Глава 25
Применение мотивационного консультирования
Самая лучшая вещь на свете – это не то, где мы находимся, а то, в каком направлении мы движемся.
Оливер Уэнделл Холмс
Действуйте, если то, что вы делаете, изменит ситуацию к лучшему. Оно изменит.
Уильям Джеймс
Нас часто спрашивают: «Могу ли я применять МК в моей ситуации?» Диапазон контекстов, в которых МК применялось, очень широк, и наш ответ будет примерно таким: «Попробуйте и посмотрите (и дайте нам знать)». Если мы знаем о соответствующих исследованиях по использованию МК в данном конкретном контексте или для группы пациентов, то мы также готовы поделиться этим. Полную библиографию по областям применения МК можно найти на сайте .
Но чаще всего это не просто закрытый вопрос, требующий ответа «да» или «нет». Лежащий в основе вопрос – это: «Как я могу адаптировать МК?» для этой проблемы, группы людей или контекста. Имеет ли это смысл в данной ситуации? Какие изменения могут понадобиться? Что важно сохранить – и что может быть модифицировано без потери сути или эффекта МК?
Предметом данной главы является применение и адаптация МК. Мы начнем с набора вопросов самому себе, когда вы задаетесь проблемой применимости МК для работы с клиентами, пациентами, студентами, стажерами, супервизорами или семьями.
1. Происходят ли (или должны происходить) разговоры о совершении изменения?
2. Зависят ли результаты тех, с кем вы работаете, от того, насколько им удастся совершить изменения в своих жизнях или поведении?
3. Являются ли (или должны являться) помощь и воодушевление людей для совершения изменений частью вашей работы?
4. Часто ли люди, которым вы оказываете профессиональные услуги, амбивалентны или избегают осуществления изменений?
5. Являются ли привлечение и лояльность клиентов или пациентов, а также соблюдение лечебной или другой программы значительными факторами в вашей работе?
6. Бывает ли так, что сотрудники жалуются или пытаются бороться с людьми, которых характеризуют как «немотивированные», «сопротивляющиеся» или «трудные»?
Ответы «да» на данные вопросы определяют потенциальную роль для МК в вашем контексте. Само по себе это не гарантирует, что МК будет полезным или эффективным в вашей ситуации; это просто повод рассмотреть возможность, что МК подходит для нужд или задач вашей службы.
Существует также вопрос качества совместимости. Возможен ответ «Да» на все вышеуказанные вопросы, но при этом в сложившейся рабочей обстановке МК будет не так-то просто пустить корни. Представьте себе организацию, в которой доминирующая точка зрения включает в себя подобные предположения:
«Мы являемся экспертами в данной области, и принятие решений находится в нашей компетенции».
«У нас нет времени слушать людей. У нас и без этого достаточно того, что нужно делать».
«Мы не собираемся тратить наше время на людей, у которых низкая мотивация».
«Наши клиенты все отвергают, лгут, находятся в отрыве от реальности, и не в состоянии самостоятельно измениться. Нет смысла их выслушивать».
«Единственный язык, который понимают эти люди – это высказать им все в лицо, напугать их и сказать им, что нужно делать».
«Они в любом случае не собираются меняться, даже если мы делаем все возможное».
Такая философия обслуживания настолько противоположна основополагающим принципам, описанным в Главе 1, что можно ожидать незначительный интерес и низкую восприимчивость к МК в рамках данной организации. Конечно, может произойти изменение культуры оказания услуг. Лицо (лица), ответственное за набор новых сотрудников, может оказать существенное влияние на будущую ситуацию путем проведения реорганизации штата. Тем не менее, в нынешних условиях МК, вероятно, не будет приветствоваться. Спешим добавить, что это не исключает какую бы то ни было роль или выгоду от МК. Даже один человек, который умеет работать с клиентами в клиентоцентрированном ключе, можно изменить ситуацию к лучшему, особенно если это происходит на ранней стадии оказания услуг. Таков был наш опыт довольно агрессивной 21–дневной программы стационарного лечения алкогольной зависимости, где при добавлении одного сеанса МК вскоре после госпитализации (исследование методом случайной выборки) показатели воздержания после выписки возросли вдвое, по сравнению с обычным лечением (Brown & Miller, 1993). Сотрудники данной программы (которые не знали о распределении по группам) оценили клиентов, с которыми провели МК как более мотивированных, последовательных и имеющих лучшие прогнозы (которые оказались верными). Даже один человек может изменить ситуацию к лучшему.
Способы доставки
В большинстве исследований результатов МК предоставлялось в форме индивидуальной консультации лицом к лицу. Может ли МК быть эффективно донесено другими путями?
Телефон и видео
МК – это беседа об изменении, а беседу возможно вести удаленно. Некоторые технологии обеспечивают только звуковую часть, в то время как другие делают возможным также и видеть друг друга. Множество исследований успешно передали МК с помощью телефона или другого звукового канала, например, для того, чтобы способствовать физическим упражнениям (Ang, Kesavalu, Lydon, Lane, & Bigatti, 2007; Bennett, Lyons, Winters-Stone, Nail, & Scherer, 2007; van Keulen et al., 2011), скринингу колоректального рака (Wahab et al., 2008), постоянству приема лекарственных препаратов (Berger, Liang, & Hudmon, 2005; Cook, Emiliozzi, Waters, & El Hajj, 2008), изменению рациона питания (Campbell et al., 2009; Resnicow et al., 2001; van Keulen et al., 2011), прекращению употребления табака (Persson & Hjalmarson, 2006; Severson et al., 2009), и донорству крови (Sinclair et al., 2010). Визуальный контакт добавляет некоторые невербальные сигналы и может увеличить удовлетворение клиента (Baca & Manuel, 2007), хотя неясно, увеличивает ли это воздействие МК.
Групповое консультирование
В интересах эффективности консультирование может проводиться в группе, а не в формате индивидуальных сессий. Может ли МК быть эффективно предоставлено группам? Если групповые вмешательства в сравнении с индивидуальными дают сходные результаты, то экономическая целесообразность может быть преимуществом для группового формата (Sobell, Sobell, & Agrawal, 2009).
Переход от индивидуального к групповому формату МК непрост. Мы настоятельно рекомендуем, что сначала исполнители должны отточить свои навыки в индивидуальном МК, прежде чем пытаться проводить МК для групп, так как управление групповыми процессами добавляет уровень сложности.
Если извлечение и озвучивание изменяющих высказываний является важным компонентом для эффективности МК, тогда актуальная задача для групп – это индивидуальное эфирное время. Каждый член группы всегда имеет меньше времени для того, чтобы говорить и получать персональное внимание консультанта, чем это возможно при индивидуальном МК. Таким образом, у людей меньше возможностей, чтобы озвучить свои собственные изменяющие высказывания. Кроме того, групповая динамика может изменить вероятность появления изменяющих высказываний.
Имея даже одного человека, который умеет работать с клиентами в клиенто-центрированном ключе, можно изменить ситуацию к лучшему.
Клиенты могут усиливать сохраняющий разговор друг друга, и такой сговор, направленный на сохранение статус-кво, может привести группу к неприятным последствиям с менее благоприятными результатами, чем бы они вообще не получали лечения или лечились стандартными методами (Brown et al., 2007; Walters, Ogle, & Martin, 2002). Смысл заключается в том, чтобы организовать группу таким образом, чтобы увеличить возможность каждого члена генерировать и исследовать изменяющие высказывания.
Существуют обоснованные доказательства, что МК может быть эффективно доставлено в групповом формате (Bailey, Baker, Webster, & Lewin, 2004; LaBrie et al., 2008; Santa Ana, Wulfert, & Nietert, 2007; Schmiege, Broaddus, Levin, & Bryan, 2009), хотя исследования находятся еще на относительно ранней стадии. Чтение современной литературы показывает нам, что, как правило, МК в групповом формате имеет менее предсказуемый исход по сравнению с индивидуальным форматом МК, хотя, конечно, вариативность существует в обоих. Относительно мало известно об «активных ингредиентах», медиаторах и модераторах эффективности в групповом МК (LaChance, Feldstein Ewing, Bryan, & Hutchison, 2009; Webber, Tate, & Quintiliani, 2008). Краткое описание состояния вопроса о знаниях и опыте наряду с практическим руководством для группового МК представлено Вагнером и Ингерсоллом (Wagner & Ingersoll, в печати).
Текстовые форматы
Возможно ли проводить МК в текстовых форматах: посредством печатного материала или интерактивного компьютерного обеспечения? Здесь исследования также находятся на достаточно ранней стадии, но существуют некоторые обнадеживающие данные.
Самым широко апробированным случаем в этой связи была компьютерная форма «Проверки пьющих», прототип мотивационно-стимулирующей терапии (Squires & Hester, 2004; Walker, Roffman, Picciano, & Stephens, 2007; Walters, Hester, Chiauzzi, & Miller, 2005). После проверки, организованной с помощью компьютера, за 12 месяцев последующего наблюдения было зарегистрировано устойчивое сокращение употребления алкоголя и связанных с ним проблем (Hester, Squires, & Delaney, 2005). Положительный результат программ, использующих компьютер и включающих компонент МК, были отмечен для отказа от курения (Hollis et al., 2005), снижения риска последствий незащищенного секса (Kiene & Barta, 2006), депрессии и употребления марихуаны (Kay-Lambkin, Baker, Lewin, & Carr, 2009). Исследована форма вмешательства, связанная с применением компьютера, для профилактики употребления наркотиков во время беременности (Ondersma, Chase, Svikis, & Schuster, 2005; Ondersma, Svikis, & Schuster, 2007). Рандомизированное исследование обратной связи при общении лицом к лицу и компьютерном проведении обратной связи показало, что вмешательство в формате личной встречи дало значительное изменение поведения у контрольных групп, тогда как компьютеризированные версии такого эффекта не дали (Wagener et al., в печати).
Маловероятно, что процедуры с использованием компьютера оказали свое воздействие путем выражения сочувствия или извлечения изменяющего высказывания. В формате проверки, активным ингредиентом, вероятно, будет обеспечение индивидуальной обратной связи, которая сама по себе может спровоцировать изменение (Agostinelli et al., 1995; Juarez et al., 2006). Применение МК, основанное на использовании компьютера, может дать результаты, промежуточные между результатами МК при личной встрече и при отсутствии лечения (Barnet et al., 2009).
Мотивирующая обратная связь может также быть обеспечена посредством писем составленных индивидуально для каждого конкретного клиента (Agostinelli et al., 1995; Miller et al., 2004; van Keulen et al., 2011).
Также возможно разработать печатные материалы для конкретных терапевтических целей (Christensen, Miller, & Muñoz, 1978). Широко известны потенциальные терапевтические преимущества дневника воспоминаний (Pennebaker, 1997; Progoff, 1975), с эффектами, похожими на эффекты от наговорения (рассказа о своем опыте) в психотерапии (Donnelly & Murray, 1991; Murray & Segal, 1994). Интерактивный дневник – это специфический метод, который вызывает реакции клиентов в письменном виде, при чтении соответствующей информации (Parr, Haberstroh, & Kottler, 2000; Proctor, Cowin, Hoffmann, & Allison, 2009). Контролируемые клинические исследования правонарушителей выявили снижение рецидивной преступности при помощи интерактивного дневника (Loudenburg, 2008; Proctor, Hoffman, & Allison, 2012). Подобные интерактивные материалы могут создаваться специально для извлечения изменяющих высказываний клиента и для усиления мотивации к изменению (например, Miller & Mee-Lee, 2010; Parks & Woodford, 2005). Такие материалы для ведения дневника могут быть представлены в формате онлайн (Childress, 1999).
Семейные консультации
Как насчет включения одного или нескольких членов семьи в мотивационное консультирование? Вмешательство с использованием МК позволяет привлечение значимого другого (SO) для поддержки мотивации к изменению (Longabaugh et al., 2005; Miller, Zweben, et al., 1992; Tevyaw, Borsari, Colby, & Monti, 2007; UKATT Research Team, 2001; Zweben, 1991). Это может увеличить социальную поддержку клиента в достижении изменений, а также может предоставить важную информацию, в этом случае исходящую не только от клиента (Burke, Vassilev, Kantchelov, & Zweben, 2002). Задача во время привлечения значимого другого заключается в том, чтобы управлять взаимодействием в рамках сессии, так, чтобы значимый другой не спровоцировал сохраняющее высказывание и защитную реакцию клиента. Часто имеет место история, когда значимый другой выступает за изменение, а клиент выступает против него. Историю легко рассказать по-новому на совместной сессии МК, если предпринять конкретные шаги по предотвращению данной ситуации. Практика МК с обоими партнерами может выявить положительные стороны изменения. Вы можете установить определенные основные правила, чтобы уже на начальной стадии определить, каким образом значимый другой и клиент могут участвовать в беседе (например: не обвинять, сфокусироваться на положительных изменениях).
Также возможно использовать МК, приняв в качестве цели улучшение отношений, что отличается от работы с одним партнером в качестве идентифицированного клиента (Burke et al., 2002). Здесь вы предоставляете МК для обоих партнеров. Подход МСТ (мотивационно-стимулирующей терапии), связанной с предоставлением индивидуализированной обратной связи в сочетании с МК был адаптирован к различным вмешательствам для проверки семьи (Connell & Dishion, 2008; Cordova, Warren, & Gee, 2001; O’Leary, 2001; Rao, 1999; Roffman et al., 2008; Slavet et al., 2005; Uebelacker et al., 2006; Van Ryzin, Stormshak, & Dishion, 2012).
Сочетание мотивационного консультирования с другими методами лечения
Как МК вписывается в то, что вы делаете помимо этого? Было бы бессмысленно для кого-то ограничивать практику только МК, так как оно является лишь одним клиническим инструментом для конкретной проблемы, помогая людям перейти от амбивалентности к стабильному изменению. Другие важные клинические задачи и навыки включены в большинство любых других практик, некоторые из которых скорее сосредоточены на управлении или следовании, чем на ориентировании.
Стили МК, по-видимому, совместимы с широким спектром других клинических практик.
Одним из способов чтобы подумать об интеграции МК с большим арсеналом практики является модель чередования. Используйте МК, когда мотивация к изменению является проблемой, и отложите его в сторону, когда пришло время для других задач (Miller & Moyers, 2006). В одном исследовании, где мы заранее отбирали терапевтов с отличным навыком активного слушания, мы обнаружили, что они вполне естественно приспособились к компонентам МК в рамках комбинированного лечения, но, казалось, имели больше трудностей со сдвигом в более директивный стиль для поведенческих компонентов (Miller, Moyers, et al., 2005). В модели чередования возможно гибко переходить между МК и другими стилями в зависимости от клинической задачи. С такой точки зрения консультант может прекращать и начинать практиковать МК. Консультация может начаться с МК, а затем перейти к другим стратегиям, если клиенты готовы к действию (Longabaugh et al., 2005; Miller, 2004). Если мотивационные препятствия возникают позже, МК можно снова «достать обратно с полки».
Тем не менее опытные клиницисты, владеющие МК, иногда находят это неудовлетворительной моделью. «Я в действительности никогда не откладывал МК в сторону», – говорят они. Это значит, что они не просто держат МК в резерве на случай его необходимости. Их опыт показывает, что МК каким-то образом интегрируется и переплетается со всеми их клиническими практиками. Это стало клиническим стилем, с помощью которого отрабатывается широкий спектр лечебных задач. Будучи больше, чем какое-то конкретное действие, МК стало для них способом делать, способом практиковать.
В нашем нынешнем понимании МК как консультирования, включающего четыре клинических процесса, последняя интеграционная модель несет больше смысла. Вовлечение, фокусирование и планирование (понимается шире как включающее реализацию) являются процессами, встречающимися во многих различных формах практики. Процесс побуждения, который более специфичен для МК, уместен для усиления мотивации к изменению, и, как и для каждого процесса, есть времена, когда он необходим, и когда в нем нужды. Практика МК, как мы уже описали здесь, включает в себя плавное перемещение между этими четырьмя процессами. Это не чередование входа и выхода из МК, а искусное переплетение процессов, которое откликается на непосредственное состояние клиента.
Другой аспект данной интеграционной модели практики – это лежащая в основе суть МК (Глава 1), которая может поддерживать широкий диапазон конкретных практик. Это Menschenbild (представление о человеке) и понимание своей собственной роли в содействии динамике изменения нельзя просто включить и выключить. Стремление ума и сердца к партнерству, принятию, сопереживанию и побуждению может быть прочной основой для хорошей практики. Это, как нам кажется, является еще одной причиной, почему клиницисты не испытывают себя на предмет «выхождения» или «выключения» из МК, при движении с клиентами через процесс изменения.
Стиль МК, по-видимому, совместим с широким спектром других клинических практик. Когда МК сочетается с другим активным лечением, эффективность обоих может повышаться (Hettema et al., 2005; Westra, 2012). До сих пор наиболее распространенной «примесью» к МК были когнитивно-бихевиоральные процедуры (например, Ali, Hagshenas, Reza, Ira, & Maryam, 2011; Arkowitz & Westra, 2004; DiLillo, Siegfried, & West, 2003; Kertes, Westra, Angus, & Marcus, 2011; Longabaugh et al., 2005; Merlo et al., 2010; Parsons, Golub, Rosof, & Holder, 2007; Runyon, Deblinger, & Schroeder, 2009; Smith, Heckemeyer, Kratt, & Mason, 1997). Гибридные комбинации такого рода создают определенные проблемы в обеспечении следования процедуре лечения (Haddock et al., 2012). МК можно в равной степени объединить с разными видами вмешательств: образовательными (Gance-Cleveland, 2007; Leak, Davis, Houchin, & Mabrey, 2009; Sherman et al., 2009), фармакологическими (Anton et al., 2005; Heffner et al., 2010), в области здравоохранения (Thevos, Kaona, Siajunza, & Quick, 2000), в области социального сопровождения (Robles et al., 2004) и другими. Клинически данная интеграция может иметь больше смысла, чем подобное лошадиным скачкам сравнение МК с другими подходами, хотя МК в качестве минимального активного лечения является оправданным контрольным условием в клинических исследованиях, чтобы определить, могут ли другие методы лечения обеспечить значимую разницу (например, Davidson, Gulliver, Longabaugh, Wirtz, & Swift, 2007).
Различающиеся роли и контексты
МК наиболее часто используется в контексте лечения, где специалист сферы здравоохранения и социальной помощи (например, социальный работник, психолог, фармацевт, физиотерапевт) разговаривает с людьми об изменении. В последнее время применение МК было расширено за счет включения других контекстов услуг. Мы кратко рассмотрим несколько из этих новейших адаптаций.
Коучинг
Коучинг – это процесс помощи кому-либо в приобретении навыка, и он является общим компонентом различных профессий. «Лайф-коучи» предлагают консультации по широкому кругу вопросов.
Процесс коучинга решает вопросы: конкретных личных проектов, успеха в бизнесе, общих условий и переходных стадий в личной жизни клиента, отношений или профессиональной сферы, путем исследования того, что происходит прямо сейчас, путем выяснения, какие у вас могут быть препятствия и проблемы, а также выбирая курс действий, чтобы сделать вашу жизнь такой, какой вы хотите ее видеть (Получено 12 августа 2011 г. с сайта ).
В связи с этим коучинг может иметь много общего с МК. Процессы вовлечения, фокусировки и планирования в таких описаниях очевидны, и процесс МК по побуждению кажется естественным. «Лайф-коуч» может быть сертифицирован одной или несколькими организациями, и может иметь или не иметь какую-либо подготовку в МК. Коучинг изменения поведения также иногда проводится лицензированными специалистами в области здравоохранения, такими как медсестры (Bennett et al., 2005; Borrelli et al., 2005; Butterworth, Linden, McClay, & Leo, 2006) и психологи (Passmore, 2007; Passmore & Whybrow, 2008).
Вместе с тем методы, используемые для коучинга, столь разнообразны и часто непонятно куда их отнести: к консультированию или к психотерапии. Конечно, с точки зрения главного намерения: помочь людям в совершении позитивных жизненных изменений, деятельность коуча имеет параллели с коммуникационным стилем МК (Antiss & Passmore, 2012; Lawson, Wolever, Donovan, & Greene, 2009; Mantler, Irwin, & Morrow, 2010; N. H. Miller, 2010; Newnham-Kanas, Morrow, & Irwin, 2010). Баттерворт (Butterworth, 2007) отмечает: «На сегодняшний день, лечебный коучинг на основе мотивационного консультирования является единственной техникой, которая была полностью описана и последовательно продемонстрирована, как казуально и независимо связанная с положительными поведенческими результатами».
В целом тренеры (в том числе спортивные тренеры и инструкторы) различаются своими стилями, лежащими в диапазоне между директивным и ориентирующим. (Мало спортивных тренеров применяют сопровождающий стиль!) Когда коучинг больше сосредоточен на ориентировании, в результате выявляются лучшие стороны человека или команды. В отличие от в высшей степени директивного авторитарного стиля здесь может быть место для МК. Хорошая практика преподавания, коучинга и лечения включает пробуждения в людях опыта изменений способом, часто сильно напоминающим МК.
Образование
Образование является самой новой областью применения МК, хотя существует долгая история человекоцентрированного и сократического стиля образования (Rogers, 1980b). Адаптации МК были описаны с целью предотвращения ухода учащихся из средней школы (Atkinson & Woods, 2003) и депрессии (Connell & Dishion, 2008); сокращения прогулов (Enea & Dafinoiu, 2009); улучшения навыков обучения и оценок (Daugherty, 2009); для урегулирования проблемы курения (Bolger et al., 2010; Harris et al., 2010), употребления алкоголя (Baer, Kivlahan, Blume, McKnight, & Marlatt, 2001; Burke, Da Silva, Vaughan, & Knight, 2005; Scholl & Schmitt, 2009; Tevyaw et al., 2007) и употребления марихуаны среди учащихся (Swan et al., 2008; Walker et al., 2006); предотвращения ожирения (Flattum, Friend, Neumark-Sztainer, & Story, 2009); в вопросах организации учебного процесса (Reinke, Herman, & Sprick, 2001); и в работе с учениками, которым был вынесен дисциплинарный выговор (Kelly & Lapworth, 2006; LaBrie, Lamb, Pedersen, & Quinlan, 2006).
Из приведенного выше списка можно заметить, что эти ранние попытки применения МК в образовании были направлены в сторону решения разнообразных проблем. Еще не полностью изучена экстраординарная совместимость между МК и успешной деятельностью в вопросах воспитания и эмоционального здоровья, в более широком смысле. Потенциалом для МК является оказать влияние на повседневную педагогическую практику, показывая, что это перспективное направление для работы.
Дополнительное вмешательство
Практикующие специалисты спрашивают нас: «Можно ли провести МК за несколько минут?» Это в известном смысле похоже на вопрос: «Можете ли вы играть на фортепиано 5 минут?» Недостаточно времени для того, чтобы исполнить большой концерт, но, конечно же, можно поиграть на инструменте или попрактиковать стиль МК в любое время. Вероятно, настоящим вопросом является: возможно ли добиться положительных сдвигов за несколько минут МК. Это не только возможно, но даже если у вас есть лишь несколько минут для обсуждения изменения поведения, МК, скорее всего, будет более эффективным, чем предупреждение с грозящим пальцем (Soria et al., 2006). Примеры относительно коротких консультаций МК, влияющих на изменение поведения, были описаны для различных контекстов, включая: первичное медицинское обслуживание (Aharonovich et al., 2006; Barkin, 2008; Bernstein et al., 2005; Butler et al., 1999; D’Amico, Miles, Stern, & Meredith, 2008; Hollis et al., 2005), психиатрию (Brown et al., 2009; Graeber, Moyers, Griffith, Guajardo, & Tonigan, 2003; Hulse & Tait, 2002), стоматологию (Koerber, Crawford, & O’Connell, 2003; Weinstein, Harrison, & Benton, 2004), ведение беременности (Handmaker & Wilbourne, 2001; Valanis et al., 2001), детоксикацию (Stotts et al., 2001), обмен игл (needle exchange, имеется в виду практика бесплатного обмена средств для введения наркотика на использованные. – Прим. ред.) (Stein, Charuvastra, Maksad, & Anderson, 2002), донорство крови (Sinclair et al., 2010), отделения неотложной помощи (Bernstein & Bernstein, 2008; Bernstein, Bernstein, & Levenson, 1997; Longabaugh et al., 2001; Monti et al., 1999; Neighbors, Barnett, Rohsenow, Colby, & Monti, 2010; Spirito et al., 2004), травматологические центры (Monti et al., 2007; Schermer et al., 2006), и консультацию по телефону (Bell et al., 2005; Valanis et al., 2003). Хотя это менее изучено, но МК может также предлагаться в качестве дополнительного вмешательства в контекстах других услуг, таких как социальное обеспечение, программы поддержки занятости, аптека и юридическая помощь.
Исправительные меры
Исправительные меры – это еще одна область, в которой использование МК набирает обороты (McMurran, 2009; McMurran & Ward, 2004; Walters, Clark, Gingerich, & Meltzer, 2007). Примеры применения были описаны для условного осуждения и условно-досрочного освобождения (Clark, 2005; Clark, Walters, Gingerich, & Meltzer, 2006; Harper & Hardy, 2000; Walters, Vader, Nguyen, Harris, & Eells, 2010), лишения свободы (Farbring & Johnson, 2008; Rosen, Hiller, Webster, Staton, & Leukefeld, 2004; Slavet et al., 2005; Stein et al., 2006), исправительных мер для несовершеннолетних и в вопросах опеки и попечительства (Feldstein & Ginsburg, 2006; Hohman, 1998; Hohman & Matulich, 2010; Patel, Lambie, & Glover, 2008), реабилитации правонарушителей (Birgden, 2004; Dia, Simmons, Oliver, & Cooper, 2009; Easton, Swan, & Sinha, 2000; Kistenmacher & Weiss, 2008; LaChance et al., 2009; Mann & Rollnick, 1996), а также в области программ укрепления здоровья населения для полицейских и пожарных (Anshel & Kang, 2008; Elliot et al., 2007).
Очевидно, что изменение поведения является одной из важных задач в исправительных системах. Таким образом, вмешательства, которые являются эффективными в обеспечении изменения, имеют основополагающее значение. Есть ли основания полагать, что правонарушители как группа будут реагировать иначе, чем другие люди, на вмешательства с целью проведения изменения? Одним из фактов является то, что в силу ограничения свобод, у них может наблюдаться повышенный по сравнению с нормой уровень реактивности и оппозиционная реакция с целью противостояния подходам, которые еще больше наносят урон их автономии. Исследования подтверждают лучшую реакцию на МК, чем на более директивный стиль, среди людей с высоким уровнем реактивности (Grodin, 2006; Karno & Longabaugh, 2005a, 2005b; Karno, Longabaugh, & Herbeck, 2009). С этой точки зрения, МК может быть особенно хорошо подходящим стилем для работы с правонарушителями.
Противоположное предположение заключается в том, что антисоциальные индивидуумы могут не реагировать на МК, из-за их предполагаемой неспособности сформировать терапевтические отношения. Одно исследование, проведенное на небольшой группе людей с антисоциальным расстройством личности (Rosenblum et al., 2005), подтвердило, что когнитивно-бихевиоральная терапия более эффективна, чем групповое мотивационное лечение, основанное на теории самоопределения. Другие исследования не подтвердили данное предположение (Project МАТСН Research Group, 1998b) и высказывали мнение, что антисоциальные индивидуумы могут лучше реагировать на МК, чем на более конфронтационные подходы (Grantet al., 2009; Woodall, Delaney, Kunitz, Westerberg, & Zhao, 2007).
Специалисты, которые работают в исправительных системах, часто играют двойные и потенциально конфликтные роли по отношению к правонарушителям (см. Главу 10). Одна из них содействует изменению поведения, эта роль лучше выражена в совместной работе с правонарушителями. В то же время специалисты, работающие с правонарушителями, часто имеют дело с требованиями принудительного исполнения или отчетности, которые могут поставить их в отношения противоборства. Мы считаем, что эти роли совместимы, когда ограничения и обязанности специалиста четко понятны обеим сторонам, и специалисты, работающие в исправительной системе, могут и приобретают навыки в МК (Hartzler & Espinosa, 2011). Непредвиденные обстоятельства «если… то» роли принудительного исполнения не совместимы с сообщением такого рода: «Я хочу сделать все, что я могу, чтобы помочь вам добиться успеха и быть свободным». Как и в работе с другими категориями людей, практикующий МК предполагает, что у правонарушителей есть внутренняя мотивация для позитивного изменения. Отстаивание необходимости этих изменений может предсказуемо побудить сопротивление или пассивное молчание, в то время как подход МК стремится найти и укрепить собственную мотивацию правонарушителя к переменам. Начальные результаты снижения рецидива среди правонарушителей, с которыми велась работа с применением МК, обнадеживают (Antiss, Polaschek, & Wilson, 2011).
Организации
Как и в исправительных учреждениях, в организациях имеет значение, какое Menschenbild (представление о человеке) имеют менеджеры о тех, кто находится под их управлением. В своем классическом издании «Человеческой стороны предприятия» 1960 года Макгрегор (McGregor, 2006) противопоставил то, что он назвал Теорией Х и Теорией Y о том, как мотивировать людей на рабочем месте. Первая из них, Теория Х, заключается в том, что работники по определению ленивы и немотивированны, не любят работать, и будут стараться делать как можно меньше. По этой причине исходящие из Теории Х менеджеры, как правило, бдительны, скептичны, с недоверием относятся к сотрудникам и в значительной степени опираются на угрозы, принуждение, ограничивающий надзор, поощрения и наказание, чтобы заставить работников делать то, что они должны, иначе наказание неизбежно. В отличие от этого, Теория Y представляет собой видение, что у работников есть нераскрытые таланты и творческие способности, что они часто наслаждаются своей работой и способны к самоконтролю и саморегуляции. По теории Y, работа менеджеров заключается в обеспечении для таких работников правильной атмосферы, чтобы выявить их ответственность, мотивацию и творческое участие на рабочем месте.
Обе теории, как правило, оказываются самосбывающимися пророчествами, и успешные предприятия давно признали преимущества организации по Теории Y, вселяющей производительность, креативность и готовность к действию. Хотя эти идеи были уже описаны ранее Макгрегором и Эдвардсом Демингом (Walton, 1986), наиболее быстро они были приняты и осуществлены в Японии для преобразования экономики этой страны.
Менеджеры, инспекторы, наблюдающие за условно осужденными, или консультанты, которые рассматривают свою работу сообразно Теории Х, вовлекаются в борьбу за власть, в своего рода бойцовский поединок, или в игру в кошки-мышки. Вы обязаны заставить человека увидеть, подчиниться и измениться. Так как люди по своей природе не любят, чтобы их контролировали, они естественным образом реагируют, подчиняясь как можно меньше, избегая, уклоняясь и демонстрируя свою независимость. Это, в свою очередь, просто подтверждает, что Теория Х – это правильное мнение о человеческой природе. По правде говоря, быть приверженцем Теории Х – не лучшая забава, эмоциональное выгорание может оказаться сильным. Если вы консультируете людей, держа в уме Теорию Х, они, как правило, будут занимать оборонительную позицию, сопротивляться, злиться, противоречить и будут неохотно соглашаться на то, чтобы прийти снова или измениться. Если вы консультируете людей, держа в уме Теорию Y, они, как правило, более открыты, заинтересованы, мотивированны, удобны, вовлечены и склонны к изменению.
МК имеет много общего с теорией Y и с методом позитивной оценки ситуации: подходом к совместному изменению в организации, предназначенному для того, чтобы побудить силы и возможности (Cooperrider & Whitney, 2005; Madsen, 2009). Вместо решений, исходящих от стороннего эксперта, они выводятся из самой системы, и хорошее слушание является здесь ключевым моментом. МК также отражает обычно используемые методы в посредничестве (медиации) и урегулировании споров, где вовлечение, фокусирование, побуждение и планирование являются знакомыми процессами.
Тот же самый потенциальный конфликт ролей, упомянутый ранее в отношении исправительной системы, также рассматривается, когда МК используется в организациях. Чьим интересам и благополучию мы служим? Попытка использовать МК в образовании, бизнесе или исправительной системе, чтобы сделать людей более «управляемыми», не согласуется с духом сопереживания МК, описанным в Главе 2.
Религиозные организации
МК может быть полезным и для религиозных организаций. Большинство мировых религий предлагают модель того, что значит жить праведной жизнью и поддерживают людей в развитии соответственно определенным принципам и ценностям (Kass & Lennox, 2005). Тем не менее, научно обоснованными методами помощи людям в изменении в данном контексте нередко пренебрегают, отчасти из-за взаимного недоверия между психологией и религией (Delaney, Miller, & Bisono, 2007; Miller & Martin, 1988). В культурах, где религия занимает центральное место в личностной и общественной идентичности, религиозные организации могут быть благодатной почвой для способствования изменению поведения в отношении здоровья (например, Resnicow et al., 2002, 2004). Человекоцентрированный стиль общения определенно может быть осуществлен в рамках религиозного контекста (Buber, 1971; Buber, Rogers, Anderson, & Cissna, 1997; Merton, 1960; Miller & Jackson, 1995), и МК часто совместимо с религиозным пониманием человеческой натуры (например, Martin & Sihn, 2009; Miller, 2000).
Адаптация мотивационного консультирования для конкретных групп населения
Возникают вопросы относительно того, как МК может быть использовано для конкретных групп населения. Для данных целей мы рассмотрим два больших наглядных примера: практика МК для людей с когнитивными нарушениями и кросс-культурная адаптация МК.
Когнитивные нарушения
Может ли МК принести пользу людям с повреждением головного мозга или пациентам, перенесшим инсульт, больным шизофренией, страдающим нарушением обучаемости или пожилым людям с когнитивными нарушениями? Испытывают ли они трудности с мотивацией к изменению? С какими изменениями они сталкиваются и как эти изменения обычно рассматриваются в рамках практики?
Существует тенденция полагаться на в высшей степени директивный стиль при работе с людьми, которые определены как люди с когнитивными нарушениями: чем больше нарушение, тем больше склонность к решению проблем за них. Любое путешествие по дому престарелых свидетельствует об узаконенном использовании выпрямительного рефлекса, удачно дополненным героическими усилиями людей по сохранению любых крупиц достоинства и автономии, которые у них еще остались. Люди с когнитивными нарушениями имеют потребности и чаяния, не очень сильно отличающиеся от потребностей других людей. Здесь нет недостатка в хорошо обоснованных призывах оказать таким людям, по крайней мере, такое же уважение и сопереживание, которое оказывается людям с меньшим количествам нарушений. У человекоцентрированного подхода, который уделяет внимание потребностям людей в достоинстве и автономии, достаточно защитников. Человекоцентрированный подход не тождественен МК, но является отличным фундаментом для него.
Какую роль может играть МК в помощи людям приспособиться к изменившимся обстоятельствам, неприятным симптомам и к когнитивным нарушениям? Развиваются печатные материалы, посвященные использованию МК в работе с различными группами людей с разными видами когнитивных нарушений. Эти исследования, вплоть до настоящего времени, имели тенденцию фокусироваться на людях, находящихся на трудном конце спектра, в то время как намного большее количество людей страдают от нарушений в менее серьезной степени. Тем не менее показательно, что МК оказывается полезным даже при серьезных нарушениях.
Вполне вероятно, что люди с различными видами когнитивных нарушений не могут реагировать на МК так, как на более конкретные подходы. Здесь актуальны два основных вида доказательств. Первый тип исследований рассматривает когнитивное нарушение в качестве замедлителя реакции на различные методы лечения. До сих пор не были найдены меры когнитивных функций, способные предсказать дифференцированную реакцию на МК. В масштабном многоцентровом исследовании проверялась гипотеза, что клиенты покажут худший результат при использовании МСТ (мотивационно-стимулирующей терапии), чем в двух более интенсивных и структурированных контрольных группах лечения, если они (1) имеют больше когнитивных нарушений, или (2) обладают более низким (более конкретным) концептуальным уровнем когнитивного функционирования (Project МАТСН Research Group, 1997а). Ни одна из гипотез не была подтверждена (Allen, 2001; Donovan, Kivlahan, Kadden, & Hill, 2001). Другие исследователи не зафиксировали никакой связи между когнитивным функционированием и результатами МК (Aharonovich, Brooks, Nunes, & Hasin, 2008), хотя данные исследования изучали основные эффекты когнитивных нарушений, а не дифференцированное взаимодействие с МК. Во-вторых, за пределами исследований дифференцированной реакции, основанной на когнитивном функционировании, МК было специально протестировано для групп с различными когнитивными нарушениями; мы ниже кратко обсудим данное исследование.
Существует также основание предполагать, что МК может быть особенно полезным для лиц с когнитивными нарушениями, которые обычно испытывают трудности в одной или нескольких из этих областей: внимание, скорость обработки информации, память и исполнительные функции (включая инициирование или мотивацию, торможение, гибкость мышления, метакогнитивные процессы и самосознание). Техники МК могут естественным образом помочь в нескольких из этих общих проблем. Рефлексии и резюме обеспечивают повторение ключевой информации и должны стимулировать внимание и память. Извлечение изменяющих высказываний (в противоположность психопедагогическим подходам) может также способствовать запоминанию, так как материал поступает от пациента и обрабатывается более глубоко. Рефлексии могут укрепить метакогнитивные функции и самосознание, и сделать это таким образом, чтобы свести к минимуму сопротивление, которое является распространенным явлением после травмы головного мозга. В целом МК направлено на улучшение мотивации и планирования действий, что должно помогать при проблемах с инициированием. Для людей, которые лучше всего реагируют на конкретные стимулы и у которых есть проблемы с планированием, более тщательное планирование действий (например, посредством использования конкретных целей и реализации намерений в письменной форме) может способствовать воспоминанию и доведению дела до конца. И, наконец, МК имеет тенденцию быть кратким и направленным. Люди с черепно-мозговой травмой часто борются с усталостью, особенно с когнитивной усталостью и со сверхстимуляцией. МК может преодолеть проблемы и в этих областях.
МК приспосабливается к существующим различиям, а не предполагает их существование.
Опубликованные до сих пор источники определенно оптимистичны в этом вопросе (Suarez, 2011). В рандомизированном исследовании с участием 411 пациентов обнаружилось, что те, с кем было проведено четыре сессии МК, вскоре после острого инсульта, спустя один год были в значительно меньшей степени подвержены депрессии и реже умирали в течение года (Watkins et al., 2007, 2011). И точно так же пациенты, которым рандомизированно назначили серию коротких МК по телефону после неотложного лечения черепно-мозговой травмы, показали более значительное улучшение когнитивного функционирования, настроения и хорошего самочувствия через год наблюдения (Bell et al., 2005; Bombardier et al., 2009). Злоупотребление алкоголем также является распространенной проблемой до и после черепно-мозговой травмы, и в когортном исследовании метод МК значительно увеличил срок воздержания от питья в первый год после выписки (Bombardier & Rimmele, 1999). Наконец, в небольшом, неконтролируемом пилотном исследовании, проведенном на материале группы труднообучаемых правонарушителей, было зафиксировано значительное улучшение в мотивации и самоэффективности в отношении изменения после трех сессий, проведенных в мотивационной группе (Mendel & Hipkins, 2002).
Применение в разных культурах
Насколько успешно мотивационное консультирование путешествует из культуры в культуру? Мы иногда сталкиваемся с комментариями, что «люди в нашей (или в этой) культуре предпочитают разговор начистоту, и им просто нужно сказать, что делать». Обратите внимание на разницу между «нашей» и «этой» группой. Одна перспектива берет начало изнутри культуры, другая – от усилий общения сквозь культурные различия. Что их объединяет, так это часто встречающийся оттенок разочарования или скептицизма, что МК может не сработать с конкретной подгруппой. Иногда беспокоит то, что слушание и побуждение кажутся слишком медленными или мало ощутимыми для конкретной группы. Это, конечно, вопрос, поддающийся проверке, и также существует точка зрения, которая предполагает сомнительные дихотомии: что люди внутри групп однородны, и что единственной альтернативой является говорить людям, что следует делать (директивный стиль) или оставить их, чтобы они сами сделали умозаключение (сопровождающий стиль). МК в отличие от них основывается на ориентирующем стиле, который включает в себя предоставление информации и выбора и помогает людям выяснить, что может подойти им наилучшим образом. Здесь, конечно, не идет речь о том, чтобы оставаться безучастным и позволить беседе перейти в свободное падение.
Мы находим, что воспринимаемая потребность определенной группы, в том, чтобы им говорили, что нужно делать, чаще проистекает от специалистов, нежели от самих клиентов. Безусловно, клиенты различаются по своим предпочтениям директивного, ориентирующего и сопровождающего стилей, и МК вмещает в себя эти предпочтения. Идея, что все члены определенной группы требуют или предпочитают один стиль общения, недооценивает внутригрупповую неоднородность, и сама похожа на стереотип. МК приспосабливается к существующим различиям, а не предполагает их существование.
Существует очень простое решение вопроса о том, что люди предпочитают, – это спросить их об этом. Вы, вероятно, обнаружите, что это в меньшей степени личностная или культурная черта, скорее всего, это будет зависеть от контекста, в том числе и от серьезности решаемой проблемы и от их веры в вас как в специалиста.
Опубликованные на сегодняшний день исследования обеспечивают серьезную поддержку и содержат мало поводов для беспокойства при кросс-культурном переносе МК. Клинический метод МК был применен к таким разноплановым проблемам, как: содействие безопасному употреблению воды в сельских общинах Замбии (Thevos et al., 2002; Thevos, Quick, & Yanduli, 2000), сокращение незащищенного секса (Golin et al., 2012), увеличение употребления фруктов и овощей с помощью афроамериканских церквей (Resnicow et al., 2001, 2005), поддержка тестирования на ВИЧ среди коренных американцев (Foley et al., 2005), соблюдение режима лечения СПИДа (Hill & Kavookjian, 2012) и побуждение отказа от курения у родителей больных детей в Гонконге (Chan et al., 2005). Такие применения находятся на некотором расстоянии от кабинета консультанта, и они вдохновлены усилиями избежать наиболее широко используемой иерархически организованной практики, которую олицетворяет благонамеренная и распространенная по всему земному шару воспитательная работа: говорить людям, что им следует делать и почему, в надежде что они будут меняться.
В дополнение к этому доказательства кросс-культурной применимости МК исходят из диапазона культур и языков, на которых оно практикуется. Книги о МК были переведены по меньшей мере на 22 языка, и существуют преподаватели МК, говорящие по меньшей мере на 45 различных языках на шести континентах.
Таблица 25.1.
Мотивационное консультирование через переводчика
Мы имели опыт практики и преподавания МК через переводчика, который выполнял двусторонний перевод между английским и еще одним языком. Ряд ограничений налагается просто из-за перерывов на перевод. Обычно эмпатическая рефлексия возникает сразу после высказывания клиента. При работе через переводчика клиент делает высказывание, оно переводится, затем вы даете ответ, который переводится обратно. Даже если перевод полностью точен, эта задержка может добавить неловкость в беседу. Существуют и дальнейшие сложности, если переводчик не понимает, что вы делаете. Например, слыша идеальную реакцию (ответ), переводчик однажды «отчитал» консультанта: «Она уже говорила это!» Если переводчик не понимает намерения практикующего специалиста при формулировании вопроса или в отражении конкретного аспекта речи клиента, МК может быстро пойти наперекосяк. По этой причине, если вам представился случай проводить МК через переводчика, было бы хорошо иметь такого переводчика, который знаком или даже является специалистом в работе с МК.
Процессы вовлечения действительно отличаются в разных культурах, но слушание лежит в основе почти всех из них. Хорошее слушание хорошо функционирует в рамках различных культур. Надо очень сильно напрячь воображение, чтобы представить себе таких людей, которые не хотят быть желанными, услышанными, понятыми, принятыми и признанными в качестве автономной человеческой сущности. Исходя из нашего опыта, это ценится повсеместно. В рамках МК люди расцениваются в качестве знатоков самих себя, что является лучшей тактикой поведения с учетом культурных различий, чем полагать, что вы знаете личность другого человека. Один метаанализ клинических исследований показал, что величина эффекта от МК была в два раза больше, когда те, кого лечили, преимущественно происходили из национальных меньшинств США (прежде всего из афроамериканского и латиноамериканского меньшинств) по сравнению с теми, где большинство составляло белое население (Hettema et al., 2005; см. также Lasser et al., 2011). Коренные американцы, участвующие в одном исследовании, продемонстрировали значительно больше изменений при лечении, основанном на МК, чем при двух психотерапевтических методах, с которыми оно сравнивалось (Villanueva, Tonigan, & Miller, 2007).
Культурные нюансы будут встречаться во многих аспектах МК, и консультанты, происходящие из этой же культуры, могут быть лучше подготовлены к ним. Культурные нормы вежливости могут влиять на то, как и когда кто-либо переходит от вовлечения к фокусированию или от побуждения к планированию. Процесс побуждения опирается на язык и нормы поведения, которые люди обычно используют по отношению друг к другу, когда спрашивают о чем-либо и ведут переговоры об изменении. Совместный творческий процесс планирования будет зависеть от представления о времени, причинности и личной свободы выбора. По этой причине, может быть преимуществом, когда человек, проводящий МК, имеет то же этническое происхождение (Field & Caetano, 2010). Тем не менее базовые процессы сами по себе хорошо переносятся из культуры в культуру и основываются в значительной степени на семантических универсалиях.
Будет ли работать мотивационное консультирование
Даже несмотря на то, что МК было использовано в довольно обширной массе тем и контекстов, по-прежнему часто случается, что хорошее исследование является довольно редким явлением при использовании МК в отношении конкретной проблемы или группы людей. С научной точки зрения, есть все основания для скромности в том случае, когда делается претензия на эффективность при отсутствии твердой исследовательской базы. Тем не менее, объем положительных отчетов предполагает потенциальную плодотворность МК в еще неисследованных областях. Для практикующих специалистов наш совет заключается в том, чтобы попробовать, а не предполагать априори, что МК не может принести пользу из-за какого-то клиента или культурного атрибута. Мы изначально скептически относились к влиянию МК на подростков, больных шизофренией, людей с травмами головного мозга или на матерей в отдаленных африканских деревнях. Попробуйте. С состраданием и заботой, находящимися в центре ваших усилий, вы вряд ли причините какой-либо вред, изучая потенциал МК помогать людям меняться.
И к этому совету попробовать мы добавим напоминание, что развитие навыков МК требует времени. Скоропалительные усилия вместе с минимальной подготовкой часто не дают хороших результатов. Низкое качество практики МК можно уподобить половине дозы вакцины или антибиотика: правильная идея, но концентрации недостаточно.
Ключевые моменты
• Кроме индивидуальной консультации лицом к лицу, МК, как представляется, может быть адаптировано для проведения по телефону, видеотелефону, с группами людей или семьями, с помощью компьютера или печатных материалов.
• МК может быть объединено или интегрировано с другими активными видами лечения, потенциально повышая эффективность обеих процедур.
• МК также может быть адаптировано к различным контекстам отношений, в том числе к коучингу, образованию, дополнительному медицинскому вмешательству, работе в исправительных учреждениях и различных организациях.
• МК продолжает расширяться путем использования в работе с определенными группами людей и в различных культурах.
