Глава четвертая

Правда о хиропрактике

…Суть науки – в парадоксальном сочетании двух противоположностей: открытости новым идеям, даже самым нелепым с виду и невероятным, и беспощадная скептическая проверка всех идей, и старых, и новых. Таким путем от чуши отвеиваются ценные истины…

Карл Саган

Хиропрактика

Метод лечения, разработанный в конце XIX века, который предполагает воздействие на позвоночник руками. Хотя иногда хиропрактики ограничиваются лечением болей в спине, многие из них берутся также исцелять своих пациентов и от целого ряда других распространенных болезней, например от астмы. Теория, лежащая в основе хиропрактики, гласит, что манипуляции на позвоночнике полезны с медицинской точки зрения, поскольку влияют на весь организм через нервную систему.

Хиропрактики, обычно лечащие проблемы с шеей или спиной с помощью манипуляций на позвоночнике, заняли столь прочное место в системе здравоохранения, что многие читатели, вероятно, даже удивились, увидев этот метод включенным в книгу о нетрадиционной медицине. Ведь многие обычные врачи рекомендуют своим больным обратиться к хиропрактику, а программы страхования, как правило, покрывают подобные процедуры. Это особенно актуально для Америки, где хиропрактиков больше всего и на лечение у них ежегодно тратится около 10 миллиардов долларов. Хиропрактика – не просто официальная часть американской системы здравоохранения, она продолжает набирать популярность: с 1970 по 1990 год число практикующих специалистов утроилось, а в 2002 году в Северной Америке их насчитывалось шестьдесят тысяч. Ожидалось, что к 2010 году их количество еще удвоится, тогда как обычных врачей станет больше всего на 16 %.

Пожалуй, самый важный показатель того, что этот метод лечения стал общепринятым, – лицензии, выдаваемые хиропрактикам всеми пятьюдесятью штатами США и признаваемые во многих других странах. Деятельность этих специалистов в Великобритании, например, регулируется законодательством, то есть у них примерно такое же положение, как у врачей и медсестер. Почему же тогда хиропрактики заслуживают причисления к адептам нетрадиционной медицины?

Хиропрактический подход к медицине возник приблизительно в конце XIX века и предлагал радикально новое представление о здоровье и болезни. Основатели этого метода утверждали, что проблемы со здоровьем вызываются небольшими смещениями позвонков – позвоночными подвывихами, а те, в свою очередь, мешают потоку так называемого врожденного интеллекта (сродни жизненной силе, или энергии жизни), что и приводит ко всякого рода расстройствам и недугам. Однако нет никаких научных данных, которые подтверждали бы существование врожденного интеллекта и его роль в поддержании здоровья. Врожденный интеллект и позвоночные подвывихи – понятия столь же непостижимые и загадочные, как энергия ци в акупунктуре или ультраслабые растворы в гомеопатии, а следовательно, с точки зрения современной науки совершенно бессмысленные. Вот почему, невзирая на популярность хиропрактики, многие по-прежнему относят ее к нетрадиционной медицине.

Однако, если подавить свое недоверие и на время оставить в стороне философские принципы, лежащие в основе хиропрактики, главный вопрос будет звучать очень просто: помогает ли она больным? К счастью, благодаря доказательной медицине и проведению клинических испытаний на него уже пытались ответить.

Доказательная медицина пока давала о нетрадиционной лишь неутешительные заключения. Иглотерапевты и гомеопаты веками разрабатывали свои методы лечения больных, тем не менее ученые, изучив имеющиеся доказательства, в основном полученные в ходе клинических испытаний, сделали вывод, что возможности акупунктуры и гомеопатии сильно преувеличены. Акупунктура, похоже, не более чем плацебо при лечении любых недугов, кроме определенных разновидностей боли и тошноты, да и тут вопрос еще остается открытым. Положение дел с гомеопатией еще хуже: так и не удалось доказать, что ее средства эффективнее плацебо при лечении каких бы то ни было заболеваний.

Возможно, у читателя возникло подозрение, что доказательная медицина по какой-то причине относится к нетрадиционной с предубеждением. Не может ли быть такого, что акупунктура и гомеопатия на самом деле вполне действенны, а ошибка закралась как раз в концепцию клинических испытаний? Вдруг клинические исследования – это такой заговор официальной медицины с целью оградить врачей и ученых от вмешательства докучливых чужаков? На случай, если у вас появились подобные мысли, взглянем на клинические испытания и на доказательную медицину в целом с несколько другой стороны, а затем приступим к обсуждению хиропрактики.

Доказательное чаепитие

Основной принцип клинических испытаний прост и восходит еще к XIII веку, когда император Священной Римской империи Фридрих II провел один эксперимент, чтобы проверить, как физические упражнения влияют на пищеварение. Два рыцаря съели одинаковый набор блюд, после чего один отправился охотиться, а другой улегся в постель отдыхать. Через несколько часов обоих убили и изучили содержимое их желудочно-кишечного тракта. Оказалось, что у спавшего рыцаря пища переваривалась быстрее. Критически важным было участие в эксперименте именно двух рыцарей, подвергнувшихся разной физической нагрузке (один активно двигался, другой отдыхал), поскольку только тогда степень, в которой пища переварилась у первого, можно было сравнить с этим показателем у второго. Главная цель клинического испытания – сравнить последствия двух (или более) ситуаций.

Современные клинические исследования в том виде, в каком их разработал в XVIII веке Джеймс Линд, когда искал лекарство от цинги, не так жестоки, как опыт Фридриха II, однако основной принцип остался прежним. Если проверяется действие, скажем, нового лекарства, его совершенно необходимо сравнить с чем-то еще – это называется контролем. Вот почему одной группе испытуемых дают новое лекарство, а другой – контрольное. Им может служить и уже проверенное лекарство, и плацебо – что угодно. Затем пациентов из обеих групп обследуют, чтобы оценить воздействие нового лекарства по сравнению с контролем.

Сэр Рональд Фишер, британец, который в начале ХХ века ввел принципы проведения научных исследований, часто вспоминал один случай, прекрасно показывающий, как просты они по своей сути и какой это мощный инструмент. Однажды в Кембридже Фишера втянули в спор о том, как нужно готовить идеальный чай. Одна дама настаивала, что чай получается вкуснее, если его наливать в молоко, чем если, наоборот, добавлять молоко в чай. Собравшиеся же за столом ученые утверждали, что разницы нет никакой. Фишер тут же предложил провести испытание: в данном случае сравнивать предстояло вкус молока, добавленного в чай, и чая, налитого в молоко.

Спорщики приготовили несколько чашек чая, в который добавляли молоко, и столько же чашек чая, который, наоборот, наливали в молоко, и предложили той даме определить, где какой напиток. Хотя готовили чай втайне и сами чашки были совершенно одинаковыми, дама действительно безошибочно определила, где чай наливали в молоко, а где молоко – в чай. Испытания показали, что разница и правда есть. Дама оказалась права, а ученые ошибались. Кстати, наука может объяснить, почему при таких способах приготовления чай и в самом деле имеет разный вкус. Когда наливают молоко в чай, напиток получается хуже, потому что молоко перегревается, белки в нем портятся – и приобретают легкий кисловатый привкус.

Этот простой пример Фишер использовал как отправную точку для целой книги о научных испытаниях “Планирование экспериментов” (The design of experiments), где подробно рассмотрел все тонкости.

Многие специалисты по нетрадиционной медицине, несмотря на простоту и исключительную способность клинических исследований выявлять истину, утверждают, будто это слишком грубый инструмент, каким-то образом искажающий результаты не в пользу их методов лечения. Однако подобная точка зрения выдает лишь неправильное понимание сути клинических испытаний, которые просто устанавливают истину независимо от того, какой именно метод или средство исследуется. На самом деле клинические испытания – совершенно непредвзятая и по-настоящему честная проверка любого метода лечения, как общепринятого, так и нетрадиционного. Клинические испытания беспристрастны по самой своей сути: история официальной медицины пестрит случаями, когда обычные врачи выдвигали хорошие на первый взгляд идеи, однако клинические исследования показывали, что они бессмысленны или вредны.

Например, Билл Сильверман, американский педиатр, умерший в 2004 году, был страстным сторонником клинических испытаний, хотя на собственном опыте убедился, что это палка о двух концах, способная как подтвердить, так и разнести в пух и прах любую гипотезу о новом методе лечения. В 1949 году Сильверман поступил на работу в только что открытое отделение для недоношенных младенцев в нью-йоркской детской больнице. Спустя несколько недель ему пришлось лечить новорожденную девочку, страдавшую так называемой ретинопатией недоношенных – тяжелым заболеванием глаз, грозящим полной слепотой. Отцом ребенку приходился работавший в той же больнице профессор биохимии, у жены которого до этого было шесть выкидышей. Поскольку супруга коллеги впервые сумела родить, мысль, что ребенок может ослепнуть, очень огорчала Сильвермана. Хватаясь за соломинку, он решил вводить девочке недавно открытый адренокортикотропный гормон, которым раньше новорожденных никогда не лечили. Хотя он действовал наугад и варьировал дозу в зависимости от реакции девочки, постепенно она набрала вес, к ней вернулось зрение, и в конце концов ее, здоровую и веселую, выписали домой.

Вдохновленный успехом, Сильверман решил применять лечение этим гормоном и в других случаях ретинопатии недоношенных. Кроме того, он сравнил свои результаты с процентом выздоровления детей, страдавших тем же заболеванием, в Линкольнской больнице, где не проводилось лечение адренокортикотропным гормоном. Контраст был разительным. Сильверман вводил этот гормон тридцати одному младенцу: у двадцати пяти зрение полностью восстановилось, у двух приблизилось к норме, еще у двух сохранилось только на одном глазу, и лишь двое полностью ослепли. А в Линкольнской больнице лежало семеро детей, страдавших ретинопатией недоношенных, и все они, кроме одного, потеряли зрение.

Многие врачи сочли, что накопившиеся данные (80 % успеха в группе из тридцати одного ребенка, получавшего лечение адренокортикотропным гормоном, по сравнению с 14 % в группе из семи детей, не получавших лечения) достаточно убедительны. Сильверман легко мог бы продолжать лечить младенцев этим методом и рекомендовать его коллегам как способ, предотвращающий слепоту, однако у него хватило беспристрастности и принципиальности поставить собственное открытие под сомнение. В частности, он понимал, что его пилотному исследованию недоставало строгости, требуемой для высококачественного клинического испытания. Например, дети распределялись по терапевтической и контрольной группам не случайным образом, поэтому могло оказаться, что заболевание у младенцев из Линкольнской больницы находилось на особенно тяжелых стадиях, а потому и процент выздоровления там был так низок. Или, возможно, плохие результаты в той больнице объяснялись низкой квалификацией сотрудников или недостатком оборудования. Также не исключено, что Линкольнской больнице просто не повезло, ведь детей с нужным заболеванием в ней было довольно мало. Чтобы удостовериться в действенности использованного им гормона, Сильверман решил провести контролируемое клиническое испытание, надлежащим образом рандомизированное.

Новорожденных, страдавших ретинопатией недоношенных, случайным образом распределили по двум группам в одной и той же больнице: первую лечили адренокортикотропным гормоном, вторая не получала никакого лечения и служила контрольной. Во всем остальном обе группы находились в одинаковых условиях. Через несколько месяцев появились результаты. Зрение полностью вернулось к 70 % детей, которых лечили гормоном, – достижение впечатляющее. Однако достижения контрольной группы поражали еще больше – целых 80 % выздоровевших. Мало того, что в контрольной группе доля детей, спасенных от слепоты, оказалась чуть больше, чем в терапевтической, там еще и смертность была ниже. По-видимому, адренокортикотропный гормон не помогал детям, да еще давал какие-то побочные эффекты. Дальнейшие исследования подтвердили результаты строгого клинического испытания Сильвермана.

Первоначальные результаты из Линкольнской больницы были чрезмерно плохими, поэтому и ввели Сильвермана в заблуждение – он решил, что открыл новый, необычайно действенный, метод лечения. Однако ему хватило мудрости не впасть в самодовольство и не почивать на лаврах. Он перепроверил собственную гипотезу – и опроверг ее. Если бы он отнесся к собственной работе менее критично, последующие поколения педиатров, вероятно, последовали бы его примеру и вводили больным детям адренокортикотропный гормон – бесполезное, дорогое и потенциально опасное лекарство.

Сильверман всей душой верил, что рандомизированные клинические испытания – инструмент, позволяющий проверять и совершенствовать методы лечения новорожденных. Этим он выделялся из врачебной среды 1950-х годов. И хотя медики-исследователи были убеждены, что без доказательств нельзя определить лучшие методы лечения, врачи на местах все еще излишне верили собственной интуиции. Они не сомневались, что лучше знают, каковы идеальные условия для помощи недоношенным детям, однако Сильверман считал такой подход к лечению тяжелых заболеваний попросту дикарским. Позднее он писал:

…Практически все, что мы делали по уходу за недоношенными младенцами, не было проверено. <…> Так фермеры ухаживают за новорожденными поросятами: им обеспечивают условия, которые считаются идеальными для выживания, и предполагается, что кому “суждено”, те и выживут. Однако никто и никогда не подвергал эти якобы “идеальные” условия формальным испытаниям в параллельных группах.

Врачи 1950-х годов предпочитали полагаться на то, что видели собственными глазами, и на жалобы пациентов отвечали, как правило, однообразным “Мой опыт подсказывает…”. Похоже, они нисколько не волновались, что этого-то самого опыта им может и не хватать или что память их подводит, чего не скажешь о данных клинических испытаний, гораздо более обширных и тщательно задокументированных. Вот почему Сильверман стремился внедрить среди своих коллег более систематический подход, в чем его всячески поддерживал его бывший наставник Ричард Дэй:

Я, как и Дик, горой стоял за численный подход, и вскоре мы уже вызвали всеобщее возмущение, раскритиковав субъективную логику утверждения “Опыт подсказывает”, которой придерживались наши коллеги. <…> …Я все больше понимал, что статистический подход – это приговор не знающим удержу врачам, которых оскорбляют любые сомнения в эффективности их непроверенных методов.

Прошло полвека, и сегодняшним врачам уже гораздо более привычна концепция доказательной медицины, а большинство из них признают, что без хорошо продуманных рандомизированных клинических испытаний невозможно определить, что помогает больным, а что нет. Цель нашей книги – просто применить те же самые принципы к нетрадиционной медицине. Так что же доказательная медицина говорит о хиропрактике?