Лекарства, снижающие артериальное давление
Для снижения артериального давления применяются лекарственные препараты, принадлежащие к разным фармакологическим группам.
Основные препараты:
• Диуретики (мочегонные).
• Бета-адреноблокаторы: атенолол, метопролол, небивалол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол, талинолол.
• Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов): верапамил, анипамил, нифедипин, фелодипин, никардипин, исрадипин, лацидипин, амлодипин, дилтиазем.
• Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл, фозиноприл.
• Антагонисты (блокаторы) рецепторов ангиотензина II: вальсартан, кандесартан, лосартан.
Существуют также так называемые препараты центрального действия – альфа-адреноблокаторы и агонисты имидазолиновых рецепторов – клонидин, допегит, гуанфацин, моксонидин, рилменидин. Но чаще всего они применяются при гипертонических кризах.
Диуретики (мочегонные)
Мочегонные средства (диуретики) применяются для увеличения диуреза – количества выделяемой мочи. С мочой из организма выводится избыток натрия и жидкости. Мочегонные, и, прежде всего, тиазидовые, – это препараты, которые в первую очередь назначают при артериальной гипертензии, а также при выраженной недостаточности кровообращения, заболеваниях почек и других состояниях, когда требуется усилить деятельность почек.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Мочегонные средства применяются для увеличения количества выделяемой мочи.
Все мочегонные средства облегчают выведение из организма избытка жидкости, но механизм их действия может быть разным. В настоящее время диуретики делят на три основные группы: 1) салуретики; 2) калийсберегающие и 3) осмотические диуретики.
К салуретикам относятся прежде всего тиазидовые и тиазидоподобные препараты (гипотиазид, циклометиазид и др.), а также препараты других фармакологических групп, в частности, фуросемид и этакриновая кислота, которые выделяются в подгруппу так называемых петлевых диуретиков. Тиазиды повышают выведение из организма натрия и воды, но также значительно увеличивают выведение калия. Петлевые диуретики обладают наиболее мощным мочегонным действием.
Калийсберегающие диуретики увеличивают выделение ионов натрия из организма и одновременно уменьшают выделение ионов калия. Основные представители этой группы препаратов – спиронолактон, триамтерен, амилорид.
Осмотические диуретики (маннит, мочевина, сорбит) повышают осмотическое давление в клубочках и канальцах почек и тем самым препятствуют обратному всасыванию воды.
Наиболее мощные осмотические диуретики (в частности, маннит) применяются для того, чтобы вызвать форсированный диурез, что необходимо при острых отравлениях, острой почечной недостаточности, острой сердечной недостаточности. Используются они и при отеке мозга.
При лечении больных с гипертонической болезнью и сердечной недостаточностью применение мочегонных препаратов должно быть регулярным, ежедневным, без перерывов. Однако при гипертонической болезни это могут быть очень малые дозы, так что иногда мочегонный эффект даже не отмечается самим больным. В малых дозах диуретики обычно не вызывают тяжелых побочных эффектов.
Одной из наиболее частых нежелательных реакций при назначении многих диуретиков (в больших дозах) является уменьшение содержания калия в крови (гипокалиемия), а также магния.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Признаки развития гипокалиемии – нарастающая слабость, вялость, отсутствие аппетита, запоры.
Признаки развития гипокалиемии – нарастающая слабость, вялость, отсутствие аппетита, запоры. В некоторых случаях пациенты нуждаются в препаратах, содержащих калий и магний (для возмещения их потери). В период лечения необходимо использовать побольше продуктов, богатых солями калия (картофель, морковь, свекла, абрикосы, изюм, овсянка, пшено, говядина), а кроме того, ограничить потребление натрия (поваренной соли).
Людям, страдающим диабетом, если они принимают мочегонные, следует чаще контролировать содержание сахара в крови.
Бетаадреноблокаторы
Слово «адреналин» знакомо всем. И даже в среде людей, далеких от медицины, оно употребляется в общем правильно. Выброс адреналина в кровь происходит во всех случаях, когда мы можем сказать, что сердце «разрывается», или «ушло в пятки», или «зашлось от гнева», или «поет от счастья» и т. п. (Хотя вообще-то адреналин присутствует в крови всегда, только в меньшем количестве.)
Именно под воздействием адреналина учащается пульс и увеличивается сила сердечных сокращений, повышается артериальное давление, расширяются зрачки, несколько усиливается работа слюнных, потовых и других желез, ослабляется перистальтика кишечника, расслабляются бронхи.
Во всех органах адреналин находит «свои» рецепторы – особые «приемники» на клеточных мембранах, «настроенные» именно на адреналин. Они так и называются – адренорецепторы.
Препараты группы бета-адреноблокаторов – атенолол, метопролол, бетаксолол, бисопролол, эсмолол, талинолол и др. – блокируют такие рецепторы, расположенные в сердечной мышце и в сосудах, и тем самым снижают систолическое артериальное давление, частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и сердечный выброс. Благодаря всему этому потребность сердечной мышцы в кислороде уменьшается, а значит, и удовлетворить ее становится легче.
Препараты этой группы различаются по своей избирательности – способности действовать на адренорецепторы, находящиеся именно в сердечной мышце и сосудах.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Под воздействием адреналина учащается пульс и увеличивается сила сердечных сокращений.
При ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в последние годы широко применяются препараты метопролол и небиволол. Последний обладает способностью усиливать синтез оксида азота – мощного эндогенного (то есть вырабатывающегося в организме) сосудорасширяющего вещества.
Бета-адреноблокаторы не назначают при выраженной брадикардии (частота сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту), атриовентрикулярной блокаде II–III степени, выраженной артериальной гипотензии (систолическом, то есть «верхнем», давлении менее 90 мм рт. ст.), кардиогенном шоке, бронхиальной астме, перемежающейся хромоте, индивидуальной непереносимости.
Для бета-адреноблокаторов характерен синдром отмены – учащение приступов стенокардии, повышение артериального давления после прекращения приема препарата. Поэтому даже при появлении побочных эффектов не следует резко отказываться от лекарства, а надо постепенно снижать дозу после консультации и под наблюдением врача.
Антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)
Для нормальной работы сердца необходимо определенное соотношение ионов калия и кальция в межклеточной жидкости. Последние, проникая из межклеточной жидкости в клетки, активируют биоэнергетические процессы, протекающие в клетке. Ток ионов кальция через мембраны регулируется нейромедиаторами – ацетилхолином, катехоламинами, серотонином, гистамином и др.
Транспорт ионов кальция происходит через специальные каналы, имеющиеся в мембране клетки. (Правда каналами они названы весьма условно – на самом деле это особые белки, в структуре которых есть специфические участки – рецепторы, распознающие ионы кальция.) Эти каналы называют кальциевыми, или «медленными», каналами – в отличие от «быстрых» каналов, через которые транспортируются другие ионы.
Кальциевые каналы в разных органах несколько различаются между собой. Разные типы кальциевых каналов принято обозначать буквами латинского алфавита – L, T, N, P, Q и т. д.
В клетках миокарда содержатся в основном кальциевые каналы L-типа, в клетках синусового узла (в котором в норме вырабатываются все импульсы, вызывающие возбуждение сердечной мышцы) – каналы Т-типа, в гладкомышечных клетках сосудов – каналы трех типов – L, T и R.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Для нормальной работы сердца необходимо определенное соотношение ионов калия и кальция в межклеточной жидкости.
Ионы кальция играют очень важную роль в работе сердечно-сосудистой системы. Они обеспечивают работу синусового узла, а также участвуют в проведении электрических импульсов, регулируют процессы возбуждения и сокращения в мышечной клетке.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Нифедипин и фелодипин влияют в основном на сосуды, поэтому их предпочтительнее использовать при артериальной гипертензии.
Некоторые лекарственные вещества, получившие название антагонисты кальция (т. е. «действующие противоположно кальцию»), способны тормозить прохождение ионов кальция через «медленные» каналы мембраны. Это приводит к уменьшению сократимости гладкомышечных клеток, к нарушению выработки и проведения электрических импульсов в миокарде. Все вместе существенно влияет на потребность миокарда в кислороде, ритм сердечных сокращений, сердечный выброс, а также на уровень артериального давления. Антагонисты кальция иначе называют «блокаторами медленных кальциевых каналов», «блокаторами входа кальция» и т. п.
Антагонисты кальция принадлежат к трем различным по химической структуре группам:
1) производные фенилалкиламинов: верапамил, верапамил SR, анипамил;
2) производные 1,4-дигидропиридинов: нифедипин, нифедипин SR, нифедипин – ITS, фелодипин, фелодипин ER, никардипин, никардипин ER, исрадипин, лацидипин, амлодипин;
3) производные бензотиазепинов: дилтиазем, дилтиазем PP, дилтиазем SL, клентиазем.
Препараты каждой из трех групп существенно различаются по фармакологическим эффектам, имеют преимущественное влияние на разные органы и ткани и, соответственно, разные показания к применению.
Производные дигидропиридинов (нифедипин, фелодипин и др.) влияют в основном на сосуды, поэтому их предпочтительнее использовать при артериальной гипертензии, чем при ИБС. Дело в том, что при мощном расширении сосудов возможно рефлекторное увеличение частоты сердечных сокращений и соответственно повышение потребности миокарда в кислороде.
Препараты двух других групп – производные фенилалкиламинов и бензотиазепинов – уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, замедляют проведение импульсов в проводящей системе сердца, а на сосуды действуют в меньшей степени, поэтому их используют в основном при ИБС. Все антагонисты кальция расширяют артерии и тем самым уменьшают постнагрузку – сопротивление сосудов после сокращения сердца.
В настоящее время существует три поколения антагонистов кальция. Первое поколение представлено препаратами с обычной длительностью действия: верапамил, дилтиазем, нифедипин («короткодействующие» антагонисты кальция).
Второе поколение – это препараты с длительным действием (около 12 часов): верапамил SR, нифедипин SR, нифедипин – ITS, фелодипин ER, никардипин ER.
Третье поколение – это препараты амлодипин и лацидипин; длительность их действия достигает 24 часов и определяется высоким сродством к липидам клеточной мембраны или длительной связью с рецепторами.
Чаще всего применяются препараты 2-го и 3-го поколений, так как они имеют простой режим дозирования (прием один или два раза в сутки). Антагонисты кальция могут вызывать запоры, приливы крови к лицу, тошноту, слабость, головокружение, отеки лодыжек. В сочетании с бета-адреноблокаторами эти препараты (кроме нифедипина) могут усугубить сердечную недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов не назначают на длительный срок беременным женщинам.
Ингибиторы АПФ
Термин «ингибитор» означает «прекращаюший действие (чего-либо)» (от лат. inhibeo – удерживаю, останавливаю). Что же блокируют эти препараты и для чего это нужно?
В настоящее время известно, что в основе развития большинства сердечно-сосудистых заболеваний лежат так называемые нейрогормональные расстройства – нарушения в деятельности нейрогормональных систем. Одной из таких систем является ренин-ангиотензин-альдостероновая система, регулирующая, в частности, артериальное давление. Она работает следующим образом.
При нарушении деятельности высших сосудодвигательных центров, расположенных в коре больших полушарий мозга и подкорковых центрах, возникает спазм артериол (мелких артерий) большого круга кровообращения, в том числе артериол почек. Это приводит к тому, что специальные клетки в области приводящих сосудов почечных клубочков выделяют вещество ренин.
Ренин воздействует на особый белок плазмы крови, называемый ангиотензиногеном, который превращается в ангиотензин I. Как ангиотен-зиноген, так и ангиотензин I – вещества вполне «безобидные» и, вопреки своему названию (от греч. an-io + tensio – сосудистое напряжение), не оказывают влияния на артериальное давление.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
В основе развития большинства сердечнососудистых заболеваний лежат нарушения в деятельности нейрогормональных систем.
Однако далее ангиотензин I под воздействием особого фермента превращается, в свою очередь, в ангиотензин II – мощное биологически активное вещество, вызывающее сужение кровеносных сосудов. Этот фермент так и называется – ангиотензинпревращающий фермент (АПФ).
Как и все биологические вещества, ангиотензин II «находит» специфические ангиотензиновые рецепторы в различных органах и тканях и через них разворачивает свое действие. Различают ангиотензиновые рецепторы I и II типов.
Ангиотензин II при повышении его уровня в крови вызывает самые разнообразные эффекты:
• повышает секрецию гормона альдостерона корой надпочечников. Это сопровождается задержкой натрия (а значит и жидкости) в организме, что способствует поддержанию высокого давления;
• изменяет структуру сердечной мышцы и способствует развитию гипертрофии левого желудочка;
• повышает «жесткость» миокарда и ускоряет так называемую программируемую гибель клеток миокарда;
• способствует разрастанию соединительной ткани в миокарде и стенках сосудов;
• стимулирует отложение соединительной ткани между мышечными волокнами.
Устранить или уменьшить все эти негативные воздействия ангиотензина II можно двумя путями:
1) нейтрализовать (инактивировать) ангиотензинпревращающий фермент и таким образом не допустить превращения «безвредного» ангиотензина I в «опасный» ангиотензин II;
2) блокировать рецепторы ангиотензина II (причем только I типа) и таким образом лишить его возможности реализовать свое действие.
Соответственно в медицине используются две группы препаратов, влияющих на ангиотензиновую систему:
1) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ);
2) антагонисты рецепторов ангиотензина II.
В последние годы появилась еще одна группа препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензиновую систему, – прямые ингибиторы ренина.
Ингибиторы АПФ блокируют действие ангиотензинпревращаюшего фермента, в результате чего образование ангиотензина II уменьшается и он не оказывает или оказывает существенно меньшее действие. Ингибиторы АПФ в зависимости от химической структуры классифицируются следующим образом:
• содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл;
• содержащие карбоксильную группу: эналаприл, квинаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл, целазаприл, беназаприл;
содержащие фосфильную группу: фозиноприл.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Задержка натрия (а значит и жидкости) в организме способствует поддержанию высокого давления.
Все эффекты, оказываемые ингибиторами АПФ, можно подразделить на четыре большие группы.
1. Кардиопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сердце):
• восстановление соответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой к нему кислорода;
• снижение нагрузки на левый желудочек;
• уменьшение объема и массы левого желудочка.
2. Вазопротекторные эффекты (то есть оказывают «защищающее» воздействие на сосуды):
• уменьшение атеросклеротического процесса;
• предупреждение повреждения («разрыва») атеросклеротической бляшки;
• снижение свертывания крови;
• улучшение функции эндотелия (внутренней выстилки сосудов);
• снижение артериального давления;
• улучшение тонуса сосудов.
3. Нефропротективное действие (то есть оказывают благоприятное воздействие на почки):
• снижение давления в клубочках почек;
• уменьшение выведения белка;
• увеличение выведения натрия из организма;
• уменьшение выведения калия.
4. Влияние на обмен веществ:
• нормализация обмена липидов (жиров);
• повышение чувствительности тканей к инсулину.
Таким образом, ингибиторы АПФ оказывают многоплановое воздействие, поэтому практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы они не использовались.
Эти препараты имеют сравнительно немного противопоказаний: двусторонний стеноз почечных артерий, гиперкалиемия (повышенное содержание калия в крови), индивидуальная непереносимость, состояние после трансплантации почки.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Практически нет такого сердечно-сосудистого заболевания, при котором бы не использовались ингибиторы АПФ.
При чрезмерном снижении давления эти препараты способны вызывать чувство слабости, сонливость и головокружение. Они также иногда вызывают сухой кашель, который может появиться через несколько недель после начала лечения; повышение уровня калия в крови (это особенно актуально при почечной недостаточности); кожную сыпь и нарушения вкусовых ощущений. Все эти осложнения, за исключением кашля, чрезвычайно редки. Иногда развивается ангионевротический отек (отек Квинке).
Внимание! Категорически запрещается назначать любой препарат из этой группы, если у больного в прошлом был ангионевротический отек на какой-либо ингибитор АПФ.
В начале лечения ингибиторами АПФ иногда возникает так называемый «эффект первой дозы»: резкое снижение артериального давления; поэтому первоначальная доза в большинстве случаев должна составлять 1/2 от планируемой.
Для того чтобы отчасти предупредить снижение давления, необходимо за 24–48 часов до первого приема ингибитора АПФ прекратить принимать мочегонные средства. «Эффект первой дозы» практически отсутствует у препарата этой группы периндоприла (престариума).
После каждого увеличения дозы ингибиторов АПФ требуется контроль уровня калия в крови и клиренса креатинина.
Эти препараты необходимо отменить, если креатинин сыворотки повышается в два раза.
• Ингибиторы АПФ категорически противопоказаны при беременности!
• Ингибиторы АПФ не назначают кормящим матерям.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Эти препараты применяются в основном в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ, главным образом при непереносимости последних. Основное показание к применению – гипертоническая болезнь.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II препятствуют действию ангиотензина II на специальные участки клеток (рецепторы), которые воспринимают «указания» ангиотензина II о повышении артериального давления.
Ангиотензиновые рецепторы (АТ-рецепторы) подразделяются на несколько типов: АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. Влияние ангиотензина II на сердечнососудистую систему, структуру миокарда и стенок сосудов осуществляется в основном через АТ1-рецепторы. Фармакологические эффекты антагонистов рецепторов ангиотензина II аналогичны действию уже описанных ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, хотя механизм действия другой.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют почти такие же побочные эффекты, что и ингибиторы АПФ, но, в отличие от последних, препараты этой группы не вызывают кашля.
ВАЖНО ЗНАТЬ!
Периферические вазодилататоры могут слишком сильно снизить артериальное давление, вызвать коллапс.
Прямые вазодилататоры
Вазодилататоры используются в основном для снятия гипертонических кризов и только по особым показаниям – в комплексной терапии ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, при сердечной недостаточности (хронической и острой).
Многие лекарства способны расширять кровеносные сосуды, но к группе прямых вазодилататоров относят только те, которые действуют непосредственно на сокращение гладкомышечных клеток стенок периферических (дистальных) сосудов.
В первую очередь, это органические нитраты, нитропруссид натрия, молсидомин, гидралазин, диазоксид. Вазодилататоры расширяют дистальные сосуды – венулы и/или артериолы. Если расширяются венулы, то тем самым уменьшается приток венозной крови к сердцу, благодаря чему снижается преднагразука на миокард. Если расширяются артериолы, то снижается сосудистое сопротивление, в результате чего снижается постнагрузка на миокард.
В том и другом случае уменьшается потребность миокарда в кислороде, улучшается деятельность сердца, снижается артериальное давление.
Все периферические вазодилататоры должны применяться при обязательном контроле артериального давления и строгом соблюдении дозы. Эти средства могут слишком сильно снизить артериальное давление, вызвать коллапс, привести к ухудшению кровоснабжения сердца.
