ГЛАВА 9 КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТУИЦИЯ
Истинная цель научного метода заключается в том, чтобы удостовериться, что природа не ввела вас в заблуждение, что вы знаете то, что на самом деле не знаете.
Р. Пирсиг. Дзен и искусство езды на мотоцикл?
Комиссия по условно-досрочному освобождению встречается с осужденным насильником и решает, выпустить ли его на свободу. Сотрудник службы доверия, который принимает звонки по телефону, решает, находится ли позвонивший на грани самоубийства. Врач отмечает симптомы пациента и оценивает вероятность онкологического заболевания. Школьный социальный работник решает, была ли угроза, брошенная ребенком, агрессивной шуткой, одномоментной вспышкой ярости или признаком потенциальной склонности к насилию.
Каждый из перечисленных выше специалистов должен принять решение относительно того, каким образом ему сравнивать свое субъективное суждение с относительно объективными показателями. Должен ли он руководствоваться интуицией? Должен ли он прислушиваться в собственным инстинктам, основанным на опыте, своим предчувствиям, своей внутренней мудрости? Или он должен положиться главным образом на мудрость исследований, воплощенную в формулах, статистическом анализе и компьютерных прогнозах?
Интуитивные или статистические прогнозы
При выборе между сердцем и головой клиницисты зачастую прислушиваются к голосу своего опыта и голосуют сердцем. Они предпочитают не руководствоваться холодными расчетами, определяя будущее теплокровных людей. Чувства одерживают верх над формулами.
Тем не менее когда исследователи сравнивают интуицию и статистический прогноз (например, сопоставляя прогноз интервьюера относительно академической успеваемости с результатами, полученными по формулам, основанным на отметках и тестах профпригодности), выявляется жестокая правда: обычно побеждают формулы. Статистические прогнозы, как вы и ожидали, не исключают ошибок. Но когда дело доходит до предсказания будущего, человеческая интуиция — даже профессиональная интуиция — в еще большей степени не исключает ошибок. Через 30 лет после демонстрации превосходства статистических прогнозов над интуицией исследователь-клиницист из Университета Миннесоты в своем ретроспективном эссе, которое он назвал «Моя маленькая тревожная книга» («My disturbing little book»), привет еще белее убедительные доказательства этого постулата:
В общественных науках не существует никаких противоречий в отношении этих исследований, которые все подводят нас к одному и тому же результату.
Когда вы видите, что 90 исследовательских работ предсказывают все что угодно, начиная от исхода футбольного матча до окончательного диагноза заболевания печени, и при этом с трудом найдете 5-6 работ, демонстрирующих хотя бы слабую тенденцию в пользу прогнозов клиницистов, приходит время сделать практические выводы.
Эти доказательства продолжают накапливаться. В 1998 г. исследовательская группа при Главном прокуроре Канады объединила данные по 64 выборкам по более чем 25 тысячам правонарушителей, страдающих душевными заболеваниями. Что лучше всего может предсказать вероятность повторения преступления в будущем? Как и в случае преступников других типов, это было количество преступлений в прошлом (что еще раз иллюстрирует аксиому, согласно которой лучше всего поведение в будущем можно предсказать по поведению в прошлом). А что является наименее точным фактором, определяющим возможность совершения преступлений в будущем? Мнение клинициста.
Последующее исследование, проведенное учеными из Университета Миннесоты, объединило данные по 134 работам, сравнивающим точность клинико-интутивных и статистических прогнозов относительно человеческого поведения, а также точность психологических и медицинских прогнозов. Клиническая интуиция по точности прогнозов превзошла «механическую» (статистическую) только в 8 исследованиях. В 63 исследовательских работах статистические прогнозы оказались гораздо точнее. В остальных исследованиях точность прогнозов обоих типов была равной.
Делают ли клиницисты различающиеся по точности прогнозы, когда сами проводят первичное клиническое интервью, а не изучают историю болезни или дело? Да, заявили исследователи: в этом случае они делают менее точные прогнозы. Многие из этих исследований не включали в себя повседневные суждения, которые выносят специалисты в области психиатрии. Более того, в исследованиях нередко объединяли суждения опытных и неопытных клиницистов. Тем не менее можно утверждать, что «мяч оказался в воротах клиницистов», — такой вывод сделали исследователи: «Учитывая то, что суждения клиницистов, по сравнению со статистическими прогнозами, оказались гораздо менее точными, защитники клинических прогнозов отныне должны продемонстрировать, что их прогнозы являются более точными или эффективными с точки зрения затрат».
В определенном контексте мы соглашаемся с превосходством статистических прогнозов. Для руководства страховых компаний актуарные прогнозы — это все. Или представьте себе, как кто-то произносит такие слова: «У меня только что возникло предчувствие относительно сегодняшних президентских выборов. Что-то говорит мне, что победит кандидат X». Если у вас есть такое же чувство, но впоследствии вы узнаете, что «только что опубликованы результаты последнего опроса Института Гэллапа, в котором говорится о том, что кандидат Y опережает своего соперника», вы можете с уверенностью заключать пари. Прогнозы Гэллапа, публикуемые перед президентскими выборами вот уже полвека, расходились с окончательными результатами выборов менее чем в 2% случаев. Точно так же как по нескольким каплям крови можно судить о состоянии всего человеческого организма, случайная выборка дает представление о населении всей страны.
Но когда речь идет о вынесении судебного вердикта отдельным людям, интуитивная уверенность резко идет вверх. В 1983 г. Верховный суд США вынес постановление о петиции о помиловании убийцы Томаса Барефута. Эта петиция оспаривала надежность прогнозов психиатров относительно опасности преступника Судья Гарри Блэкман очень скептически отнесся к клинической интуиции двух психиатров, выступавших свидетелями во время судебного процесса. Хотя они не обследовали Барефута один из психиатров утверждал «с разумной медицинской уверенностью», что Барефут будет и далее представлять собой угрозу обществу. Другой психиатр пришел к такому же выводу, отмечая, что его профессиональные навыки «лежат в области психиатрии, где он является далеко не дилетантом», и что «с вероятностью 101%» Барефут будет представлять собой угрозу обществу. Их клинические вердикты победили, и 30 октября 1984 г. власти Техаса казнили Томаса Барефута. Подобные свидетельства являются псевдонаукой, утверждает экспериментальный психолог Маргарет Хаген в своей книге «Шлюхи в суде» («Whores of the Court»). Хаген признает за экспертами право судить о таких вопросах, как точность показаний очевидцев. Однако «психологический лепет» раздувшихся от самомнения экспертов имеет к психологии такое же отношение, как астрология к астрономии, утверждает автор.
Границы клинической интуиции становятся очевидными и в экспериментах с ложными воспоминаниями. В трех различных исследованиях психиатры, психологи, социальные работники, адвокаты и судьи оценивали записанные на видеоленту показания детей. Могли ли они отличить ложные воспоминания, образовавшиеся из-за повторных допросов, создавших эффект внушения? Все исследования выявили одно и то же: хотя участники эксперимента были уверены в своей способности отличать истинные воспоминания от ложных, профессионалы показали результаты, не слишком отличавшиеся от чисто случайных. Ложные воспоминания ощущались и выглядели реальными.
А что, если мы будем сочетать клиническую интуицию со статистическими прогнозами? Что, если мы дадим профессионалам статистические прогнозы относительно будущей академической успеваемости какого-нибудь человека или о вероятности совершения им тяжких преступлений или суицида, а затем попросим их усовершенствовать эти прогнозы? Увы, отмечает психолог Робин Доус из Университета Карнеги—Меллона: в нескольких исследованиях, где это было проделано, прогнозы оказались гораздо точнее без профессиональных «усовершенствований».
Итак, что же следует из этих исследований для клинической практики? «Этот эффект можно суммировать одним словом "ноль"», — говорит Доус. Например, клинический исследователь Пол Мил, который получил признание, был выбран президентом Американской психологической ассоциации в очень молодом возрасте, был выбран в Национальную академию наук, не признавал за клинической интуицией никакого веса.
Сам Мил приписывал стойкую уверенность клиницистов в своих интуитивных прогнозах «ошибочной концепции этики»:
«Если я попытаюсь предсказать что-то важное в отношении студента колледжа, или преступника, или пациента с депрессией, используя скорее неэффективные, чем эффективные средства, вследствие чего этому человеку или налогоплательщику придется заплатить в 10 раз больше денег, чем потребовалось бы мне, чтобы достичь более высокой точности в своих прогнозах, это было бы неэтично. И неважно, что мне, как прогнозисту, такой способ прогнозирования кажется более удобным, приятным и уютным... Не стоит говорить: "Меня не волнуют результаты этих исследований, я клиницист, и полагаюсь на свой клинический опыт". К клиническому опыту можно обращаться, если он — единственное, что имеется в нашем распоряжении, если научные доказательства не в состоянии (из-за своего недостаточного количества или качества) ответить на наш вопрос. Это не является достоверным опровержением тогда, когда исследования дают отрицательный ответ. Тот, кто считает позицию "Мой опыт показывает..." достойным ответом на результаты исследований, впадает в самообман. Должно быть, он никогда не изучал историю медицины, не говоря уже о психологии суеверий. Абсурдно и высокомерно притворяться, что получение степени доктора психологии дает мне иммунитет против ошибок создания выборки, восприятия, регистрации, памяти, поиска информации и умозаключений, которым подвержен человеческий разум».
Учитывая нашу способность к интуиции в социальном взаимодействии (глава 2) и к интуитивному обучению (глава 3), почему же мы демонстрируем такие скверные результаты в области профессиональной интуиции?
Почему ошибается клиническая интуиция
Давайте подумаем над тем, что мы, эксперты в сфере человековедения, должны сделать, чтобы точно объяснить или предсказать поведение. Мы должны интуитивно понять корреляции между различными предикторами и рассматриваемым критерием — академической успеваемостью, склонностью к насилию, суициду и т. д. Затем мы должны надлежащим образом взвесить каждый предиктор. Но, как мы уже отмечали ранее, мы склонны ошибаться при выполнении подобных заданий. Интуиция эксперта позволяет нам добиваться успеха в самых разных заданиях, начиная от игры в шахматы и заканчивая определением пола цыплят. Но в очередях в магазине — где вычисления относительно просты — нам нужны счетные машины.
В своих новаторских экспериментах Лорен и Джин Чапмен показали, каким образом иллюзии корреляции могут нарушать интерпретацию результатов клинических исследований. Они предложили профессиональным клиницистам изучить результаты выполнения некоторых психологических тестов и некоторые диагнозы. Клиницисты, убежденные в том, что подозрительные люди выделяют глаза в тесте «Нарисуй человека», видели то, что ожидали найти. Это происходило даже в тех случаях, когда подозрительные люди меньше прорисовывали глаза, чем люди, не являющиеся подозрительными. Давайте предположим существование какой-либо взаимосвязи — и мы скорее всего увидим примеры, подтверждающие ее. Верить — это видеть.
Ретроспективный взгляд также подливает масла в огонь чувства клиницистов относительно того, что они могли предсказать то, что, как им стало известно, произошло. После самоубийства рок-музыканта Курта Кобейна комментаторы утреннего выпуска новостей думали, что они видели депрессию, проходящую красной нитью через всю лирику Кобейна. Дэвид Розенхан и его семеро сотрудников описали поразительный пример потенциальной ошибки в объяснении постфактум. Чтобы проверить клинические озарения специалистов в области психического здоровья, члены этой команды исследователей записывались на прием к различным сотрудникам больницы и жаловались на то, что они «слышат голоса». Если не считать того, что они называли вымышленные имена и место работы, исследователи честно излагали историю своей жизни и описывали свое эмоциональное состояние и отсутствие прочих симптомов. Большинству из них ставили диагноз «шизофрения» и отправляли в больницу на две-три недели. Затем больничные клиницисты искали ранние проявления болезни в историях жизни псевдопациентов и те проявления поведения в больнице, которые «подтверждали» и «объясняли» диагноз. Розенхан рассказывает об одном из таких псевдопациентов, который правдиво объяснил интервьюеру, что у «него в раннем детстве были близкие отношения с матерью, но достаточно прохладные отношения с отцом». Однако в подростковый период и позже отец стал его близким другом, тогда как отношения с матерью стали более прохладными. Его нынешние отношения с женой характеризовались близостью и теплотой. За исключением случайных вспышек гнева, трения между ними были минимальными. Физически детей накапывали очень редко.
Интервьюер, «знавший», что этот человек страдает шизофренией, дат следующее истолкование проблемы:
«Этот белый 39-летний мужчина... демонстрирует длинную историю значительной амбивалентности в своих близких отношениях, которая началась в раннем детстве. Теплые отношения с матерью стали более прохладными в подростковом возрасте. По описанию пациента, отношения с отцом становились все более далекими. Аффективная стабильность отсутствует. Попытки пациента контролировать свою эмоциональность в отношениях с женой и детьми перемежались вспышками гнева и, в случае детей, физическими наказаниями. И хотя он говорит, что у него есть несколько хороших друзей, в этих отношениях также ощущается существенная амбивалентность».
Розенхан впоследствии говорил некоторым сотрудникам (кто слышат о его противоречивом эксперименте, но сомневался, что такие ошибки могли произойти в их больнице), что в течение следующих трех месяцев в больнице появится от одного до трех псевдопациентов. Через три месяца он предлагал сотрудникам больницы воспользоваться своей клинической интуицией, чтобы догадаться, кто из 193 пациентов, помешенных в больницу за это время, на самом деле был псевдопациентом. Из вновь поступивших 193 пациентов по меньшей мере один сотрудник госпиталя счел 41 из них псевдопациентами. На самом деле среди 193 пациентов не было ни одного псевдопациента.
Как только какой-нибудь клиницист начинает строить догадки по поводу проблемы с «голосами», его объяснения начинают жить самостоятельной жизнью. Во время первых исследований устойчивости убеждений психолог из Стэнфорда Ли Росс и его коллеги давали испытуемым прочитать настоящие истории болезни. Затем они сообщали некоторым испытуемым, что позднее в жизни больного произошло некоторое событие, например самоубийство, и просили истолковать его на основе истории болезни. Наконец они открывали правду — то, что дальнейшая история пациента неизвестна Когда испытуемые оценивали вероятность этого и других возможных исходов, событие, которому они давали объяснение, выглядело абсолютно вероятным.
Во время другой серии экспериментов Росс подводил студентов к мысли о том, что те обладают великолепной клинической интуицией. (Он рассказывал студентам, что те великолепно различают симптомы настоящего и выдуманного самоубийства.) После того как студенты объясняли, почему они так хорошо справляются с этим делом, Росс и его коллеги объявляли, что все это неправда. Позитивный отзыв об их интуиции был надувательством. Несмотря на раскрытие этого обмана, студенты сохраняли приобретенную уверенность в своей великолепной интуиции, перечисляя причины, которые могли бы объяснить их успех (эмпатию, инсайты, вынесенные из чтения романа о самоубийце, и т. п.). Таким образом подкреплялась их новоприобретенная вера в свою клиническую интуицию.
Клиническая интуиция чревата аллюзиями корреляции, непоколебимости убеждений, а также самоподтверждающимися диагнозами. В некоторых хитроумных экспериментах, проведенных в Университете Миннесоты, настоящем эпицентре исследований профессиональной интуиции и питомнике критического мышления, психолог Марк Снайдер и коллега предложили интервьюерам проверить некоторые гипотезы. Чтобы проникнуться духом этих исследований, представьте, что вы встретили кого-то, кто говорит вам, что вы — свободный, общительный человек. Чтобы убедиться в правдивости этого утверждения, человек задает вам в процессе общения вопросы типа: «Вам случалось вытворять какое-нибудь безумство на глазах окружающих?» Когда вы будете отвечать на подобные вопросы, увидит ли ваш собеседник ваше другое Я, чем если бы он проверял вас на наличие доказательств вашей застенчивости?
Снайдер обнаружил, что люди на самом деле зачастую проверяют свои предчувствия, пытаясь найти подтверждающую их информацию. Если они считают кого-то экстравертом, то будут избирательно искать примеры экстраверсии («Что бы вы слали делать, чтобы оживить вечеринку?»). Проверяя свое предположение об интроверсии, они с большей вероятностью зададут такой вопрос: «Какие факторы на самом деле мешают вам раскрываться перед людьми?» В ответ на это те, кого проверяют на наличие экстраверсии, выглядят более общительными, а предполагаемые интроверты — более застенчивыми.
При наличии структурированного списка вопросов, предлагаемых на выбор, даже опытные психотерапевты предпочитают вопросы, побуждающие давать ответы, свойственные экстравертам, если они проверяют человека на экстраверсию. При условии, что у них есть какие-то заранее существующие идеи, такая же ситуация наблюдается и в том случае, когда интервьюеры сами составляют вопросы. Глубокая убежденность порождает собственное подтверждение.
Чтобы увидеть, сможет ли он заставить людей проверять наличие какого-либо признака, ища опровержения присутствия последнего, Снайдер сказал в одном из своих экспериментов, что «уместно и информативно выяснить способы, посредством которых человек может не походить на стереотип». Еще в одном эксперименте он предложил $50 человеку, который разработает набор вопросов, который «сможет поведать больше всего об интервьюируемом». Тем не менее искажение в сторону подтверждения сохранялось: люди противились тому, чтобы использовать «вопросы на интроверсию», выясняя наличие экстраверсии.
Эксперименты Снайдера помогают нам понять, почему поведение клиентов психотерапевтов так часто соответствует теориям самих терапевтов. Когда Гароль Рено и Флойд Эстесс брали интервью об истории жизни у ста здоровых, успешных взрослых мужчин, они пришли к пониманию, что детский опыт опрашиваемых быт перегружен «травматическими событиями», напряженными отношениями с определенными людьми и неправильным поведением со стороны родителей — теми самыми факторами, которыми обычно объясняют психологические проблемы. Если человек пребывает в дурном настроении, подобные воспоминания умножаются. Следовательно, когда психотерапевты, работающие в парадигме психоанализа Фрейда, начинают выуживать проблемы раннего детства они зачастую находят то, что подтверждает их интуитивные предположения. Роберт Браунинг прекрасно понимал это:
Каково настроение твоего ума,
Таково настроение и твоих поисков:
Ты найдешь то,
Что ищешь.
Отсюда весьма ясны последствия (не всегда применяемые на практике) для клиницистов: следите за предсказательной способностью своей интуиции. Отслеживайте тенденцию видеть те ассоциации, которые вы ожидаете увидеть. Распознавайте привлекательность ретроспективного взгляда которая может заставить вас почувствовать себя чрезмерно уверенным (а иногда слишком строго судить себя за то, что вы не предусмотрели и не предотвратили катастрофу). Осознавайте, что теории, если уж они сформировались, склонны сохраняться даже в том случае, если они совершенно беспочвенны. Остерегайтесь тенденции задавать вопросы, базирующиеся на правильности ваших идей: учитывайте прямо противоположные идеи и не забывайте проверять и их. Помните о предостережении Ричарда Фейнмана: «Первый принцип гласит, что вы не должны обмануть самого себя, — вы тот человек, которого легче всего обмануть».
А еще .лучше, воспользуйтесь недооцениваемой силой статистических прогнозов. Точно так же как работники колледжей используют статистические предикторы академической успеваемости, клиницисты могут использовать анкеты, например «Руководство по оценке опасности насильственных действий», которые дают прогнозы относительно того, повторит ли в дальнейшем преступник, приговоренный к лечению в психиатрической больнице строгого режима, тяжкие преступления. (В одном из исследований новые насильственные преступления совершили 55% тех, кого на основании статистического анализа отнесли к группе «высокого риска», и 19% тех, кто попал в группу «низкого риска».) Врачи сейчас располагают аналогичными статистическими руководствами для предсказания риска возникновения рака молочной железы и простаты. Все такие руководства основаны на собранных объективных данных и делают то, на что не способна наша интуиция: систематически взвешивают множественные факторы. Если бы я был врачом, то что я бы сделал, если бы мой собственный опыт работы с пациентами с раком простаты говорил о том, что уровень PSA не позволяет предсказать уровень смертности, а исследования тысяч других случаев утверждали прямо противоположное? Ну, я бы лучше пренебрег своим собственным опытом — или, по меньшей мере, считал его всего лишь каплей в море других данных. Если обладатели медицинской интуиции типа Каролины Мисс, — бывшей журналистки, продемонстрировавшей восхищенной аудитории передачи «Oprah Winfrey Show» свою предполагаемую способность ставить людям диагноз «на глазок» или после короткого разговора с ними, превзойдут статистику, то они должны воспользоваться своим шансом и вступить в конкуренцию.
Другой метод анализа, основанный на исследованиях, помогает прогнозировать проявление насилия в шкале (это Руководство включает в себя восемнадцать характеристик ученика, от дисциплины до проявления жестокости по отношению к животным). Еще один метод анализа позволяет предсказать вероятность повторного ареста за сексуальные преступления при помощи подсчета суммы баллов из простого списка показателей (Никогда не состояли в браке? Жертвами были незнакомцы? Младше 25 лет? Общее число предыдущих сексуальных правонарушений? Какие-либо насильственные преступления? Общее число предыдущих правонарушений?). Общая сумма баллов предсказывает вероятность совершения новых преступлений, которая варьируется от более чем 50% для группы высочайшего риска до 10% для группы минимального риска.
Вывод: актуарные науки повышают достоверность клинических суждений или, по крайней мере, предлагают альтернативную точку зрения. Актуарные науки помогают защищать практикующих специалистов от судебных обвинений в профессиональных преступлениях; такие дела легко возбудить, если клиницист принимает неправильное решение без проведения соответствующих исследований.
Есть области, в которых без колебаний используют хитроумные актуарные прогнозы. Несмотря на град насмешек, которые обрушиваются на синоптиков, они долгое время были настоящими звездами в мире профессиональных прогнозов. В отличие от клиницистов, которые могут никогда не узнать, насколько сбываются их прогнозы относительно насильственных преступлений, синоптики получают очень быструю обратную связь. Учитывая ежедневный цикл прогноз — результат, синоптики быстро учатся измерять свои ошибки. Таким образом, еще до наступления современной эры компьютерных прогнозов они преуспели в калибровке точности своих прогнозов. Если они говорят, что существует 25%-ная вероятность дождя, то перевес в пользу дождя действительно составляет 25%. Сейчас, благодаря поддержке погодных спутников и компьютерных программ, включающих в себя модели для установления связи между атмосферным давлением, скоростью ветра, температурой и массой других переменных, прогнозы синоптиков стали лучше, чем когда-либо. И когда местные метеорологи берут на вооружение «инструкции» компьютера и сочетают их со своим собственным профессиональным опытом, предсказательная точность прогнозов еще больше возрастает.
Компашга, выпускающие кредитные карты, также виртуозно пользуются компьютерами для того, чтобы отслеживать поведение людей и выявлять действия, отличающиеся от поведения нормального пользователя. В самое последнее время Visa трижды звонила мне домой по поводу сомнительных действий, совершенных с карточкой моей дочери или жены. В одном случае это было несколько неправильное, но правомерное использование за рубежом. В двух других случаях искусственный интеллект компании мгновенно обнаруживал мошенническую деятельность, вследствие чего представитель компании Visa звонил нам, а карта оказывалась заблокированной в течение нескольких минут. Во всех трех случаях я быт буквально поражен скоростью и эффективностью выявления мошенничества, с которыми не под силу соперничать человеческим суждениям.
Интуиция психотерапевта
Среди жестокой критики, обрушивающейся на притязания клиницистов, можно обнаружить и искорки оптимизма. Команда исследователей из государственного Университета Бола под руководством Пола Спенглера потратила почти 6 лет на то, чтобы исследовать более тысячи случаев принятия клинических решений. В исследованной выборке актуарные прогнозы «демонстрировали лишь незначительное превосходство» над клиническими суждениями в отношении опасности и прогнозами, которые обычно делают специалисты в области психиатрии. Более того, Спенглер подчеркивает (и мы могли бы ожидать этого, исходя из других исследований по приобретению опыта), что клиницисты принимали все более точные решения по мере накопления клинического опыта
Может ли точность проистекать из уверенности клиницистов? Чтобы выяснить это, Дейл Макнил и его коллеги предложили 78 психиатрам оценить вероятность того, что 317 госпитализированных психиатрических пациентов совершат насильственные действия в течение первой недели пребывания в больнице. В течение этой первой недели 11% пациентов действительно проявляли насилие, согласно сообщениям младшего и среднего медицинского персонала. Когда психиатры были не уверены в своих предположениях или обладали малой степенью уверенности, их прогнозы имели случайный характер. Но когда психиатры чувствовали уверенность, то три из четырех пациентов, которые должны были проявлять склонность к насилию, по прогнозам врачей, действительно проявляли ее. Те же, кто, по прогнозам психиатров, не должен был проявлять склонности к насилию, не проявляли ее. Поэтому, если нет актуарных прогнозов или когда есть полезная информация, выходящая за рамки актуарных инструкций, мудрые клиницисты опираются на свой накопленный опыт, если он что-то отчетливо подсказывает им.
Однако судить об эффективности различных способов терапии — дело деликатное. Дело не только в том, что клиницисты, в отличие от синоптиков, лишены возможности получать быструю и четкую обратную связь; они склонны, как все мы, неправильно интерпретировать естественный эффект «регрессии к среднему». Человек начинает получать терапевтическую помощь в самые черные часы своей жизни и обычно прекращает лечение, когда начинает чувствовать себя не столь несчастным. Таким образом, большая часть клиентов и их психотерапевтов с готовностью подтверждает успех любой терапии. «Лечение» может варьироваться в очень широких пределах — от кровопусканий до ребефинга, от цепей до лекарственных трав, от подводных камер до систематической десенсибилизации — все эти методы объединяет то, что их сторонники считают их эффективными и просветляющими. Приходящие клиенты делают акцент на своих горестях, а окончившие терапию делают акцент на своем выздоровлении и сохраняют контакт со своим терапевтом только в том етучае, если подученное лечение удовлетворило их. Наверняка терапевты знают о неудачах, но это, по большей части, неудачи других терапевтов, чьи клиенты ищут сейчас нового терапевта, чтобы обратиться к нему с нерешенной или вернувшейся проблемой.
Для того чтобы решить, представляет ли собой данный конкретный метод терапии нечто большее, чем плацебо или естественный переход от необычного к более обычному, мы должны прибегнуть к экспериментам. В психологии самым действенным средством, позволяющим отделить реальность от желаемой интуиции, является контрольная группа. На каждого потенциального пациента, которому назначают новый вид терапии, должен быть взят другой пациент, которому случайным образом назначают альтернативный вид терапии. Поэтому значение имеет не моя или ваша интуиция, а то, работает ли этот метод. Подтверждаются ли прогнозы при проверке?
Для нескольких видов психотерапии результаты оказались весьма ободряющими. Получая терапию или не получая ее люди демонстрировали улучшение своего состояния (они двигались от худших времен своей жизни к нормальному состоянию). Тем не менее Мэри Ли Смит и ее коллеги радостно объявили после проведения первой статистической обработки результатов лечения: «Психотерапия приносит пользу людям всех возрастов так же верно, как обучение в школе дает образование, медицина — лечит, а бизнес приносит прибыль». Последующие сводки были написаны в том же тоне; «Сотни исследований показали, что психотерапия — это лучше, чем ничего». В одном амбициозном исследовании Национальный институт психологического здоровья сравнил три метода лечения депрессии: когнитивную терапию, интерперсональную терапию и лечение традиционными антидепрессантами. Двадцать восемь опытных психотерапевтов в исследовательских центрах Норманна, штата Оклахома, Вашингтона и Питтсбурга, штат Пенсильвания, обучали одному из трех методов, после чего случайным образом им назначали для лечения определенную часть от 239 пациентов, страдавших депрессией. Клиенты во всех трех группах продемонстрировали большее улучшение состояния, чем пациенты в контрольной группе, которые получали только инертные медицинские препараты и поддержку, ободрение и советы. У клиентов, прошедших полную 16-недельную программу лечения, депрессия исчезала в более чем половине случаев во всех трех группах, получавших лечение, — но она полностью исчезла лишь у 29% пациентов, входивших в контрольную группу (Elkin & others, 1989). Этот факт подтверждает результаты предыдущих исследований: те, кто не получает психотерапии, нередко демонстрируют улучшение своего состояния, однако у тех, кто получает психотерапию, состояние улучшается с большей вероятностью.
Но как насчет новых и популяризуемых альтернативных методов терапии? Для большинства из этих методов не существует должных доказательств, потому что их сторонники и защитники не считают нужным контролировать результаты своей работы. На интуитивном уровне эти методы кажутся эффективными. Удовлетворенные клиенты подтверждают их эффективность. Миллионы людей — среди них была принцесса Диана не чувствовали потребности в контрольных экспериментах, когда обращались к спиритуалистам, гипнотерапевтам, терапиям по «освобождению от гнева», рефлексотерапевтам, ароматерапевтам, специалистам по орошениям кишечника и терапевтам, работающим в парадигме «разум—тело». Однако некоторые из перечисленных выше методов терапии стали привлекать к себе пристальное внимание столь широкой общественности, что подверглись тщательной проверке. Давайте рассмотрим краткий обзор пяти интуитивных методов терапии, три из которых не выдержали проверки, а два оказались на редкость эффективными.
Лечение прикосновением. Во всем мире десятки тысяч специалистов по лечению прикосновением (многие из которых являются средним медицинским персоналом) водят руками в нескольких дюймах над телом пациента, «приводя в равновесие энергетическое поле». Защитники этого метода говорят, что эти манипуляции помогают исцелять все болезни, начиная от головной боли и заканчивая ожогами и раком. Скептики утверждают, что этот метод не обладает лечебной силой, за исключением эффекта плацебо. Но можем ли мы подтвердить эту теорию? Могут ли целители на самом деле интуитивно чувствовать предполагаемое энергетическое поте, когда кто-то (невидимый ими) помещает свою руку над одной из их рук? Пока что эксперименты говорят о том, что целители не способны на это. Таким образом, похоже, что лечение прикосновением (которое на самом деле не является прикосновением) не работает, несмотря на все правдоподобные теории о том, почему оно могло бы работать.
Десенсибилизация и проработка травм движениями глаз (ДПДГ). Прогуливаясь как-то в парке, Франсина Шапиро заметила, что как только она быстро спонтанно переводила взгляд, у нее исчезали тревожные мысли. Так родился новый метод терапии, обучение которому, согласно отчетам, прошли 22 тысячи специалистов в области душевного здоровья. В то время как пациенты представляли себе травмирующие картины, терапевт вызывал у них движения глаз, покачивая пальцем перед глазами пациента. Вдохновленные первыми отчетами об успешном лечении клиентов с посттравматическим шоком, специалисты по ДПДГ стати в последнее время применять этот метод для лечения тревожных расстройств, боли, печали, шизофрении, ярости и вины. Увы, когда этот метод терапии проверили без движений глаз — например, с постукиванием пальцем или когда пациент мог смотреть только вперед, несмотря на то что терапевт проводил пальцем у него перед глазами, результаты оказались точно такими же. Похоже, что терапевтический эффект метода заключался не в движениях глаз, а в комбинации эффективной экспозиционной психотерапии (травмы, проживаемой заново в безопасной обстановке) и явного эффекта плацебо.
Пленки самопомощи, основанные на подпороговом восприятии. Учитывая, что мы обрабатываем большую часть информации интуитивно и неосознанно, могут ли имеющиеся в продаже подпороговые записи невоспринимаемых неуловимых посланий на самом деле «перепрограммировать ваше бессознательное на успех и счастье»? Можно ли тех, кто все откладывает «на потом», перепрограммировать такими неслышными посланиями как «Я расставляю свои приоритеты. Я заблаговременно все делаю!». Чтобы ответить на эти вопросы, Энтони Гринуолд, исследователь из Вашингтонского университета, провел 16 экспериментов и не обнаружил никакого терапевтического эффекта. В одном из этих экспериментов он давал прослушать пленку для улучшения памяти испытуемым, у которых были проблемы с памятью, а пленку для повышения самооценки — тем, у кого были проблемы с самооценкой. Что касается остальных участников эксперимента, то он сыграл с ними шутку и поменял этикетки на пленках. Хотя ни одна из пленок не оказала никакого эффекта на показатели памяти или самооценки, те, кто думал, что они слушали пленку для улучшения памяти, верили, что память у них улучшилась. Аналогичный результат имел место и в случае тех, кто думал, что они прослушали пленку для повышения самооценки. Хотя эти пленки оказались неэффективными, слушатели чувствовали, что они получили ожидаемую пользу.
Светотерапия. У некоторых людей, особенно у женщин и тех, кто живет вдали от экватора, развивается своего рода зимняя депрессия, известная под названием «сезонное аффективное расстройство» (САР). Чтобы противостоять этим «темным духам», исследователи из Национального института душевного здоровья в начале 1980-х гг. выдвинули блестящую идею: страдающие САР должны ежедневно получать интенсивное облучение светом (с помощью специальных световых кабин, которые можно приобрести в магазинах товаров для здоровья или осветительной техники). После клинических экспериментов, в ходе которых выяснилось, что многие, страдающие САР, становились менее печальными после светотерапии, скептики засомневались: что это, снова регрессия к среднему или эффект плацебо? Эксперименты дали обнадеживающие результаты. От 50 до 60% тех, кто получал ежедневную получасовую дозу светового облучения, сообщили об облегчении своего состояния. О таком же результате сообщил меньший процент испытуемых, получавших световое облучение вечером или вообще лечение плацебо. Ученые также выявили возможный механизм смещения синтеза мелатонина на более раннее время. Итак, вот оправдательный вердикт суда у многих людей яркий утренний свет устраняет симптомы САР.
Электросудорожная терапия. В 1938 г. начали применять электросудорожную терапию: у пациентов, находящихся в полном сознании, вызывали судороги и потерю сознания разрядами электрического тока напряжением 100 В. Неудивительно, что этот метод терапии стал считаться абсолютно варварским методом. Сегодня более гуманная и мягкая электросудорожная терапия проводится под общим наркозом, с использованием миорелаксантов и кратковременных разрядов тока, и зачастую применяется лишь на одном полушарии мозга. Но работает ли этот метод? К моему удивлению, в настоящее время он является самой эффективной терапией для лечения тяжелых депрессией, неизлечимых с помощью психотерапии или химических препаратов. Посте трех таких сеансов в неделю, проводимых в течение 2-4 недель, 80% пациентов демонстрировали заметное улучшение; они не помнили периода лечения, но повреждений головного мозга у них не выявляли. Несмотря на то что нет ясности относительно того, как именно действует этот метод, комиссии Национального института душевного здоровья и Американская психиатрическая ассоциация одобрили применение электросудорожной терапии.
Итак, когда дело доходит до проверки, некоторые, на первый взгляд, сумасшедшие идеи находят поддержку, а любопытство ученых иногда опровергает возражения скептиков. Кто бы мог подумать, что яркий свет или электрический разряд в мозге оказывают терапевтическое воздействие?
Однако гораздо чаще научное расследование отправляет сумасшедшие идеи на ту же сватку, где покоится вечный двигатель, внетелесные путешествия в прошлые столетия, а также чудесные исцеления от рака В конце концов, глупые псевдолекарственные средства дают ложный эффект. Золотое сердце не заменяет голову, набитую соломой. Чтобы отличить истинную интуицию от ложной, а крупицы истины от чепухи, нужен научный подход; быть скептически настроенным, но не циничным, открытым, но не легковерным. Проверка клинической интуиции — различение ее мудрости и ошибочности — и обучение в нужное время замене ее актуарной наукой — это мудрый процесс, сулящий прекрасные дивиденды.
