Книга: Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться
Назад: Глава 19 От побуждения к планированию
Дальше: Глава 21 Усиление готовности
Глава 20
Разработка плана изменения
Вера – это когда вы делаете первый шаг, даже если не видите перед собой всю лестницу.Мартин Лютер Кинг
Легче поменять течение реки, чем человеческие привычки.Китайская мудрость
Привычка есть привычка, ее не выбросишь за окошко, а можно только вежливенько, со ступеньки на ступеньку, свести с лестницы.Марк Твен
Технологии и структуры для разработки планов изменения изобилуют в учреждениях сферы услуг по всему миру. Руководства, книги, карты, дневники самоконтроля и компьютерные планы изменения поставили себе на службу науку о поведении, чтобы преодолеть то, что иногда называют разрывом между намерением и действием. Одно дело – желание клиента измениться, но как вы можете помочь им добиться успеха?
Вклад МК в эту сферу скромный, но потенциально важный. Помочь кому-то сформировать план изменений – это необязательно простая прикладная операция, не вопрос совета: сделать то или это. Если бы все было так просто, клиенты, вероятно, сделали бы это самостоятельно. Цитата писателя Терри Пратчетта, служащая эпиграфом к Главе 14, была, несомненно, написана с мрачным юмором, но она содержит больше чем одно или два зерна истины. Часто люди действительно не хотят совета, но они хотят, чтобы вы находились здесь, в то время когда они разговаривают сами с собой. Процесс планирования в МК – это быть вместе с кем-то, в то время как он или она формирует план изменения, который будет работать. Естественно, вы не просто сидите пассивно. Участие важно, и вы сосредотачиваетесь взглядом на горизонте, сдержанно предлагая свой собственный опыт, когда он нужен для того, чтобы помочь разработать план, который подойдет клиенту. Готовность переносить и использовать неопределенность сослужит вам хорошую службу. Короче говоря, МК делает вклад в саму сущность планирования и может сочетаться с использованием любых практических механизмов.
Попутно отметим, что существует разница между планом изменения и планом лечения. Последний необходим во многих ситуациях, связанных с оказанием услуг, но лечение в большинстве своих форм является лишь частью плана человека по изменению, и чаще всего – незначительной частью. Большинство изменений человека происходит без какого-либо формального лечения. План изменения на самом деле шире, и обращен к тому, как человек будет действовать и как изменение впишется в его или ее жизнь. Какой вклад (если такой имеется) будет сделан благодаря лечению, является лишь частью общей картины.
Процесс планирования в МК – это быть вместе с кем-то, в то время как он или она формирует план изменения, который будет работать.
Глава показывает, как язык изменения и ваша искусная реакция на него могут поддержать формирование плана изменения, который поддержит ясность действий и будет с большей долей вероятности исполнен клиентом. Как вы говорите с кем-то о плане изменения, вероятно, так же важно, как и то, что о чем вы говорите.
Изменяющее высказывание в процессе планирования
Процесс планирования – это не другая форма МК. Это то же самое внимание к изменяющим высказываниям, тот же самый дух сотрудничества, множество ОАРР и четкое направление в сторону изменения. Другими словами, процесс планирования основывается на тех же навыках, которые используются в вовлечении, фокусировании и побуждении.
Отличается ли изменяющее высказывание на данном этапе? Конечно же, консультант внимательно выслушивает изменяющее высказывание о конкретных действиях, продвигаясь в сторону реализаций намерений. Мобилизующее изменяющее высказывание (ГАП) прежде всего направлено на действия, но ЖСПН также имеют место быть (см. Главу 12). Например, ниже представлены изменяющие высказывания о совершении конкретных действий; в данном случае студент колледжа решил каждый день посвящать учебе определенный отрезок времени.
«Это то, что я хочу делать: учиться с 6.00 до 8.00 каждый день». (Желание.)«Я думаю, я могу это сделать; это кажется разумным». (Возможность.)«Мне это нравится, так как в 8.00 я заканчиваю и могу заниматься другими вещами». (Причина.)«Это то, что мне нужно, чтобы не отставать в учебе». (Потребность.)«Вот что я собираюсь сделать: выделить время с 6.00 до 8.00 под учебу 6 дней в неделю». (Готовность, а также реализация намерения.)«Я готов это попробовать». (Активация.)«Я вчера попробовал так сделать, и это хорошо сработало». (Принятие мер.)
Обратите внимание, что изменяющие высказывания могут быть о цели («Я хочу, чтобы мои оценки улучшились»), общего плана («Мне нужно больше учиться») или о конкретных действиях, как было продемонстрировано выше («Я намереваюсь отвести время с 6.00 до 8.00 каждый день, кроме субботы, только под учебу»). Это не другой вид изменяющего высказывания; ключом является то, что по мере того, как план продвигается от общего к частному, среди изменяющих высказываний вы все больше обращаете внимание на те, которые посвящены конкретному плану изменения.
И еще один аспект, к которому следует прислушаться в планировании, – это высказывания об эффективности. Считает ли человек, что этот план будет работать? Бандура (Bandura, 1982, 1997) проводил различие между общей эффективностью («Будет ли это работать для людей в общем»?) и самоэффективностью («В состоянии ли я сделать это, и будет ли это работать для меня?»). Например, для человека вполне возможно твердо поверить, что прекращение курения улучшает здоровье и продлевает жизнь (высокая общая эффективность), но также быть уверенным в том, что он не в состоянии это сделать (низкая самоэффективность).
Динамика планирования
Наряду с тем, что существуют обширные исследовательские данные о происходящем в процессе побуждения, роль МК в планировании изменений гораздо менее понятна. Тем не менее межличностная динамика процесса планирования относится к общей динамике МК. Обращайте особое внимание на выпрямительный рефлекс: «Теперь позвольте мне сказать вам, что надо делать». Не теряйте настройку на то, как человек реагирует (например, демонстрируя какие-либо признаки отвлечения или сомнения) и не забегайте вперед готовности вашего клиента к разработке и следованию плану изменения. Если вы станете активно выступать за изменения, то результатом может стать противодействие, сохраняющее высказывание и разногласие. Задача заключается в том, чтобы добиться плана изменения (и связанных с этим изменяющих высказываний) от клиента. Это не означает, что вы не можете помогать, но в конечном счете клиент должен стать тем, кто владеет планом и будет осуществлять его.
Ясность планирования зависит от ясности цели. Иногда процесс фокусировки позволяет получить цель, которая ясна и определенна, как бросить курить или найти работу. Другие выявленные цели более расплывчаты, как улучшить рацион или помогать сыну стать более ответственным». Более конкретная цель полезна тем, что способствует прояснению шагов в ее направлении, которые также помогают увидеть прогресс.
Не забегайте вперед готовности вашего клиента.
Три сценария планирования
Когда цель принята, путешествие начинается с беседы о том, почему и стоит ли приходить к конкретному плану о том, как и когда. Любое единственное руководство в этом путешествии обречено на провал, столкнувшись с очевидным разнообразием клиентов и даже с одним и тем же человеком в различных ситуациях.
В оставшейся части главы мы обсудим три сценария процесса планирования и приведем примеры. Они отражают континуум сценариев, которые мы описали для процесса фокусирования в Главе 8. Это не совпадение. В то время как фокусирование посвящено выбору пункта назначения, процесс планирования имеет дело с маршрутом путешествия, с тем, чтобы добраться до места. Попробуем упростить:
• Вовлечение имеет отношение к: «Будем ли мы путешествовать вместе?»
• Вопрос фокусирования: «Куда направляемся?»
• Побуждение имеет отношение к: «Стоит ли?» и «Почему?».
• Планирование имеет отношение к: «Как?» и «Когда?».
Ясно, что в любом разговоре о путешествии данные нити будут переплетаться и развиваться с течением времени. Как мы рассмотрим ниже, процесс планирования опирается на побуждение так же, как и на вовлечение и четкий фокус.
Три сценария планирования различаются сложностью плана, хотя процесс в каждом из них схож. Простейший сценарий, это когда один четкий план уже имеется к тому времени, как вы достигнете процесса планирования. Это может произойти, когда есть только один способ достижения цели, или когда клиенты уже приняли решение о том, как они хотят действовать, и трудность заключалась лишь в том, как это сделать.
Второй сценарий – это когда есть несколько определенных вариантов, и задача в том, чтобы выбрать один из них. Например, если мужчина или женщина хотят найти надежный метод контрацепции, существует ограниченное количество вариантов для рассмотрения. Процесс ведет к выбору пути, который кажется лучшим.
В третьем сценарии существует четкая цель (в противном случае, время для планирования пока еще не пришло), но вовсе не очевидно, как ее достичь. Это не просто вопрос выбора из стандартного набора опций. Этот сценарий требует разработки плана с нуля, когда дальнейший путь неясен.
Если клиент находит проблемы, а вы предоставляете ответы, вы на неверном пути.
Сценарий 1: Когда существует четкий план
После того как люди определили конечный пункт изменения, путь иногда ясен. Они знают, как это сделать. Нужно не так много для рассмотрения путей, так как они знают направление. Всегда существует вероятность того, что они по-прежнему будут сбиваться с дороги, но ясно, что они хотят делать и как это делать.
«Я знаю, что мне нужно сделать, так как раньше я уже бросал курить. Что мне нужно сделать, так это остаться одному, вдали от кого бы то ни было, потому что около недели я буду невыносим. Есть домик в горах, куда я люблю подниматься, и я мог бы провести там неделю без сигарет. Поблизости там нет ни одного магазина, он действительно затерян в лесах. Если я знаю, что вокруг нет сигарет, то жажда покурить не так сильна. Я собираюсь взять с собой вещи, которые я давно хотел прочесть, или просто буду проводить время, гуляя вокруг. Я думаю, что это сработает. Через неделю я преодолею самое сложное. В последний раз, когда я продержался целую неделю, этого хватило на три года. Но первую неделю я был невыносим для окружающих, да и для себя самого не слишком приятен».
План кажется ясным. Появились уверенные изменяющие высказывания о плане, но заметьте, что это все до сих пор подготовительные высказывания (ЖСПН), еще нет мобилизующего изменяющего высказывания (ГАП).
Суммирование плана
Первым шагом, чтобы помочь сформировать конкретный план, как в данном случае, будет ясное резюме плана, чтобы убедиться, что вы и клиент оба понимаете его и согласны с ним.
«Таким образом, вот что представляет ваш план действий: отправиться в этот домик и остаться там на неделю, взять все, что вам нужно, но не табак».
Вызываем ГАП: Стимуляция мобилизующих изменяющих высказываний
Резюме, подобное этому, словно умоляет о том, чтобы его закончили вопросом. Какой же это должен быть вопрос? Здесь представлены некоторые возможные варианты:
Побуждающий активирующий вопрос
«Насколько вы готовы это сделать?»
«Хотите попробовать это?»
Вопрос о готовности
«Собираетесь ли вы сделать это?»
«Это то, что вы намерены делать?»
Переход на более конкретный уровень
«Какие книги вы возьмете?»
«Как вы будете готовиться?»
Назначение даты
«Когда вы могли бы это сделать?»
«Когда вы думаете отправиться?»
Подготовка
«Каким бы был ваш первый шаг?»
«Что вам нужно взять с собой в дорогу?»
Это и есть вопросы, ответом на которые, скорее всего, будет мобилизующее изменяющее высказывание: готовность, активация или принятие мер. Также обратите внимание на то, что некоторые из них – закрытые вопросы, ответ на которые будет «да» или «нет». («Готовы ли вы…?», «Это то, что вы собираетесь сделать?»).
Выявление проблем
Другая возможная помощь на данном этапе – это выявление возможных проблем. Что может пойти не так? Какие возможные препятствия или неожиданные трудности могут возникнуть? Если вы поднимете данные вопросы и спросите клиента, как он или она могут справиться с этим, ответом, вероятно, будет еще больше мобилизующих изменяющих высказываний. Избегайте поиска решений с вашей стороны. С точки зрения МК, если клиент находит проблемы, а вы предоставляете ответы, вы на неверном пути.
Пример случая
Для практического примера процесса планирования по первому сценарию мы вернемся к студенту, который решил каждый день учиться с 6.00 до 8:00 вечера, чтобы улучшить свои оценки. Ниже продемонстрировано, как может разворачиваться разговор.
КОНСУЛЬТАНТ: Давайте посмотрим, понял ли я ваш план. Вы определенно хотите улучшить свои оценки, и вы знаете, что вам нужно уделять больше времени учебе, чтобы сделать это. Вы думаете о том, чтобы выделять два часа каждый день, за исключением субботы, с 6.00 до 8.00 вечера, и ничем другим, кроме учебы, в это время не заниматься. Верно?
КЛИЕНТ: Да. Я думаю, что это должно помочь.
КОНСУЛЬТАНТ: Это должно помочь. Возможно, вам потребуется сделать больше, но это стало бы хорошим началом.
КЛИЕНТ: Определенно. Если я это сделаю, я улучшу свои оценки.
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо. Что вы могли бы сделать, чтобы лучше придерживаться своего плана?
КЛИЕНТ: Мне необходимо утрясти вопрос с моим соседом по комнате, чтобы он не беспокоил меня или не музицировал в это время. Или, может быть, мне нужно пойти в библиотеку или в кафе.
КОНСУЛЬТАНТ: Какое-нибудь место, где вы сможете сконцентрироваться и где бы вас не отвлекали.
КЛИЕНТ: Верно. Иначе будет соблазн отвлечься и не учиться.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы знаете о себе, что вам нужно находиться в таком месте, где вы сможете сконцентрироваться. Что еще?
КЛИЕНТ: Я голоден, и было бы лучше, если бы я перекусил, прежде чем начать.
КОНСУЛЬТАНТ: Понятно. Это также может помочь вам сконцентрироваться на учебе. Вы действительно думаете о том, как это сделать. Когда вы собираетесь начать?
КЛИЕНТ: Так, сегодня понедельник, завтра у меня свидание и встреча в среду вечером. Таким образом, я думаю, что могу начать с четверга.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы думаете, что вы начнете?
КЛИЕНТ: Да, не вижу причин, чтобы не начать. Четверг.
КОНСУЛЬТАНТ: Если вы не возражаете, я бы хотел спросить у вас некоторые вещи о вашем плане. Можно я это сделаю?
КЛИЕНТ: Конечно.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы, кажется, знакомы со многими людьми, и я могу себе представить, что если вы окажетесь в своей комнате или в библиотеке, или в кафе, то есть большая вероятность того, что вы встретите кого-нибудь знакомого, или они могут увидеть вас.
КЛИЕНТ: Не слишком вероятно, что я смогу увидеть своих друзей в библиотеке. (Улыбается.)
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, возможно, библиотека более безопасна, но представьте, если это случится. Четверть седьмого, и вас заметила подруга, подходит и говорит: «Эй, как у тебя дела?» Насколько вы смогли бы придерживаться своего плана, если бы такое произошло?
КЛИЕНТ: Легко. Я бы просто сказал, что рад их видеть, но я учусь до 8:00 и может быть, мы поговорим после.
КОНСУЛЬТАНТ: «Да ладно! Ты же не должен учиться прямо сейчас!»
КЛИЕНТ: О, она может так сказать. Ладно, я бы сказал: «Да, мне действительно нужно учиться, но я бы хотел увидеться с тобой позже».
КОНСУЛЬТАНТ: Ладно. Большинство друзей, наверное, отнесутся с пониманием к этому. А что, если появится что-то еще между 6.00 и 8.00, такое, чем вам действительно хочется заняться, и это не в субботу?
КЛИЕНТ: М-да, я размышлял об этом. Я не думаю, что я стану придерживаться плана на 100 % все время.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы не идеальны.
КЛИЕНТ: Верно. Я имею в виду, что я могу захотеть сделать что-то еще в это время. Я полагаю, я смог бы позаниматься позже или удвоить учебные часы в другой день.
КОНСУЛЬТАНТ: Чтобы получить то же количество часов. Вы думаете, что действительно сделаете это?
КЛИЕНТ: Да, сделаю. Я серьезно настроен на то, чтобы улучшить свои оценки.
В Сценарии 1 есть основные элементы: резюме плана, стимуляция мобилизующих изменяющих высказываний и устранение проблем. Когда люди проговаривают свои намерения осуществить конкретное действие, то оно, скорее всего, совершается. Эти же элементы также переносятся в Сценарии 2 и 3 наряду с некоторыми дополнительными методами.
Конкретизация
Даже обладая четко поставленной целью, бывает полезно получить более конкретную информацию о шагах по направлению к ней. Это может помочь в процессе планирования, также в распознании происходящего прогресса. Метод шкалы достижения цели (Kiresuk, Smith, & Cardillo, 1994) может быть полезным при оттачивании цели в рамках любого из трех сценариев, описанных в этой главе. Он был первоначально разработан в качестве стандартного способа оценки результатов лечения в психиатрических учреждениях при работе с различной проблематикой.
Суть этого метода заключается в поиске способа определения степени изменения для достижения цели. Смысл заключается в том, чтобы в простой беседе выяснить, что человек делает для достижения цели. Вариант, который мы находим полезным, включает в себя разработку шкалы от -3 до +3. Нулевая точка на шкале описывает статус-кво на начальном этапе (например, при начале терапии). Самый лучший мыслимый результат – это +3, где +1 и +2 будут приблизительными величинами. Аналогично -3 означает наихудший мыслимый результат, с промежуточными уровнями ухудшения -1 и -2. Используя вышеуказанный пример о времени на занятия, шкала, отражающая количество часов, занятых учебой за одну неделю, может выглядеть следующим образом:
+3 – 16 или более часов
+2 – 10–15 часов
+1–5–9 часов
0 – 4 часа (существующий уровень)
– 1–3 часа
– 2–2 часа
– 3–1 час или менее
В идеале, при такой шкале любой консультант (а также и клиент) может легко определить прогресс «к» (или «от») цели в любую отдельно взятую неделю. Этот же метод может быть использован при работе с несколькими целями изменения у одного человека, как показано в Таблице 20.1.
Сценарий 2: Когда есть несколько определенных вариантов
Во втором сценарии планирования существуют несколько четких вариантов действий по направлению к цели, и задача состоит в том, чтобы обозначить приоритеты и выбрать один из них. Нам нравится термин «составление маршрута» (path mapping) как параллельный к «составлению программы» (agenda mapping), поскольку процесс является выбором из возможных маршрутов лучшего пути к месту назначения. Некоторые составляющие задачи представлены ниже:
1. Подтвердить цель и по необходимости попутно подтвердить подцели.
2. Перечислить варианты, которые доступны или обсуждались.
3. Выявить догадки и предпочтения клиента, в том, что было бы наилучшим вариантом движения вперед.
4. Резюме плана и укрепление готовности ему следовать.
5. Решение проблем: обсудить любые беспокойства, которые у вас возникают.
Утверждение цели
На данном этапе цель может казаться весьма четкой, но не помешает подтвердить пункт назначения перед тем, как выйти в путь. Каково изменение, которое клиент выбрал в качестве цели? Это может быть большая долгосрочная цель и более близкие подцели. Хороший гид в первую очередь узнает, куда человек хочет идти, затем рассматривают различные возможные маршруты для достижения цели. Если существует несколько близких целей, какая из них должна осуществляться в первую очередь?
Таблица 20.1.
Пример шкал достижения цели
Составление перечня вариантов
Когда у вас есть ясная цель в уме, следующей задачей будет перечисление доступных путей, которые ведут к цели. Варианты могут быть уже выявлены в результате предыдущих процессов в беседе. Ваш личный профессиональный опыт также может пригодиться на данном этапе. Какие существуют разумные, научно обоснованные способы достижения изменения, которое человек хочет произвести? С разрешения клиента (см. Главу 11) вы можете предложить набор вариантов. Это не предполагает вытеснения собственных идей и предпочтений человека, вовсе нет. Ваш опыт – это ресурс в процессе планирования, и клиент также привносит важные ресурсы. Ключевым заданием является разработка списка доступных вариантов, избегая потери большого количества времени на их критику. Процесс оценки последует далее.
Выявление догадок клиента
Среди возможных маршрутов, какие личные предпочтения и догадки клиента сигнализируют о том, что это желанный путь? Хороший гид предлагает: «Вот различные маршруты, которыми мы можем последовать. Какой больше всего вас привлекает?» Что есть хорошего и не очень хорошего в каждом варианте? Как хороший гид вы предостерегли бы клиента (снова с разрешения) в отношении путей, которые кажутся вам опасными или не приводят к пункту назначения.
Также полезно думать о том, что в любом случае путь выбран как План А. На пути могут встретиться непредвиденные препятствия, и существуют альтернативные пути, если План А оказывается невыполнимым. Полезным образом мысли в этом процессе будет: «Какой маршрут подходит лучше всего, чтобы испробовать его первым?» Это оставляет дверь открытой, чтобы рассмотреть другие варианты, если выбранный путь не работает.
Резюме плана
Это очень похоже на Сценарий 1. После того как план прояснен, предложите его краткое изложение для того, чтобы убедиться в том, что вы оба его поняли, затем извлекайте мобилизующее изменяющее высказывание. Мы скажем больше об усилении готовности в Главе 21.
Выявление проблем
Держа План А в уме, переходим к следующей задаче: рассмотреть, какие препятствия могут встретиться на пути. Опять же, хороший гид делает следующее: «Если мы выберем этот маршрут, вот некоторые вещи, к которым вы должны быть готовы». Какие инструменты человек должен взять с собой? Что может пойти наперекосяк и каким образом человек может отреагировать, если это произойдет?
Помните, что важно не переключаться на предписывающий директивный стиль. Процесс побуждения продолжается в течение планирования. Формальный подход заключается в том, чтобы спросить клиента, как он может отреагировать, если встретятся определенные препятствия. Когда человек спрашивает вас или вам кажется, что ему нужны ваши идеи, вы можете ими поделиться. При этом остерегайтесь ловушки, возникающей, когда вы предлагаете один вариант за другим (и таким образом, приглашаете человека сказать, что с вашей идеей не так). В конечном счете план должен исходить от клиента. Вопрос о том, как человек станет реагировать на препятствия, также может побудить последующее изменяющее высказывание.
Наглядный пример
Сценарий 2 часто имеет место в практике врачей, лечащих диабет. В целях укрепления здоровья и качества жизни, люди с диабетом должны поддерживать разумно жесткий контроль над своим уровнем глюкозы, и существует конечное число эффективных стратегий для контроля сахара крови. Ниже описано, как может идти процесс планирования, основанный на предшествующих процессах вовлечения, фокусирования и побуждения.
КОНСУЛЬТАНТ: Я вижу, что вы осведомлены о проблемах, которые могут возникнуть в результате высокого сахара крови, и вы, похоже, стремитесь лучше контролировать ваш уровень глюкозы. Верно? (Подтвердить цель.)
КЛИЕНТ: Верно. Я хочу быть здоровым, насколько это возможно. (Долгосрочная цель – хорошее здоровье.)
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, вы молодец! Вы готовы совершить некоторые изменения для того, чтобы оставаться здоровым. (Более точно проверить готовность к изменению поведения.)
КЛИЕНТ: Да.
КОНСУЛЬТАНТ: Так, позвольте мне вас спросить, о каких изменениях, которые смогли бы помочь в контроле вашего уровня глюкозы, вы уже задумывались. (Выявление собственных идей клиента.)
КЛИЕНТ: Я вообще не думал об этом слишком много. Это для меня в новинку. Мне только 46 лет. (Рефлексия.)
КОНСУЛЬТАНТ: Вы, конечно, не ожидали получить диагноз сахарный диабет в вашем возрасте.
КЛИЕНТ: Нет, не ожидал! Я знаю, что, вероятно, мне нужно изменить свои пищевые привычки. (Изменяющее высказывание.)
КОНСУЛЬТАНТ: Как именно изменить? (Просьба о проработке.)
КЛИЕНТ: Ну, я пью много газированных напитков, особенно колы. Я потягиваю их весь день, и я знаю, что в них содержится много сахара.
КОНСУЛЬТАНТ: Да, много, очень много. Таким образом, это один из способов, с помощью которого вы сразу сможете сократить потребление сахара. («Один из способов», приглашение найти другие.)
КЛИЕНТ: Мне на самом деле не нравится вкус колы без сахара, но я думаю, я мог бы привыкнуть к ней. (Сохраняющее высказывание.)
КОНСУЛЬТАНТ: Что еще?
КЛИЕНТ: Сладкое? Я имею в виду, что дело в том, чтобы не есть сахар, не так ли? (Изменяющее высказывание.)
КОНСУЛЬТАНТ: И сокращение углеводов в целом. Что вы знаете о них? (Предоставляет доступ для обмена информацией.)
КЛИЕНТ: Это как хлеб, картофельные чипсы, макароны?
КОНСУЛЬТАНТ: Верно. Тело очень быстро превращает их в сахар. Итак, поменять свой рацион – это одна хорошая стратегия. Что еще вы знаете, что могло бы помочь? (Подчеркивание личного контроля.)
КЛИЕНТ: Может быть, достаточно спать? Почему вы не скажете мне, вы же эксперт? (Спрашивание разрешения.)
КОНСУЛЬТАНТ: Я могу, конечно, рассказать о том, что делают люди с диабетом, чтобы управлять своим сахаром, но только вам решать, будет ли это работать для вас. Хотите, я дам вам небольшой список?
КЛИЕНТ: Разумеется.
КОНСУЛЬТАНТ: Изменение своей модели питания, особенно, что касается углеводов, это один хороший шаг. Упражнения тоже важны, и мы могли бы поговорить об этом, это помогает снизить инсулинорезистентность. Хорошая идея – регулярно проверять свой сахар, чтобы видеть, что его поднимает и понижает, и вы можете делать это дома, с помощью простого устройства. Вдобавок, хороший сон, это поможет снизить уровень стресса в вашей жизни. А также лекарства, мы можем обсудить этот вид помощи. Существуют пять вариантов: еда, упражнения, мониторинг, управление стрессом и лекарства. Что из этого, как вам кажется, вы смогли бы делать? (Набор вариантов.)
КЛИЕНТ: Вариант с лекарствами – это кажется нетрудным. Есть ли побочные эффекты? (Активация (желание).
КОНСУЛЬТАНТ: Существует несколько хороших пероральных лекарств, которые помогают уменьшить инсулинорезистентность, и обычно они имеют немного побочных эффектов. Таким образом, этот вариант звучит для вас приемлемо.
КЛИЕНТ: Я полагаю, да. Этого достаточно?
КОНСУЛЬТАНТ: По правде говоря, медикаменты работают намного лучше, когда вы помогаете им некоторым изменением образа жизни. Как вы думаете, существуют ли другие области, которые я упомянул, где вы сможете внести некоторые изменения?
КЛИЕНТ: Полагаю, в то, что я ем. Я почти не упражняюсь, (Изменяющее высказывание.) я действительно никогда не любил бегать или ходить в тренажерный зал. (Сохраняющее высказывание.) Но, может быть, я мог бы сделать больше и в этом направлении. (Изменяющее высказывание.)
КОНСУЛЬТАНТ: Вы могли бы повысить уровень своей физической активности, и вы хотите внести некоторые изменения в пищевые привычки, в дополнение к тому, что вы попробуете принимать лекарства. Это могло бы существенно помочь делу! (Резюме.)
КЛИЕНТ: Что я должен делать в первую очередь? (Поиск Плана А.)
КОНСУЛЬТАНТ: Хороший вопрос, и на самом деле это на ваше усмотрение. Контроль вашей глюкозы – это долгосрочный процесс, и большинство людей вносят изменения постепенно с течением времени. Мы могли бы начать с приема лекарств. А если выбирать между изменением диеты и увеличением количества физических упражнений, с чего бы вы хотели начать?
КЛИЕНТ: Мне, возможно, в первую очередь необходимо изменить то, что я ем, например, сократить все эти газированные напитки.
КОНСУЛЬТАНТ: Тогда начнем с этого? Я могу дать вам рецепт, и мы теперь можем поговорить о том, как вы могли бы изменить модель питания. Это подходит для начала? (Резюме Плана А.)
КЛИЕНТ: Подходит.
Это один пример Сценария 2. Здесь есть четкая цель и конечный список способов ее достижения. Консультант утвердил цель, перечислил набор вариантов (с разрешения), и помог клиенту составить карту пути по направлению к ней.
Сценарий 3: Разработка плана с нуля
Иногда нет ни четкого плана, ни определенного набора вариантов, из которых можно было бы выбирать. Если клиенту задать ключевой вопрос, такой как: «Итак, что для вас станет следующим шагом?», он может ответить: «Я не знаю», и у вас тоже может не быть более четкого представления о ситуации в начале процесса планирования. На данном этапе задача заключается в том, чтобы совместно разработать план изменения. Если у вас присутствуют амбиции, здесь может включиться выпрямительный рефлекс: «Ну тогда, позвольте мне сказать вам, что делать». Меньшинство клиентов могут желать этого и отреагировать на подобное управление (вы выясните это, задавая вопросы), но обычно мотивация дойти до конца выше, когда клиент более вовлечен в разработку плана.
Отправная точка здесь такая же, как и для Сценария 2: подтвердить цель (цели). Убедитесь, что вы понимаете выбранный клиентом пункт назначения. Если это не ясно, то существует потребность в дополнительном фокусировании (Глава 9) и, возможно в побуждении, для поддержки мотивации в достижении самой цели.
Так как не существует предопределенного набора вариантов для достижения цели (как это было с примером диабета 2 типа в Сценарии 2), следующий шаг заключается в создании возможных вариантов, шагов или планов. Вы оба, клиент и вы, являетесь источниками создания альтернатив. Вместо того чтобы перечислять готовые возможности, задание заключается в том, чтобы создать их, руководствуясь отчасти вашими формулировками (Глава 9), отчасти собственными догадками клиента о причине (причинах) проблемы (Khalsa, McCarthy, Sharpless, Barrett, & Barberr, 2011). Если вы вносите предложение (с разрешения), попробуйте предложить сразу несколько вариантов, а не один и сохраняйте совместный характер процесса.
По сравнению со Сценарием 2 процесс может сильнее напоминать традиционный мозговой штурм, где задачей является сгенерировать как можно больше идей, временно приостановив их оценивание. Временами это может быть весело: творчески поразмыслить над совершенно любым вариантом, который может сработать, даже если он на первый взгляд выглядит глупо. По мере того как вы генерируете идеи, составляйте их список, по крайней мере в памяти, если не в письменной форме.
Теперь, когда у вас есть список доступных вариантов, процесс снова сводится к тому, что описано ранее для Сценария 2. Какие у клиента существуют догадки или предпочтения среди рассмотренных возможностей? Каковы ваши лучшие предположения? На основании этого вы согласуете План А, подход, который будет опробован первым. В случае необходимости разбейте его на посильные шаги и обсудите возможные проблемы.
В качестве примера этого более сложного сценария мы вернемся к случаю Юлии, к которому мы в последний раз обращались в контексте рекапитуляции в Главе 19. Разработка плана изменения учитывает собственные предпочтения и догадки клиента о причине (причинах) проблемы (Khalsa et al., 2011). Ниже приведен пример направленного процесса планирования, в котором консультант и Юлия объединяют свои знания для того, чтобы прийти к начальному плану.
КОНСУЛЬТАНТ: Прежде всего, Юлия, я хотел бы узнать, какие идеи у вас есть о том, как вы могли бы улучшить свое самочувствие. Никто не знает вас лучше, чем вы сами, и я уверен, что вы пытались делать что-то в прошлом, чтобы немного поднять свое настроение. Расскажите, что вы делали.
КЛИЕНТ: Иногда я хожу на смешные, романтические фильмы и это веселит меня, но они также напоминают мне о том, что у меня нет отношений.
КОНСУЛЬТАНТ: Хм-мм. Временами поднять ваше настроение может хороший фильм. Что еще?
КЛИЕНТ: Куда-нибудь уйти из моей квартиры. Если я просто сижу там и смотрю телевизор с задернутыми занавесками, это плохо на меня действует.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы знаете, что вам помогает выйти из квартиры. И что вы делаете, когда покидаете квартиру?
КЛИЕНТ: Я могу просто погулять или повидать своих друзей. Но, как я уже говорила, мне кажется, что они больше не хотят со мной видеться, потому, что я порчу им настроение. Как вы думаете, что я должна сделать? Есть у вас какие-нибудь предложения для меня?
КОНСУЛЬТАНТ: Да, есть. У меня есть несколько вариантов, которые вы могли бы попробовать. Я пока знаю о вас не очень много, но это вы-то знаете себя, и я полагаю, вместе мы сможем найти то, что вам поможет. (Консультант поддерживает надежду, подчеркивая сотрудничество и знания Юлии о самой себе.)
КЛИЕНТ: Что, как вам кажется, мне надо сделать?
КОНСУЛЬТАНТ: Давайте рассмотрим несколько вариантов. Вы уже знаете некоторые вещи, которые помогали вам в прошлом поднять настроение, такие как выйти из квартиры погулять, повидать друзей или пойти на хороший фильм. Мне очень интересны ваши собственные догадки о том, что вам нужно, и что вам поможет. Давайте поговорим о возможных действиях, а затем вместе обсудим, с чего начать, что стоит попробовать в первую очередь.
КЛИЕНТ: Хорошо.
КОНСУЛЬТАНТ: Мне ясно одно: вы сейчас боретесь с депрессией. Скажите мне вот что, Юлия. Что вы уже знаете о том, как лечится депрессия? (Начало последовательности обмена информацией «выявить – сообщить – выявить».)
КЛИЕНТ: Не много. Я видела рекламу таблеток.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы несколько раз упомянули об этом, и это один хороший вариант. Какие еще возможности вам известны?
КЛИЕНТ: Я не знаю, может быть, поговорить об этом? Что является причиной депрессии?
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошая новость заключается в том, что существует несколько различных подходов, которые хорошо работают. Если вы хотите, я могу кратко описать их вам, а вы можете поделиться предположениями о том, какой из них подходит вам лучше всего.
КЛИЕНТ: Хорошо.
КОНСУЛЬТАНТ: Очевидно, существует несколько различных факторов, которые могут способствовать депрессии, и различные пути, которыми люди в нее погружаются. Один из них связан с образом мышления. Некоторые люди чрезвычайно критичны к себе; они часто принижают себя или думают о вещах в негативном ключе, и это их расстраивает. Один из подходов помогает человеку исследовать и изменить свой образ мышления. Имеет ли это смысл? (Предоставление части информации и последующий вызов реакции клиента.)
КЛИЕНТ: Ох. Я так делаю.
КОНСУЛЬТАНТ: Вы тянете себя вниз. Ну да. Теперь позвольте мне продолжить, потому что есть и другие возможности. Некоторые люди просто привыкают к ситуации, или к образу жизни, в которой у них очень мало положительных событий. В их жизни мало того, что им приятно или доставляет удовольствие. Они тратят много своего времени на дела, которые им не нравятся, или слышат негативную ответную реакцию от других людей. Насколько это похоже на ваш случай?
КЛИЕНТ: Я не знаю, звучит не совсем для меня подходяще. Я получаю удовольствие от прогулки или встречи с друзьями, и когда у меня хорошие отношения с мужчиной – это действительно мне нравится. Моя работа не супер, но нормальная.
КОНСУЛЬТАНТ: Таким образом, это не подходит к вашей ситуации.
КЛИЕНТ: Верно. Я имею в виду, вы же эксперт, вы должны знать лучше.
КОНСУЛЬТАНТ: На самом деле я думаю, что вместе у нас больше знаний, чем по отдельности, и я доверяю вашему мнению на этот счет. Готовы к следующему?
КЛИЕНТ: Конечно.
КОНСУЛЬТАНТ: Иногда люди чувствуют, что они не могут достаточно хорошо выразить свои собственные потребности или чувства. Они позволяют людям вытирать об них ноги или тратят свое время в попытках удовлетворить нужды других людей, а не свои собственные. Внутренне они чувствуют разочарование или гнев, но они редко выражают его открыто.
КЛИЕНТ: О, я хорошо его выражаю. Я не думаю, что это моя проблема.
КОНСУЛЬТАНТ: Позвольте мне все же просто проверить еще одну вещь. Некоторые люди мечутся между подавлением своих чувств и фрустрацией, а затем взрываются. Это как давление, растущее до тех пор, пока не произойдет взрыв. Что насчет этого?
КЛИЕНТ: Как я уже говорила вам, у меня случались взрывы в моих отношениях, но я не думаю, что это было из-за того, что я не выражала свои потребности. У меня все хорошо с выражением того, что я хочу, и иногда именно это и погружает меня в неприятности.
КОНСУЛЬТАНТ: Хорошо, еще одна идея. Иногда только кажется, что депрессия пришла из ниоткуда. Жизнь течет своим чередом, а человек постепенно, безо всякой на то видимой причины, начинает испытывать проблемы со сном, приступы плача, чувствует усталость, ощущает грусть и собственную ненужность. Если вы попытаетесь придумать причину, чтобы объяснить это, вы, вероятно, найдете что-нибудь, но вообще кажется, что депрессия живет своей собственной жизнью.
КЛИЕНТ: Может быть, что-то из этого происходит со мной. Это тот случай, когда люди принимают лекарства?
КОНСУЛЬТАНТ: Да, это одна из причин, но могут быть и другие причины для приема лекарств.
КЛИЕНТ: Похоже, у меня есть более, чем достаточно причин, чтобы расстраиваться и чувствовать себя плохо. Но мне очень хочется знать, помогут ли мне лекарства.
КОНСУЛЬТАНТ: Это очень полезное замечание, спасибо. Существуют различные методы лечения, которые можно попробовать, в зависимости от того, какие факторы привели к депрессии. Ваша самая важная догадка, кажется, связана с тем, как вы внутренне принижаете себя: те вещи, которые вы говорите себе, то, что заставляет вас думать о себе хуже. Лечение, которое помогает против этого, называется когнитивная терапия.
КЛИЕНТ: Я совершенно точно так делаю.
КОНСУЛЬТАНТ: И затем вы также задавались вопросом: могут ли помочь антидепрессанты. Это два способа, которые вы упоминали как наиболее многообещающие.
КЛИЕНТ: Что мне делать, как вы думаете?
КОНСУЛЬТАНТ: Нет смысла делать выбор между методами, так как можно следовать им обоим одновременно. Исследования по этому поводу показывают, что когнитивная терапия и лекарства примерно одинаково эффективны, и мы могли бы начать с любого из них.
КЛИЕНТ: Какое облегчение. Я не хочу принимать лекарства, если это не обязательно: побочные эффекты и все такое. Если я смогу решить проблему самостоятельно, я выбираю это.
КОНСУЛЬТАНТ: Один план может быть таким: начать с когнитивной терапии и посмотреть, как она будет действовать на вас. Мы всегда сможем держать другие варианты наготове, в зависимости от того, что у вас получится.
Ключевые моменты
• Разработка плана изменений, как правило, включает в себя движение от общего намерения к конкретному плану реализации.• Существуют три сценария планирования: (1) план изменения уже ясен; (2) существуют варианты, среди которых нужно выбрать один с помощью составления маршрута; (3) дальнейший путь неясен и план изменения должен быть разработан с нуля.• Процесс планирования несет в себе суть и навыки МК и опирается на предыдущие процессы вовлечения, фокусировании и побуждения.
