Глава 12
Терапия для мозга
Когда нужно отремонтировать квартиру, вы приглашаете бригаду строителей. Если в машине что-то случилось с трансмиссией, вы отдаете ее автомеханику. Практически каждое дело, требующее профессионального подхода, выполняют соответствующие люди. Возможно, иногда можно обойтись без них, но в большинстве случаев они справляются быстрее и лучше вас. Однако многие люди с депрессией не желают прибегать к специализированной помощи.
Хотя большая часть этой книги посвящена самопомощи, я не имею права недооценивать профессиональную медицину. Важную часть восходящей спирали курируют психиатры и психологи. Их можно назвать значимым дополнительным инструментом, позволяющим корректировать работу нейронных цепочек и сетей вашего мозга, открыть вам больше радости в жизни, улучшить концентрацию внимания, уменьшить стрессы, переживания и депрессивные настроения. Эти специалисты могут быть не просто «инструментами», а тренерами в жизни, обучающими той же самопомощи и поиску средств для исправления вашего состояния.
Помимо психотерапевтических, современная наука разработала другие многочисленные методики, активизирующие работу мозга и поворачивающие вспять депрессивные состояния. Лекарства типа антидепрессантов можно применять для эффективного начала лечения, но далее неплохо бы задействовать иные средства. Позвольте профессионалам помочь вам обрести душевное здоровье – и они перенастроят ваш мозг на позитивную работу.
Доверьтесь профессионалам
Существует много замечательных способов лечения депрессий. Проблема в том, что не каждый из них универсален. Если сто людей с депрессией будут принимать препараты против этого состояния в течение нескольких месяцев, то лишь тридцать из них избавятся от болезни навсегда. Это, конечно, не сказочный результат, но это все же тридцать человек, победивших депрессию с помощью одних лишь лекарств. Еще у двадцати наступит существенное улучшение, но следы депрессии останутся. К сожалению, остальные (то есть половина) почувствуют только небольшой сдвиг или останутся в том же состоянии. Но если эти пятьдесят человек попробуют другие препараты, то еще пятнадцать из них улучшат свое самочувствие.
При применении только психотерапевтических методов на первом этапе результаты будут примерно такими же, как при использовании первой порции медицинских препаратов. Справятся с депрессией совсем или почувствуют существенное улучшение около половины пациентов. А если объединить медикаментозное лечение с психотерапией, шансы больных на улучшение состояния удвоятся.
Действительно, изначальная неуверенность в том или ином методе лечения иногда подрывает веру в наши силы. Однако точная польза, которую может принести нам та или иная перемена в жизни, заранее почти никогда не известна. Каким-то людям трудно привыкнуть даже к несложным физическим упражнениям. У каких-то чудеса творит одно лишь упорядочивание сна. Кому-то подходит один антидепрессант, кому-то может помочь другой препарат этой же группы. Все зависит от уникальной настройки нейронной сети. Никто не знает, как работает конкретный мозг, пока не попытается выяснить это.
Общий недостаток у всех этих видов лечения один: до появления эффекта могут пройти недели. Когда признаки исцеления не видны немедленно, люди часто прерывают назначенные лечебные курсы, особенно лекарственные. Но это неправильно. Нельзя после первого занятия в спортивном зале не показываться там неделю, а потом сказать: «Физические упражнения мне не помогают!» Чтобы привести себя в приличную спортивную форму, иногда требуются месяцы. То же самое и с лекарственными препаратами. В одном из самых крупномасштабных исследований эффективности методик борьбы с депрессией было установлено, что для половины выздоровевших на лечение ушло более шести недель. Для остальных этот период был еще более долгим. Понимаете, при лечении депрессии необходимо терпение. Если эффект не проявляется с самого начала, он станет очевидным позднее. В одном вы можете быть уверены: даже если не заметно существенного улучшения, лекарственные препараты позитивно воздействуют на мозг. Вы впускаете в жизнь правильные перемены, они вносят положительные изменения в деятельность мозга, и общее состояние исправляется. Мозг каждого человека уникален, и каждая депрессия тоже уникальна, поэтому лечение часто идет по пути открытий.
Как психотерапия изменяет мозг
Насколько может изменить состояние вашего мозга разговор с другим человеком? Очень значительно. В предыдущей главе мы обсуждали пользу поддержки, получаемой нами от друзей и любимых людей. Однако беседа с профессионалом несомненно может быть для вас полезной. Я не имею в виду, что психотерапевт может заменить друзей и членов семьи. Я просто констатирую, что его вклад в улучшение вашего психоэмоционального состояния может быть весьма существенным.
Психотерапия уменьшает реактивность лимбической системы
Как я постоянно подчеркиваю, депрессия возникает прежде всего в результате сбоя во взаимодействии между фронтальными отделами коры и лимбической системой. Психотерапевтические методы прекрасно нормализуют активность этой системы.
Не стесняйтесь обращаться к профессионалам
При необходимости отправляйтесь на прием к психиатру, клиническому психологу или психотерапевту. Они потратили годы на приобретение знаний и навыков, чтобы помогать людям. Вполне вероятно, вы сомневаетесь, сумеет ли что-то сделать врач. Да, нельзя быть уверенным, что какое-то решение гарантированно поможет, но нужно помнить: если ничего не предпринимать, ничего и не изменится.
В ходе исследования, проведенного немецкими учеными, люди в состоянии депрессии подвергались продолжительному психоанализу. На сеансах использовались элементы психотерапии по Фрейду с упором на символы и запрятанные глубоко в детстве источники нынешних проблем пациентов. В начале эксперимента, а также через год после первого сеанса пациенты прошли функциональную компьютерную томографию. Во время проверки им показывали изображения, связанные с одиночеством или трудностями в общении. Перед лечением у испытуемых по сравнению с контрольной группой отмечалась активизация средней зоны префронтальной коры. Это свидетельствовало об излишне эмоциональном восприятии изображений. После терапии активность той же зоны снизилась до нормы. Кроме того, уменьшилась активность и лимбической системы, в том числе реактивность миндалевидного тела (амигдалы), гиппокампа и нижней части передней поясной коры. Таким образом, психотерапевтическое лечение сняло депрессивный режим работы мозга этих пациентов.
В исследовании Дюкского университета пациентов с депрессией в течение шести месяцев лечили с помощью когнитивно-поведенческой терапии, изменяющей вредные мысли и привычки. До лечения и после него проводили функциональную компьютерную томографию мозга. Предварительное сканирование показало, что лимбическая система депрессивных пациентов не различает эмоциональную и нейтральную информацию. Мозг под воздействием депрессии все воспринимал одинаково. Как вы, возможно, помните из главы 3, такая реакция мозга определяется чрезмерной активностью лимбической системы и может стать причиной скатывания психоэмоционального состояния в нисходящую спираль. После лечения мозг начал различать окраски информации. При этом важную роль выполнили такие органы лимбической системы, как миндалевидное тело и гиппокамп. То есть лечение восстановило баланс фронтальной и лимбической систем мозга.
Психотерапия способствует формированию радости
В депрессии люди обычно не ощущают прежнего удовлетворения от своей обычной активности. К счастью, уже разработаны методы поведенческой активационной терапии (ПАТ) с упором на закрепление привычки осмысленной, полезной и радостной деятельности и на минимизацию поведенческих навыков, грозящих нисходящей спиралью. Например, «продуктивное промедление», которое мы обсуждали в , – один из методов ПАТ. Эта же методика включает в себя привитие ежедневных навыков – скажем, обязательно принимать душ или заправлять кровать. Даже если вы не видите особого смысла в этих методиках или они вам не нравятся, в ходе выполнения вы так или иначе достигаете скромных целей, получая определенную пользу для нейронов.
Исследователи из Северной Каролины провели двухмесячный курс ПАТ для подверженных депрессии испытуемых, а затем просканировали их мозг на аппарате МРТ во время игры в карты. Результаты показали, что терапия ПАТ улучшила реактивность их мозга на будущее вознаграждение, особенно в орбитофронтальной коре, отвечающей за мотивацию. Так что, если вы утратили интерес к прошлым занятиям и хобби, методика ПАТ способна помочь.
Продолжайте заниматься тем, что вам нравилось
Порой сильно расстраивает, что утрачивается прошлая мотивация к делам или интерес к своему же хобби. Но это можно преодолеть с помощью собственных методов поведенческой активационной терапии. Составьте список занятий, которые вам нравились раньше (игра в теннис, прогулки с друзьями и т. д.). Убедите себя, что потеря этих радостей – всего лишь временное явление, и продолжайте эти занятия, даже если они не приносят прежнего удовольствия.
Важно, что методы поведенческой активационной терапии повышают активность верхней части полосатого тела, которое как раз мотивирует нас на любимые занятия и хорошие привычки. Другие методы лечения, например интерперсональная психотерапия и медикаменты, активизируют тот же орган нашего мозга, так что в распоряжении профессионалов богатый арсенал средств для возвращения человеку радости от активной жизни.
Психотерапия понижает уровень волнения в префронтальной коре
В одном из исследований влияния психотерапии на пораженный депрессией мозг канадские ученые сравнили методы когнитивно-поведенческой терапии и антидепрессанты. Терапевтические методы базировались на практике осознанности и поведенческой активации. Исследование показало, что психотерапия увеличила активность гиппокампа и снизила активность префронтальной коры. Последнее произошло, судя по всему, из-за ослабления активности нейронных цепочек, ответственных за тревожные состояния. И что интересно, эти изменения отличались от результатов применения лекарственных препаратов. Таким образом, терапевтические и медикаментозные методы атакуют депрессию с разных фронтов.
В другом канадском исследовании изучались пациенты со средним уровнем развития депрессии и тревожных состояний. Эти люди были включены в программу снижения стрессов с помощью медитации. Практики медитации и осознанности нельзя назвать психотерапией как таковой, однако они полны когнитивно-поведенческих элементов. Участники программы учились правильно воспринимать свои эмоции. Зачастую мы не хотим испытывать негативные ощущения, поэтому отталкиваем их от себя. Но это не решает проблему, а только еще сильнее расстраивает. Восприятие же эмоции учит следующему: мы ощущаем то, что ощущаем. Это и не плохо, и не хорошо. Это просто данность. Интересно, что, если вы вынуждены «вариться» в собственных эмоциях, но принимаете их, постепенно они исчезают, как утренняя дымка под воздействием солнечных лучей.
В течение некоторого времени участники эксперимента занимались практикой осознанности, затем им показали подборку грустных отрывков из разных фильмов. Удивительно, но их реакция на печаль изменилась, что сопровождалось снижением ощущения депрессии, тревоги и негативных физиологических симптомов. Тренировки по методу осознанности повысили активность инсулярной и префронтальной коры, и они продолжали активно функционировать, даже когда пациенты испытывали грусть. Наконец, упражнения на осознанность активизировали у испытуемых нижнюю долю передней поясной коры, связанную с оптимизмом. Эти детали указывают на сложность взаимодействия факторов, загоняющих мозг в депрессию. Разрыв депрессивной схемы работы мозга и становится сутью нашей восходящей спирали.
Психотерапия увеличивает выработку серотонина
Согласно исследованию финских ученых, применение психотерапии в лечении депрессии умножило число серотониновых рецепторов в большей части префронтальной коры. И это вполне понятно: чем больше серотонина в префронтальной коре, тем лучше мы контролируем эмоции и импульсы. Под воздействием психотерапии содержание серотонина увеличилось и в передней поясной коре, участвующей в формировании внимания.
Правда, следует помнить, что на разных людей психотерапевтические методы воздействуют по-разному. У большинства из тех, кому психотерапия помогает, существенно увеличивается количество молекул транспортера серотонина, а другим становится лучше и без изменений в этих веществах. Так что психотерапия использует разные психоэмоциональные механизмы у разных людей.
Психотерапия и медикаменты работают по-разному
Психотерапия по-разному сказывается на людях, а ее методы воздействуют на определенные нейронные сети – не те, которыми управляют фармацевтические средства. Упомянутое финское исследование обнаружило: если психотерапевтическими методами удалось вызвать значительные изменения в серотониновых рецепторах соответствующих нейронов, то медикаменты такого результата не дали. У участников эксперимента, принимавших лекарства, тоже отмечались определенные улучшения в состоянии. Но описанных изменений работы серотониновых рецепторов у них не обнаружилось. Другие исследования указывают, что психотерапевтические методы корректируют деятельность лимбической системы, чего не делают лекарства. Эти результаты позволяют предположить, что психотерапия и фармацевтика лечат депрессию по-разному. И если в каком-то конкретном случае не срабатывает один метод, может сработать другой. (На практике наилучшие результаты достигаются при комбинации психотерапевтических и медикаментозных методов лечения.)
Как изменяют мозг антидепрессанты
Одним из наиболее легких способов «запустить» психоэмоциональное состояние в движение по восходящей спирали считается использование лекарственных препаратов, поскольку они очень многопланово воздействуют на мозг.
Как они работают
Лекарственные препараты немного различаются механизмами действия, но практически все в той или иной степени активируют системы выработки в мозге серотонина, норэпинефрина и дофамина. Большинство современных антидепрессантов относится к классу селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. Они работают с геном, который называется транспортером серотонина. Этот ген отвечает за обратный захват серотонина на конце нейрона, то есть из синаптического пространства. В норме серотонин выбрасывается в синапс, чтобы затем воздействовать на близлежащие нейроны, а серотониновый транспортер осуществляет его обратный захват и возвращает. Но если заблокировать молекулы транспортера, серотонин остается в синаптическом пространстве дольше и может дать более выраженный эффект.
Другие лекарственные препараты работают по более широкой схеме, воздействуя как на серотониновую, так и на норэпинефриновую систему.
Поиск наиболее подходящего препарата зачастую ведется методом проб и ошибок, потому что обычно точная картина вашей уникальной нейрохимической активности неизвестна. Может понадобиться перебрать несколько препаратов, прежде чем будут найдены наиболее подходящие вам с наименьшими побочными действиями.
Воздействие антидепрессантов на мозг
Помимо того что антидепрессанты блокируют транспортеры, они еще и более пролонгированно воздействуют на мозг. Они влияют на активность многих участков фронтальных отделов и лимбической системы, включая инсулярную кору, гиппокамп, миндалевидное тело, переднюю часть поясной извилины и дорсолатеральную зону префронтальной коры головного мозга. Более того, антидепрессанты способствуют росту новых нейронов и воздействуют на системы выработки и существования многих нейромедиаторов, особенно дофамина и серотонина.
Эти же лекарства снижают повышенную реактивность в нескольких органах лимбической системы. Например, в амигдале (миндалевидном теле) уменьшают реактивность, управляющую проявлениями эмоций на лице, даже когда вы об этом не подозреваете. В инсулярной коре снижают ее активность, если возникает неопределенная ситуация. Вероятно, вы помните: в мы говорили, что неопределенность порождает состояния тревоги и волнений, даже если в целом вы полны позитивных ожиданий. Антидепрессанты снижают активность передней поясной коры, особенно при прогнозе негативных событий, что опять-таки уменьшает уровень тревожности.
Эти лекарства также ослабляют реакцию передней поясной коры на боль, что подразумевает меньшую сосредоточенность на неприятных ощущениях. Освобождение от этого раздражителя позволяет мозгу сконцентрироваться на положительных аспектах жизни.
Антидепрессанты помогают восстанавливать нормальную связь между фронтальными отделами мозга и его лимбической системой. Когда вы в депрессии, эмоции зачастую мешают сосредоточиваться и ясно мыслить. Медикаменты устраняют этот дефект. Они усиливают активность префронтальных отделов коры головного мозга и снижают реактивность амигдалы.
Влияние антидепрессантов на нейрохимическую систему
Коснемся теперь нейрохимии мозга. Антидепрессанты помогают уменьшить количество нейронных рецепторов, чувствительных к серотонину. На первый взгляд, это не такое уж позитивное явление. Однако мы пока не до конца понимаем его природу из-за сложности взаимодействия разных отделов и органов мозга.
Первые несколько недель приема антидепрессантов могут спровоцировать некоторое снижение выработки серотонина. Это аналогично тому, как если бы вы захотели впервые за много лет привести себя в приличную физическую форму: вы идете в тренажерный зал с надеждой стать здоровее, а после нескольких первых занятий чувствуете себя даже хуже. Через пару недель приема антидепрессантов секреторная функция серотониновых нейронов активизируется, и его уровень в мозгу повышается. Несколько замедленная реакция серотониновой системы на лекарства объясняет, почему они начинают действовать с запозданием.
Хотя большинство медикаментозных средств не нацелены конкретно на дофаминовую систему, они все равно в какой-то мере на нее воздействуют. Лекарства повышают чувствительность дофаминовых рецепторов, активизируя их даже при низких уровнях этого гормона в мозгу, что делает нашу жизнь более приятной и приносящей удовлетворение.
Антидепрессанты повышают также нейротрофический фактор мозга, то есть содержание белка, стимулирующего развитие нейронов. Я упоминал о нем в предыдущих главах. Это своеобразное удобрение для мозга. Оно способствует росту новых нейронов и перепрограммированию старых, особенно в префронтальной коре и гиппокампе, улучшая связи между фронтальными отделами и лимбической системой мозга. Напротив, стрессы замедляют, а то и вовсе останавливают развитие новых нейронов. Антидепрессанты могут бороться с тем ущербом, который наносят мозгу стрессы, или даже переполюсовывать его.
Наконец, большинство фармацевтических препаратов на эту тему улучшают качество сна. Они укорачивают фазу быстрого сна и удлиняют более полезный для нас медленный, или медленноволновой, сон. В этом смысле антидепрессанты действуют как физические упражнения. Мы знаем, что качественный сон чрезвычайно важен, чтобы психоэмоциональное состояние находилось на восходящей спирали.
Методики стимуляции мозга
В дополнение к психотерапевтическим и медикаментозным методам в последние десятилетия отмечается резкая активизация и других способов коррекции и активизации деятельности мозга. Все они, по существу, – различные формы нейромодуляции, под которой понимается «повышение активности мозга», или «стимуляция активности мозга». Все методы сильно разнятся. Среди них есть как хорошо проверенные, так и экспериментальные. Они включают в себя и хирургическую практику, и неинвазивные методики. Чтобы убедиться, что именно вам подойдет, необходимо проконсультироваться со специалистом.
Транскраниальная магнитная стимуляция
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) – это использование магнитных импульсов для повышения активности нейронных структур. Врач располагает мощный электромагнит над дорсолатеральным отделом вашей префронтальной коры. Метод безболезненный, ощущения при нем похожи на легкие похлопывания по лбу. ТМС предоставляет возможность прямого воздействия на нейронную сеть. Многочисленные исследования показали, что месяца транскраниальной магнитной стимуляции нейронной системы вполне достаточно, чтобы значительно улучшить состояние человека в депрессии. ТМС воздействует не только на префронтальную кору, но и на связанные с ней органы мозга, в частности на верхнюю зону полосатого тела. Упорядочивание работы этого органа помогает легче контролировать подсознательные импульсы и старые привычки, а также формировать новые. Транскраниальная магнитная стимуляция ведет к усилению выработки нейромедиатора дофамина в центральной части префронтальной коры и нижней части передней поясной коры, опять-таки нормализуя связи между фронтальной и лимбической системами человека.
Стимуляция блуждающего нерва
Стимуляция блуждающего нерва (СБН) помогает в лечении депрессий. Для ее проведения источник электрической стимуляции вживляется в область шеи. У некоторых пациентов применение метода осложнено именно этим обстоятельством. СБН эффективна при тяжелых депрессивных расстройствах. Принцип работы методики схож с принципами взаимодействия тела и мозга, описанными в . Изначально СБН разрабатывалась для лечения эпилепсии, однако в последнее время успешно применяется в борьбе с депрессиями, особенно для восстановления правильной самооценки внутреннего состояния.
Электроконвульсивная терапия
Электроконвульсивная терапия (ЭКТ), иногда называемая еще электросудорожной терапией (ЭСТ), основывается на том, что мозг подвергается терапевтическому шоку с помощью электричества. Метод был разработан в 1930-е годы, когда еще не существовало действенных психиатрических и медикаментозных способов лечения депрессий. В популярной культуре он заслужил негативную репутацию. Достаточно вспомнить классический фильм «Пролетая над гнездом кукушки», в котором применение ЭКТ изображено не совсем верно. После 1950-х годов электроконвульсивная терапия выполняется только с анестезией, поэтому теперь во время сеансов пациенты не испытывают дискомфорта. За последние несколько лет этот метод получил значительное развитие в некоторых странах, при этом удалось существенно снизить его побочные действия на организм. В наши дни ЭКТ зарекомендовала себя как проверенная и очень эффективная методика лечения тяжелых форм депрессий.
Пока точный механизм действия ЭКТ до конца не ясен, однако понятно, что эта терапия оказывает выраженное и глубокое воздействие на мозг. Как и антидепрессанты, она выраженно способствует росту нейротрофического фактора, что, в свою очередь, стимулирует появление новых нейронов. ЭКТ повышает содержание окситоцина, улучшает работу нейронных рецепторов серотонина, усиливает дофаминовую рецепторную активность полосатого тела.
Технологии будущего
Два других метода, о которых я хочу рассказать, пока еще не разрешены Федеральным министерством здравоохранения США, но они иллюстрируют два разных подхода современной медицины к воздействию на нейронные сети человека, о чем мы и говорили в этой книге.
Транскраниальная прямая электростимуляция (tDCS) – очень простой метод, при котором пара электродов размещается над областью префронтальной зоны и раздражает ее очень слабыми электрическими импульсами. Это возбуждает верхнюю горизонтальную префронтальную зону, поэтому нейроны в ней начинают работать более активно. Одно из исследований показало, что у большинства пациентов, которым проводилась tDSC, симптомы депрессии снизились на 40 %, а эффект улучшения отмечался в течение месяца. Такие статистические данные вряд ли свидетельствуют в пользу tDSC как универсального средства от депрессии, но в случае одобрения этого метода Министерством здравоохранения США ситуация может в корне поменяться. Многие психиатры уже применяют его неофициально в силу весьма щадящего характера.
И наконец, для людей с настоящим, устойчивым и жестким депрессивным состоянием полезным может оказаться хирургическое имплантирование электродов в нижнюю зону передней поясной коры. Этот метод, который получил название глубокой стимуляции мозга (DBS), прямо воздействует на все нейронные цепи этой части мозга. Специальными исследованиями установлено, что он также оказывает большое влияние на депрессию. И все же речь идет о хирургическом вмешательстве, а в книге мы больше концентрируемся на неинвазивных путях коррекции активности передней поясной коры.
В заключение добавлю, что существуют десятки методов улучшения работы нейронных групп, способных запустить психоэмоциональное состояние по нисходящей спирали. Для использования некоторых нужны рецепты врачей. Для других таких предписаний не требуется.
Но помните, что сбалансированная работа этих нейронных групп – залог того, что ваше психоэмоциональное состояние будет развиваться по восходящей спирали.
