15. Реорганизация практики менеджмента. Уход прежде лечения

Книга: Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения

Назад: 14. Реорганизация организаций. Как сотрудничеству пересилить соперничество, культуре преодолеть контроль, а общему руководству превозмочь личное

Дальше: 16. Реорганизация шкалы ценностей. Когда человек важнее экономики

Учреждениям здравоохранения требуется менеджмент, ориентированный на заботу и уход как на факторы, снижающие необходимость в лечении. Вот почему сестринский подход к делу может быть лучше чисто медицинского [Минцберг, 1994; 2009a, с. 245–248].

Я совершенно не собираюсь пропагандировать стиль менеджмента, олицетворенный сестрой Рэтчед в романе «Пролетая над гнездом кукушки». Равным образом не поддерживаю убеждение некоторых, что менеджер – это такая профессия. Считаю, что это не более чем практика, исходящая из контекста, а значит, изначально усвояемая из основного опыта работы. (Ниже я расскажу о форуме для развития тех, кто занимается менеджментом.)

Менеджмент, упакованный в лидерство

В наши дни все более популярен такой подход к руководству, когда его не называют роковым словом «менеджмент». Его именуют лидерством, внешне отграничивая от управления как нечто более почетное и грандиозное. Однако взгляните на эффективного руководителя в медицине: старшую медсестру в отделении или исполнительного директора в клинике – и попытайтесь отделить его навыки лидерства от менеджмента.

Вместо героических лидеров, которых нельзя назвать менеджерами, медицине необходимы преданные делу управленцы – настоящие лидеры. Они естественным образом становятся частью и объединяющей силой функционирующего сообщества и не сидят «наверху». В ответ на газетный комментарий, критикующий мою публикацию на тему героических лидеров, я процитировал менеджера в отделении медсестер, которая описала свой опыт работы с людьми, «не имеющими навыков непосредственного контакта с клиентами… [Они] привыкли руководить на собраниях, в стенах своих кабинетов или вообще через домашний компьютер».

В современной медицине вертикальная монопольная структура власти оставляет без ответа вопросы, возникающие у тех, кому приходится иметь дело непосредственно с пациентами: где это лидерство, воодушевление, такие наставники, которым действительно не все равно? Я не верю, что таких людей нет в природе, они просто не удерживаются у нас в штате. Полная идеалов, думающая молодежь не удовлетворяется посредственностью на месте лидера и обращается к другим профессиям, где сбываются их мечты (Барбара Кэрролл из г. Келоуна, Британская Колумбия, личная переписка от 25 марта 2009 года, с разрешения автора).

Следующая врезка посвящена истории двух медсестер, рассказанной гинекологом.

Эпидемия менеджмента без души
(Из моего TWOG от 21 мая, 2015 год)
Моя дочь Лиза однажды оставила мне в ботинке записку: Souls need fixing. Знала бы она, как была права!..

Итак, история двух медсестер. Обычно мы предлагаем новым участникам нашей программы поделиться какой-нибудь историей из личного опыта… и один гинеколог вспомнил, как в начале карьеры был вынужден работать сразу в нескольких стационарах. В одном из родильных отделений ему «работалось с коллегами особенно хорошо». Благодаря возглавлявшей его старшей медсестре, болевшей за свое дело, это место казалось им счастливым. Женщина ко всем относилась с пониманием и уважением, умело создавая атмосферу сотрудничества между врачами и средним персоналом. Это место имело свою душу.

А потом она ушла на пенсию, и на ее должность взяли высококвалифицированного специалиста со степенью магистра по менеджменту. Безо «всяких разговоров ‹…› она принялась крушить все подряд». Она не давала прохода медсестрам, то и дело появляясь в отделении в неурочное время, чтобы ловить опоздавших. Если прежде на утренних пятиминутках звучали оживленные голоса и смех, «теперь все чаще кто-то из сестер плакал» из-за унизительных комментариев нового менеджера.

Моральный дух в отделении упал, и очень скоро это докатилось до врачей. «За каких-то 2–3 месяца была разрушена удивительная семья… Когда-то мы бежали в эту больницу наперегонки, [под конец] вообще не хотели туда заглядывать». Однако «высшее руководство не пожелало вмешиваться – или же просто не имело представления» о том, что происходит.

Эпидемия менеджмента. Как часто вам приходилось слышать похожие истории или оказываться их участником? При моей работе – изучение менеджмента и организаций – я сталкиваюсь с ними особенно часто (только за ту неделю, когда я записал эту историю, подобное пришлось слышать четыре раза). И не меньше людей рассказывают, как ВИП-персоны не вмешиваются в такие дела. Менеджмент, лишенный души, подобно эпидемии, захватил наше общество – как в бизнесе, так и в медицине. Похоже, когда речь идет о работе с персоналом, менеджеры нарочно специализируются в роли культурных убийц.

В наши дни программы развития лидерства слишком часто создают у людей извращенное представление о менеджменте как о чем-то оторванном от реальности, равнодушном и технократичном. Не чувствующий реальности технократ ужасен: для него важны только числа, числа, числа… Хуже может быть лишь технократ непорядочный, которому доставляет удовольствие унижать и стравливать людей. Один человек, вынужденный несколько лет подчиняться приказам такого босса, как-то сказал: «Эти ничтожества лишают вас достоинства».

Такой менеджер сфокусирован исключительно на себе. В медицине он может выдать себя такими словами, как «мое отделение» или «моя больница», как будто это место принадлежит ему уже потому, что ему доверено им управлять. А уж если его заносит «наверх» в крупном медицинском учреждении, он предпочитает называться СЕО, как будто речь идет о бизнесе. Но это не так. Более того: для бизнеса тоже плохо, когда менеджмент лишен души.

Героический лидер или неравнодушный менеджер

Доведенный до абсурда, такой героический стиль лидерства в основном касается лечения путем великих завоеваний: беззаветный рыцарь врывается на белом коне и все исправляет (иногда в качестве приглашенного по контракту консультанта). Слишком часто они кончают полным провалом: героически исправляют то, что не было повреждено, и при этом делают только хуже. Они предпочитают нарочито простые формулы (к примеру, что медицина – тот же бизнес) или целиком полагаются на какую-то технику (как стремление измерить все подряд). Вы можете вычислить их по любви к пустым формулировкам, таким как «стратегическое планирование», и определению пациентов как «клиентов». Прочтите следующую врезку: я пытаюсь объяснить, что происходит в бизнесе, но практически то же самое можно сказать и о медицине.

Правила поведения героического лидера
(Адаптировано из книги Managers, not MBAs («Требуются управленцы, а не выпускники МВА») [Минцберг, 2004, с. 110–111])
• Смотрите наружу, а не внутрь. Не обращайте внимания на то, что творится в организации, это не ваше дело. Предоставьте это тем, кому не страшно потерять «авторитет».

• Старайтесь чаще привлекать к себе внимание и рисковать (когда на кону не ваша, а чья-то чужая жизнь или деньги). Заключайте договоры и не скупитесь на обещания, чтобы привлечь к себе прессу и деньги. Очень полезна этакая сумасшедшинка в образе: вы будто повинуетесь своим внутренним демонам.

• Выбирая людей на должности руководителей, отдавайте предпочтение посторонним: любой, кто разбирается в деле, может быть опасен. Лучше всего «привести с собой свою команду». И как можно больше общайтесь с консультантами: вряд ли они разбираются в вашей работе, зато обожают героических лидеров.

• Напирайте на числа. Тогда не придется проявлять способности менеджера: числа скажут сами за себя. Если ваш оклад довольно велик, он может послужить отличным доказательством ваших талантов. Это и называется лидерство!

• Меняйте все и постоянно, чтобы никто из подчиненных не знал покоя и не чувствовал себя уверенно на своем месте. И не отказывайтесь от перемен, что бы ни случилось.

• Любыми правдами и неправдами повышайте показатели, пусть на самое краткое время. А потом удирайте, пока не пришлось отвечать за то, что натворили. Не стесняйтесь: герои у нас везде востребованы!

Медицинским учреждениям – а в последнее время и многим предприятиям в бизнесе – необходимо нечто совершенно иное: управление убеждением, а не контролем; демонстрацией, а не приказами; вдохновением, а не давлением, и более всего – такие менеджеры, которые своим неравнодушием могут заразить других. Иными словами, руководство в медицине должно быть ориентировано на уважительный, непрерывный, целостный и предупреждающий уход вместо жесткого, эпизодичного, узконаправленного и радикального лечения.

Взгляните на таблицу, в которой я сравниваю качества героического лидера и неравнодушного менеджера.

Героический лидер или неравнодушный менеджер

Как же привлечь в медицину неравнодушных менеджеров? Они могут для начала хотя бы спуститься со своих пьедесталов, перестать кичиться тем, что они оказались «наверху», и очистить свои организации от корпоративного словаря: «СЕО», «клиенты» и проч. Они также могут позаботиться, чтобы их действия были правильно поняты: речь идет о сотрудничестве с коллегами, а не с подчиненными. Менеджерам необходимо вернуться на землю, чтобы научиться видеть человека за его должностью.

Я знаю такую больницу, где начальники сидят в отдельных кабинетах в так называемом коридоре равнодушия. Трудно даже представить себе, что они могут вдвоем находиться в одном помещении и уж тем более спуститься в отделение к больным, оказавшись в гуще событий! Там, где требуется административный контроль, менеджерам более чем достаточно ограничиться «краткой инструкцией» – наименее навязчивой спецификацией, скорее направляющей действия сотрудника, а не запирающей его в бюрократическую клетку [Морган, 1997]. Вспомните о десяти заповедях, Конституции США и тех же пяти правилах канадского медика, обсуждавшихся ранее. А вот еще цитата из статьи Эрика Литвака.

Человеческие существа от природы наделены тенденцией отвечать на возрастающую сложность, создавая все более подробные планы, правила, процедуры и инструкции ‹…› Проблема в том, что [они] душат в зародыше изначальную приспособительную способность системы… [и не дают] использовать преимущества ‹…› опыта и креативности на местах ‹…› В противоположность этому, краткие инструкции обеспечивают необходимое направление, в то же время оставляя достаточно свободы для местных инициатив [2008, с. 26].

Иными словами, в менеджменте, равно как и в медицине, скальпель чаще справляется лучше, чем топор.

Откуда берутся неправильные менеджеры

Природу современного лидерства невозможно изменить простым окроплением святой водой тех, кто восседает «наверху». К несчастью, тем, кто «наверху» отдает предпочтение каким-либо «лидерам», не приходится испытывать последствия героического лидерства на себе. Лидерство как составная часть менеджмента создавалось теми, кто привык уважать ведущую роль одиночек. И если вам приспичило в один момент изменить практику менеджмента, обратите внимание на эти строки (из моих книг «Действуй эффективно!» и Simply Managing [2009a; 2013, глава 6]).

Никто из нас не застрахован от ошибок. Менеджеры действуют успешно, пока совершенные ими ошибки не приводят к фатальным последствиям и пока у них хватает сил соответствовать обстоятельствам. Есть два надежных способа узнать об ошибках человека: создать с ним семью или поработать на него. Поскольку достаточно объективный супруг – существо нереальное (особенно если речь идет о «бывших»), самую полную информацию о кандидате на позицию менеджера вы получите у тех, кто уже работал под его началом. К сожалению, комиссии по подбору персонала традиционно пренебрегают подобной информацией, в результате чего должности достаются тем, кто стелется перед высшими и третирует низших – менеджерам, готовым в лепешку расшибиться перед начальством в ущерб подчиненным.

Совместный менеджмент

До сих пор обсуждение проблем реорганизации менеджмента не касалось управляющих структур за пределами организаций. Но это не значит, что мы можем забыть о множестве заинтересованных сторон за стенами медицинских учреждений, начиная с потребителей, доноров, правительственных структур, страховых компаний, профсоюзов и кончая органами местного самоуправления. Все они должны быть в курсе последних событий и вовремя прийти на помощь, чтобы медики могли работать как можно более эффективно.

Это значит, что у менеджмента должно быть два лица. Как показано на рис. 7, действуя наружу, менеджерам часто приходится придерживаться довольно агрессивной защитной позиции, хотя бы для того, чтобы отстоять интересы своей организации. Однако, обращаясь внутрь, лицом к таким же защитникам в своей конторе (например, к профессионалам, жаждущим закупить самое дорогое оборудование), тем же менеджерам приходится вести себя более открыто и участвовать в диалогах для продуктивного сотрудничества.

Рис. 7. Асимметрия медицинского менеджмента

Может ли один человек с этим справиться? Конечно, но не всегда. Тут и встает вопрос о необходимости совместного менеджмента: одна личность (ян) защищает от внешних сил, другая (инь) согласует свои действия с внутренними силами, и обе работают сообща, понимая, что представляют две стороны одного дела.

Я предложил такой стиль менеджмента для управляющего совета в больнице, которую консультировал [Минцберг, 1997]. Как истинные бизнесмены, эти люди пришли в ужас, во всяком случае, от самого словосочетания: кто-то будет лезть в их дела?! При этом они понимали, насколько отчаянно многие руководители нуждаются в помощи тех, кого принято называть «№ 2». Тогда я изменил термин на «кооперативный менеджмент», и это их немного утешило. (Очень жаль, что их не было со мной, когда я наблюдал за работой дирижера Виннипегского симфонического оркестра. Он прекрасно справлялся с совместным управлением вдвоем с бизнес-менеджером своего коллектива.)

Кто должен управлять медициной

До сих пор ведутся горячие споры о том, кто достоин стоять у руля нашего здравоохранения. К примеру, должен ли первый человек в стационаре сам быть врачом? Или медсестрой? Или профессиональным менеджером? Врач разбирается в лечении, профессиональный менеджер – в способах контроля. Но может ли кто-то из них справиться со всем в одиночку? Есть веские причины отказаться от всех перечисленных вариантов. Хотя я бы отказался от самой формы постановки вопроса.

Профессиональный менеджмент превращается в некое веяние моды: все больше людей стремятся получить степень в этой отрасли знаний. Я уже высказывался о недостатках отвлеченного образования в сфере управления вместо закалки в котле практики. Менеджмент, в отличие от медицины, редко прибегает к науке, а следовательно, не может считаться профессией. Поскольку определение болезней (диагноз), разрушающих организации, и предписания по их лечению все еще размыты и ненадежны, менеджменту придется идти по пути ремесла, основанного на опыте, и искусства, стимулированного инсайтами. В менеджменте внутреннее чувство важнее того, что человек понимает умом.

Хорошо: если не профессиональные менеджеры, то как насчет врачей? Уж у них-то наверняка имеется отличная интуиция по части операций, плюс статус. Более того, разве больница изначально не должна служить медицине? Да, бесспорно. Но руководство таким заведением требует множества других умений, кроме врачебных. Если уж на то пошло, в ряде случаев медицинская практика опирается на совершенно противоположные принципы, нежели управление.

Врачи по большей части обучены действовать самостоятельно, независимо и решительно. Всякий раз, обследуя пациента, доктор принимает однозначное решение – даже если оно равно бездействию. А для менеджмента более характерно принятие не только неоднозначных мер, но и рассчитанных на сотрудничество. Несколько лет назад была напечатана карикатура, на которой группа врачей над пациентом под общим наркозом спорят, кто будет оперировать. Но в управлении это едва ли не самый важный вопрос! И не только кто и как, но также когда и где, и, в особенности, стоит ли делать разрез вообще. Добавьте то, что медицина в принципе склонна к решительному вмешательству (то есть скорее к эпизодическому акту лечения, нежели к постоянному уходу), чаще сфокусирована на части, чем на целом, а также стремится к наукообразию и доказательности, и вы сами поймете, почему медикам не стоит управлять больницами.

Тогда остаются медсестры. Их практика кажется более основанной на внутреннем чувстве, они сильнее вовлечены в общение с пациентами и по понятным причинам заботятся скорее о целом, чем о частях. Они также чаще работают в команде, и их деятельность больше направлена на постоянный уход, нежели на разовое вмешательство. Значит, по крайней мере, отдельные из них могут справиться с руководством больницей. Но даже если и так – можете представить врачей, покорно подчиняющихся медсестре?

Итак, мы пришли к логическому выводу: управлять больницей не может никто! Руководство самой сложной корпорацией покажется детской игрой по сравнению с трудностями при управлении стационаром общего профиля. Придется думать о строптивых докторах, капризных пациентах, неугомонных родственниках, требовательных держателях акций, беспринципных политиках, растущих ценах, новых технологиях… и все это в безумной игре, где на кону сама жизнь.

Но тем не менее люди как-то руководят стационарами, и даже иногда эффективно! Значит, помимо логического ответа на наш вопрос есть еще и очевидный: руководить стационарами должны люди, а не категории. Я много раз видел, как изменяются врачи, поставленные во главе больницы, и точно так же преображаются медсестры (очень впечатляющая картина!). А прикиньте, сколько еще специалистов могли бы как-то проявиться, имей они шанс! Одной из самых уважаемых больниц в Монреале руководит акушерка, уже в середине карьеры получившая степень магистра бизнеса.

Как я постоянно объясняю, мое предпочтение отдано людям, успевшим поработать в здравоохранении перед тем, как выдвинуться в руководство, независимо от специальности, будь то медсестра, хирург, физиотерапевт или кто-то еще. На самом деле, чем шире мы забросим свою сеть, тем больше шансов на успех.

Это не значит, что обучаться менеджменту не имеет смысла: просто ему должен предшествовать практический опыт, который послужит хорошей основой. Это то, чем мы с 1996 года занимаемся в Университете Макгилла. Сперва это был мастер-класс для менеджеров, работающих в бизнесе, а с 2006 года, когда мы вплотную озаботились медициной, – для менеджеров из сферы здравоохранения. Об этом читайте в следующей врезке.

Форум для развития менеджмента в системе здравоохранения
Я много лет резко критиковал программы для магистров бизнеса за то, что они обучают неправильных людей неверной деятельности с искаженными результатами [Минцберг, 2004]. Попытки воспитать менеджера в классной комнате (даже для бизнеса, а тем более для медицины) не приведут ни к чему, кроме неоправданно завышенного самомнения. Удаленные от настоящего поля деятельности и пренебрегающие практикой, такие классы выпускают людей, уверенных в том, что они умеют руководить вообще всем, хотя на самом деле так и не научились управлять даже чем-то конкретным.

Последствия этого разрушительны. Многим из подобных выпускников достаются весьма ответственные посты в руководстве со значительными полномочиями, иногда усиленными благодаря поручительству однокашников. Они слишком приучены полагаться на инструменты и технологии, а также на предрассудки и клише. Когда кто-то из них разглагольствует о нестандартном мышлении, это верный признак отсутствия такового. Многие увлекаются смешным процессом стратегического планирования, давя в зародыше стратегическое обучение. Они чрезвычайно любят все считать и измерять, потому что, в конце концов, чем еще заниматься, когда не понимаешь происходящего у тебя под носом?

Мастер-классы для менеджеров. Рано или поздно, наслушавшись таких рассуждений, люди начинают озвучивать вопросы, которые никто не отважился бы задать академику: «И что вы собираетесь с этим делать?» (Получается, мы все критикуем, вместо того чтобы что-то сделать.) Устыдившись, мы с коллегами создали в 1996 году международные мастер-классы по практике менеджмента. Через десять лет на факультете по менеджменту и медицине Университета Макгилла появились международные мастер-классы по лидерству в здравоохранении (увещевавшие не использовать слово «менеджмент» для образовательной программы в области медицины). Здесь могли учиться все желающие, независимо от образования и места проживания.

Основой в обеих программах было следующее: менеджеры обучаются лучше всего, анализируя собственный опыт и делясь с остальными своими инсайтами. Голой теорией, подкрепленной исключительно случаями из чужого опыта, делу не поможешь. То есть обе программы были рассчитаны на специалистов, уже накопивших определенный практический опыт и периодически посещающих классы. За полтора года обучения им предстояло пройти пять модулей по 10–11 дней, которые перемежались знакомством с другими видами деятельности, связанной с этой работой.

Полезная деятельность. Наши пять модулей выстроены вокруг не функций бизнеса (финансы, маркетинг и т. д.), а менеджерского образа мышления: рефлективное мышление (самоуправление), аналитическое (менеджмент организации в целом), глобальное (менеджмент в конкретных обстоятельствах), образ мыслей для сотрудничества (менеджмент отношений) и для действий (менеджмент изменений).

Мы хотим, чтобы наша программа помогла людям лучше работать, а не найти лучшую работу. И, соответственно, в предлагаемых нами лекциях, упражнениях и прочем как минимум половина времени посвящена самим студентам с их реальными нуждами. Они сидят за круглыми столами в пустых классах. Нет уроков и перемен, каждый волен устанавливать свой график.

Каждый такой стол, как и класс в целом, становится как будто отдельным сообществом учеников. Здесь они могут повторить пройденное, чтобы привязать его к личному опыту; поделиться с коллегами инсайтами и подумать, как использовать полученные знания в своей работе. Пожалуй, самым большим различием между этими двумя программами оказывается то, что пока обучающиеся в бизнес-классе по понятным причинам ставят цель улучшить свои менеджерские навыки и организацию производства, большинство из медицинского класса заинтересованы усовершенствовать собственно систему здравоохранения.

Чтобы эти занятые люди извлекли как можно больше пользы из нашей программы и при этом не перегружались, мы придумали немало новых приемов. Приведу два самых популярных примера. При обмене менеджерами ученики разбиваются на пары, чтобы примерно на неделю поменяться рабочими местами: иными словами, окунуться в ситуацию соседа. (Так, старший государственный служащий по вопросам здравоохранения из Исландии обменялся визитами с начальником службы скорой помощи в Катаре.) И на дружеских собеседованиях несколько модулей подряд каждый участник мог делиться сомнениями, чтобы получить советы от благожелательно настроенных коллег.

Есть известный принцип работы с персоналом: никогда не отправлять изменившегося человека работать в неизменившуюся организацию. Однако программы развития менеджмента только тем и занимаются. Вот почему мы предлагаем слушателям курсов IMPM и IMHL создавать на своих рабочих местах небольшие команды, чтобы поделиться знаниями ради последующих изменений [Минцберг, 2011].

Программа («Развиваем себя»), вдохновленная IMPM и IMHL, делает еще один шаг – переносит общий подход к делу из классной комнаты на рабочее место студентов. Таким образом, в небольших группах они могут проработать темы, представляющие для них общий интерес. Например, «Стратегия крафтинга» или «У него есть кнопка “выкл.”». Это помогает студентам делиться свежими идеями и способами их использования для личного развития и обучения коллег. И этот подход оказался особенно популярен у студентов-медиков.

Будущее форума для здравоохранения. Мы позиционируем IMHL как форум, работающий по всему миру. (Считайте это попыткой воплотить в жизнь как можно больше из того, что я представил в этой книге.) Мы уже пригласили в класс правительственную комиссию для проведения занятий со студентами. (Позднее ее глава сказал, что это было лучшим из полученных ими предложений.) Студенты одного из последних курсов решили создать комитет по выборам одного из них президентом общества «Врачи без границ». В итоге Джоанну Лю выдвинули в лидеры кампании по борьбе с лихорадкой Эбола.

Поле деятельности в здравоохранении перегружено совещаниями и конференциями. Но практически все они посвящены какой-то глобальной проблеме, например медицинскому страхованию или лечению ВИЧ/СПИДа. А теперь представьте 35 опытных специалистов (средний возраст около 40 лет) из десяти или более стран разной степени развитости. Они работают в стационарах, правительственных структурах, муниципальных и частных клиниках, международных организациях (например, ВОЗ) и т. д. Периодически встречаются (примерно каждые полтора года) для интенсивного общения, чтобы обсудить накопленный опыт и глобальные перемены в медицине. Но вы не сможете вообразить энергию, которая переполняет в эти часы нашу классную комнату. Когда собирается столько человек, верных своему призванию и готовых служить медицине, невзирая на личные и институциональные интересы, – это нечто невероятное.

Дальше: 16. Реорганизация шкалы ценностей. Когда человек важнее экономики