Иммунитет и интуиция

Начмед Надежда Даниловна приходила к Анне редко, большей частью звонила. И идти ей было далековато — из одного корпуса в другой, и времени начмедам вечно не хватает. Хлопотно отвечать за организацию лечебной работы в большой больнице, очень хлопотно. Тысяча четыреста коек, через которые за год «проходит» более сорока тысяч пациентов — это вам не кот начхал!

Приход Надежды Даниловны мог означать только одно — где-то, в каком-то из отделений, лежит не просто «непонятный» больной, которому никак не поставят правильный диагноз (тогда бы звонили или приходили бы с историей лечащие врачи, как вариант — заведующие отделениями), а Большой Человек, Чей-то Родственник или Махровый Скандалист. То есть больной, заслуживающий крайне бережного отношения и максимального внимания.

Анна предпочитала Чьих-то Родственников или Больших Человеков. Они при любом раскладе были приятнее и удобнее Махровых Скандалистов. Удобнее, потому что у большинства скандалистов не удавалось даже анамнеза собрать толком, потому что те не столько рассказывали о своих болячках, сколько предъявляли претензии. А толком не расспросив пациента, диагноза ему не поставишь. Лучше самого больного никто о его болезни рассказать не может, только надо уметь расспрашивать и слушать. Ну и понимать, что тебе говорят.

Понимать — это без преувеличения. У тощего бледного сорокалетнего автослесаря, рассказывавшего классическую, как по учебнику, клинику узелкового периартериита, и имевшему все симптомы этого заболевания, в четвертом терапевтическом отделении две недели усердно искали онкологию. Не находили, удивлялись и продолжали поиски. Резко похудел? Температурит? Кровь в моче? Вперед — ищите и обрящете! Искали втроем — лечащий врач, заведующий отделением и ассистент кафедры терапии. Искали до тех пор, пока Надежда Даниловна не возмутилась на пятиминутке. Заведующий четвертой терапией Дробышев начал оправдываться, в ходе возникшей дискуссии прозвучала кое-какая информация о больном. Анне этой информации хватило. «Об узелковом периартериите не думали, Вадим Денисович?», — спросила она Дробышева. В ответ услышала ироничное: «Спасибо, теперь непременно подумаю». Дело было в четверг, а в понедельник Надежда Даниловна пропела очередной дифирамб доценту Вишневской. При этом часть врачей в аудитории смотрела на Анну не восхищенно, а с неприязнью. Никак не могли забыть, как их тоже вот так «уедала» доцент Вишневская. Дробышев тоже паскуда, нет бы спасибо сказать, начал ерничать, сравнивая Анну с доктором Хаусом из одноименного американского сериала, который тоже иногда ставил диагнозы, не видя больного. Анна в долгу не осталась — громко, на весь зал, посоветовала Дробышеву вечерами вместо просмотра сериалов читать учебник по внутренним болезням. «Поищите в библиотеке Сметнева и Кукеса, — добавила она. — Учебник хоть и не новый, но написан простым доходчивым языком». Дробышев побагровел, набычился, но ничего не ответил, отвернулся. Здороваться с тех пор перестал, конечно. И ассистент Гуляева, которая была третьей, упустившей узелковый периартериит, тоже больше с Анной не здоровается. Значит, правду болтают, что у нее с Дробышевым роман, тщательно скрываемый от посторонних глаз. Два сапога — пара, иначе про них не скажешь.

— Я к вам, Анна Андреевна! — объявила с порога начмед. — Вы не очень заняты?

Ее вечное «я к вам» всякий раз удивляло Анну. Раз пришла в мой кабинет, то, значит, ко мне. Нужен был бы заведующий кафедрой — надо было идти к нему.

— Ну вы же не чайку попить пришли, Надежда Даниловна. — Анна отложила в сторону черновик статьи Маркузина, которую тот дал ей на вычитку. — Здесь поговорим или сразу пойдем в отделение? Куда мы сегодня?

— Во вторую нефрологию. — Надежда Даниловна села на стул, взяла со стола Анны свежий номер журнала «Иммунология» и начала им обмахиваться. — Запыхалась, пока шла.

Лишнего веса у Надежды Даниловны было не меньше сорока килограммов и к тому же она не умела ходить медленно.

Анна протянула гостье пустую пластиковую папку, обмахиваться которой было удобнее, чем толстоватым журналом, и предложила:

— Открыть окно?

— Нет, что вы! — испугалась Надежда Даниловна, меняя «веер». — Меня тогда сразу продует! Ох, в гроб сведет меня эта работа.

— Тяжелый случай?

— А вы как думали?! Мамаша начальника окружного управления! Сама она как человек ничего, не проблемная, а вот с диагнозом застопорилось. С понедельника лежит, четвертый день уже. Привезли по «Скорой» с жалобами на общее недомогание, температуру, боли в пояснице. В анамнезе обычный набор — атеросклероз, гипертония, тромбофлебит. Гломерулонефрит отрицает, хотя почки толком никогда не проверяла. Она вообще не из любителей лечиться, несмотря на наличие сына с большими возможностями. Съездила в Архангельск на могилу мужа, там простыла и пошло-поехало… Сын очень беспокоится.

— Это хорошо, когда дети переживают за родителей. Так и должно быть.

— Анна Андреевна, я же вам сказала, кем он работает!

— Так вам-то что, Надежда Даниловна? Наша больница, кажется, городского подчинения?

— Это сейчас городского. А завтра могут объединить со «Скорой» и передать в подчинение округу! Разве вы не знаете, как у нас любят кроить, да перекраивать? Или сын Кротовой в департамент перейдет. Так или иначе — придет день? и все вспомнят. Евгений Алексеевич мне так и сказал: «Не тяни резину — тащи к Кротовой Вишневскую».

С ближайшим окружением главный врач разговаривал запросто, по-свойски. Такая уж у него была привычка, поэтому Анна и не подумала обижаться на грубоватое «тащи». Но на кое-что намекнула полупрозрачно:

— Как прижмет — так к Вишневской, а когда все спокойно, то…

— Ах, не берите в голову, Анна Андреевна! — заколыхалась начмед. — Евгений Алексеевич зла не помнит!

— И добра тоже! — усмехнулась Анна. — Давайте, Надежда Даниловна, тащите меня к вашей Кротовой.

— Только у меня просьба. С учетом ее родственного анамнеза, не говорите ничего в палате. А то она три раза в день дает сыну полный отчет, кто у нее был, да что сказал. Чтобы ничего крамольного не прозвучало…

— Надежда Даниловна, оставьте, пожалуйста, ваш эзопов язык! Нас же никто не слышит. Скажите прямо — не критиковать действия лечащего врача!

— Ну… — замялась начмед.

— Вы же знаете, что я никогда не начинаю первой. Но если мне принародно рискнуть сказать, что я говорю чепуху, или, как выразилась Мазуркина, «несу пургу», то я так же принародно и отвечу.

Начмед отдышалась и в переходе из пятого корпуса, где располагалась кафедра иммунологии и аллергологии в третий, нефрологический, развила спринтерскую скорость.

— А что кафедра нефрологии? — спросила Анна.

В больнице базировалась кафедра нефрологии медицинской академии. Эта кафедра, как и Аннина, занималась последипломным образованием.

— Разводят руками, но нефрологическую патологию исключают!

Подобный подход злил Анну немерено. Ну совсем как в автосервисе — один вмятины выправляет, другой электрику чинит, третий по ходовой части мастак. Но здесь все-таки не с машинами дело имеем, а с людьми. Хороши коллеги с дружественно-враждебной кафедры! Исключили нефрологическую патологию и умыли руки. Узкие специалисты, мать-перемать!

Больная Кротова оказалась на редкость приятной пожилой дамой. В здравом уме, чистоплотна, сыном не хвасталась, претензий не предъявляла, мученицу безгрешную из себя не строила, говорила немного, строго по существу, позволив себе всего одно отклонение от темы:

— Муж мой покойный, к которому я ездила в Архангельск, — («Чудная фраза!», — восхитилась Анна) — был директором НИИ рыбного хозяйства и океанографии! Его сам Брежнев знал, Леонид Ильич.

Хотя какие там претензии, если лежишь одна в двухкоечной палате с телевизором и холодильником и все вокруг тебя бегают на цыпочках?

Лечащий врач попробовала было доложить анамнез сама, но Анна не дала этого сделать и сама расспросила больную. И не зря ведь старалась, выяснила, что с марта прошлого года, после перенесенного гриппа, Кротова стала очень бурно реагировать на переохлаждения. С температурой, слабостью, болями по всему телу. «Все тело болит» — это, конечно, преувеличение. Хотя бы потому, что ногти и волосы болеть не могут. Но, с другой стороны, болеть может в одном месте, а ощущаться по всему телу. Смотря где болит и как болит. Заведующая второй нефрологией Маргарита Владимировна Смирницкая постаралась на совесть — сделала все обследования, которые считала необходимыми, и проконсультировала непонятную больную у невропатолога, инфекциониста, ревматолога, эндокринолога и гинеколога. Имелся и совместный осмотр с заведующей кафедрой нефрологии Лейкиной. Потому была спокойна и к идее начмеда пригласить к Кротовой доцента Вишневскую отнеслась спокойно. Не верила, что Анна сможет чем-то помочь, но понимала, что утопающий и за соломинку схватится в отчаянии. А вот лечащая врач Стокинова, прозванная медсестрами «Доктором Стакановой» не за одно лишь созвучие фамилий, на Анну смотрела неприязненно. «Приперлась тут, ум свой показывать», — читалось в ее глазах. Стокинову можно было простить — ее задергали-замучили-затр. хали с этой Кротовой.

Когда Анна попросила Кротову лечь на спину и согнуть ноги в коленях, Стокинова фыркнула. Нечего, мол, устраивать показательное выступление по пальпации селезенки! Закончив пальпировать, Анна попросила Кротову, полежать в том же положении еще немного, встала и пригласила Смирницкую, стоявшую у нее за спиной, повторить исследование. Та без особой охоты начала пальпировать, но затем слегка изменилась в лице, зарозовела щеками и, поймав взгляд Анны, кивнула — да, увеличена.

Печень пальпируют все врачи, а вот о трудно доступной пальпации селезенке часто забывают. Отговариваются тем, что толком ее не прощупаешь (особенно у полных), а увеличение будет видно при ультразвуковом исследовании. Да, будет, если врач УЗИ посмотрит пациента вдумчиво, не торопясь. А то ведь нагрузка у «узистов» в стационарах огромная, иной раз просто нет времени на дотошность и скрупулезность.

— Так, значит, на переохлаждения стали плохо реагировать, Елизавета Митрофановна? — Анна снова села на стул, приставленный к койке.

— Да, как озябну, так и болею.

— А моча раньше не темнела?

— Да я-то на нее особо внимания не обращала, — Кротова виновато улыбнулась. — Сходила в туалет, да и все. Это когда доктор из поликлиники назначила мне анализы, вот тут-то я и заметила. А что, все-таки почки?

— Пока точно сказать не возьмусь, надо дообследоваться. Спасибо вам за терпение, мы пойдем. Отдыхайте, Елизавета Митрофановна.

— Это вам спасибо, что столько со мной возитесь. Наша медицина, чтобы там ни говорили, лучшая в мире, потому что у нас отношение другое, человечное.

«Был бы твой сын школьным учителем или водителем автобуса, ты бы так не рассуждала, — подумала Анна. — Особенно если бы поступила в „перегруз“ и пролежала бы дня три в терапии, в коридоре. Возле туалета и на сквозняке. Тогда бы выводы были диаметрально противоположными».

Совещаться решили не в ординаторской, а в кабинете заведующей отделением, чтобы меньше отвлекаться. Маргарита Владимировна уступила место за своим столом Надежде Даниловне, а сама села на диван рядом со Стокиновой. Анне на диване было неудобно, поэтому она села на стул напротив. Получилось совсем как на суде. Начмед в роли судьи, Анна — прокурор, нефрологи — адвокаты.

— Ну что скажете, Анна Андреевна? — открыла совещание Надежда Даниловна.

— Селезенку мы, конечно, упустили! — встряла Смирнитская. — Наш грех…

— Анна Андреевна нюхом чует, — вроде бы одобрительно, но в то же время с долей издевки, протянула Стокинова. — Иммунолог!

— Вы путаете иммунитет с интуицией, Тамара Николаевна! — парировала Анна. — Иммунитет, да будет вам известно, это невосприимчивость организма к различным инфекционным агентам, а также продуктам их жизнедеятельности, веществам и тканям, которые обладают чужеродными свойствами…

— Давайте по существу, — перебила Надежда Даниловна. — Есть какие-то мысли?

— Есть предварительный диагноз, который несложно будет подтвердить! — Анна выдержала небольшую паузу, но никто не рискнул сунуться с догадками и предположениями. — Болезнь холодовых агглютининов никому не приходила в голову?

— Болезнь холодовых агглютининов? — удивилась Стокинова.

— Гемоглобин в моче, — Анна начала загибать пальцы на правой руке, — спленомегалия, печень, кстати, тоже увеличена…

— Но немного, — уточнила Смирницкая.

— Но увеличена. Дальше мы имеем классический синдром Рейно, и стенокардия у нее усилилась, что в общем-то укладывается в общую картину…

— Но откуда? — делано удивилась Стокинова.

«От верблюда!» — захотелось ответить Анне, но вместо этого она напомнила, что в прошлом году пациентка переболела гриппом, а вирусные инфекции могут стать пусковым фактором для данной болезни.

— Учитесь! — начмед погрозила нефрологам пальцем. — Учитесь у Анны Андреевны. Пришла, увидела, диагностировала! А вы почему не справились?

— Чем лучше обследован пациент, тем легче ставить диагноз! — заявила Смирнитская.

— Таким обследованиям, как ваши, Маргарита Владимировна, грош цена! — Анна улыбнулась, постаравшись, чтобы улыбка выглядела как можно более снисходительной. — Не по уму все делаете, а для галочки. Тут-то всего-ничего надо было — толком расспросить да осмотреть, как положено. Я, конечно, понимаю, что вы нефролог и почки для вас на первом месте, но у больных есть много других органов. Поэтому-то на лечебном факультете и изучают все болезни. Ах, простите, я забыла, что вы санфак заканчивали. Но вы же потом переучивались?

И не хотела лишний раз глаза колоть, а пришлось. Это уже стало традицией, куда ни придешь на консультацию, всюду пытаются на тебя наехать. Это вместо благодарности, чтобы полечить свое уязвленное самолюбие. Разумеется — приходится отвечать. А потом говорят: «Была Вишневская, помогла разобраться, обос… ла и ушла. Как обычно». А вы не начинайте, вам и не достанется. Смирнитской с ее послужным списком не отделением заведовать, а в приемном отделении работать. Окончила санитарно-гигиенический факультет в Ашхабаде, в начале девяностых переехала в Москву, переучилась на терапевта, устроилась в двадцать пятую врачом приемного отделения, зарекомендовала себя с хорошей стороны — безотказная и исполнительная, переучилась на нефролога (раньше, в прошлом, двадцатом веке, скакать из специальности в специальность было гораздо легче, чем сейчас), дослужилась до заведующей отделением. Хорошая заведующая Маргарита Владимировна. Приходит на работу к восьми утра, раньше, чем в семь вечера не уходит, все знает, за всем следит, держит, что называется, руку на пульсе отделения, из дома по выходным звонит, интересуется, дырки в графике затыкает своим коренастым телом, в прошлом году отпуска не брала, потому что не на кого было отделение оставить, но… Но не семи пядей во лбу, однозначно. И даже не пяти. Так — две или три, не больше. В специальности своей разбирается плохо, выезжает за счет кафедры и изредка за счет Анны. Так молчала бы себе в тряпочку, помалкивала. Нет — надо выступить!

— УЗИ селезенки повторить…

— Лучше — томограф! — перебила Анну начмед.

— Надежда Даниловна, УЗИ вполне достаточно, — возразила Анна. — Если, конечно, смотреть нормально, а не медитировать на экран.

— Томограф! — повторила начмед и прихлопнула ладонью по столу, давая понять, что возражений не потерпит.

— Но почему? Объясните, Надежда Даниловна! — потребовала Анна.

— Доктор из вас, Анна Андреевна, прекрасный, а вот административного мышления у вас нет. Кротову уже один раз возили на УЗИ органов брюшной полости. Если повезем снова туда же, к тому же врачу — а вы не забыли, что она все подробно рассказывает сыну? — то может возникнуть вопрос. А так мы повторим исследование на более высоком уровне, опять же — просто неудобно не прогнать маму такого сына через томограф. Не было бы еще своего, а то, ведь есть. Так что — на томограф! Я ответила на ваш вопрос, Анна Андреевна?

— Исчерпывающе! — улыбнулась Анна и посмотрела на Смирницкую. — Я вам свой осмотр на отдельном листе напишу, Маргарита Владимировна, потом вклеите…

Какой смысл писать в историю болезни, если все равно ее будут «перелицовывать». Не исключено, что начиная с записи врача приемного покоя. Иначе нескладно выйдет — вчера еще была селезенка нормального размера, а тут вдруг раздулась. И заключение УЗИ перепишут. История болезни должна быть гармоничной.

— …Обоснование диагноза напишите сами, а я его подтвержу.

Доцент Вишневская — стерва, это да. Но «топить» она никого не собирается и писать о том, что, дескать, пришла я такая умная, перечеркнула все, что до меня было сделано и поставила правильный диагноз, не станет. Коллеги, как и положено умным врачам (а что, разве бывают глупые врачи?), заподозрили болезнь холодовых агглютининов и пригласили иммунолога для подтверждения диагноза. Иммунолог пришла и подтвердила — все правильно, верной дорогой идете, товарищи! Двадцать пятая клиническая больница — это вам не какая-нибудь «кузница здоровья», а современное лечебное учреждение, оснащенное превосходной аппаратурой и не менее превосходными кадрами.

— Анна Андреевна, я, наверное, попрошу вас прочитать нашим врачам несколько лекций, — вдруг надумала Надежда Даниловна. — Освежить знания никогда не мешает.

— Не вопрос, Надежда Даниловна. Любое количество, которое только больница в состоянии оплатить, хоть весь курс клинической иммунологии. — Читать лекции даром было не в правилах Анны, тем более, что она именно читала лекции, а не зачитывала главы из руководств и учебников. — Готовьте договор, как подпишем — так сразу и начнем. Только с одним условием — чтобы посещение было сугубо добровольным, из-под палки никого не загонять. У меня сердце разрывается, когда я вижу, как кто-то мается на моих занятиях.

Смирницкая и Стокинова переглянулись. У Вишневской есть сердце? Вот так новость! Да оно еще и разрывается?! Ох, да в это просто поверить невозможно!

— Да, конечно, учиться из-под палки нельзя, — согласилась Надежда Даниловна.

— Еще как можно! — возразила Стокинова. — Я, например, мечтала стать актрисой, бредила театром, ходила в студию при Центральном детском театре, в ту самую, где Андрей Миронов когда-то учился, а отцу моему хотелось, чтобы я пошла по его стопам. Уж как меня дома обрабатывали — вспомнить страшно! Актерство — это богема, алкоголизм, разбитые судьбы. Я сдалась и поступила на лечфак третьего меда. Училась из-под палки, «через не могу» и «не хочу», а потом втянулась понемногу. Диплом без троек!

«Лучше бы все-таки было пойти в актрисы, — подумала Анна. — Плохой актер может настроение ненадолго испортить, не более того, а такой врач, как ты, Тамара, угробит и не поймет, где ошибся».

— Я непременно скажу ее сыну, что правильный диагноз в первую очередь установлен благодаря вам, Анна Андреевна, — пообещала начмед, когда они с Анной вышли из отделения.

— Не утруждайтесь, — нисколько не кокетничая, ответила Анна. — Что мне проку с начальника окружной медицины. Был бы он заместителем министра — тогда другое дело.

— Так, может, еще станет. Он молодой, сорок два года, кажется.

— Пока станет — сто раз забудет.

— Это так, — Надежда Даниловна вздохнула глубоко и прочувственно. — Добра вообще никто не помнит.

— А зачем? — едва заметно, уголками губ, улыбнулась Анна. — Хватит и того, что добрые дела улучшают карму или хотя бы настроение тому, кто их делает.