Глава 5
В чем вред КТ, УЗИ, МРТ, или рентген не лечит!
Главная часть каждого оружия есть голова его владельца.
Фильм «Два бойца»
Когда я работал в Африке, у местного население было поверье, что рентген обладает лечебным действием. С чем бы они ни пришли в госпиталь, просьба всегда была одна: «Сделайте мне рентген!» Было очень трудно объяснить им, что рентген не лечит. То есть объяснить было вообще невозможно; они понуро отходили, считая, что не понравились белому доктору, и он им отказывает в эффективном лечении! (А вот фотографироваться, наоборот, боялись, считая, что это приводит к сглазу!)
Мало кто у нас в этом сознается, но практика показывает, что большинство россиян считают так же! Как иначе объяснить такую тягу нашего населения к рентгену, КТ, УЗИ? Если доктор вам не сделал рентген или УЗИ, то, считай, ходили к нему зря! Люди не понимают, что, придя к врачу, они дают ему задачу с несколькими вводными. Ну, например, сухой кашель последние 3 месяца, температуры нет, одышки нет, иногда побаливает голова. Отчего это и что делать? Врач либо сам, либо по вашему настоянию, не особенно заморачиваясь сбором анамнеза и осмотром, назначает рентген и анализ крови. Тем самым вовлекают в задачу новые вводные. На рентгене «усиление легочного рисунка в прикорневой зоне» и кальцификат, в анализе крови – умеренное повышение эозинофилов. Поскольку кашель не проходит, далее идет КТ легких (а вдруг туберкулез или рак?), расширенные анализы на выявление аллергии или паразитов (эозинофилы могут быть повышены и при этих состояниях, а могут и нет).
Сложить 2 + 2 просто, а вот 2, умноженное на 4, плюс 16, деленное на 3 и умноженное на 47 – гораздо сложнее! (Цифры взяты произвольно, для иллюстрации.)
Правильно сложить. Когда это необходимо, ничего не попишешь, надо решать. Но в нашем примере первое слагаемое – хронический сухой кашель есть, а второе слагаемое легко было определить без всяких тестов, просто внимательно расспросив. Сухой кашель – это, как правило, либо астма, либо рефлюкс (заброс кислого содержимого желудка в пищевод), либо гайморит, либо побочное действие лекарства. Изжоги нет, свистящих хрипов нет, признаков гайморита нет. Но вот есть артериальная гипертония. И человек принимает популярное лекарство от гипертонии эналаприл (энап). А вот оно классически провоцирует сухой кашель. Вот вам и второй компонент.
2 (кашель без явных провоцирующих причин) плюс 2 (прием энапа) равно 4 (замена энапа на другое лекарство). И никаких КТ или анализов крови. А сделали бы – неизвестно, куда это завело бы. Тут как в геометрии: кратчайший путь между двумя точками – прямая!
Самая большая опасность инструментальных методов исследования – большое количество ложноположительных результатов. То есть что-то находят, а как это интерпретировать и что с этим делать – не ясно! Надо отчетливо понимать: на сегодня большинство находок при УЗИ, КТ, МРТ, рентгене ложноположительные! То есть либо за ними вообще ничего не стоит, либо они никакого клинического значения не имеют. Проблема в том, что даже зная этот факт, их теперь надо рассматривать как истинные, пока не будет доказано обратное! Как чемодан без ручки: нести неудобно, а бросить жалко!
Вот вам пример. Возьмем такой популярный и часто незаменимый метод как КТ – компьютерная томография. Пересмотрели медицинские карты 1500 здоровых людей, прошедших полную диагностику на компьютерном томографе. Различные отклонения были обнаружены у 90 %, причем, как правило, и не одни! По результатам 40 % этих людей (почти половина!) было рекомендовано дообследование: исследования с контрастом, очень дорогостоящая ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография), биопсия и даже хирургическая лапароскопия (это когда в небольшой разрез в теле вставляют зонд с камерой на конце). Так вот, из реально обнаруженной патологии было найдено 4 рака почки, 3 рака груди, 2 лимфомы, 2 рака желудка и 1 феохромоцитома. 12 на 1,5 тысячи человек! Остальное – ложноположительные изменения. Казалось бы: ну и что?! Нашли же! Спасли людям жизнь, а так бы они жили и знать не знали! А как быть с остальными почти полутора тысячами? Половина из них прошли через многие дополнительные исследования, через биопсии, некоторые – через операции, и ведь все зря: у них были ложноположительные результаты. Вот это и есть основной риск любого диагностического метода исследования.
Ну да: был бы человек, а болезнь найдется! Медики шутят: нет здоровых людей, есть необследованные пациенты! Посмотрите статистику.
1. Узлы щитовидной железы при УЗИ найдут при случайном обследовании у КАЖДОГО ВТОРОГО ЧЕЛОВЕКА. И часто не один узел, а 2 и более.
2.Камни желчного пузыря – у каждого 10-го здорового человека.
3. Камни в почках – у каждого 10-го мужчины и каждой 20-й женщины.
4. Киста печени у каждой 20 женщины, у мужчин реже.
5. Гемангиомы печени: до 20 % обследованных (Natural history of hepatichaemangiomas: clinical and ultrasound study. Gandolfi L, LeoP, SolmiL, 1991;32(6):677). Получается, что каждый 5-й.
6. Теперь внимание: почти каждый 3-й человек без каких-либо болей в спине (27 %) имеет при обследовании ГРЫЖУ межпозвоночного диска (Magnetic resonance imaging of the lumbarspine in people without back pain. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, N Engl J Med. 1994;331(2):69).
7. Киста почки – у 12 % обследованных, частота случайных находок увеличивается с возрастом.
8. Инцидентома – случайно обнаруженное при КТ образование надпочечников, – у каждого 10-го пожилого человека, в молодом и среднем возрасте – 4,4 % (AMEpositionstatementonadrenalincidentaloma. Terzolo M, Stigliano A, Chiodini I, Eur J Endocrinol.2011;164(6):851).
9. Киста молочной железы – больше, чем у каждой 3-й женщины – 37 % всех исследований (CysticbreastmassesandtheACRIN 6666experience. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, RadiolClin North Am.2010 Sep;48(5):931-87).
10. Аденома и гипертрофия простаты – у каждого 10-го мужчины до 40 лет, у каждого второго – от 50 до 60 лет и у 8 мужчин из 10 – к 80 годам.
Дальше продолжать не буду, эти примеры уже весьма иллюстративны. Вывод прост: нельзя «палить по площадям», исследования надо назначать исходя из принадлежности больного к группе риска, его жалоб, клинических подозрений врача. Иначе маховик цепной реакции исследований закрутит здорового человека, и на выходе большой шанс получить инвалида! Это может относиться и к больным: не надо делать исследование ради исследования, мы должны понимать, что планируем предпринять, получив результат. Вот мы делаем тест на выявление носительства бациллы туберкулеза – пробу Манту, например. Но зачем? Выявить носительство? Так оно у каждого 3-го на Земле! Мы выявляем носительство для того, чтобы предложить химиотерапию специальным антибиотиком изониазидом, чтобы предотвратить возможный переход в острую стадию болезни. Изониазид – антибиотик с массой побочных явлений. Если пациент изначально, еще до пробы скажет: «Что бы тест ни выявил, ничего я принимать не буду, хоть умрите вы все тут!», или у него выявлены противопоказания для такого лечения, то зачем эту пробу и делать? А мы делаем бездумно да еще повторяем эту пробу вновь и вновь, если она положительная. Зачем? Манту положительная один раз, положительна навсегда. Какой смысл ее повторять, доставляя неудобство и боль пациенту? (Мне самому ее повторяли раз 10!)
Вот еще пример: компьютерная томография отлично видит объемные образования печени. И оставим в стороне тот установленный факт, что на каждый случай реального рака печени приходится 1800 (!!!) ложноположительных результатов. Вот нашли мы у ничего неподозревающего человека этот самый рак – гепатому. Она относится, к сожалению, к той разновидности опухолей, успехи лечения которых пока весьма скромные… Врачи уже не имеют права отмахнуться – рак, потенциально опасное заболевание, надо срочно лечить! И лечат: тяжелая операция, потом радиация, потом изнуряющая химиотерапия… Качество жизни уж точно потеряно. А ведь в данном случае больной в доклинической стадии мог бы еще много времени жить полноценно.
Заметки на полях
Смотрю новости. Очередной раз сюжет про медицину, теперь это модно, почти ежедневно находится новостной повод. Или его высасывают из пальца. Только правильно оценить ситуацию журналисты не могут, а консультанты у них зачастую все те же наши доктора, о которых мы столько говорили выше. С осуждением показывают поликлинику, где пациентке отказали в проведении гастроскопии. Та возмущается на камеру: «У меня отрыжка, изжога, а они говорят, что диагноз ясен и мы вас лечим! Как это ясен? Чем докажете?» Врачи еще спрашивают: «Вы хотите, чтобы мы вам гастроскопию сделали?» Отвечает: «Да, я хочу, я требую!» Журналисты еще минут пять осуждали черствых и некомпетентных врачей поликлиники, а я бы таких на работу к себе взял! Потому что они действовали по правильному протоколу! Если нет «красных» тревожных признаков, то вначале лечат имеющиеся симптомы и лишь при неуспехе делают исследование. Почему? Да все просто: что при гастроскопии можно такого увидеть, что это повлияет на лечение? Ну, максимум поверхностный гастрит! И то если повезет – почитайте мою книгу «Призраки», там приведена очень интересная статистика! 70 % пациентов с жалобами на диспепсию (это то, что у нашей больной) вообще при обследовании никакой патологии не имеют! И так и так лечим бактерию хеликобактер пилори и даем препараты типа омепразола. В 99 % случаев это все вопросы снимает! Так что, вам жалко сделать? Да, жалко! Износ аппаратуры, загрузка врача (они круглосуточно на той же аппаратуре кровотечения больным останавливают, на 2 ставки каждый пашет!), а главное для пациента – возможный вред от получения ложноположительного результата.
Помимо вреда, связанного с цепной реакцией действий, порождаемой ложноположительными результатами, многие исследования имеют прямое повреждающее действие на пациента. Имеются ввиду рентгенография, компьютерная томография (КТ) и вообще все связанное с рентгеновским и другим электромагнитным излучением. Мы еще помним о большом недопустимом риске рентгеновского излучения для беременных, но совершенно недооцениваем его для остальных! При том, что панически боимся онкологических заболеваний. Так вот вам факт: сегодня в мире из 100 онкологических пациентов 2 заболели только потому, что делали компьютерную томографию и другие радиологические исследования! Компьютерная томография вообще связана с высокой степенью рентгеновского излучения. При ней тело как бы «нарезается» слоями по несколько миллиметров толщиной и каждый слой просвечивается своей отдельной дозой излучения. Всего одна компьютерная томография всего тела дает на яичники женщины, к примеру, такую же дозу облучения, как суммарная доза от рентгена лёгких, производимого ежедневно в течение года! Посчитаны и риски одного-единственного исследования, например, разовой компьютерной томографии головы, груди или живота. Вот они: у 1 из 1000 после такого исследования разовьется рак. При этом если они сделаны в возрасте до 20 лет, то заболеет 1 из 500! Вернемся к приведенному выше примеру с 1500 здоровых людей, которым провели КТ всего тела с целью раннего обнаружения опухоли. Получается, что трем из них врачи рак спровоцировали? Простая арифметика.
Ну как, вам по-прежнему хочется пойти и «просветить» голову, а то она что-то болит, вдруг там что-то не то? Детей-то хоть пожалейте: после одного единственного исследования КТ из каждых 500 обследованных детей 1 получает опухоль мозга! При всем этом благодаря широкой доступности компьютерной томографии в той же Америке ее стали делать в 3,5 раза чаще, чем это было тогда, когда я приехал туда работать в 1997 году.
Женщины, будьте особенно аккуратны! Институт медицины США предупреждает: излучение от компьютерного томографа является вторым по силе провоцирующим рак груди внешним фактором (первый, кстати, гормональная заместительная терапия эстрогенами). Официальная рекомендация: важнейшая мера профилактики рака груди – избегать ненужных КТ. По оценкам того же института, 30 % всех КТ там не нужны и проводятся не по показаниям. Я работал в Америке и считаю, что этот процент сильно занижен, на мой взгляд, он превышает 50 %! У нас? Такой статистики нет, да, я думаю, что оно и к лучшему, а то читающий поседеет!
Недавно я столкнулся со случаем, когда в больнице в реанимации молодому парню сделали за 2 недели 27 КТ!
Да, он был в критическом состоянии, да, его вытащили, спасли. Но надолго ли? Его шанс теперь получить рак щитовидной железы или лимфому приближается к 100 %.
Попытки защитить пациента, применяя защитные фартуки на особенно чувствительные органы – когда-то они были свинцовые, сегодня висмутовые – обязательны, но не так уж и эффективны. Правда, мужские яички они защищают прилично: снижают дозу облучения на 87–96 %. Но вот женскую грудь уже меньше – 40–61 %, а дозу на такой радиочувствительный орган, как щитовидная железа, – всего на 31–57 %.
Особенно велика доза облучения при мультиспиральной КТ сосудов сердца и ангиографии. И тут надо действовать, тщательно взвесив все «за» и «против». Например, 60-летнему пациенту с повышенным холестерином и неясными болями за грудиной мультиспиральная КТ поможет поставить правильный диагноз и предотвратить возможный инфаркт. А вот 40-летней женщине, никогда не курившей и жалующейся на покалывание в боку, подобное исследование только спровоцирует рак груди. И даже если не спровоцирует, то риск неоправданно велик! Что вы там ожидали увидеть? Максимум субклиническое уплотнение сосудистой стенки, ни о чем не говорящее и ни на что в этот момент не влияющее… Запомните: не бывает безопасного рентгена! Даже рентгенологическое обследование зубов – значительный фактор риска, провоцирующий менингиомы и другие опухоли мозга (ну да, облучаем как раз голову). Дозы суммируются и могут причинить вам вред даже сегодня, когда разработана аппаратура со значительно меньшими дозами излучения на одно исследование, чем это было раньше.
Есть такое понятие – коллективная доля облучения. В Америке она с 80-х годов увеличилась в 7,3 раза! Одним рентгеновским облучением дело не заканчивается. ВОЗ относит радиочастотное электромагнитное излучение к канцерогенам. И если мобильных телефонов, микроволновок, электронагревателей нам не избежать, то зачем еще подвергать себя ненужным исследованиям, при большинстве которых облучение происходит.
