Книга: Психология и психотерапия семьи
Назад: Типология семей, построенная с помощью метода включенного наблюдения в процессе семейной психотерапии
Дальше: Школа Пало Алто

Глава 4. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ СЕМЕЙНОЙ ПСИХОТЕРАПИИ: ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И МЕТОДЫ

Расставания/встречи супругов. «Прощание древлянки»

История развития семейной психотерапии

Многообразие определений семейной психотерапии (см. Предисловие) обусловлено господствующими теориями и отражает влияние культуры.
Долгие годы наиболее прагматичным считалось определение, сформулированное В. К. Мягер и Т. М. Мишиной. Под семейной психотерапией принято понимать комплекс психотерапевтических приемов и методов, направленных на лечение пациента (в отечественной литературе устойчиво используется термин «пациент», в западной – «идентифицированный пациент», т. е. «носитель симптома») в семье и при помощи семьи, а также на оптимизацию семейных взаимоотношений. Семейная психотерапия – это особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у больного индивида (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976).
Мнения исследователей о том, кто был основоположником семейной психотерапии, существенно расходятся. Одни называют имя Зигмунда Фрейда, ссылаясь на то, что основной на психоаналитическом конгрессе в Нионе в 1936 г. была тема «Семейные неврозы и невротическая семья». Другие считают, что семейная психотерапия развилась из групповой психотерапии в качестве альтернативы психоанализу (Minuchin S., 1974).
В России еще в 1817 г. Ф. И. Уден указал на роль неправильного, изнеживающего воспитания в формировании у детей истерических черт характера. Следует подчеркнуть, что Уден вообще был одним из первых, кто обратил внимание на такой аспект семейной жизни, как отношение родителей к ребенку и влияние его на формирование психики.
В последней четверти XIX в. возникло учение о «семейной диагностике» и «семейном лечении» различных психических состояний (Маляревский И. В., 1886; Z. D. Smith, 1890), которое в настоящее время стало чрезвычайно важным разделом психиатрии. За рубежом интенсивные исследования по этой теме проводятся в США, Германии, Великобритании, Франции, Польше и во многих других странах.
Подлинным основоположником семейной психиатрии в России и одним из первых в мире был И. В. Маляревский. В 1882 г. в Санкт-Петербурге им было основано «Врачебно-воспитательное заведение» для психически больных детей и подростков, администрация и персонал которого уделяли большое внимание диагностике взаимоотношений в семьях психически больных и роли неправильного воспитания в формировании различных проявлений душевной болезни. С родственниками больных проводились сеансы «семейного воспитания» (И. В. Маляревский, 1886) – прообраз современной семейной психотерапии.
В 1886 г. вышла первая в мире монография о психопатиях, принадлежащая перу В. М. Бехтерева, – «Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вопросам вменения», в которой, в частности, допускалось существование «приобретенной психопатии» как результата неправильного отношения родителей к воспитанию ребенка. Типология видов искаженного воспитательного воздействия родителей на детей, сохранившая в общих чертах значение и в наши дни, была разработана в трудах И. А. Сикорского (1899).
Шпигель и Белл в историческом обзоре «Семья психически больного» (Spiegel J. P., & Bell N. W., 1959) указывали, что одними из первых, кто проявил интерес к семьям психически больных, были социальные работники и деятели благотворительных организаций, а не лечащие врачи, которые, в силу увлеченности концепцией 3. Фрейда с ее акцентированием интрапсихических процессов, не придавали большого значения той среде, в которой проходила жизнь больного. Именно социальные работники первыми столкнулись с проблемой так называемого «семейного удара» – возвращения пациента из больницы в семью и связанных с этим многочисленных реакций и действий со стороны членов семьи. М. Ричмонд в своей широко известной в США монографии «Social Diagnosis» (Richmond M., 1917) одной из первых обратила внимание на необходимость обращать внимание на особенности взаимоотношений и на психологический климат в семье, изучать семью как систему. Более чем за 20 лет до нее эти же идеи, которые и в настоящее время остаются основополагающими, были выдвинуты 3. Смит (Smith Z. D., 1890).
Начиная с первой четверти XX в. психиатрами, клиническими психологами, социальными психологами и социологами проводились систематические исследования семьи, охватывающие не только процесс воспитания, но и многие другие аспекты ее функционирования: взаимоотношения поколений в структуре одной семьи, лидерство отдельных ее членов, взаимоотношения между родителями, наличие конфликтов и способы их разрешения, коммуникация семьи с окружающей социальной средой, культурные и духовные ценности семьи, ее материальный статус.
Потребность населения в семейной психотерапии возрастала во всех странах мира, особенно начиная с середины 40-х гг. XX в. – после завершения Второй мировой войны (Spiegel J. P., Bell N. W., 1959), а в СССР – в 70-е гг. и после 1990 г. (Мягер В. К., 1976; Эйдемиллер Э. Г., 1994).
Исследования семей в современной психиатрии проводятся в двух направлениях. Одно из них – «психогенетическое», в его основе – утверждение, что особенности семейной жизни пациентов играют определенную роль в формировании тех или иных личностных аномалий и клинических проявлений психозов. В зарубежной психиатрии этой точки зрения придерживаются в основном те ученые, которые занимаются психоаналитическими и психодинамическими исследованиями. До последнего времени они игнорировали роль биологических факторов в патогенезе психических расстройств, что является существенным недостатком этого направления.
В отечественной психиатрии формирование психопатий и неврозов традиционно рассматривалось с позиций динамики и единства социальных и биологических факторов (Ганнушкин П. Б., 1933; Краснушкин Е. К., 1930, 1940; Сухарева Г. Е., 1959; Кербиков О. В., 1960–1965, 1971; Фелинская И. И., 1965–1973; Лакосина И. Л., 1967; Морозов Г. В., 1969; Шостакович Б. В., 1971; Ушаков Г. К. и др., 1972; Исаев Д. И., Каган В. Е., 1973). Динамический принцип в изучении шизофрении проявился при разработке закономерностей течения болезненного процесса (Сухарева Г. Е., 1937; Мелехов Д. Е., 1963; Озерецковский Д. С, 1969; 1970; Снежневский А. В., 1960, 1966, 1969).
Другое направление – «клинико-генетическое» – предполагало исследование личностных особенностей самих больных (пробандов), их родственников и особенностей психозов у родственников, включая родителей (Berze I., 1910; Medow W., 1914; Hoffman H., 1926; Kahn E., 1923; Галачьян А. Г., 1937; Видманова Л. Н. и др., 1966; Шендерова В. Н., 1972; Шахматова И. В., 1972).
В последнее время появляется все больше исследований, в которых анализируются как данные генетических исследований, так и особенности внутрисемейных отношений, – психическое заболевание понимается как результат сложных взаимодействий конституциональной предрасположенности, например, к шизофреническим реакциям и к действиям факторов среды, которые выявляют эти реакции (Goldfarb W., 1961; Wieck Ch., 1965; Аланен И. О., 1967, 1971; Hafner H., 1972; Arieti S., 1974).
Труды авторов различных западных психиатрических и социологических школ – Зигмунда Фрейда, Адольфа Майера, Грегори Мида, Гарри Салливана, Карен Хорни, Сильвано Ариети – оказали большое влияние на современные прикладные исследования семей больных шизофренией.
Адольф Майер (Meyer A., 1966, 1910, 1911) выдвинул предположение, что жизненный путь больного должен изучаться ретроспективно с самого начала, что необходимо оценивать все факторы, которые могли способствовать развитию заболевания. Шизофрения, например, им понималась как «шизофреническая реакция» – реакция на события, которые подготавливают почву для психозов. Он призывал уделять больше внимание взаимоотношениям в семьях психически больных: для постановки психиатрического диагноза (1909), при лечении болезни (1906) и после возвращения больного в семью (1911). Концепция А. Майера, которая ранее доминировала в американской психиатрии, в настоящее время сосуществует с другими теориями. Зигмунд Фрейд занимал противоречивую позицию относительно роли внешних, в частности семейных, воздействий в развитии психических нарушений: с одной стороны, главенствующими факторами в формировании картины психической болезни он считал интрапсихические процессы, с другой – неоднократно подчеркивал, что, например, предрасположенность к неврозу лежит «у дверей окружения» – будь то рамки семьи, среда или принадлежность к определенному культурному слою (Freud Z., 1928, 1930).
По мнению Майкла Николса, автора одного из наиболее популярных в США руководств по семейной психотерапии (Nickols M., 1984), фактически первым в США семейным психотерапевтом является Джон Белл (Bell J. E., 1961; 1962). Он основал свою практику на принципах групповой психотерапии, стремясь на сеансах семейной психотерапии стимулировать открытую дискуссию с целью разрешения различных проблем. Он старался помочь молчаливым членам семьи, часто задавая им вопрос: «Почему вы молчите?» В начале своего пути Белл считал семейную психотерапию многоэтапным процессом, содержание этапов которого сходно с содержанием этапов групповой психотерапии. В дальнейшем он стал менее директивным и обращал больше внимания на динамику конкретной семьи, а не на динамику «теоретической группы». Первые 15 лет своей работы Д. Белл воздерживался от публикаций, в результате чего «пионерами в области семейной психотерапии стали другие» (Nickols M., 1984).
В настоящее время в семейной психотерапии выделяют несколько основных направлений: психодинамическое (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1976; Ackerman N, 1958, 1966; Ackerman N. W., Franklin P. F, 1985), системное и стратегическое (Эйдемиллер Э. Г., 1990, 1992, 1994; Чаева С. И., 1992; Minuchin S., 1974; Haley J.,
1976; Minuchin S., Fishman H. C, 1981; Palazzoli M. S., Boscolo L., Cechin G., Prata G., 1981; Fritz B. Simon, Helm Stierlin, 1984; Burnham G, 1991), a лектическое (Эйдемиллер Э. Г., 1980; Захаров А. И., 1982).
Исторически первым направлением в семейной психотерапии было психодинамическое, выросшее, как считают на Западе, из анализа 3. Фрейдом случая «маленького Ганса» (Sakamoto J., 1967). Известно, что отец 1анса вел дневник и писал Фрейду письма, в которых сообщал о том, как он интерпретирует переживания своего сына, страдавшего навязчивым страхом лошадей, а в ответ получал советы, как лучше проводить эту работу. Так были сформулированы основные признаки психодинамического подхода: анализ исторического прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, которые переживались на ранних этапах онтогенеза и воспроизводились в актуальном опыте. Поэтому важной задачей психотерапии являлось достижение инсайта – осознания того, как нерешенные в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как у некоторых ее членов из нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий и огромных затрат времени со стороны как психотерапевта, так и членов семьи, считается экономически нецелесообразным, но в то же время высокоэффективным.
В составе участников II Международной конференции (Краков, 1990), а также III (Юваскюля, 1991) и VI (Иерусалим, 1992) Международных конгрессов по семейной психотерапии было всего 25 % представителей психодинамического направления, в то время как представителей семейной системной психотерапии – около 60 %.
Представители эклектического направления в психотерапевтической работе с семьями сочетают различные по лечебным механизмам методы – гипноз, AT и медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и т. д.
Продолжительность семейной психотерапии может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, что обусловливается тяжестью психических расстройств у носителя симптома, выраженностью межперсональных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к совершению терапевтических изменений. Когда участники психотерапии спрашивали у Вирджинии Сатир: «Сколько будет длиться семейная психотерапия?», она отвечала: «Для того чтобы определить, в чем заключается ваша проблема, потребуется от трех до шести сеансов продолжительностью в один час, а дальше вы сами решите, достаточно этого для вас или же вы хотите работать со мной дальше». Вначале семейная психотерапия проводится с частотой 1–2 сеанса в неделю, затем постепенно все реже и реже – до одного сеанса в две, а потом в три недели.
Часто исследователи выделяют четыре этапа семейной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1976, 1980; Тысячная 3. К., 1979; Eidemiller E. G, Justitsky V. V., 1989):
1) диагностический (семейный диагноз);
2) ликвидация семейного конфликта;
3) реконструктивный;
4) поддерживающий.
Причем семейный диагноз понимается как типизация нарушенных семейных отношений с учетом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристик болезни одного из них (Мишина Т. М., 1983).
Диагностика семейных отношений осуществляется в процессе присоединения психотерапевта к семейной группе с помощью системы выдвигаемых и проверяемых проблемных диагностических гипотез. Особенность этой процедуры заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает семейную психотерапию на всех ее этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая ее особенность – стереоскопический характер: если информация о происходящем получена от одного из членов семьи, она должна быть сопоставлена с информацией, полученной от других, и с тем впечатлением, которое сложилось у психотерапевта на основании расспросов и наблюдений за поведением участников процесса психотерапии («семья глазами ребенка», «семья глазами родителей», «семья глазами психотерапевта», «какие мы на самом деле»).
На втором этапе в ходе встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи осуществляется выявление и прояснение истоков семейного конфликта и ликвидация его посредством эмоционального отреагирования каждого члена семьи, вовлеченного в конфликт, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта учиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берет на себя роль посредника и передает информацию о конфликте от одного члена семьи к другому (в согласованном с ними объеме). Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется техника «робот-манипулятор»: выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жеста, экспрессивность которого соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. Таким образом, на этой стадии ведущими оказываются недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых переживаний, а также специально разработанные нами методы – попытки установить контакт и добиться эффекта, воздействуя в иерархическом порядке на различные стороны личности участников (Юстицкий В. В., 1980).
На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем в отдельно взятой семье или в параллельных группах пациентов и их родственников со сходными проблемами. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам «конструктивного спора» по Баху-Кратохвилу (Kratochvil S., 1985).
На поддерживающем этапе (на этапе фиксации) закрепляются в естественных семейных условиях приобретенные на предыдущих этапах навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения. Проводится слушание отчетов о динамике внутрисемейных отношений, консультирование и коррекция приобретенных навыков общения применительно к реальной жизни.
Выделение этапов позволяет структурировать процесс семейной психотерапии, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объема диагностических сведений.
С нашей точки зрения, «этап семейной психотерапии» и выбор адекватной ему психотерапевтической методики – явления, связанные между собой.
...
Случай 32
СЕМЕЙНЫЙ ГОМЕОСТАЗ
Женщина, больная кататонической формой шизофрении, обнаруживала такое свойство личности, как выраженная нерешительность. После того как однажды на сеансе семейной психотерапии под воздействием опыта предыдущих сеансов она продемонстрировала решительное поведение, у ее родителей появились проблемы: у матери – беспомощность и зависимость, а у отца – импотенция. Родители упорно сопротивлялись принятию нового поведения дочери. На одном из сеансов семейной психотерапии они смогли «услышать» твердое заявление дочери о принимаемом ею решении только после трехкратного прослушивания магнитофонной записи сессии. По мнению Джексона, нерешительность дочери была не только и не столько следствием психического заболевания, сколько бессознательной попыткой защитить своих родителей от их собственных трудностей. Симптомы дочери защищали стабильность семьи – родители концентрировали свое внимание на поведении дочери и не обращали внимания на то, что мать также зависима и нерешительна, а отец испытывает затруднения в сексуальном поведении.
Назад: Типология семей, построенная с помощью метода включенного наблюдения в процессе семейной психотерапии
Дальше: Школа Пало Алто