Глава 8
Кому госпитализация все-таки показана
– Куда вы меня везете?
– В морг.
– Но ведь я жив!
– Больной, не занимайтесь самолечением! Доктор сказал: «В морг», – значит в морг!
Конечно, всем, кого доставляет «Скорая», госпитализация нужна! Обычно это остро заболевшие пациенты, которым требуются стабилизация и оценка ситуации. Долго ли они пробудут в больнице – это уже индивидуально, повторюсь: чем меньше, тем лучше!
Возьмем серьезную травму. Сегодня любые переломы лечат хирургически: ставят пластины, штифты, винты. Гипс и «на вытяжение на месяц» ушли в прошлое. То есть на предоперационном этапе – да, но это именно этап подготовки, но никак не лечения. На самотек заживление больше не пускают. У нас в больнице одно из лучших в стране отделений по микрохирургии кисти. Пришивают отрезанные/оторванные пальцы, кисти и т. д. Раньше такие больные лежали по 2 недели, до почти полного восстановления. И зачем?
Реабилитацию можно проводить амбулаторно, надо только эту службу организовать. Сегодня средний койко-день в микрохирургии кисти – 1 день: пришили, кровоснабжение есть, иннервация есть, мышцы живые – иди на реабилитацию амбулаторно!
Еще недавно медико-экономические стандарты требовали держать пациента в больнице не менее скольких-то дней (в зависимости от патологии). Сегодня этот пережиток в прошлом, и это позволило моему заведующему ЛОР-отделением снять замки с железной двери входа на этаж и двери лифта: его пациенты с отитами и гайморитами в подавляющем большинстве – молодые люди. Удержать их в отделении требуемые 2 недели госпитализации можно было только под замком! И все равно половина умудрялась ходить в самоволку, возвращаясь пьяными или побитыми. Абсурд же был!
Сегодня в день поступления: операция, капельницы; как только температура спала и анализы начинают нормализоваться – домой, на амбулаторное долечивание. Для тех, кому еще нужны вливания (например, больным с остеомиелитом вливания антибиотиков показаны до полутора месяцев), при условии нормального в остальном самочувствия во многих поликлиниках открыты стационары одного дня: пришел, получил инъекцию и ушел. Может, череcчур хлопотно, зато куда безопасней, чем лежать столько в больнице.
Хирургия: срочные и плановые операции. Да, конечно! Только многие операции сегодня выполняются эндоскопически, без большого разреза. Они куда менее травматичны, чем ранее, и, как правило, органосохраняющие. 2–3 дня – максимальные сроки пребывания. Даже при операции аортокоронарного шунтирования на открытом сердце средняя продолжительность госпитализации 5–6 дней. Многие болезни в России до сих пор под «юрисдикцией» хирургов, в то время как в остальном мире они числятся за терапевтами. Многие подходы изменились, появились малоинвазивные вмешательства, новые препараты и методы лечения. У нас до сих пор на тромбоз вен надо вызывать сосудистого хирурга, хотя при своевременном и адекватном лечении противосвертывающими препаратами он не нужен. Не оперируют панкреатит – исключение только некрозы поджелудочной железы и абсцессы. Язва желудка – давно не хирургическая патология: представление о ней как об инфекционной болезни обогатило нас новым ее лечением и надежным предотвращением рецидивов. Раньше на фоне упорных болей пациент поступал в больницу, ему на рентгене диагностировали язву и на операции удаляли полжелудка. Бильрот-1, Бильрот-2, даже я до сих пор помню названия этих операций, так нам их вдалбливали в институте. Все это заканчивалось неполноценным пищеварением, рецидивами и раком желудка. Операции на желудке – один из больших факторов его онкологии. (Конечно, и сегодня особо упорные не лечатся, добивают желудок водкой, курением и обезболивающими бесконтрольно и попадают-таки на операционный стол с выраженным желудочным кровотечением!)
Сегодня многие операции выполняют эндоскопически, без большого разреза. Они гораздо менее травматичны, как правило, органосохраняющие и требуют гораздо меньшего времени пребывания в больницы, максимум 2–3 дня.
Огромный прогресс сделала малоинвазивная хирургия. То, что раньше влекло за собой обширные травмирующие операции с затяжной последующей госпитализацией, сегодня решается через прокол в коже, введением внутрь специальных инструментов и высокотехнологичными манипуляциями. Не надо больше удалять матку при кровоточащей миоме, достаточно определить на ангиограмме, какой сосуд этот узел питает, ввести в него катетер и эмболизировать (читай: заткнуть) эту артерию. Узел без кровоснабжения сам скукожится и отвалится! Не надо больше раскрывать грудную клетку и останавливать сердце с подключением больного с аневризмой аорты к аппарату искусственного кровоснабжения для предотвращения разрыва аорты. Через тот же прокол в коже, через артерию в аорту заводится зонд и расправляется протез аорты по типу механизма складного зонтика. Он как кольчуга выстилает внутреннюю поверхность аорты, беря на себя всю нагрузку. Похожие стенды (трубочки) используются при разных клинических ситуациях. Например, тяжелый онкологический больной раньше мог встать перед выбором: умирать от закупорки пищевода или желчного протока или пойти на обширную и очень сложную операцию с непредсказуемым концом. Теперь без всякого разреза через эндоскоп в общий желчный проток или в место стеноза вставляют стент (протез), обеспечивая пациенту комфортное состояние и качество жизни. Не говоря уже о том, что сроки госпитализации сокращаются до считанных дней, что для онкологических больных особенно важно, учитывая их полную беззащитность перед внутрибольничными инфекциями.
Амбулаторная химиотерапия онкологическим больным у нас пока еще не распространена. Мы госпитализируем таких пациентов, держим все 3–4 недели, изредка отпуская домой. Во всем мире существуют амбулаторные центры для химиотерапии, обычно ее проводят три раза в неделю. В большом зале расставлены удобные кресла, стойки для капельниц, шторки. Хочешь – отгородись от всех, но чаще пациенты предпочитают общаться друг с другом. Та же ситуация за рубежом с лучевой терапией: приходишь в специальные центры три раза в неделю, кругом-бегом процедура занимает час.
Возвращаемся к высокотехнологичным малоинвазивным методам лечения. В кардиологии ангиопластика произвела настоящую революцию! Раньше больные с острым инфарктом находились в больнице по полтора-два месяца, при этом смертность от инфаркта достигала 30 %. Сегодня в место сужения сосуда, питающего сердечную мышцу, подводят катетер (через артерию руки или бедра), расширяют раздуванием специального баллончика это место и устанавливают «стент» – своего рода трубочку, которая больше не дает сосуду спадаться. Смертность от инфаркта сегодня в развитых странах упала до 6 %, в России мы приближаемся к этим же показателям, во всяком случае в Москве. Вся суть в том, что больной должен попасть на ангиографический стол не позднее чем через 120 минут от начала приступа. Поэтому повторю здесь: заломило в груди, трудно дышать, появился холодный пот – тут же звоните 03, без промедления! То же относится и к нарушениям мозгового кровообращения. У вас есть 180 минут, чтобы переиграть ситуацию, растворить или удалить тромб из сосуда головного мозга, пока ткать не отмерла от нарушенного кровоснабжения. Это похоже на чудо: привозят полностью парализованного человека, кладут на стол, а слезает с него он уже сам.
В крупных городах по районам есть сосудистые центры при больницах, оборудованные и укомплектованные специалистами. Но тут очень важна логистика. Нужно не только вовремя доставить больного с приступом в оборудованную больницу, но и предварительно убедиться, что в данный момент операционные там никем не заняты. Глупо оперативно приехать в больницу и час ждать под дверью, теряя шансы больного на выздоровление. Поэтому важно иметь диспетчерскую, координирующую действия больниц и «Скорой помощи», чтобы внедрить принцип «Макдоналдса» – «свободная касса». Лучше доставить пациента в больницу подальше, но где рентгено-операционная в настоящий момент доступна.
Заметки на полях
К сожалению, бывают накладки. Недавно привозят молодого мужчину в кардиогенном шоке, срочное восстановление кровотока в сердце – его единственный шанс. «Скорая» понимает, что не довезет больного и заворачивает к нам, хотя знает, что сейчас в операционной мы восстанавливаем кровообращение пациенту с окклюзией (закупоркой) артерии бедра. Вот вам выбор: жизнь одного или нога другого. А если это ваша нога? Вашего отца? Сына? Вот и я говорю, непросто… Тогда мы вывернулись, спасли и жизнь, и ногу, но про детали умолчу: там мы нарушили все, что можно было нарушить!
Отдельный вопрос – госпитализация хронических больных: гипертоников, сердечников, диабетиков, легочников. Как правило, это происходит так: живет человек с гипертонией, принимает таблетки, потом по каким-то причинам прекращает лечение, давление начинает «прыгать». Появляются головная боль, головокружение, тошнота. В поликлинике регистрируют высокое давление, и человека госпитализируют. Вместо того чтобы скорректировать лечение, распланировать его, помещают пациента в агрессивную среду больницы. А что в больнице могут сделать? Правильно – снизить давление. Только не постепенно, титрованием дозы лекарств и распределением их приема в течение дня, а введением инъекционно быстродействующих препаратов. Ну да: привезли с высоким АД, гипертоническим кризом, значит, надо срочно снижать, мы в больнице или где? Что категорически противоречит всем протоколам лечения: при гипертонических кризах артериальное давление быстро и сильно снижать нельзя, это может плохо закончиться. Многие ли помнят об этом? Регулярный прием правильно подобранных таблеток под регулярным наблюдением врача – залог профилактики осложнений.
То же можно сказать и про диабет. Все обострения диабета, подъемы уровня сахара, осложнения, комы – все это результат пренебрежения регулярным лечением. То есть какие-то таблетки принимают все, но вот целевые значения сахара крови и гликозилированного гемоглобина (больные знают, что это такое, должны знать!) мало кто достигает. Эти ошибки в амбулаторном ведении пациента лежат в основе обострений, которых вполне можно было бы избежать. Этот постулат относится ко всем хроническим болезням.
У меня в больнице есть 2 неврологических отделения. Одно скоропомощное, сосудистое. Инсульты, проходящие нарушения мозгового кровообращения, тромболизис, установка стентов и т. д. Другое – для несосудистой патологии: множественный склероз, проблемы с периферической нервной системой и т. д. Так вот основной контингент этого второго, несосудистого, отделения – больные с проблемами позвоночника, хроническими болями в спине, неясными головокружениями и т. д. Как вы думаете, места в каком отделении более дефицитны? Именно так, где несосудистая патология. Большинство этих больных вполне могли бы успешно лечиться амбулаторно, но неврологи поликлиник верят в капельницы сосудистых средств, устают от мало поддающихся лечению состояний пациентов и направляют их с глаз долой на госпитализацию. Кстати, именно это неврологическое отделение приносит больнице наибольший чистый доход от фонда обязательного медицинского страхования.
Некоторые острые болезни, которые мы традиционно привыкли лечить в условиях больницы, во всем мире чаще всего лечат амбулаторно. Например, воспаление легких. Показанием к госпитализации могут быть одышка, снижение концентрации кислорода в крови, падение артериального давления и все остальное в том же роде. Если этого нет, вполне можно принимать антибиотики дома.
Заметки на полях
В жизни существует пример, когда просмотр телесериала привел к правильной диагностике очень сложного больного. Конечно же речь идет о самом главном сериале про медицину «Доктор Хаус»! В 2012 году в госпитале города Марбург (Германия) врач-терапевт Шюфер (J. R. Schüfer) никак не мог отгадать диагностическую загадку: мужчина, 55 лет, поступил с выраженной сердечной недостаточностью, неясно по какой причине. Инфарктов, гипертонии не было. Двумя годами ранее были поставлены протезы тазобедренных суставов с обеих сторон. При этом у больного была упорно снижена функция щитовидной железы и на КТ «пакет» увеличенных плотных лимфоузлов в средостении. Болел он уже около года, прошел массу врачей, обследований, но никакой реальной диагностической концепции так и не было! Сплошная медицинская загадка. У больного тем временем развилась постоянная повышенная температура, он стал глохнуть, но врачи оставались бессильны. До тех пор, пока доктор Шюфер не сел смотреть телевизор. А именно 7-й сезон, 11-й эпизод «Доктора Хауса». И увидел там историю о любви, этике и… отравлении! Отравлении кобальтом. В сериале речь шла о все тех же симптомах – сердечная недостаточность, увеличение лимфоузлов и (!) недавняя замена тазобедренных суставов. Они сделаны из кобальто-молибденового сплава. И иногда могут стать источником отравления кобальтом! Доктор тут же бросился в клинику, взял кровь и послал в лабораторию: «Срочно посмотрите, есть там кобальт или нет». Наутро анализ показал запредельное количество кобальта в крови! Больного срочно прооперировали: заменили швейцарские кобальтово-молибденово-хромовые протезы на родные немецкие, керамические. И вскоре все прошло! Прошла сердечная недостаточность, исчезли лимфоузлы, температура, восстановились функция щитовидной железы, слух. Обо всем этом доктор Шюфер рассказал в публикации очень уважаемого в медицинском мире журнале Lancet.
Еще установленный факт: больные, поступающие в больницу в субботу или воскресенье, умирают чаще, чем поступившие в другие дни. Причем не только у нас, во всем мире. Это так и называют: weekend effect – эффект субботы! Объяснять, почему это происходит, я думаю, не надо: как бы хорошо ни была укомплектована дежурная бригада, до полностью развернутого госпиталя/больницы ей далеко. И вот незадача: все неприятности, приступы, травмы встречаются в ночь с субботы на воскресенье! Не замечали? Сколько раз сталкивался: обеспеченные люди, чиновники, директора, все уверенные в себе и своих связях. Но все связи – в понедельник, там и главный кардиолог, и звонки из департамента, из мэрии и проч. А пока он лежит на каталке посреди приемного отделения, единственный травматолог (невропатолог, хирург, терапевт) к нему никак не подойдет: у него под 100 человек в эти сутки и он физически не успевает. Посмотрел, что больной стабилен и тут время еще терпит, и пошел перевязывать другого, с резаной раной ноги… Не надо злорадствовать, мол, каково в нашей шкуре. Тут не их надо до себя низводить, а уровень медицинской помощи поднимать (хотя обычным людям только злорадствовать и остается…).
