел показать рабский труд иммигранта за мизерную заработную плату в начале XX века, так же как в свое время Гарриет Бичер-Стоу в книге «Хижина дяди Тома» описала ужасы рабства и стала главным провозвестником Гражданской войны. Но «Джунгли» произвели фурор совершенно иного рода, поскольку домохозяйки — представительницы среднего класса внезапно осознали, что отбивная, которую они готовят на обед, может быть вырезана из туберкулезной коровы или в сосисках обнаружится мясо отравленных крыс, а в топленом свином жире от Durham’s Pure Leaf — человеческие останки. Спрос на мясо с боен упал наполовину, и хорошие друзья владельцев в Конгрессе провели федеральный Закон о контроле качества мясных продуктов 1906 года, из статей которого следовало, что проблемы, вскрытые Синклером, остались в далеком прошлом.
Еще одно общественное движение в первом десятилетии XX века сумело существенно ограничить практику фишинга, поспособствовав принятию Закона о контроле качества пищевых продуктов и медикаментов в том же 1906 году.
Учитывая уровень медицинских знаний и доверчивость населения того времени, Соединенные Штаты XIX века были просто рассадником неразборчивых в средствах «доверенных распространителей», продававших различные шарлатанские снадобья. Уильям Свейм — пример такого торговца, словно вышедшего из времен начала XIX столетия. Он разливал по бутылкам таинственное средство под громким названием «Панацея от всех болезней Свейма». Ярлычок на бутылке иллюстрировал волшебную силу препарата: на нем Геркулес боролся с многоголовой гидрой. «Панацея» описывалась как «Последнее открытие в медицине — исцеление от золотухи, или королевской хвори, отравления ртутью, застарелого сифилиса, ревматизма, а также от всех болезней, связанных с инфицированием крови или ее загустением». Однако в отчете консилиума врачей из Нью-Йорка говорилось совсем иное: они утверждали, что «Панацея» стала причиной множества смертей. Возможно, в те времена медицина и была достаточно примитивной, но в этом случае врачи оказались правы. В состав ингредиентов снадобья входили ртутные соединения. Свейма такое заключение ничуть не смутило, и он ответил на 37-страничный отчет консилиума возражениями на пятидесяти двух страницах: «Много раз в своей жизни я слышал подобные, сколь тяжкие, столь же и безосновательные обвинения, особенно если можно было внушить их слушателям, не опасаясь наткнуться на опровержение; очень часто все обвинения основывались исключительно на традиционных взглядах». Свейм был типичным представителем смертоносной медицины, при этом не лишенным чувства юмора.
В качестве еще одного примера можно привести историю садовника из города Остина Уильяма Радама. Объединив свои познания в ботанике с данными новой, быстро развивающейся науки, Радам выдвинул гипотезу, что все эти дьявольские микробы, недавно открытые в научных лабораториях Европы, вызывают в человеческом организме процессы гниения, а он сам лично убедился, что сразу после грозы плесень не растет. Якобы молния как-то воздействует на воздух. Радам заявил, что может составить лечебный коктейль с точно такими же свойствами. Он назвал его «Убийца микробов». Когда каким-то чудом выздоровели два пациента, коктейль приобрел большую популярность. Министерство сельского хозяйства утверждало, что, по всей видимости, двух порций этого коктейля с одинаковым составом не существовало. Львиную его часть составляла обыкновенная вода с добавлением нескольких ингредиентов, в том числе вина и концентрированной, хотя и сильно разбавленной кислоты. Зато Радам переехал в шикарный особняк с видом на Центральный парк.
Главный химик в Министерстве сельского хозяйства Харви Уили, колоритный индеец, родившийся в хижине, но имевший за плечами Гарвардский университет, хотел покончить с этим абсурдом, прекрасно понимая, что общественность должна быть осведомлена о примесях, содержащихся в лекарствах и продуктах. Следовало форсировать принятие закона о маркировке продуктов питания, поскольку наука того времени уже позволяла провести химический анализ их компонентов. Поворотным пунктом в этой кампании стал проведенный им эксперимент. Двенадцать молодых людей добровольно согласились ходить на обед в столовую Министерства сельского хозяйства, зная, что их рацион будет включать разнообразные пищевые добавки, такие как, например, бура и формальдегид. Вскоре у них пропал аппетит и началось несварение желудка. Оглядываясь назад с высоты нынешних научных знаний, можно утверждать, что эти желудочно-кишечные расстройства вызывались не столько добавками как таковыми, сколько тем, что о них говорили этим смелым молодым людям. Пресса сделала из них героев, назвав «отравленной командой». В скором времени был принят Закон о контроле качества пищевых продуктов и медикаментов.
В 2010 году, приступив к работе над главой о фишинге в сфере продовольствия и медикаментов, мы не собирались придавать ей строго научный характер. Мы думали, что расскажем несколько дошедших до нас старых историй о тухлом мясе и бесполезных лекарственных снадобьях, потом поговорим о принятии Закона о контроле качества пищевых продуктов и медикаментов и Закона о контроле качества мяса (что мы и сделали), а затем быстренько перейдем к проблемам XXI века. Общий посыл этой главы будет сводиться к тому, что «сейчас все иначе»: действует законодательство о контроле качества продуктов и медикаментов, в то время как тогда его не было, а значит, современные продукты и медикаменты безопасны для потребителей. Но, едва приступив к описанию нашего времени, мы столкнулись с большим сюрпризом. Оказывается, это еще один вариант «сейчас все иначе», только скорее в ироническом, чем в прямом смысле. Нынешние пищевые продукты и медикаменты далеко не так безопасны, как можно подумать. Фишинг расширяет горизонты, обходя законодательные ограничения и приобретая более сложные формы.
Возьмем в качестве примера продукты. Вместо стейков из туберкулезного скота, описанных Синклером, мы имеем целую индустрию производства псевдопродуктов. Она пытается поймать нас на крючок, предлагая насыщенные жиром, солью и сахаром вкусности. Сейчас мы редко обращаемся в больницу с пищевым отравлением, зато широко распространились сердечно-сосудистые заболевания и диабет, связанные с некачественным питанием. Ориентация псевдопродуктов на вкусы «обезьянок, сидящих на нашем плече», настолько очевидна, что об этом даже не стоит много говорить. И это серьезное свидетельство в пользу нашей концепции охоты на простака.
В отношении медикаментов мы тоже сначала считали, что «Панацея Свейма» и «Убийца микробов» Радама остались в прошлом, полагая, что требования Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов к эффективности и безопасности медпрепаратов гарантируют, что они не нанесут нам вреда. Аналогично дополнительной гарантией должно было стать требование их приема только по предписанию врача. Но мы недооценили изворотливость фармацевтов точно так же, как недооценивали масштабы охоты на простака.
Давайте рассмотрим этот пример подробнее. Хотя это крайний случай, он наглядно демонстрирует, в чем состоят недостатки системы защиты. Merck — компания, которую журнал Fortune в течение шести лет подряд (с 1985 по 1990 год) называл самой выдающейся в США, — в 1999 году представила новый препарат. Джордж не понаслышке знает, что боль, причиняемая артритом, — один из самых неприятных спутников жизни людей пожилого возраста. Нестероидные, противовоспалительные лекарства (Non-steroidal anti-inflammatory drugs — NSAID), такие как аспирин, ибупрофен и напроксен, снимают боль, но при этом имеют негативные побочные эффекты. Действие этих медикаментов обеспечивается за счет введения в организм двух видов энзимов: COX-1 и COX-2. Первый защищает оболочку желудка и предотвращает развитие язвы, а второй снимает воспаление и боль. Поэтому передозировка NSAID является одной из основных причин смерти среди пожилых людей. В Merck возникла блестящая идея (как и у Синклера в свое время) создать препарат, способный блокировать COX-2, но не COX-1. Компания разработала такой препарат, назвала его Vioxx и добилась его одобрения со стороны FDA с условием проведения более тщательного рандомизированного контрольного теста, что и было через некоторое время сделано. Merck представила этот тест как VIGOR (VIoxx Gastrointestinal Outcomes Research study) — Исследование влияния Vioxx на желудочно-кишечный тракт. События, происходившие вокруг этого исследования, позволяют судить о том, почему, невзирая на все защитные меры, мы до сих пор столь уязвимы перед фишерами.
Подобно тому как издательства рекламируют выход в свет книги, обещающей стать бестселлером, фармацевтические компании тщательно организуют кампанию по выводу на рынок медикамента-бестселлера. Целевая аудитория такой кампании — врачи, выполняющие роль посредников между лекарствами и пациентами. В свою очередь научные статьи в реферированных медицинских журналах служат важным связующим звеном между врачом и рецептом. По этой причине фармацевты, выводящие на рынок новый препарат, уделяют огромное внимание их подготовке. При выборе авторов, которым будет дан доступ к результатам испытаний, фармацевтические компании действуют отнюдь не наугад. Многочисленные связи в мире медицины обеспечивают их информацией о том, кто из врачей и авторов пользуется авторитетом и может быть полезен. Немногим отобранным кандидатам предоставляют данные о результатах рандомизированных контрольных испытаний, требуемых FDA. А те, как правило, оказывают разовую «редакционную поддержку» — в просторечии их называют литературными неграми — при написании конкретной статьи. Таким образом, вовсе не случайно в статьях, спонсируемых фармацевтическими компаниями, процент позитивных отзывов о новом лекарстве гораздо выше, чем в статьях, финансируемых из других источников. Маркетинг медицинских препаратов — это не просто беспокойство о содержании статей в медицинских журналах; не менее важно обеспечить их нужное количество. До какой степени заинтересованные лица могут влиять на частоту появления и число таких статей, стало очевидно в ходе разыгравшегося несколько лет назад скандала, когда издательство Elsevier заметило, что в шести номерах их медицинского журнала экспертной оценки удостоились только те статьи, спонсорами которых выступали фармацевтические компании; при этом о факте спонсорства нигде не упоминалось.
Отчет о Vioxx, основанный на результатах исследования VIGOR, был опубликован в ноябре 2000 года в журнале New England Journal of Medicine; автором была ведущий исследователь из университета Торонто Клэр Бомбардьер. Исследование проводилось с января по июль 1999 года: в целевой группе, принимавшей Vioxx, насчитывалось 4047 человек, а в контрольной — 4029 человек, и они принимали напроксен (бренд Aleve). Оказалось, что новое чудодейственное средство, как и было обещано, не только снимало боль, но и имело меньше побочных эффектов, чем Aleve. В общей сложности в целевой группе было зафиксировано 177 случаев негативных побочных явлений, в то время как в контрольной — в 2,2 раза больше. Случаи наиболее серьезного комплексного негативного воздействия препарата на желудочно-кишечный тракт распределились в такой же пропорции: 16 — в целевой группе и 37 — в контрольной.
Затем, в результате публикации ряда фактов исследования главным образом в статьях Бомбардьер и ее соавторов, появились некоторые сомнения. Среди принимавших Vioxx было зарегистрировано 17 случаев сердечных приступов, а среди тех, кто принимал напроксен, — только 4. Различие между 17 и 4 случаями достаточно приличное, но общее количество при таком объеме выборки незначительное, поэтому данный факт можно объяснить случайностью. Бомбардьер и ее соавторы предположили, что даже если разница между Vioxx и напроксеном действительно имеется, то это необязательно результат недостатков «нашего мальчика», то есть Vioxx. Скорее, так получилось потому, что напроксен сам по себе обладал защитными свойствами для сердечно-сосудистой системы. Эта статистика и заявления излагались примерно в том же стиле, что и мантры о возможных побочных действиях препаратов в рекламе медикаментов по телевидению. Кроме того, в отчете отмечался еще один настораживающий факт: у тех, кто принимал Vioxx, зафиксировали 47 серьезных тромбоэмболических осложнений (блокирование кровотока частицами, оторвавшимися от кровяных сгустков) против 20 таких случаев у тех, кто принимал напроксен. Как бы нам ни доказывали, что 47 случаев на 4047 человек целевой группы — это не много, следует учесть, что Vioxx разрабатывался для длительных курсов лечения (в первую очередь для снятия остеоартритических болей). По прошествии, скажем, пяти лет при частоте 1,16 случая каждые шесть месяцев пациент, принимающий Vioxx, приобретал высокие шансы получить «серьезное тромбоэмболическое осложнение».
Мы прекрасно представляем, какие чувства испытывали авторы, подготовившие этот отчет. Их коллеги из компании Merck разработали новый чудо-препарат и уже провозгласили его «супераспирином». Снижение количества желудочно-кишечных осложнений обусловливалось его химическим составом. Поэтому преимущества Vioxx были ожидаемы. Кто угодно в такой ситуации не испытывал бы энтузиазма, подливая ложку дегтя в большую бочку меда. Но последние научные исследования, проводившиеся Гарретом Фитцджеральдом из Пенсильванского университета совместно с несколькими соавторами, указывали на то, что ингибитор COX-2, содержащийся в Vioxx, может вызвать наблюдавшиеся побочные сердечно-сосудистые явления. Исследование показало, что подавление эффекта действия только COX-2 нарушит баланс между двумя важными веществами: простагландином и тромбоксаном. Совместно они контролируют проходимость и ширину кровяных сосудов, а также процесс образования кровяных сгустков. Подавление исключительно COX-2 приведет к нарушениям кровообращения и/или образованию сгустков. Исследователи из Merck знали о существовании этой разработки хотя бы потому, что именно их компания ее финансировала. Ее основное содержание публиковалось в пресс-релизе Лечебного комплекса Пенсильванского университета в январе 1999 года.
Статистика из отчета VIGOR, а также из других проводившихся, но не опубликованных компанией исследований по идее должна была стать красным предупредительным сигналом, но у Merck были причины его игнорировать. Vioxx конкурировал с альтернативным обезболивающим препаратом Celebrex, права на который перешли к конкуренту Merck, компании Pfizer, в результате слияния. Маркетологи Merck выполняли свою часть работы по продвижению препарата на рынок. Летом 1998 года Merck совместно с компаниями Pfizer, Roche, Johnson & Johnson и Searle провела роскошную конференцию в отеле «Ритц-Карлтон» на острове Капалуа (архипелаг Мауи), предваряющую вывод Vioxx на рынок. Шестьдесят ведущих светил в области обезболивающих средств собрались вместе, чтобы выслушать хвалебные оды новому супераспирину. На другом фронте — телевидении — олимпийская чемпионка Дороти Хэмилл, нанятая для ведения ток-шоу и рекламы препарата, очаровательно, но навязчиво рассказывала историю, героем которой мог стать любой: Vioxx не только избавил ее от боли в шее и спине, но и дал возможность вернуться на лед. Три тысячи торговых представителей (в Соединенных Штатах на шесть терапевтов приходится в среднем один торговый представитель) отправились расхваливать лекарство докторам, причем во всеоружии, так как после выхода статьи Бомбардьер их специально проинструктировали, как развеять сомнения врачей относительно побочных эффектов в виде сердечно-сосудистых осложнений. Их снабдили карточками с тремя таблицами, одна из которых выглядела следующим образом:
| VIOXX N = 3,595 | NSAIDs N =1,565 | ПЛАЦЕБО N = 783 | |
| Общая смертность | 0,1 | 1,1 | 0,0 |
| Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний | 0,1 | 0,8 | 0,0 |
Эти данные игнорировали результаты из отчета VIGOR. К тому же источник их происхождения неизвестен, если вообще существовал. В Меморандуме, предложенном членам Комитета по правительственной реформе в Палате представителей от Демократической партии, говорилось, что эти цифры «...отличаются очень низкой, если не нулевой научной достоверностью». Кроме того, кардиолог Эрик Топол в журнале New England Journal of Medicine писал, что компания Merck не оставляла попыток развеять сомнения врачей; он также упоминал о специальных сессиях на национальных конференциях по этому вопросу, а также статьях сотрудников и консультантов компании в журналах. Специально для проведения таких сессий Merck сформировала команду из 560 врачей, которые выступали даже перед самым запуском продукта в продажу.
В результате Vioxx вышел на рынок под максимальной защитой. К 2004 году годовой объем продаж достиг 2,5 млрд долл. Но тучи над препаратом продолжали сгущаться. Статистические данные говорили о том, что связь между приемом Vioxx и сердечными приступами у пациентов вполне реальна. Показательно, что помощник директора FDA по безопасности Дэвид Грэм, у которого с самого начала имелись определенные подозрения насчет этого препарата, нашел единомышленников в лице Организации поддержки здравоохранения Kaiser Permanente. Они сравнили частоту инфарктов миокарда среди 26 748 пациентов, которым прописывался Vioxx, с частотой аналогичных случаев среди пациентов, проходивших другой курс лечения. Оказалось, что среди больных, принимавших препарат, частота случаев инфаркта миокарда была значительно выше. Притом что свидетельств такого рода становилось все больше, Merck получила возможность ознакомиться с предварительными результатами рандомизированного контрольного тестирования APPROVe, направленного на демонстрацию способности Vioxx подавлять образование (вызывающих рак) полипов толстой кишки. У 3–5% участников целевой группы, предварительно проверенных на отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний, произошел инфаркт миокарда или сердечный приступ. Это было уже слишком. Merck отозвала Vioxx с рынка 30 сентября 2004 года. По оценке Дэвида Грэма, платой за этот проект стали от 88 до 139 тысяч сердечных приступов, от которых умерло, по самым скромным оценкам, более 26 тысяч человек.
Дело Vioxx — не только пример сокрытия информации фармацевтическими компаниями и их безумного поведения, это также тот прецедент, который уже давно должен был случиться: правила, регулирующие безопасность, эффективность и порядок назначения лекарств, сделали фармацевтическую отрасль полем для охоты на простака. Далее мы рассмотрим фишинг в фармацевтической отрасли, связанный с назначением лекарственных препаратов, во-первых, при получении согласия FDA на их выпуск, а во-вторых, в ходе их продвижения на рынок. Мы прокомментируем фишинг на обоих этапах, помня об уроках, извлеченных из дела Vioxx. В к этой главе рассказывается, как в качестве инструмента фишинга используются цены на медикаменты.
Итак, широкая общественность и врачи, а возможно, и FDA были застигнуты врасплох главным образом из-за своей самоуверенности и слепой веры в «научный метод» рандомизированных тестирований. Как Радам разрабатывал и продавал свой эликсир «Убийца микробов» на основе науки конца XIX века, так и Vioxx продавался с уверениями в том, что в нем воплощены все последние достижения науки и это подтверждено такими исследованиями, как VIGOR.
Теория статистики объясняет, почему рандомизированные контрольные тестирования часто дают ошибочный результат, а следовательно, и почему произошел сбой при проведении VIGOR. В случае с Vioxx масштабное исследование требовалось для демонстрации того, что сердечные приступы, приписываемые влиянию препарата, случайны. Такой массив данных понадобился, чтобы убедиться в том, что, к счастью, сердечные приступы, как бы опасны они ни были, происходят не так уж часто. На языке статистических тестов незначительная частота сердечных приступов означает, что шестимесячное исследование VIGOR не дает достаточного статистического подтверждения того, что Vioxx в долгосрочной перспективе существенно повышает шансы пациента на госпитализацию и смерть. Напротив, полугодовая продолжительность VIGOR стала лишь незначительным препятствием для тестирования всего спектра действия препарата, включавшего обезболивание и сокращение количества желудочно-кишечных осложнений. Проблема краткосрочных и долгосрочных последствий касается не только Vioxx. Если взглянуть на нее шире, то следует признать, что стандарты FDA по процедуре выдачи лекарствам разрешения на допуск на рынок более выгодны для препаратов с быстрым (хотя, возможно, относительно незначительным) эффектом; в то же время эти стандарты могут не выявить отсроченных (хотя и более серьезных) негативных последствий.
Трудности FDA с обнаружением и запретом лекарств с серьезными долгосрочными рисками мало связаны с проблемой недостаточного статистического подтверждения результатов экспериментов, поскольку FDA предоставило фармацевтическим компаниям по меньшей мере пять степеней свободы в вопросе проведения и презентации результатов исследований препаратов. Такой либеральный подход позволяет медикаментам, минимально соответствующим требованиям действенности и безопасности, проходить барьер FDA.
Во-первых, обычно фармацевтическая компания должна провести всего два клинических испытания, демонстрирующих эффективность препарата; при этом не обязательно обнародовать результаты других испытаний, которые оказались негативными. (В случае с Vioxx результаты исследований, выявивших вредные побочные эффекты, были доведены до медицинского сообщества с большим опозданием.)
Во-вторых, фармацевтическим компаниям предоставляется свобода маневра благодаря возможности влиять на продолжительность исследований. (Например, в тестировании VIGOR три случая сердечного приступа и инфаркт исключили из результатов, поскольку они произошли уже после окончания тестирования. Любопытно, что Merck установила дату окончания испытаний для выявления сердечно-сосудистых осложнений на месяц раньше, чем для негативных побочных желудочно-кишечных проявлений.)
В-третьих, для проведения исследований следует выбрать целевую группу, причем это можно сделать так, чтобы действенность тестируемого препарата проявилась полностью или, наоборот, негативные побочные эффекты не успели проявиться. (Мы видим такие намерения в испытаниях, проведенных Бомбардьер и ее коллегами. Они доказывали, что количество сердечно-сосудистых осложнений в группе пациентов, принимавших Vioxx, значительно превышало количество таковых у пациентов, принимавших напроксен, только за счет тех 4% участников целевой группы, которые дополнительно принимали аспирин. Вывод отсюда простой: не стоит беспокоиться, а эту немногочисленную группу можно просто исключить из дальнейших испытаний.)
В-четвертых, существуют варианты при выборе плацебо-контроля. (Сегодня мы знаем, что в испытаниях VIGOR Merck намеренно выбрала напроксен для контрольной группы, поскольку этот нестероидный препарат «известен тем, что вызывает более серьезные побочные негативные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, в отличие от многих других нестероидных противовоспалительных препаратов неизбирательного действия». Если вы хотите выиграть гонку, выберите в соперники самого тихоходного бегуна.)
В-пятых, фармацевтические компании имеют право самостоятельно выбирать группу для тестирования, а также место его проведения. Менее половины испытаний медикаментов компании GlaxoSmithKline проводятся сейчас в США, притом что темпы роста количества исследований, проходящих в менее развитых странах, колоссальны (например, в Китае — 47%). Нас просто потрясает готовность компаний, соглашающихся проводить испытания в более бедных странах с менее жестким законодательством, подрывать свою репутацию ради получения контрактов.
Помимо получения разрешения на вывод медикаментов на рынок, фармацевтические компании имеют дополнительную возможность обходить систему их контроля. На этот раз они дурачат уже не FDA, а непосредственно врачей. И здесь, как мы уже говорили в ходе обсуждения статьи Бомбардьер и ее соавторов, на первую линию атаки выходят публикации в медицинских журналах. Торговые агенты фармацевтических компаний, у которых всегда есть не только ручки и образцы товара, но и ксерокопии статей из медицинских журналов, — вторая линия атаки. А в роли третьей выступает система медицинского образования. В большинстве штатов введены требования относительно непрерывного повышения квалификации лицензированных врачей. Фармацевтические компании облегчают выполнение этих требований, финансируя научные конференции для врачей с учетом современного состояния медицины. Они нанимают и оплачивают спикеров. Это открывает перед ними еще одну очень выгодную лазейку: при проведении встреч и конференций компании могут приглашать позитивно настроенных к их препаратам участников (таковых можно выявить по архивам рецептов в аптеках). Речь идет не только о том, что у врачей исчезнут сомнения в эффективности препаратов компаний, если те оплатят счета за проведение научных и образовательных мероприятий для медиков; компании также влияют на то, чему врачи будут учить врачей.
Все это мы видели и раньше в другом контексте — в , где речь шла о политике. «Маркетинговая кампания», как это называется, весьма напоминает политическую кампанию. Цель публикации статей, визитов торговых представителей, образовательных мероприятий, шикарных презентаций, рекламных объявлений по телевидению — создать историю о новом чудодейственном лекарстве. Задача всех этих действий — заставить врачей изменить логику мышления: у их пациентов может быть эта болезнь, для лечения которой специально предназначено это лекарство. Теперь врачи в первую очередь должны думать не о негативных побочных эффектах, которые оно может вызвать, а о том, как много потеряют их пациенты, если оно не будет назначено. Кампанию можно считать успешно завершенной (все равно что выигранные выборы для политика), когда медицинские сообщества включают препарат в свои рекомендации по методике лечения болезни (протоколы).
Учитывая недостаточное количество способов проверить наличие у лекарства негативных побочных эффектов в долгосрочном аспекте, а также мощное влияние на рынок современного маркетинга, неудивительно, что Vioxx — далеко не единственный препарат с вредными побочными эффектами, прорвавшийся на рынок в наши времена. Гормонозаместительная терапия (ГЗТ) для женщин в период менопаузы появилась в 1942 году в связи с разработкой препаратов, замещающих эстрогены, извлеченных из мочи беременных женщин (отсюда и название препарата — «Премарин» [Premarin], то есть PREgnant MAres’ uRINe). В 2003 году в результате проведенного в Великобритании обследования состояния здоровья населения под названием «Миллион женщин» был сделан вывод, что ГЗТ, особенно с применением комбинированного эстроген-прогестагенового препарата, стала причиной 20 тысяч случаев рака груди в Британии в предшествующие 10 лет. Если экстраполировать эти показатели пропорционально численности населения, то получится 94 тысячи дополнительных случаев рака груди для США. Теперь давайте рассмотрим пример из нашего времени. По имеющимся оценкам, каждому девятому ребенку школьного возраста и подростку в Соединенных Штатах ставится диагноз «синдром гиперактивности с дефицитом внимания» (СГДВ). При этом наиболее часто прописывается риталин — очень мощный препарат с неизвестными побочными эффектами в долгосрочном периоде. Но мы знаем и о немалом количестве ошибочно поставленных диагнозов: например, в Кентукки процент ложных диагнозов составляет 15%, что в три раза выше, чем в Неваде (4%), а в таких многонаселенных штатах, как Техас, — 9%, что в полтора раза больше, чем в Калифорнии (6%).
В этой главе мы рассматривали проблему фишинга в сфере продажи продуктов питания и медикаментов. В 1906 году впервые было введено государственное регулирование качества продовольственных товаров и медикаментов, которое впоследствии многократно модифицировалось. Например, скотобойням запретили продавать мясо, если оно могло угрожать здоровью потребителей. Но фишинг распространился на другие виды деятельности. Как упоминалось в , медсестры теперь набирают вес на картофельных чипсах. Они знают, что именно покупают. Чипсы продаются в пакетах, на которые нанесена вся необходимая информация, включая количество калорий. Тем не менее компании по-прежнему охотятся на простаков, изменив методы охоты. Сегодня картофельные чипсы изготовляются по научно обоснованному рецепту и содержат оптимальное количество жира и соли, что позволяет максимизировать объемы продаж. Охота на простаков приобрела новые формы — в рамках правил, установленных властями. Она уничтожает возможности получения прибыли. Установилось фишинговое равновесие. Псевдопродукты вовсе не исчезли из продажи.
Что касается медпрепаратов, то история Vioxx позволяет сделать аналогичный вывод. Фармацевтические компании теперь обязаны получать санкцию FDA для вывода на рынок новых лекарственных средств, причем они должны применяться строго по назначению врача. Но эти компании нашли новые, оригинальные способы дурачить FDA, так же как и врачей. Государственное регулирование не искоренило фишинг в этой отрасли, собственно, как и в любой другой. Оно просто заставило фишеров сменить направление деятельности.
До сих пор мы в основном рассматривали вопросы эффективности медицинских препаратов и их безопасности. Но гиганты фармацевтической отрасли применяют и другие методы охоты на простака, в частности стараются получить максимально выгодные цены на свои лекарства. Когда компании Merck угрожали судебными исками за ущерб здоровью, нанесенный Vioxx, ее юристы работали как проклятые. Но и юристы других фармацевтических гигантов трудились не покладая рук, хотя их усилия были направлены на другое. Фармацевтические компании — одни из крупнейших заказчиков услуг лобби в Конгрессе. В соответствии с отраслевой классификацией Центр ответственной политики (мозговой центр в Вашингтоне, отслеживающий состояние дел в этой сфере) сообщил, что компании фармацевтической отрасли в период 1998–2004 годов потратили на лоббирование больше, чем компании любой другой отрасли. Это почти в полтора раза превышает затраты страховой отрасли, занявшей второе место в списке. Оказалось, что и отдача у этих компаний достаточно высокая. Приведем лишь один пример — законопроект, который включил список лекарств из раздела D в расходы на лечение, покрываемые за счет страховки Medicare (согласно Закону о совершенствовании страхования по программе Medicare 2006 года). Гигантам фармацевтики достался жирный куш. В законе говорилось, что правительство не будет проводить конкурентные торги, чтобы получить самую низкую цену за таблетки к выгоде бенефициаров.
Искусство лоббирования не единственное оружие в борьбе за установление высоких цен на свою продукцию. Большинство предпринимателей столкнулись с серьезной проблемой: в случае чрезмерно высоких цен покупатели начинали искать поставщиков в других местах. Однако на эту тенденцию вполне можно повлиять, учитывая, что те, кто решает вопрос о выборе препарата, — врачи, не получают денег за свои предписания, а пациенты, у которых есть страховка (включая Medicare), как правило, тоже ничего не платят. Такое отсутствие ответственности за последствия принятых решений означает, что фармацевтические компании могут заламывать очень высокие цены. Студенты и их родители знают об этом феномене, но в разных контекстах. Профессора рекомендуют учебники, но именно студенты (и их родители) платят за них. Приведем пример: текущая прейскурантная цена последнего издание отличного учебника Грегори Мэнкью Principles of Economics («Принципы экономикс») равна 361,95 долл., но его можно приобрести на Amazon.com всего за 315,15 долл.
Войти с помощью соц. сетей: