Скальпель Оккама
– Вот случай, о котором стоит написать в медицинский журнал, Джордж, – сказал он. – Кесарево сечение при помощи складного ножа и швы из девятифунтовой вяленой жилы.
Эрнест Хемингуэй. Индейский посёлок.
Предисловие
Благо мы живём не в индейских поселках… Благо ли? Вопрос риторический. Большинство из нас живёт в комфортабельных домах и квартирах, в непосредственной близости от худо-бедно оснащённых необходимыми инструментами, медикаментами и специалистами лечебных учреждений. Мы образованны, умны, и аналитическая функция мозга гипертрофирована выше всяких похвал. Мы даже знаем принцип экономии мышления, заключающийся в том, что «сущности не следует умножать без необходимости», да простит меня Оккам за использование его бритвы. И я вполне могла ограничиться тезисом: «Если есть необходимость «резать» – do it. Если нет – пусть идёт как идёт, мы тут невдалеке, девушки, не беспокойтесь». Но девушки беспокоились, беспокоятся и будут беспокоиться, не глядя на век, место жительства и наличие самой дорогостоящей медицинской страховки. Поэтому ваша покорная слуга в очередной раз протянет руки к клавиатуре и, предложив вам устроиться поудобней, воскликнет: «Кесарю – кесарево, а кесарево, мать вашу, – по показаниям!»
Беременность и роды не болезнь. Хотя даже ВОЗ отнесла её к состояниям, именуемым «норма патологии». Как это понимать? Да очень просто. Во время беременности женщина устроена иначе, чем вне её. Происходит достаточно серьёзная перестройка гормонального фона. Формируется новый орган – плацента. И новый организм – человек. Родной, любимый, но другой. Отличный от матери генетически, со всеми вытекающими последствиями. И все эти серьёзные изменения происходят в рекордно короткие сроки – десять лунных месяцев. Дома строят дольше.
Роды, соответственно, можно считать «выздоровлением». Которое может произойти само по себе, а может потребовать особо тщательного ухода.
И если на самой безупречно организованной стройке по проекту гениального архитектора, контролирующего не менее безупречного прораба, который, в свою очередь, командует бригадой идеальных строителей, возможны сбои, то кто вам сказал… Вы уже посмеялись над предыдущим предложением? Я тоже… То кто вам сказал, что беременность и роды происходят по раз и навсегда утверждённому Создателем генплану, универсальному для всех? Поэтому давайте уже смеяться вместе над утверждениями разных сектантов, мол, беременность и роды – абсолютно естественный процесс. Цунами и торнадо – тоже вполне естественные процессы. Но если не быть к ним готовыми и вовремя не озаботиться возможными последствиями, то жертв и разрушений не избежать. А если вы будете сидеть на берегу океана и молиться в надежде на спасение, то… Помните старый анекдот о потерпевшем кораблекрушение? «Боже, почему ты меня не спас? Я так горячо молился!» – «Идиот! Я посылал за тобой ТРИ лодки!» В общем, лучше посмеяться до, чем оплакивать после.
Это поняли так давно, что даже стыдно за современных фанатиков исключительно и только родов через естественные родовые пути. Двадцать первый век, оперативная техника и анестезиологические пособия – самые что ни на есть современные, а отношение кликушествующих и примкнувших к операции такое, как будто её будут выполнять при помощи топора, стакана самогона и ушивать пенькой, вдетой в цыганскую иглу. Не говоря уже о каких-то неведомых кармически-эзотерических бедах, грозящих «кесарятам». Операция призвана спасать, а не убивать. Да, это серьёзное хирургическое вмешательство, небезразличное для здоровья женщины. К ней ни в коем случае не стоит стремиться. Равно как избегать в случае необходимости.
Истории родов. Клинический разбор
Р., 41 год
«Да всё было нормально. Рожать собиралась сама. Схватки начались дома. Я позвонила мужу, собираюсь не спеша. А тут вдруг боль… Не «схваточная». Тупая, но резкая и короткая. И кровь из меня потекла. В общем, вызвала «Скорую». Странно, но успели вовремя. Врач даже на кресле не стал смотреть. На кушетке в приёмном живот трубочкой послушал, попросил ноги раздвинуть и как начал орать. Нет, не на меня. Стали куда-то звонить, меня на каталку переложили, что-то в вену вкололи и повезли. Что-то гремит, бряцает. Руки мне к столу примотали, я, как сквозь подушку, думаю: «Чего это они меня привязывают, куда я с таким пузом убегу?» Мне стало смешно, а какой-то мужик попросил считать до десяти. Я считаю и смеюсь, потому что надо мной двое в «намордниках» стоят. Потом провалилась. Очнулась от сильной боли. Меня тормошат, а я мычу и мотаю головой. Снова провалилась. Домой попала на двадцать восьмые сутки. Ребёнок дома ждал. Жив-здоров. Двадцать лет уже как жив-здоров».
В данном случае показанием к кесареву сечению явилась преждевременная отслойка плаценты. В норме детское место отделяется от стенок матки только после рождения ребёнка. Если плацента по тем или иным причинам отслаивается раньше, возникает кровотечение, порою сильное, что значительно сокращает снабжение плода кислородом. Говоря проще – он может погибнуть внутриутробно от «удушья». Преждевременная отслойка может случиться как в родах, так и во время беременности. Если вдруг появляются кровянистые выделения из влагалища, боль в животе, учащается пульс и падает артериальное давление, появляется одышка и липкий пот, а ребёнок начинает активно шевелиться или, наоборот, затихает, следует немедленно обратиться к врачу. Желательно – сразу в стационар. В данном случае фактор оперативности один из определяющих.
М., 25 лет
«Матерью я стала в девятнадцать лет. Любимый муж, прекрасная беременность. Я довольно стойкая, умею терпеть. Врачи меня убеждали, что всё будет расчудесно. У меня и сомнений не было, что рожу я легко и быстро. И я уже заранее отвергала любую анестезию. Однако всё пошло наперекосяк с самого начала – схватки были короткие, монотонные и ужасно болезненные. Через восемь часов меня начали стимулировать, ночь кое-как продремала под медикаментами. После стимуляции всё стало ещё хуже – схватки как таковые пропали вообще. Была одна длинная, тягучая, страшно болезненная схватка. У меня через какое-то время зашумело в ушах, в глазах замелькали звёздочки, пару раз я потеряла сознание, сквозь туман слышала: «Сердцебиение страдает». Очнулась на операционном столе, чтобы снова провалиться в туман. Кесарево. Общий наркоз. Утром очнулась – живот пустой. Больно было, но не очень. Было страшно и тяжело. Если бы я могла родить сама, я бы обошлась без кесарева. Первые два-три месяца меня какие-то идиотские комплексы мучили. Потом я с ними разделалась. Но до сих пор избегаю фразы: «Я родила дочку». Это же не я её родила. Всегда стараюсь как-то перефразировать».
На медицинском языке это называется «первичной слабостью родовой деятельности» и является показанием к стимуляции. В случае неэффективности последней и ухудшения состояния внутриутробного плода – гипоксия, асфиксия, – а также изменения жизненных показателей роженицы не в лучшую сторону выполняется кесарево сечение по совокупности показаний со стороны матери и со стороны плода.
Ж., 32 года
«У меня кесарево должно было быть плановое – ДЦП (детский церебральный паралич), спастическая форма, перекос таза. Но я отказалась. Вначале всё шло нормально, а потом схватки стали слабее. Пережила десять часов схваток. Шейка не открывалась. Спазмолитики не действовали. Больно было… Зверски так больно. Общий наркоз. Остановка дыхания. Откачали. Через сутки после я уже чувствовала себя бодро. У ребёнка никаких неврологических отклонений нет».
Вторичная слабость родовой деятельности – ситуация, при которой роды начинаются как положено, а затем происходит «сбой».
Я могу привести ещё массу примеров, но это уже будет не статья, а научно-популярное пособие для интересующихся. На данный момент это не входит в мои задачи. Просто поверьте на слово, зря оперировать не будут.
Операционный протокол
Операция в настоящее время имеет множество модификаций. Наиболее распространённой является кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с поперечным надлобковым разрезом. Результат зависит как от степени владения хирургом оперативной техникой, так и от анатомо-физиологических особенностей вашего организма. И ещё немножечко от «Марса в Козероге». Потому что акушерство всё ещё оккультная наука. Но в ней есть свои маги и волшебники высших квалификационных категорий, и в родильных домах дежурят бригадами. Одна голова хорошо, а несколько – лучше. Если вы будете госпитализированы заранее, вас непременно осмотрит заведующий отделением, начмед, главврач и пара-тройка доцентов и профессоров, если в этом будет необходимость. Лучше, чтобы родственники или кто-то близкий были неподалёку, готовые нестись за медикаментами и препаратами крови, да минует нас чаша сия, тьфу-тьфу-тьфу!
Кесарево сечение бывает плановое, а бывает – ургентное, необходимость выполнения которого возникает непосредственно в родах или во время беременности по тем или иным причинам. Абсолютных показаний к плановому оперативному родоразрешению нет. Но если у женщины редкие формы анатомически узкого таза, миопия высокой степени с изменениями сосудов глазного дна, заболевания сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и прочих систем и органов, врач акушер-гинеколог заранее разрабатывает план ведения беременности и родов совместно с целым рядом других профильных специалистов.
Женщина вольна выбирать, и оспорить её выбор врачи не вправе. Пока…
Пока не возникнет клиническая ситуация, требующая хирургического вмешательства по жизненным показаниям. Конечно, и тут дама вправе отказаться от помощи. Пока…
Пока она в сознании. Затем решают врачи. Бумажки свидетелей Иеговы и письменные заявления от Ивановой Елены Васильевны, мол, отказываюсь от помощи, о последствиях предупреждена, в лечебном учреждении имеют некоторую силу – такую же, как видео– и аудиозаписи в суде. То есть во внимание принимаются, но доказательствами не считаются и при «вынесении приговора» не учитываются. Если вы твёрдо решили умереть, но не дать себе помочь, – делайте это дома. До конца. В одиночестве. Потому как будь рядом хоть кто-то из морально и психически неустойчивых близких – они повезут вас в роддом. А там вступают в действие совсем иные нормы и правила. Одно из них называется «Материнская и детская смертность», и врачи скорее отдадут пару лет собственной жизни, чем допустят вашу смерть или смерть новорождённого под больничными сводами.
Другая крайность – с момента появления на тесте двух полосок требовать родоразрешения только оперативным путём. Это ничуть не менее болезненно, чем роды. А в ряде случаев – напротив. Куда как менее физиологично, ибо биомеханизм родов при рождении путём операции кесарева сечения похож на биомеханизм родов через естественные родовые пути так же, как копия, снятая мобильным телефоном в клубе села Кукуева, на картину, показанную на кинофестивале в Каннах. И там, и там – картинка, но качество разнится. Другое дело, что не надо впадать в истерию – вы не ослепнете, посмотрев плохую копию. Ваш ребёнок не лишится всевозможных духовных благ, так любимых всеми перинатальных матриц и тому подобного, появившись на свет через разрез, а не через родовые пути. Дети куда лучше адаптируются, чем взрослые. А если у вас «крыша поедет», как у той прокесарённой девушки, что впоследствии избегала слов «я родила», так непременно обратитесь к психологу. Или хотя бы к зеркалу. Последнее эффективнее. Зеркалу надо сказать: «Да ты, ты родила, ду… душа моя!»
«Детское»
Есть масса исследований, утверждающих, что «кесаревы дети» страдают выраженной неврологической симптоматикой. В раннем адаптационном периоде. Перечитайте предыдущее предложение три раза. Есть ещё большее количество диссертационных работ, доказывающих, что дети, претерпевшие в родах длительный безводный период, больше подвержены инфекционным заболеваниям. Есть научные журналы, где как дважды два статистически достоверно демонстрируется, что классическая музыка влияет на кардиотокограмму плода гораздо положительнее, нежели децибелы Рамштайна. Есть многотомные руководства, посвящённые влиянию на умственное развитие от двух недель до девяноста пяти лет фермента «какого-то-там-345Z». И так далее и тому подобное. Только метод родоразрешения никак не влияет на долгосрочное здоровье человека, которого вы произвели на свет. Не надо вешать всех собак на кесарево. В случае, если вы уж хотите произвести на свет Моцарта, надо в течение ряда поколений выходить замуж за придворных музыкантов и самой иметь неплохие музыкальные данные. Или же заказать свою родословную, исследовать генотип вдоль и поперёк с двух сторон, вести железобетонно здоровый образ жизни, заключающийся не только в отказе от курения, спиртного, жирного, сладкого и глупого, но и в беспрестанном движении, смене места жительства – на планете ещё есть оазисы со свежим воздухом и чистыми открытыми водоёмами.
Дитя – комплексный проект. Лучше, когда он приходит в мир, как и откуда положено. Но будет он гением или серостью, затюканным тихоней или хулиганом – определяется не методом родоразрешения.
А неврологическая симптоматика пройдёт. Анестезиологические пособия нынче щадящие, неонатологи и педиатры грамотные всё ещё встречаются, и гораздо чаще, чем принято полагать.
В родах через естественные родовые пути в неправильном предлежании, при слабости родовой деятельности, при клинически узком тазе и так далее неврологическая симптоматика ничуть не менее выражена. А порой неврологическая симптоматика определяется «букетом» внутриутробных инфекций, приобретённых от дорогой матушки, а не от метода родоразрешения.
Мифов вокруг «кесарят» не меньше, чем вокруг самого кесарева. Человеческий взгляд пристрастен. Там, где не заметят двойку по математике у рождённого «оттуда», минус рядом с пятёркой, заработанной «кесарёнком», покажется им стволом столетней секвойи. «Кесарево», – будет вздыхать мамаша про себя, списывая собственную усталость и лень на якобы фатальный фактор прошлого.
Любите. Заботьтесь. Старайтесь. В сочетании с медикаментозными и физиотерапевтическими процедурами это творит чудеса с «неврологической симптоматикой».
Аптека. Улица. Фонарь
Родили вы так или эдак – вы женщина и мать, простите за высокопарность. Есть у вашего чада неврологическая симптоматика по тем или иным причинам, красив ли он как ангел или похож на ободранного кролика – это ваш самый лучший в мире ребёнок. Он индивидуален. Он единственный и неповторимый. В силу целого ряда причин. Метод родоразрешения в этом ряду – последний. Пылинка в хвосте кометы.
И да пребудет с нами Свет. Даже если иногда это свет операционной лампы.
Послесловие
Ещё одним ключевым моментом учения Оккама было представление об абсолютном могуществе Бога. Бог не связан никакими физическими или нравственными законами: он может сделать зло добром и, наоборот, добро – злом. Аналогия ясна? Верьте. Молитесь олимпийским богам, Вселенской Матке, Будде, Аллаху и Христу. Прочищайте чакры, спите головой на запад, дышите на восток и целуйте дубы в кору. Рожайте в ластах посреди саванны. Только помните – на всё воля Божья. Как на роды через естественные пути, так и…
А вы как думаете – кто послал вам этого в белом со скальпелем в руке?
Интересные факты
Бог Аполлон извлек Асклепиуса из живота его матери. Но история кесарева уходит куда глубже – в истории Древнего Египта, Индии, Китая, ацтекской культуры, по сравнению с которыми Греция и Древний Рим – парочка подростков. И до настоящего времени в некоторых племенах субсахариальной Африки и Амазонки чревосечение выполняется как на живых, так и на умерших в родах женщинах при помощи кустарных инструментов и удивительных методик.
Происхождение термина туманно, что бы ни утверждала на сей предмет «Википедия». По одной из версий, происхождение термина связано с римским законом времён правления Цезаря. Ещё одна легенда гласит, что именно таким путём появился на свет Юлий Цезарь. Однако наиболее верной является версия происхождения от глагола «caedare» – «разрезать» и термина «caesones», применяемого к младенцам, рождённым путём посмертного оперативного вмешательства.
Различают абсолютные и относительные показания к кесареву сечению. Абсолютные возникают, когда родоразрешение через естественные родовые пути опасно для жизни матери и ребёнка. Относительные – совокупность факторов, угрожающих здоровью матери и ребёнка.
Первые сведения о выжившем не только ребёнке, но и матери датируются примерно 1500 годом. Швейцарский кастратор свиней Якоб Нуфер собственноручно прооперировал свою жену после нескольких дней родов и неэффективной помощи тринадцати акушерок. Отчаявшийся ремесленник получил разрешение от старейшин на чревосечение. Женщина выжила и впоследствии родила ещё пятерых детей, включая двойню. «Кесарский» не только выжил, но и дожил до глубоко старческого по тем временам возраста – 77 лет.
