Гениальная идея

Прежде чем применять доказательный подход к оценке нетрадиционной медицины, стоит еще раз подчеркнуть, что он позволяет делать необыкновенно надежные и убедительные выводы. Вот почему склонять голову перед лицом доказательной медицины приходится не только врачебному сообществу: под натиском научных данных и правительства меняют свою политику, а корпорации – продукцию. В заключение этой главы приведем еще один прекрасный пример того, как научные данные заставляют весь мир вытянуться по струнке, выслушать рекомендации по здравоохранению и броситься их исполнять. Речь идет об исследованиях, которые наглядно продемонстрировали, что курить вредно и опасно, о чем никто тогда не подозревал.

Эти исследования провели сэр Остин Брэдфорд Хилл и сэр Ричард Долл, в чьих биографиях, на удивление, есть зеркально симметричные обстоятельства. Хилл хотел пойти по стопам отца и стать врачом, однако из-за помешавшего обострения туберкулеза избрал карьеру математика. Долл, наоборот, мечтал изучать математику в Кембриджском университете, однако вечером накануне вступительного экзамена выпил фирменного восьмиградусного эля Тринити-колледжа, сдал экзамен хуже, чем ожидал, и потому предпочел карьеру врача. Итог – два человека, интересующихся одновременно и здравоохранением, и статистикой.

В ходе своей профессиональной деятельности Хилл исследовал самые разные вопросы, связанные со здоровьем. В частности, в 1940-х годах он выявил связь между мышьяком и развитием рака у работников химической промышленности, изучив их свидетельства о смерти, а позже доказал, что краснуха, перенесенная женщиной во время беременности, может привести к врожденным уродствам ее ребенка. Кроме того, он провел важное исследование эффективности антибиотиков при лечении туберкулеза – болезни, погубившей его собственные надежды стать врачом. Затем, в 1948 году, Хилл заинтересовался раком легких, потому что всего за два десятилетия заболеваемость им возросла в шесть раз. Мнения специалистов по поводу того, чем вызван такой кризис, разделились: одни считали, что просто улучшилась диагностика, другие – что всплеск заболеваемости раком легких вызван загрязнением окружающей среды промышленными отходами, автомобильными выхлопными газами и, возможно, сигаретным дымом.

Поскольку медицинское сообщество не могло прийти к общему согласию, Хилл объединил свои усилия с Доллом, решив проверить одну из предполагаемых причин рака легких – курение. Однако они столкнулись с очевидной проблемой – невозможностью провести рандомизированные клинические испытания, ведь выбрать, например, сто подростков, заставить половину из них неделю курить, а затем искать у них симптомы рака легких было бы неэтично, непрактично и бессмысленно.

Тогда Хилл и Долл решили, что следует провести обсервационное исследование, а именно проспективное когортное, то есть сначала выявить группу здоровых людей, а затем отслеживать состояние их здоровья, когда они будут вести обычную жизнь. Этот подход предполагает гораздо меньше вмешательства, чем рандомизированные клинические испытания, и именно поэтому последним предпочитают проспективное когортное исследование при долгосрочном изучении различных вопросов здравоохранения.

Чтобы в ходе проспективного когортного исследования не упустить никаких связей между курением и раком легких, Хилл и Долл решили набирать добровольцев, которые отвечали бы трем важнейшим критериям. Во-первых, они должны быть либо закоренелыми курильщиками, либо, наоборот, ярыми противниками курения, поскольку это повышает вероятность, что их поведение не изменится на протяжении тех нескольких лет, которые займет исследование. Во-вторых, участники должны быть людьми надежными и сознавать важность предприятия, поскольку им придется уделять проекту время и силы и регулярно предоставлять данные о своем здоровье и о привычках, связанных с курением. В-третьих, чтобы контролировать прочие факторы, испытуемые должны иметь примерно одинаковое происхождение, доходы и условия жизни и труда. Кроме того, участников должно быть много, возможно, несколько тысяч, поскольку тогда выводы окажутся более точными.

Набрать группу испытуемых, отвечающих этим строгим требованиям, было непросто, однако в конце концов Хилл во время игры в гольф придумал решение проблемы. По этому поводу его приятель доктор Винн Гриффит заметил: “Не знаю, хорошо ли он играет в гольф, но это была гениальная мысль”. Блестящая идея Хилла состояла в том, чтобы использовать в качестве подопытных кроликов врачей. Они прекрасно подходят по всем статьям: их много, они зачастую заядлые курильщики, прекрасно могут следить за состоянием собственного здоровья и представляют достаточно однородную выборку населения.

Исследование курения началось в 1951 году. Планировалось наблюдать более чем за 30 000 британских врачей в течение пяти десятилетий, однако уже к 1954 году проявилась очевидная закономерность. От рака легких умерло 37 человек – все до единого курильщики. По мере накопления данных исследование выявило, что курение повышает риск развития рака легких в двадцать раз и, хуже того, связано с целым рядом других проблем со здоровьем, в том числе с сердечными приступами.

Это исследование британских докторов, как его стали называть, дало такие ошеломляющие результаты, что некоторые ученые-медики поначалу не спешили с ними согласиться. Производители сигарет по тем же причинам усомнились в методологии исследования, утверждая, что Хилл и Долл, должно быть, неправильно собирали или анализировали информацию. К счастью, британские доктора отнеслись к выводам Хилла и Долла не так скептически, ведь они сами принимали участие в исследовании. Поэтому они немедленно стали отговаривать общественность от курения.

Поскольку связь между сигаретами и развитием рака легких касалась курильщиков во всем мире, очень важно было повторить исследование Хилла и Долла и проверить их выводы. В 1954 году объявили результаты еще одного исследования, которое на сей раз охватило 190 000 американцев, – столь же неутешительные. Между тем исследования на мышах показали, что, если наносить грызунам на кожу смолу из табачного дыма, у половины возникают злокачественные новообразования, а это однозначно свидетельствует: сигареты содержат канцерогенные вещества. Картину довершали новые данные продолжавшегося пятидесятилетнего исследования Хилла и Долла, подтверждавшие, что курение смертельно опасно. Например, наблюдение за британскими докторами показало, что курильщики, родившиеся в 1920-х годах, умирают в среднем возрасте втрое чаще, чем их некурящие коллеги. Так, в возрасте от 35 до 69 лет умерло 43 % курильщиков и всего 15 % некурящих.

Эти изобличающие доказательства потрясли Долла не меньше всех остальных: “Я сам не ожидал, что курение окажется такой серьезной проблемой. Если бы я тогда держал пари на деньги, то, пожалуй, поставил бы на что-то, связанное с дорогами и автомобилями”. Долл и Хилл приступали к своему исследованию без прицела на конкретный результат, они были попросту любопытны и хотели докопаться до истины. Вообще, хорошо продуманные научные испытания не затеваются с расчетом на ожидаемый исход, напротив, они должны быть честными и прозрачными, а тем, кто их проводит, следует быть готовыми к любым итогам.

Исследование британских докторов и подобные ему подверглись нападкам со стороны табачной промышленности, однако Долл, Хилл и их коллеги не сдавались, показав, что строгий научный подход позволяет установить истину с такой надежностью, что даже самые могущественные организации не могут долго отрицать факты. Наличие связи между курением и развитием рака легких доказывали данные из нескольких независимых источников, и каждый подтверждал результаты всех остальных. Стоит лишний раз подчеркнуть, что прогресс в медицине требует независимого повторения результатов: несколько исследовательских групп должны провести похожие исследования и получить сходные, согласующиеся результаты. Любой вывод, сделанный на основании подобного массива данных, можно считать надежным.

В конце концов результаты исследования Хилла и Долла привели к принятию ряда мер по борьбе с курением, которое благодаря этому вдвое сократилось во многих развитых странах. К несчастью, курение до сих пор остается главной причиной предотвратимой смерти по всему миру, поскольку в развивающихся странах постоянно открываются обширные новые рынки. Кроме того, пристрастие к табаку у многих курильщиков настолько сильно, что они либо игнорируют, либо отрицают научные данные. Когда Хилл и Долл впервые опубликовали результаты своего исследования в British Medical Journal, в сопроводительной заметке редакция привела весьма красноречивый анекдот: “Говорят, на читателя одного американского журнала статья о том, что курение вызывает рак, произвела такое сильное впечатление, что он решил бросить читать”.

Когда мы работали над этой книгой, British Medical Journal напомнил миру о заслугах Хилла и Долла, включив их исследование, доказавшее вред курения, в число пятнадцати величайших достижений медицины за 166 лет, прошедших с момента основания журнала. Читателям предложили проголосовать за их любимое достижение – получился своего рода медицинский эквивалент хит-парада поп-звезд. Хотя некоторые ученые могли счесть такое публичное состязание в популярности вульгарным, оно выявило два важных, особенно в контексте этой главы, обстоятельства.

Во-первых, все открытия в списке демонстрируют могущество науки в деле улучшения и сохранения человеческой жизни. Например, в список вошла оральная регидратация, помогающая восстановиться при диарее и спасшая за последнюю четверть века пятьдесят миллионов детских жизней. Кроме того, в него включены прорывы, связанные с антибиотиками, микробной теорией и иммунологией, которые вместе позволили найти лечение целого ряда болезней и тем самым спасли сотни миллионов жизней. Разумеется, упомянута и вакцинация, поскольку она позволяет предотвратить болезни, не давая им даже развиться, а значит, спасла еще сотни миллионов жизней. Знание о риске для здоровья, связанном с курением, вероятно, спасло не меньше людей.

Во-вторых, в число пятнадцати главных побед вошла и доказательная медицина как таковая, поскольку изобретение этого подхода – тоже огромное достижение. Как мы уже знаем, доказательная медицина – это способ выбрать наилучший метод лечения на основании самых совершенных доступных доказательств. Ей недостает блеска и зрелищности некоторых других отобранных прорывов, зато ее вполне можно назвать самым значительным из них, ведь именно она стоит за очень многими другими. Например, уверенность в том, что вакцины и антибиотики безопасны и защищают от болезней, появилась только благодаря данным, собранным в ходе клинических испытаний и других научных исследований. Без доказательной медицины мы рискуем попасть в ловушку: считать бессмысленные методы лечения полезными, а действенные – бесполезными. Без доказательной медицины мы, скорее всего, не распознали бы наилучшие методы лечения и полагались бы на посредственные, плохие, неэффективные или даже опасные, усугубляя страдания больных.

Еще до того, как принципы доказательной медицины были сформулированы, Линд, Гамильтон, Луи, Найтингейл, Хилл с Доллом и сотни других исследователей-медиков с помощью того же подхода определяли, что помогает больным (лимоны от цинги), а что не помогает (кровопускание), что предотвращает развитие болезней (гигиена), а что их вызывает (курение). Вся концепция современной медицины возникла благодаря этим исследователям, применявшим научные методы наподобие клинических испытаний, чтобы собрать данные с целью установить истину. Теперь мы можем выяснить, что будет, если применить этот же подход к нетрадиционной медицине.

Нетрадиционная медицина заявляет, что способна лечить те же болезни и расстройства, что и общепринятая медицина, и у нас есть возможность проверить справедливость этих утверждений, проанализировав доказательства. Если выяснится, что тот или иной нетрадиционный метод эффективен при определенном болезненном состоянии, его можно будет сравнить с общепринятыми методами и решить, следует ли применять его в сочетании с ними или вместо них.

Мы уверены, что сумеем сделать надежные выводы о ценности различных нетрадиционных методов лечения, поскольку многие исследователи уже проводили испытания, собирая данные. Собственно, проведены уже тысячи клинических исследований, проверяющих эффективность альтернативных медицинских методов.

Некоторые из этих исследований контролировались очень строго и включали большие выборки больных, а затем независимо воспроизводились, поэтому их общим выводам можно верить. Дальнейшие главы этой книги посвящены анализу результатов таких исследований, охватывающих целый ряд нетрадиционных медицинских методов. Наша цель – скрупулезно изучить имеющиеся данные, а затем объяснить вам, какие методы действенны, а какие неэффективны, какие безвредны, а какие опасны.

Сейчас, в начале книги, многие из тех, кто практикует нетрадиционную медицину, должно быть, полны оптимизма. Они считают, что их излюбленный метод наверняка восторжествует, когда мы проанализируем данные о его действенности. Ведь специалисты по акупунктуре, гомеопаты, хиропрактики, травники – словом, все те, кто работает в области нетрадиционной медицины, возможно, отождествляют себя с героями-одиночками, которых так много в этой главе.

Флоренс Найтингейл и в самом деле на ранних этапах своей профессиональной деятельности шла наперекор всем общепринятым представлениям, поскольку твердила о важности санитарии и гигиены, в то время как все остальные в сфере здравоохранения занимались совсем другими вещами – хирургией и пилюлями. Однако она доказала, что права, а медицинское сообщество ошибается.

Джеймс Линд также выглядел чудаком, который тем не менее оказался прав: доказал, что цингу лечат именно лимоны, несмотря на то что медицинское сообщество продвигало всевозможные другие средства. Героем-одиночкой был и Александр Гамильтон, знавший больше, чем официально признанные медики, поскольку выступил против кровопускания в эпоху, когда оно было стандартной процедурой. И Остин Брэдфорд Хилл с Ричардом Доллом тоже были вольнодумцами, доказавшими, что курение – смертельно опасная привычка, чего никто не ожидал, и, более того, представившими данные, которые противоречили интересам могущественной табачной индустрии.

История медицины пестрит такими героями, и они служат примером современным одиночкам, в том числе и сторонникам нетрадиционной медицины. Гомеопаты, специалисты по акупунктуре и другие приверженцы альтернативных способов лечения восстают против медицинского сообщества, вооружившись теориями и методами, противоречащими современному пониманию медицины, и во всеуслышание заявляют, что они непоняты. Они пророчат, что в один прекрасный день официальная медицина признает их странные на первый взгляд идеи. И верят, что займут достойное место в трудах по истории медицины рядом с Найтингейл, Линдом, Гамильтоном, Хиллом и Доллом. К сожалению, этим специалистам по нетрадиционной медицине нужно осознать, что герои-одиночки оказываются на верном пути лишь в единичных случаях, а большинство из них попросту заблуждаются.

Сторонников нетрадиционной медицины, наверное, порадовала бы реплика из пьесы Бернарда Шоу “Аннаянска, сумасбродная великая княжна”, где главная героиня говорит: “Всякая истина рождается как богохульство”. Однако их пыл остудила бы оговорка, которой стоило сопроводить эту фразу: “Но не всякое богохульство становится истиной”.

Пожалуй, одна из самых веских причин причислить метод лечения к нетрадиционным – это если медицинское сообщество считает его кощунственным. В этом смысле цель нашей книги – оценить научные данные, относящиеся к каждой из областей нетрадиционной медицины, и посмотреть, что это – богохульство как шаг к революционному перевороту в медицине или кощунство, которому суждено остаться на свалке тупиковых безумных идей.