Боль в животе
Определить причину боли в животе может быть весьма непросто. Более того, это практически невозможно без сложных анализов и диагностической хирургии.
Но этого мало: иногда боль в животе вызвана вовсе не заболеванием живота. Например, пневмония может сначала маскироваться под боль в верхнем отделе брюшной полости. Поэтому, если медицинская помощь и медицинское оборудование недоступны, мы делаем то, что можем, и обращаем внимание на симптомы.
К счастью, наш живот удобен для осмотра: он мягкий и на него легко нажимать. Даже если человек накачал железные мышцы, можно прощупать его и выявить места, болезненные при надавливании. Эта методика называется пальпацией. Нажатие должно быть твердым, но осторожным – иначе вы рискуете вызвать дополнительные повреждения. Прощупать можно любую часть тела, но живот – единственное место, где возможна пальпация органов, поскольку их не защищают кости.
Хорошо помню, как на заре своей практики я осматривал маленькую девочку, у которой болело запястье. Ощупывая кости, я нашел область, болезненную при надавливании. И тут девочка отдернула руку и со слезами в глазах спросила: «Зачем вы так поступили?» В ее голосе звучал упрек.
Мне стало неловко. Разумеется, поступил я так для того, чтобы найти точный источник боли. Но как объяснить это пятилетнему ребенку? Ведь боль может отдавать в другие части тела. Пальпация же помогает выявить подлинную причину.
Допустим, вы определили область, болезненную при надавливании. Не помешает знать, какие органы там находятся. Поэтому в диагностических и описательных целях живот часто делят на квадранты (см. иллюстрацию ниже).
Для пальпации живота уложите больного и слегка согните его колени, чтобы мышцы живота расслабились. Затем прощупывайте квадрант за квадрантом. Я обычно начинаю далеко от того места, которое считаю источником боли, причем нажимаю медленно и достаточно мягко, надеясь, что это поможет мышцам расслабиться.
✚ Как отличить повреждение мышц от более глубоких проблем
Повреждение мышц брюшной стенки может вызывать сильную боль. Однако операция здесь не нужна: эта травма лечится аналогично любым ушибам и растяжениям. Вот небольшая памятка о том, как определить, где источник боли: в мышцах брюшной стенки или глубже.1. Пальпируя живот, ищите область, где больно при надавливании.2. Если вы найдете болезненную область, пусть пострадавший напряжет мышцы живота в тот момент, когда вы надавливаете. Для этого попросите его, лежа на спине, приподнять голову и плечи или поднять обе ноги, не сгибая колени. Если пострадавший – ребенок, можно расположить палец в 5 см над пупком и попросить малыша дотронуться до пальца, выпятив живот. Затем пусть он втянет живот, как бы пытаясь коснуться им позвоночника.3. Если напряжение мышц не снижает или даже усиливает болезненность при пальпации и если пострадавший не позволяет вам нажимать глубоко из-за этой болезненности, скорее всего, проблема именно в мышцах. Но если напряжение мышц снижает болезненность при пальпации, проблема, вероятно, лежит глубже: напряженные мышцы защищают пораженные внутренние органы от вашего надавливания.Эта техника работает лишь в том случае, если боль локализована. Если она не локализована, есть опасность, что боль вызвана перитонитом, поскольку напряжение (или любое абдоминальное движение) может сделать эту очень серьезную внутреннюю проблему более болезненной.
Правый верхний квадрант
В правом верхнем квадранте живота находится печень и желчный пузырь. Печень защищена грудной клеткой. Поскольку снизу печень вогнута, то и желчный пузырь, прилегающий к ней, в определенной мере защищен. Для пальпации обоих органов нужно нажимать вглубь и вверх, в сторону грудной клетки. Еще один фокус: надавите чуть ниже реберной дуги и попросите больного сделать глубокий вдох. При вдохе диафрагма опустится вниз и вытолкнет часть печени и желчного пузыря из-под защиты реберной клетки к вашей руке.
Печень
Если в печени возникает болезненность при надавливании, возможен гепатит (воспаление печени). Распространенные симптомы: тошнота, слабость, жар. Кожа и белки глаз имеют желтоватый оттенок (желтушность); цвет мочи обычно очень темный.
Гепатит может быть вызван всем, что вызывает воспаление печени: некоторыми лекарствами или обострением хронического цирроза. Однако чаще всего его причина – вирусы. Возбудители гепатита B и C передаются, в частности, через кровь и сперму инфицированных лиц. Гепатит А передается через фекалии, как и многие желудочные вирусы.
При любом гепатите нужен покой. Необходимо также пытаться есть и пить, чтобы у организма были силы, пока он борется с инфекцией. Иногда, особенно при гепатитах B и C, требуется специализированное лечение.
Желчный пузырь
Желчный пузырь представляет собой баллон для накопления желчи – жидкости со сложным составом, которую тонкий кишечник использует в процессах пищеварения. Желчь выделяется печенью и идет по протоку в тонкий кишечник. От этого протока есть ответвление в желчный пузырь, который хранит лишнюю желчь, пока та не понадобится. Заболевания желчного пузыря могут протекать бессимптомно. Иногда в желчном пузыре образуются песок или камни, что вызывает воспаление и умеренную боль, но, если один из камней попадет в проток, растяжение стен протока обострит боль. Если камень не может пройти и проток закупорен, желчь накапливается, усиливая воспаление и иногда вызывая инфекцию и жар. В редких случаях желчный пузырь может выбрасывать желчь в брюшную полость.
Когда боль путешествует
Иногда болевое ощущение возникает в той части тела, которая находится в стороне от его действительного источника. Такая боль называется отраженной. Некоторые из самых распространенных случаев отраженной боли:
• Боль в верхней части живота может быть симптомом пневмонии.
• Боль под правой лопаткой может быть симптомом заболеваний желчного пузыря.
• Боль в желудке может быть симптомом инфаркта.
• Боль в середине спины может быть симптомом заболеваний поджелудочной железы.
Характер приступов такой, что сильная боль часто приходит и уходит. В таких случаях полезно поголодать. Через несколько часов необходимо выпить немного воды (или ввести жидкость внутривенно), чтобы избежать обезвоживания. Возможно, для борьбы с инфекцией требуются антибиотики. И, конечно, покажитесь врачу: пусть он поставит точный диагноз и скажет, нужно ли удалять желчный пузырь. Мы вполне можем обходиться без этого органа.
Эпигастральная область
Эпигастральная область – это верхний средний отдел живота. Здесь находится нижний отдел желудка и начало тонкого кишечника (двенадцатиперстной кишки) – области, где часто возникают язвы, а также поджелудочная железа.
Желудок
Кислота и ферменты изливаются в желудок, чтобы шел процесс пищеварения. Слизистая оболочка желудка защищена от них толстым слоем слизи. Если кислоты слишком много или слизи слишком мало, это чревато раздражением и даже язвой.
Раздражение слизистой желудка (гастрит) и язва обычно вызывают ноющую, жгучую или тупую боль. У одних наступает облегчение при еде: пища может поглощать кислоту. У других, наоборот, еда вызывает ухудшение. (Возможно, она провоцирует выработку большего количества кислоты – у ученых нет уверенности на этот счет.) Иногда одни продукты – даже острые и кислые – помогают, а другие нет.
Если язву запустить, она может начать кровоточить. Тогда стул становится черным, дегтеобразным. (Но ничуть не менее черным он становится, к примеру, от субсалицилата висмута, то есть «Пепто-Бисмола» или «Десмола».) Кровотечение может быть как совсем слабым, когда кровь чуть сочится, так и профузным. Если у больного кровавая рвота, это обычно означает сильное кровотечение.
Иногда кровотечение останавливается само собой, однако, ожидая этого, вы подвергаетесь колоссальному риску, особенно если кровотечение сильное. Возможно, лучший способ прекратить его – медицинская процедура в больнице.
Прободная язва возникает, когда из-за язвы образуется дефект в стенке желудка. Содержимое желудка, вытекая в брюшную полость, вызывает перитонит. Для спасения жизни нужно срочно сделать операцию – ушить отверстие.
Чтобы избежать кровотечения и прободения язвы, гастриты и язвы нельзя запускать: едва заметили симптомы – сразу лечите. Ваша любимая жидкость или жевательные таблетки-антациды помогут нейтрализовать желудочный сок и дать кратковременное облегчение. Многие кислотно-блокирующие препараты (как отпускаемые по рецепту, так и безрецептурные) подавляют желудочную секрецию. Избегайте также аспирина (ацетилсалициловой кислоты) и других противовоспалительных средств, алкоголя и табака.
Сейчас считается, что важно пролечиться антибиотиками: как показали исследования, глубинная причина большинства гастритов и язв – бактерия Helicobacter pylori. Эта бактерия есть более чем у половины человечества, и она передается другим людям. Большинство спокойно уживается с ней, но у некоторых она вызывает воспаление слизистой желудка, ослабляя этот защитный барьер. Поскольку Helicobacter pylori часто устойчива к антибиотикам, при лечении нужно сочетать несколько антибиотиков, назначенных врачом-специалистом.
Как установить источник абдоминального кровотечения
Причина кровавой рвоты может обнаружиться в желудке или пищеводе. Такая рвота может быть быть ярко-красной, темно-красной или цвета кофейной гущи. (Желудочный сок может окислять кровь, делая ее почти ее черной.) При сильном кровотечении в желудке или пищеводе стул также будет черным.Кровотечение из тонкого или толстого кишечника может окрашивать кал в любой оттенок красного, но не в черный цвет, если только кровотечение не очень близко к соединению с желудком. Кровотечение из тонкого кишечника или первой части толстого кишечника обычно темно-бордовое. Среди многочисленных причин – диарея, рак, болезнь Крона и другие источники воспаления.Кровотечение из нижней части толстого кишечника или ануса обычно ярко-красное. Распространенные причины – полипы (небольшие наросты на стенках кишечника), геморрой, дивертикулы (небольшие «мешочки» на стенке кишечника) и рак.Иногда кровотечение столь слабое, что его можно и не заметить. Выявят его лишь лабораторные анализы. Подсказкой может служить также анемия, если кровотечение продолжалось долгое время.
Поджелудочная железа
Как желудочный сок может раздражать желудок, так ферменты поджелудочной железы могут раздражать поджелудочную железу. Это заболевание называется панкреатитом. Две главные причины – злоупотребление алкоголем и застой желчи из-за камней в желчном пузыре. Панкреатит могут вызывать также травма и некоторые лекарства.
Поджелудочная железа вырабатывает ферменты, а также инсулин и глюкагон (гормон, повышающий уровень сахара в крови). По протоку эти соки поступают в тонкий кишечник, где этот проток сливается с протоком, который отводит желчь из печени и желчного пузыря. Вот почему застой желчи влияет на поджелудочную железу, и вот почему проблемы с поджелудочной железой могут затрагивать печень.
Панкреатит обычно вызывает внезапную режущую боль. Постепенно боль может усилиться и отдавать в спину. Среди других симптомов – тошнота, рвота, высокая температура и желтушность (желтоватый оттенок кожи и глаз из-за повреждения печени).
Разгрузите поджелудочную железу: совсем не ешьте и не пейте как минимум сутки или пока боль не стихнет (в зависимости от того, что дольше). В это время очень важно делать внутривенные вливания – не только потому, что вы не пьете, но и потому, что воспаленная железа может выбросить много жидкости в брюшную полость. Как только боль стихнет, переходите на диету без молока и с низким содержанием жиров: жирные и молочные продукты больше, чем какие-либо иные, могут провоцировать производство панкреатических ферментов.
Если боль не стихнет за день-два и вы к тому моменту доберетесь до врача, помочь может назогастральный зонд (гибкая и пустая трубка, спущенная из носа в желудок) и отвод пищеварительных соков.
Возможно, потребуется удалить камни из желчного пузыря хирургическим путем. Антибиотики могут понадобиться, но нужны далеко не всегда: жар, неизбежно сопутствующий панкреатиту, обычно является реакцией на воспаление, а не указывает на инфекцию. Инфекция становится проблемой лишь в тяжелых случаях, когда часть поджелудочной железы отмерла. Поэтому с учетом риска антибиотиков (не говоря уж о вероятном их отсутствии в критический момент) лучше приберечь их на тот крайний случай, если симптомы усилятся или появятся другие тревожные признаки (например, усиливающаяся вялость или падение давления).
Однако то, что антибиотики могут не помочь, не означает, что панкреатит – несерьезное заболевание. Даже вне критических ситуаций около 10 % больных панкреатитом умирают из-за осложнений или отказа других органов.
Левый верхний квадрант
Бóльшая часть желудка находится в левом верхнем квадранте живота. Там же расположена и селезенка. Как и печень справа, селезенка защищена реберной клеткой, поэтому пальпируется тем же способом: надавить под ребром – и попросить больного сделать глубокий вдох.
Желудок
Избыток газов может растягивать желудок, вызывая болезненность (не только при надавливании). Однако боль от язвы и гастрита обычно концентрируется в эпигастральной области, где желудок заканчивается и переходит в тонкий кишечник. (Это место, где пересекаются правый и левый верхний квадранты.)
Селезенка
Селезенка – часть иммунной системы. Она удаляет из крови нагруженные антителами бактерии. Это своего рода большой лимфатический узел с хорошим кровоснабжением. Она также убирает из кровотока старые и поврежденные клетки крови, чтобы дать место новым.
Основная возможная проблема с селезенкой – травма. Обычно травма создает значительную болезненность при надавливании, а прямой удар по селезенке может вызвать кровоизлияние, а то и что-либо похуже. Если произошел большой разрыв, возможна боль по всему животу плюс косвенные признаки потери крови (в частности, падение кровяного давления или учащенный пульс).
Если разрыв маленький, кровотечение иногда останавливается спонтанно. Порой случается глубокий разрыв с массивной кровопотерей – в этом случае для остановки кровотечения необходима срочная операция. Без селезенки жить можно, но это повышает чувствительность к некоторым инфекциям.
Правый нижний квадрант
Аппендикс – это маленький червеобразный «мешочек», отходящий от толстой кишки возле места, где та связана с тонкой кишкой. Обычно он находится в правом нижнем квадранте живота. Какую полезную функцию он выполняет, не вполне ясно, но создается впечатление, что без него спокойно можно жить. У женщин неподалеку расположены также правый яичник и фаллопиева труба, что несколько осложняет диагностику: причиной боли может оказаться яичник, фаллопиева труба или аппендикс.
Аппендицит возникает, когда просвет аппендикса закупоривают затвердевшие каловые массы или слизь. Скапливаются бактерии – и аппендикс инфицируется. Зачастую первый симптом – легкая боль в среднем отделе живота. Со временем она локализуется в правом нижнем квадранте и становится более сильной. Однако боль при аппендиците печально известна тем, что при надавливании может отдавать практически в любую часть живота. Тошнота и отсутствие аппетита встречаются часто, но не всегда. Если аппендикс прорывается, обычно возникает перитонит со всеми сопутствующими симптомами и опасностями.
Лечение носит хирургический характер: аппендикс надо удалить. Если это невозможно, есть шанс, что антибиотики и время вылечат легкую форму болезни. Даже если аппендикс прорвется, инфекция способна «спрятаться» в абсцесс независимо от того, принимаете ли вы антибиотики. Абсцесс может как минимум временно удержать инфекцию от проникновения в брюшную полость и помешать развитию перитонита. Однако, как правило, лучше не рисковать. В большинстве случаев при подозрении на воспаление аппендикса его удаляют хирургическим путем.
Левый нижний квадрант
Тонкий и толстый отделы кишечника проходят по всем четырем квадрантам живота, но в левом нижнем квадранте расположен самый нижний отдел толстого кишечника – перед переходом в прямую кишку. И именно в этой области живота чаще всего возникают проблемы. У женщин здесь находятся также левый яичник и фаллопиева труба.
Иногда в толстом кишечнике появляются маленькие «кармашки» или «мешочки» (сродни аппендиксу) под названием дивертикулы. Если у вас есть такие «мешочки», у вас дивертикулез. Само по себе это не страшно: дивертикулы не столько болезнь, сколько патологическое состояние. Такие «мешочки» есть у многих людей, но они узнают об этом лишь тогда, когда проходят обследование или когда один из «мешочков» закупоривается, воспаляется или инфицируется. Последняя из этих проблем называется «дивертикулит». Почему-то большинство дивертикул образуются именно в той части толстого кишечника, которая расположена в левом нижнем квадранте.
Дивертикулит вызывает боли и болезненность при надавливании, а также высокую температуру. Лечится он антибиотиками. В отличие от аппендицита дивертикулит редко требует хирургического удаления «мешочка». В редких случаях инфицированный вырост может лопнуть, вызвав смертельно опасный перитонит.
Ничто не может воспрепятствовать образованию дивертикул, и до сих пор не известно, как избежать дивертикулита. В последнем случае обычно рекомендуется есть побольше клетчатки: она делает стул объемистее и снимает нагрузку со стенок кишечника, потенциально снижая вероятность воспаления. Некоторые специалисты рекомендовали при дивертикулезе есть поменьше семян и орехов, но современные исследования показывают, что риск дивертикулита не связан с этой пищей. Впрочем, я встречал пациентов и врачей, которые ссылаются на личный опыт, утверждая, что у некоторых людей семена и орехи могут вызывать проблемы.
Как упростить осмотр живота: маленькие хитрости
Когда лечишь живот детям, практически каждый из них в ответ на вопрос «Где болит?» показывает на свой пупок. При пальпации живота ребенка чрезвычайно важно занять его ум чем-нибудь еще, потихоньку совершая пальпацию. Внимательно наблюдайте за выражением лица. Начните с довольно легкого надавливания. Если реакции нет, надавите чуть сильнее. Он вздрогнет или иным способом дать знать, что ему больно. Вообще говоря, боль может быть настолько сильной, что вы сможете надавить на болезненное место лишь один раз. Если болезненность нигде не обнаруживается, вполне вероятно, что проблема, вызвавшая боль, не требует хирургического вмешательства.Многие взрослые также автоматически напрягают мышцы живота во время осмотра. Надо чуть-чуть заболтать их – тогда они расслабятся. Если в положении лежа (обычном при осмотре живота) они согнут колени, это также поможет расслабить мышцы живота.С детьми есть еще один способ: взять руку ребенка в свою и позволить ему коснуться собственного живота. При этом вы держите свою руку сверху, обеспечивая давление. Если это не работает, можно посадить ребенка на колени к родителю: так он больше расслабится – и вы проведете хоть какой-то осмотр.Если вы имеете дело с младенцем, который плачет, можно дать ему соску.
Надлобковая область
В надлобковой области находятся мочевой пузырь и матка. Относительно проблем с маткой см. главу 10.
Каждый пятничный вечер я наблюдаю одну и ту же историю: появляется женщина (а то и несколько женщин) с просьбой посмотреть ее, прежде чем закроется клиника. Обычно я заранее могу сказать, в чем проблема: у них появилось ощущение легкого жжения при мочеиспускании или им все время хочется в туалет. Они уже сталкивались с этой проблемой и знают, какими острыми могут стать симптомы, а потому не хотят страдать все выходные или идти в пункт неотложной помощи по столь пустяковому (казалось бы), хотя и очень неприятному поводу.
Подсчитано, что от 20 до 50 % женщин как минимум раз в жизни страдают от инфекции мочевого пузыря. (У мужчин этот показатель составляет 1–2 %.) При инфекции мочевого пузыря моча выглядит нормальной, хотя может быть мутноватой и с запахом. Иногда стенка мочевого пузыря столь раздражена, что в моче появляется кровь.
Даже если в моче есть кровь, проблема, как правило, снимается приемом антибиотиков – в частности, сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфазин, сульфален, «Бисептол»), офлоксина (офлоксацин) и даже амоксициллина – в течение нескольких (5–7) дней, а также обильным питьем. Кроме того, в свободной продаже есть лекарства, которые облегчают жжение и позывы в туалет. Если вы посидите 15–20 минут в теплой ванне, это тоже улучшит самочувствие.
Полезно есть клюкву и пить неподслащенный клюквенный морс: это предотвратит крепление бактерий к стенке мочевого пузыря. До сих пор неясно, почему это вылечивает или предотвращает инфекцию, но в любом случае употребляйте клюкву лишь в умеренных дозах: перебор чреват расстройством желудка и диареей.
Чтобы избежать инфекций мочевыводящих путей, соблюдайте следующие правила.
• Пейте больше воды и других жидкостей, чтобы токсины выходили из организма.
• Ограничьте кофеин – он раздражает мочевой пузырь.
• Не сдерживайте позывы к мочеиспусканию в течение долгого времени: чем больше мочи скапливается в мочевом пузыре, тем больше у бактерий времени для размножения в нем.
• Не забывайте помочиться сразу после секса: это вымоет все бактерии, которые находятся возле уретры.
• Носите хлопчатобумажное белье и воздухопроницаемые ткани и не оставайтесь в мокрой одежде дольше необходимого: бактерии любят влагу.
• Избегайте отшелушивающего мыла, спринцевания и любой химии, которая может раздражать окружающую область.
Общий совет при боли в животе
Если вы думаете, что источник боли в животе – инфекция почек или мочевого пузыря, как можно больше пейте. В противном случае не ешьте и не пейте как минимум несколько часов. Если у вас болит весь живот, воздержитесь от еды и питья, пока боль не стихнет. В данном случае вам могут потребоваться внутривенные вливания, чтобы избежать обезвоживания.Это лишь самые общие рекомендации, которым можно следовать до консультации у врача. Из них всегда есть исключения.
Боковая и задняя части живота
Почки расположены по обе стороны туловища в поясничной области, прилегая к задней брюшной стенке чуть выше тазовых костей, поэтому проблема с почками может вызвать боли в боку или спине. Однако у боли в спине возможна и менее очевидная причина: аневризма брюшной аорты.
Почки
Два самых распространенных заболевания почек – инфекция и камни. Инфекция вызывает болезненность при надавливании в данной области, а камни не вызывают – но они могут вызывать резкую боль, обычно в области почек, отдающую в пах.
Один из способов проверить почки состоит в том, чтобы надавить на мягкую область на спине между нижними ребрами и тазом: при воспалении почек она будет болезненной.
Инфекция почек (пиелонефрит) – это инфекция, которая забралась из мочевого пузыря в почки. Лечить ее нужно так же, как и инфекцию мочевого пузыря. Рвота или температура выше 38,3 °С означает, что инфекция попадает в кровеносное русло и больному могут потребоваться внутривенные антибиотики.
Камни могут находиться в почечных лоханках, не причиняя боли, но если камень попадет в мочеточник (проток, по которому моча следует из почечной лоханки в мочевой пузырь), то боль может быть острой: мочеточник пытается протолкнуть камень вперед. В промежутках между толчками боли нет.
Со временем камень либо окажется в мочевом пузыре, либо застрянет в протоке, чем может вызвать закупорку и серьезно повредить почку. Боль в конце концов может стихнуть, но застрявший камень чреват непоправимым уроном. Поэтому при первых же признаках камня в почках как можно больше пейте: есть надежда, что жидкость вытолкнет камень в мочевой пузырь. Примите обезболивающее, если оно у вас есть. Движение камня может спровоцировать ходьба. К движению почечных камней вполне применима поговорка: «Без боли нет результата».
Если камень застревает и не движется в течение нескольких дней, его должен удалить врач. Поэтому следите за тем, не вышел ли он вместе с мочой. Очень часто камень крохотный – его и не заметно. В таком случае без обследования сложно понять, почему прекратилась боль: то ли камень застрял и не двигается, то ли вышел. Как вариант в период приступа можно мочиться в кофейный фильтр или ситечко, чтобы заметить любой выходящий предмет. Иногда камень настолько мал, что вы сами удивитесь: как он мог причинять такую боль.
Аорта
Аорта – это большая артерия, которая выходит из сердца. Ее стенка, как и стенка любой артерии, может стать слабой в каком-то месте и готовой прорваться в любой момент. Это называется аневризмой аорты. Один из симптомов данной проблемы – пульсация вокруг пупка. Еще один симптом – постоянная боль в спине или глубокая абдоминальная боль. Но очень часто симптомов нет вовсе.
При разрыве аорты может возникнуть сильная, раздирающая боль в брюшной полости или спине с иррадиацией в ноги. Может упасть кровяное давление, участиться пульс. Не исключена потеря сознания. Зачастую жизнь может спасти лишь немедленная хирургическая операция. Другой помощи нет – разве только находиться в покое и надеяться на лучшее. Вместе с тем, если кровяное давление слишком высокое, а не слишком низкое и у вас есть лекарство от давления, примите его: это снизит давление на стенку аорты.
Лимфоузлы брюшной полости
Часть лимфоузлов находится в брюшной полости. Как и в случае с прочими лимфоузлами, многие вирусные и бактериальные инфекции (причем необязательно в самой брюшной полости) могут вызвать их болезненность при надавливании. Обычно боль не сильная. Особого лечения не существует: боль утихнет сама, когда уйдет инфекция.
