Глава 9
Наш пациент глазами врача
Каким должен быть идеальный муж? Глухим, слепым и немым капитаном дальнего плавания.
Одесский анекдот
Мы много говорили о врачах, какими они должны быть, как действовать, чего знать, чего избегать. Но как в любви, так и в любом врачебном процессе участвуют как минимум двое! Давайте разберем вторую составляющую во взаимоотношениях врач – пациент. Опять же: во многом тут мое субъективное мнение. Врачу нужно, но иногда трудно быть объективным: это как маме писать про своего сына-подростка. Она его и любит и желает только добра, но при этом иногда не замечает его усилий по совершенствованию и судит излишне строго с высоты своего возраста и знаний.
Наш пациент резко отличается от пациентов любой из западных стран. Так же как отличается наша и их медицина. Собственно, одно вытекает из другого. Работая за рубежом, я всегда не любил лечить своих соотечественников. Настолько, что когда слышал в приемном отделении зов: «Александр, иди сюда, тут русский что-то хочет!» – тихонько растворялся в круговороте происходящего вокруг (там есть штатный переводчик на зарплате, но его звать всем лень). Если американец покорно примет любое назначение и тихонько уйдет, то наш вынет всю душу: «А это что? А у меня аллергии на него не будет? А вы уверены, что оно мне надо?» Американец вырос в понятиях, что врач по определению сделает то, что в его интересах. Если нет – пожалуйте к юристу (см. предыдущие главы)! Наш – наоборот: он знает, что один врач говорит одно, другой – другое, и кто их знает? Отравит и не поморщится! Здоровье-то одно, лучше лишний раз переспросить.
Мне часто жалуются врачи: «Такой-то или такая-то не выполняет моих назначений, а я так все подробно расписал!» Я всегда отвечаю: это плоды нашей деятельности! У пациента срабатывает многолетний инстинкт самосохранения! У него нет полного, беспрекословного доверия к врачам! Так верят только бабкам, старцам и шаманам! Про них отдельный разговор, но скажу страшно шокирующую всех наших докторов вещь: если бы пациенты дотошно выполняли все врачебные назначения, смертность в стране была бы выше!
Сколько раз вижу у пациентов на руках такие назначения, что с некоторым страхом поднимаю на посетителя глаза и пытаюсь увидеть на его лице последствия действия столь сильных и столь неправедно назначенных ему лекарств! Нет, сидит розовый, нормально дышит. Спрашиваю:
– А вот эти вы тоже принимаете в сочетании с другими?
– Эти? Нет, эти нет! Купил, но так еще и не начал, вроде пока и так нормально! Одну выпил, но какая-то отрыжка началась, думаю, подожду!
Отрыжка… вот отрыжку это лекарство как раз и не вызывает, но в сочетании с тем, что пациент принимает, может вполне вызвать тяжелую аритмию! И опять мы возвращаемся к недостаточному уровню компетентности врачей, который может частично оправдывать недоверие к ним пациентов.
Но тут есть и обратная связь. Теперь скажу вещь, возможно, шокирующую уже пациентов: правильная и высококомпетентная медицина у нас никому не нужна и населением невостребована. Парадокс и замкнутый круг! Не верите? Ну давайте я вам скажу, что при ваших болях и изжоге никакая гастроскопия вам не нужна, что при вашей ангине антибиотики давать не надо, что при вашей хронической головной боли поможет не анальгин, а антидепрессанты, что ваша температура 37,5 °C – это нормально, а церебролизин и эссенциале никого еще не вылечили.
Если вы читали все предыдущие главы, то, возможно, вы уже к этому как-то подготовлены, а если нет? Что вы скажете про такого врача? «Шарлатан какой-то, как его на работе держат, куда смотрят?»
Заметки на полях
Сошел уже в наше время Христос на землю убогим и бедным помочь. Где их более всего? Конечно, в поликлинике! Пошел туда, сел в кабинете и позвал страждущего. Заносят человека на носилках, давно парализованного. Христос возложил руки и говорит: «Исаак, встань!» Тот встает. «А теперь иди!» Оживший больной на твердых ногах самостоятельно вышел из кабинета. Его окружила толпа пациентов в коридоре: «Ну как новый терапевт?» Исаак отвечает: «Да такой же, как и все, даже давление не померил».
Те американские врачи, что приезжали на работу в мою клинику в Москву, через какое-то время оставались без русских клиентов, ходить к ним продолжали только иностранцы. Наши желали антибиотиков, рентгена и стимуляции иммунитета! Сегодня у нас стали появляться доктора-самоучки с блестящим английским и неоднократными стажировками в Европе. Они все отлично понимают про современные подходы к диагностике и лечению, но признаются: «Да, мы назначаем и глицин и актовегин, хотя все знаем и понимаем! Но иначе теряем доверие пациентов, никаким объяснениям они не верят!» Давайте внимательнее посмотрим на нашего пациента глазами врача.
1. Наш пациент, как правило, недоверчив и склонен критически рассматривать все действия врача. Как мы уже говорили, это и хорошо и плохо.
2. При этом парадоксально наивен и доверчив (до крайности!) в случае, если пообещают быстрое и легкое излечение.
3. Верит в чудеса и существование «волшебной» таблетки. Чтобы ни усилий, ни правильного образа жизни, никаких ограничений, а принял таблетку – и здоров!
4. Свято убежден, что рентген лечит! (Говорили уже!) Ставит исследования выше врачебной логики, без анализов и УЗИ визит к доктору прошел зря!
5. При этом боится диспансеризации и нужных, положенных по возрасту обследований, «а вдруг что-то найдут?» (И как это уживается с предыдущим пунктом?)
6. Предпочитает травы и все «натуральное», не доверяет «химии».
7. При этом парадоксально слепо верит телерекламе лекарственных средств (напомню: 95 % всех рекламируемых средств – пустышки, остальные 5 % надо выбирать не по рекламе, а по назначению врача).
8. Обожает физиотерапию, массаж и гомеопатию.
9. Верит, что все болезни от паразитов.
10. Хочет похудеть сразу и навсегда, героическим, но коротким усилием!
11. Очень верит в хирургию! Считает, что уж она-то излечивает всегда радикально.
12. Предпочитает и больше доверяет лечению инъекциями (лучше внутривенными!), чем таблетками.
13. Если лечиться, то в больнице! А то в поликлинике – там «налечат»! Ну это мы уже обсудили…
14. Очень благодарен врачам и не может не подарить цветы, конфеты, бутылку! Даже если и не до конца удовлетворен лечением. Это у нашего пациента в крови! То же он пытается делать и попав на Запад. Чем приводит не привыкших к подобному тамошних врачей в ступор.
15. В то же время склонен к необоснованным жалобам в вышестоящие инстанции. Не всегда способен к объективной оценке ситуации.
16. Из всех врачебных специальностей более всего верит гинекологам и урологам.
17. Стоматологов не любит, но охотно им платит.
18. Категорически не верит в прививки от гриппа, да и в другие.
19. Понимает, что курить вредно, но считает, что это относится к кому-то другому, а не к нему.
20. При этом уверен, что если долго курил, то бросать резко вредно! «Вон один бросил и умер!» Логика: не оттого, что 30 лет курил до того, а от того, что бросил!
21. Увлекается самолечением.
22. Скорее последует совету аптекаря, чем доктора.
23. Предпочитает вызывать врача на дом.
24. Может упорно обследоваться при незначительных и ничего не значащих симптомах и тянет до последнего в экстренной и угрожающей жизни ситуации.
25. Не хочет смириться с тем фактом, что большинство болезней до конца неизлечимы (сердечно-сосудистые, диабет, гипертония, остеоартрит, да почти все! Кроме травм, инфекционных болезней, и то не всех, частично хирургической патологии.) И что постоянный прием лекарств и изменение образа жизни – единственный путь избежать рецидивов и обострений. («Что же мне теперь всю жизнь лекарства принимать?»)
26. Паническая канцерофобия. Болезнь заболеть раком парадоксальным (опять это прилагательное) образом сочетается с нежеланием понять, что рак предотвратим и надо только знать факторы риска и избегать их! (Напомню: 40 % случаев онкологии связано с курением, 20 % – с неправильным питанием, 17 % – с инфекциями, 10 % – с физической неактивностью, 5 % – с алкоголем; см. мою книгу «Вектор страха»).
Думаю, пора останавливаться, и так все достаточно иллюстративно. Получился некий усредненный портрет пациента, который очень похож на портрет русского человека вообще (что и не должно удивлять)! Русского, может, не по крови, а по сути! Я знаю на свете только 2 национальности, которые определяют поведение и образ жизни человека, независимо от первоначального этноса. Это русские и американцы. У русских предопределены еще и широта, и противоречивость души! Украсть – так миллион, любить – так королеву! Это у них там «не укради, не прелюбодействуй». У нас цель оправдывает средства, но при одном условии: все должно быть красиво: чтобы медвежья полость в санях, цыгане на заднем фоне, «спокойно, Маша, я Дубровский!», Настасья Филипповна, бросающая 100-тысячную пачку в огонь… Да что там говорить! Мы способны на все, кроме холодно-рассудительного и расчетливого отношения к жизни. И к своему здоровью в том числе. На Западе взаимоотношения пациента и врача напоминают взаимоотношения клиента и автомеханика (масло заменить, шаровые опоры меняем следующий раз, коробка еще походит, предоплата 30 %, остальное по окончании ремонта). У нас это взаимоотношения 2 любовников одной и той же женщины и ее самой, причем кто из этих троих выступает в роли врача, а кто – пациента, каждый раз непредсказуемо и постоянно меняется. Шутки шутками, но что нам необходимо – это начать преподавать очень интенсивно этику взаимоотношений врача и пациента. Во всех западных странах этот предмет преподается с первого курса, и оценки по этой дисциплине имеют самый большой коэффициент в общем зачете.
Заметки на полях
Может согласно западной медицинской этике врач пойти пить чай с пациентом? Не может, не должен! Сравните с нашими реалиями.
Вот анекдот:
– Доктор, поцелуйте меня!
– Да не буду я вас целовать, с какой стати?
– Ну, поцелуйте, очень прошу!
– Не буду я вас целовать! Да и спать с вами не следовало бы!
Хотя, на мой взгляд, это две крайности, западный подход мне так и остался чужд…
Получается своего рода порочный круг: пациенты страдают от недостаточной компетентности врачей, а врачам нет стимула знать и практиковать правильную, доказательную медицину! Давайте менять ситуацию! Мы не можем подвигнуть тех, от кого это зависит, к изменению, коренному изменению системы медицинского образования. Давайте зайдем с другого конца: создадим атмосферу, когда правильная медицина будет востребована. Это возможно только через улучшение медицинской грамотности населения.
Сегодня у нас утеряна такая важнейшая составляющая медицины, как санпросветработа. В авторитарных государственных системах прошлого (да и настоящего) правителям выгоднее, чтобы массы были отсталыми и неграмотными – так легче держать их в повиновении. Для отсталой медицины выгодно иметь пациентские массы с низким уровнем грамотности. Им легче внедрить в голову постулат «наши врачи – самые лучшие в мире», легче дать конфетку в виде лекарств с недоказанной эффективностью, легче обдурить иммуностимуляторами и гепатопротекторами! Скажете: но мы же передовые, это не про нас? Вот про это я и говорю: нас выгодно держать слепыми.
В рейтинге эффективности систем здравоохранения, составленном Bloomberg в 2016, Россия оказалась на последнем месте. Агентство ежегодно составляет рейтинг, оценивая расходы на здравоохранение как долю ВВП на душу населения, а также учитывая продолжительность жизни граждан. Это они злобствуют? И это есть, сегодня опять вовсю идет холодная война, а тут все средства хороши и позволительны! Только в отношении медицины мы все и сами знаем, что это близко к правде. Ситуацию надо менять. Не могут сверху, давайте начнем снизу. И вы отчасти правы: очень многие болезни от паразитов! Только не от тех, что внутри, а от тех, что снаружи!
Заметки на полях
Часто мнение о пациенте и его проблемах можно составить уже по тому, как он входит в кабинет, садится и начинает рассказывать. Вот входит молодая стеснительная девушка, осторожно присаживается и достает из пакета пачку медицинских документов толщиной с «Войну и мир». Десять к одному, что сейчас будут жалобы на плохой желудок или боли в спине, позвоночнике или суставах. И все это окажется соматоформным расстройством, по-старому – психосоматикой (всем обязательно читать мою книжку «Призраки»). Если приходит молодой человек с такой пачкой документов и рентгенограмм, тут два варианта: или серьезная, трудно поддающаяся лечению болезнь или психосоматика. Последняя встречается на несколько порядков чаще.
Похожая ситуация, когда миловидная ухоженная женщина 40+ начинает со слов: «Доктор, только вы можете мне помочь, я совсем измучилась». Знаю, что почти наверняка речь пойдет о приступах сердцебиения, чувстве кома в груди, нехватки воздуха, озноба, головокружения вплоть до предобморочного состояния. Панические атаки, помноженные на гормональные изменения предмено-паузального периода. Перепробована масса лекарств, действительно плохое самочувствие, но вера в наличие реальной, но не диагностированной пока никем болезни не дает настроиться на принятие истинного положения вещей и попыток преодолеть его последствия.
Подтянутый мужчина средних лет с выправкой военного – будь настороже! Да, скорее всего, прислала на обследование жена либо тут кожные проблемы, но, если такой человек все же пришел к врачу, весьма вероятно, могут встретиться весьма серьезные заболевания, расслабляться нельзя!
Бабушка с палочкой: тут многое зависит от выражения лица и тона ее приветствия. Если лицо страдальческое, а голос дрожащий и слабый – тут скорее всего хронические боли по всему телу, неэффективное их лечение, наложенные на гипотиреоз, сниженную функцию щитовидной железы, или анемию из-за дефицита витамина В12. (Расшифровываю: раз не смогли облегчить боли и посадили бабушку на банальный вольтарен или напроксен, то ни о гипотиреозе скорее всего не подумали, ни о нарушенном всасывании витамина В12, ни о лечении остеопороза.) Если же бабушка спокойно садится, улыбается, извиняется, что замешкалась, ставя сумочку, будь внимательным! Речь пойдет о довольно серьезной и комплексной проблеме: давнем диабете, гипертонии, легочном или почечном заболевании. И тут большой шанс, что ты реально сможешь помочь: пациентка не может не находиться на постоянном лечении, а мне еще не приходилось видеть «мультидисциплинарное» лечение, которое не требовало бы коррекции. Видно, что такая пациентка привыкла ходить по консультациям, что уровень участковой поликлиники давно пройден, а раз не демонстрирует боль и страдание, значит, проблема серьезная.
Опять мужчина под 50, тучный, бодрый, больше пришел на доктора с экрана воочию посмотреть. Все у него хорошо, по врачам ходить не любит, да и незачем, спина вот болит иногда и жировик, будь он неладен, надо его убирать? Вот тут простор для деятельности: от сочетания факторов риска (повышенные холестерин, глюкоза, мочевая кислота, ферменты печени) до развернутой, но дремлющей до поры болезни. Шанс, что что-то такое будет, – 5: 1!
