Сексуальная ареактивность проявляется как подавление вспомогательных эротических фантазий и появление «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (активизация неприятных качеств партнера, тревожные воспоминания и заботы); опасения своей сексуальной неполноценности; отказ от адекватной психологической и физической стимуляции во время сексуальных действий. Она может выражаться также в плохом настроении по вечерам, сердечных приступах, крапивнице, поносах и т. д. Расстройство может быть результатом психосексуальной незрелости, антисексуального воспитания, сексуальных травм в детстве, а также из-за неиспользования эффективной сексуальной стимуляции. У большинства пациентов с сексуальным избеганием наблюдаются неврозы с сексофобией, интимофобией, синдромом тревожного ожидания сексуальной неудачи.

Сексуальное влечение часто тормозится страхом беременности, при этом женщины опасаются принимать пероральные противозачаточные таблетки, которые воспринимают как вмешательство в работу организма, что вызывает у них страх потери идентичности. Прием пероральных контрацептивов сопровождается у этих женщин внеочередными менструациями, желудочно-кишечными расстройствами, головокружением, головными болями, ипохондрическими жалобами. Сексуальное влечение у них связано с чувством страха, вины и необходимости искупающей жертвы.

Их отличает также пассивность и зависимость из-за опасения брать на себя ответственность, поэтому они предпочитают использование мужчиной презерватива, который хотя и не так надежен, но создает ощутимую преграду для мужского семени. Эффективна систематическая десенсибилизация с постепенным увеличением индивидуально подобранных, сначала воображаемых, а затем реальных сексуальных ситуаций, вызывающих тревогу

Отвращение к сексу обычно сочетается с сексофобией и вынуждает избегать половой активности. В некоторых случаях страх перед половой близостью может быть настолько сильным, что появляется обильное потоотделение, сильное сердцебиение, тошнота и понос. Если половой акт все же совершается, он не вызывает удовлетворения и сопровождается сильными отрицательными эмоциями. Расстройство чаще наблюдается у женщин. Страх и отвращение может вызывать все, что ассоциируется с первичным конфликтом: инициатива и агрессия, сексуальные требования, супружеский долг, физическая близость, объятия, поцелуи, генитальное стимулирование, момент введения пениса во влагалище, фрикции, эякуляция и оргазм партнера. Самое трудное для пациентки не участие в половом акте, а процедура обнажения и прикосновения к телу мужчины. Когда пациентке удается преодолеть этот барьер, дальнейшее ее сексуальное поведение оказывается вполне адекватным.

Оргазмическая дисфункция в начале половой жизни считается проявлением психосексуальной незрелости. Некоторым женщинам необходим определенный период регулярной половой жизни, рождение и вскармливание ребенка, чтобы наконец у них возникла способность к переживанию оргазма. При отсутствии сексуального удовлетворения сексуальная стимуляция вызывает лишь физиологический оргазм без чувства приятного возбуждения, хотя и без страха и тревоги, как при сексуальном отвращении. Женский оргазм подавляется тяжелой депрессией и некоторыми препаратами (антидепрессанты, прозерин, оксазил, фосфакол).

Страх беременности при пренебрежении контрацептивами нередко приводит к прерванному половому сношению с экстравагинальной эякуляцией. При этом женщина остается неудовлетворенной и начинает избегать половой активности, а при вынужденном исполнении «супружеских обязанностей» испытывает тягостное чувство, что ее «использовали». В результате снижается половая возбудимость («скорее бы это закончилось!»), уменьшается половое желание («зачем мне это нужно?»), возникает сексуальная антипатия («не трогай меня!»).

Женщинам с поздним оргазмом, которые обижаются на партнера за «эгоизм», так как после своего оргазма он прекращает половой акт, объясните, что после эякуляции у мужчины наступает рефлекторное торможение, делающее дальнейшие фрикции неприятными и даже болезненными. При оргазмоцентрической установке убедите пациентку, что чрезмерное стремление к достижению оргазма тормозит его наступление, перекладывает ответственность за «доведение до оргазма» на мужчину, мешает эмоциональной близости, которая сама по себе является для женщины приятной и необходима для полноценной физической близости. Посоветуйте ей получать больше удовольствия от ласк и фрикций, испытывать чувство удовлетворения от доставляемого любимому человеку наслаждения и разделять с ним его на эмоционально-чувственном уровне.

К вагинальному оргазму склонны женщины депрессивного склада, которые стремятся сильно привязаться к своему партнеру. Причем переживать оргазм они могут лишь в том случае, если уверены в надежности и прочности отношений с ним. Они пассивны и настроены на получение чего-то от мужчины. К клиторальному оргазму склонны очень активные женщины, они требуют от мужчины стимуляции клитора как подтверждения своей женской природы и предъявляют высокие требования к тому, как он это должен делать. Некоторые из них, напротив, отказываются от клиторальной стимуляции и требуют от мужа только продолжительных фрикций эрегированным членом с «доведением до оргазма», несмотря на неудачу этих попыток. Таких женщин необходимо убедить получать клиторальный оргазм за счет мануальных или оральных ласк. При этом нередко выявляется страх быть отвергнутой, возникающий при мысли о восстановлении потенции мужа.

Женщинам с клиторальным типом оргазма разъясните, что он является таким же полноценным, как вагинальный, и для их удовлетворения нужны предварительные ласки клитора и длительная непрерывная стимуляция его во время коитуса. При этом определенное значение имеют позы, способствующие интенсивному контакту клиторальной области с эрегированным половым членом (в частности, поза наездницы) или позволяющие стимулировать клитор мануально – самой женщине или мужу (с этой целью рекомендуется позиция «мужчина сзади»).

Наступлению вагинального оргазма способствуют ритмичные сокращения мышц тазового дна. Научите женщину идентифицировать функцию этих мышц (во время мочеиспускания широко развести ноги и выпускать мочу небольшими порциями), а затем тренировать их без мочеиспускания, вызывая одновременно представления о расширении и увлажнении влагалища, а в дальнейшем – и соответствующие сексуальные представления. Для перехода от клиторального оргазма к вагинальному используйте прием «мост», предполагающий стимуляцию клитора (женщиной, мужчиной или вибратором), когда эрегированный член находится во влагалище. Перед появлением клиторального оргазма мужчина начинает фрикции и завершает половой акт. Формируется рефлекторная связь между ощущениями клитора перед оргазмом и фрикциями, которые в последующем сами «запускают» оргазм. Эффективность упражнения повышается использованием приема «стоп – старт» (см. ниже), ликвидирующего тревожное ожидание неудачи.

В гипнозе эффективны следующие формулы внушения: «Близость обнаженного мужского тела вызывает в вас желание активных обоюдных ласк. Предварительные ласки быстро взывают у вас набухание сосков, влагалище становится теплым, мягким, влажным от возбуждения. Ваше возбуждение во время ласк нарастает, вы жаждете мужчину всем своим телом, ваше тело отзывается на каждую его ласку возбуждением. Ваше влагалище готово принять его половой член, оно сокращается в такт движениям полового члена, автоматически реагирует так, чтобы вы достигли максимального удовлетворения. К концу полового акта, через несколько минут активных взаимных движений у вас нарастает тепло внизу живота. Во время разрядки тепло приятной волной разливается по всему телу, а внизу остается приятное расслабление и легкость. Вы вполне возбудимая женщина, рядом с мужчиной вы чувствуете сексуальное желание и готовы достигнуть полного удовлетворения».

Вагинизм – непроизвольное судорожное сжатие наружной трети влагалища при попытке введения полового члена. Спазм влагалищных мышц не поддается произвольному контролю. Каждая попытка полового сношения ведет к генерализованной тревоге и попыткам воспрепятствовать введению члена, в том числе за счет спазмов приводящих мышц бедра. Некоторые женщины с этим расстройством способны к возбуждению и достижению оргазма при стимуляции клитора. К вагинизму может привести интенсивная сексофобия (например, после изнасилования). Вагинизмом обычно страдают интеллигентные женщины, получившие пуританское воспитание и находящиеся в браке с эмоционально неприятным мужчиной, – обычно это пассивные и зависимые личности со слабой эрекцией и преждевременным семяизвержением в преддверии влагалища. Среди пациенток, страдающих вагинизмом, часто встречаются истероидные личности с конверсионными расстройствами.

Примените систематическую десенсибилизацию с использованием в качестве фобогенного стимула объектов все большего диаметра. Женщина вначале вставляет кончик пальца во влагалище в одиночку, наблюдая при этом в зеркало и контролируя внутренние ощущения, возникающие при этом. Эти ощущения и связанные с ними чувства, фантазии и сновидения и анализируются затем совместно с психотерапевтом. Постепенно пациентка оказывается способной ввести во влагалище весь палец, затем два пальца, затем в той же последовательности она проделывает указанные процедуры с помощью пальцев мужа. Наконец, с согласия пациентки и под ее контролем муж осуществляет введение смазанного эрегированного члена. Вначале он оставляет его во влагалище без движения на несколько минут, затем извлекает, а при повторных введениях осуществляет нежные замедленные фрикции. Женщина реагирует ответными движениями, сосредоточиваясь на приятных ощущениях. После совершения коитуса обычно наблюдается резкое ослабление тревоги.

Диспарейния (гр. parenous – сожитель) заключается в появлении болей при введении полового члена в течение всего полового акта или только при глубоком его введении и неспособности пациентки участвовать в половой жизни в соответствии со своим желанием. Женщина может жаловаться на резкую боль даже при легком прикосновении к наружным половым органам, но если прикоснуться к ее гениталиям неожиданно, она соглашается, что ей не больно, а страшно. Болезненность в начале полового акта нередко связана с чрезмерной стыдливостью, боязнью мужских половых органов и страхом проникновения, вызывающим сужение входа во влагалище. Гениталгия развивается обычно после болезненной дефлорации, насилия или стремительного полового акта без прелюдии, полового акта при наличии гинекологической патологии и т. п.

У возбудимых женщин часто после полового акта без оргазма возникают боли внизу живота из-за сохраняющегося переполнения кровью половых органов и малого таза. Неразрядившееся напряжение вызывает головную боль, бессонницу, раздражительность. Повторение половых актов, не завершающихся оргазмом, приводит у них к развитию невротических расстройств и конфликту с партнером. В некоторых случаях указанная реакция соматизируется, в результате тормозится выделение смазки, возникают неприятные ощущения и боли при коитусе из-за сухости половых органов. Болевые ощущения фиксируются фобическими ожиданиями и используются для перенесения своих негативных чувств на партнера.

Для истерических диспарейний характерны различные боли – ноющие, режущие, стреляющие, колющие, «как мечом пронизывающие тело», а также ощущения ползания мурашек, зуда. Локализуются боли чаще всего в области влагалища и нижней части живота, реже – в области наружных половых органов. Появляются обычно в связи с половым актом и могут сочетаться с чувством тошноты, «замиранием всего тела», стонами и экспрессивными движениями. Подобные состояния чаще наблюдаются у молодых демонстративных внушаемых женщин, которые вышли замуж по расчету, не испытывают потребности в сексуальных контактах и манипулируют мужем. Они преувеличивают свои болевые ощущения, излагают жалобы чрезмерно эмоционально, с многочисленными деталями. Избегая вагинального секса, пациентки увеличивают период предварительных ласк, стремясь получить оргазм внекоитальным путем в рамках платонического и эротического сценария, соответствующего их незрелой психосексуальной сфере.

Эффективным способом лечения коитофобии, вагинизма и диспарейнии является систематическая десенсибилизация. Составьте иерархию фобогенных ситуаций от максимально до минимально выраженной: половой акт, введение члена, раздвигание ног, стимуляция клитора, петтинг, красноречивый взгляд, ласки груди, раздевание, объятия и поцелуи, вхождение в ванную комнату, ванная комната, эротические намеки. Затем обучите пациентку мышечной релаксации по Джекобсону, чтобы она в состоянии расслабления представляла себе ситуации, начиная с низа иерархии.

Уровень испытываемой во время упражнения тревоги должен быть достаточно выраженным, чтобы появилась возможность привыкания к ситуации, ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу. Вначале негативная эмоциональная реакция изменяется на нейтральную, затем с помощью внушения и самовнушения – на позитивную. Это упражнение пациентка делает сначала вместе с терапевтом, затем она повторяет его самостоятельно и, наконец, вместе с партнером. После того как пациентка сможет участвовать в очередной ситуации, не испытывая при этом страха, переходите к следующей.