Шизофрения

Диагностика шизофрении требует, чтобы не меньше месяца отмечался минимум один из признаков, перечисленных в перечне I, или минимум два признака из перечня II.

1. Насильственные представления: «эхо»-мысли, вкладывание или отклонение мыслей, открытость мыслей.

2. Бред воздействия или влияния, отчетливо относящийся к мыслям, действиям, движениям или ощущениям; бредовое восприятие.

3. «Голоса», комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы «голосов», исходящих из какой-либо части тела.

4. Стойкие бредовые идеи, которые не соответствуют традиционным культурным нормам и совершенно невозможны по содержанию, такие как идентификация себя с религиозными или политическими фигурами, заявления о сверхчеловеческих способностях (например, о возможности управлять погодой или общении с инопланетянами).

1. Галлюцинации любого вида, если они отмечаются ежедневно на протяжении минимум одного месяца и сопровождаются бредом (который может быть нестойким и неструктурированным) без отчетливого аффективного содержания.

2. Неологизмы, перерывы в мышлении, приводящие к разорванности или несообразности в речи.

3. Явления кататонического ступора или возбуждения.

4. «Негативные» симптомы: выраженная апатия, речевое обеднение, уплощенность или неадекватность эмоциональных реакций.

Шизотипическое расстройство, вялотекущая (латентная, малопрогредиентная) шизофрения. На протяжении более двух последних лет постоянно или периодически обнаруживаются по меньшей мере четыре признака из числа следующих:

а) неадекватный или суженный аффект, больной выглядит холодным и отчужденным;

б) странности, эксцентричность или особенности в поведении или внешнем виде;

в) обеднение контактов и тенденция к социальной аутизации;

г) странные взгляды (верования) или магическое мышление, оказывающие влияние на поведение и не согласующиеся с субкультуральными нормами;

д) подозрительность или параноидные идеи;

е) обсессивная жвачка без внутреннего сопротивления, часто с дисморфофобическим, сексуальным или агрессивным содержанием;

ж) необычные феномены восприятия, включая соматосенсорные (телесные) или другие иллюзии, деперсонализацию или дереализацию;

з) аморфное, обстоятельное, метафорическое, чрезмерно детализированное и часто стереотипное мышление, проявляющееся странной речью без выраженной разорванности;

и) редкие транзиторные (временные) психотические эпизоды с интенсивными иллюзиями, слуховыми или другими галлюцинациями и бредоподобными идеями, обычно возникающими без внешней провокации. При этом в течение всего времени состояние не должно отвечать общим критериям для шизофрении.

Содержание мышления больных может включать параноидную подозрительность и идеи отношения (но не бредового характера), магическое мышление, а также фантазии, необычные или фантастические убеждения, не соответствующие данной субкультуре (но не бессвязность мышления). Наблюдается чрезмерная требовательность в общении с окружающими, которая не ослабевает при близком знакомстве.

При отграничении шизотипического расстройства от неврозов и психопатий обратите особое внимание на такие признаки развития болезни с нарастанием симптоматики (Гурьева, Гиндикин, 2002), как:

● патологическая привязанность к одному из родителей и сверхценные увлечения в дошкольном возрасте;

● преждевременное интеллектуальное развитие с одержимым отношением к учебе;

● ранняя сексуальная расторможенность;

● стойкий гипоманиакальный фон настроения;

● аутистическое фантазирование, лишенное произвольности и сопряженное с ненавистью к людям;

● причудливость интересов, интерес к бессмысленным занятиям;

● появление стереотипий и неопределенных или психологически непонятных фобий.

Шизотипическое расстройство проявляется в форме неврозоподобного и психопатоподобного варианта.

Неврозоподобный вариант имеет следующие отличительные признаки (Дубницкая, Колюцкая, 2000).

● Черты инертности, однообразия, штампованности в клинической картине стойких обсессивно-фобических, истерических, астенических состояний.

● Тенденция к генерализации наблюдаемых проявлений – формирование панфобических, субкататонических (истерических или импульсивных) состояний, явлений аутохтонной астении (спонтанное развитие не связанного с повышенными нагрузками тотального «упадка сил» с чертами соматопсихической хрупкости).

● Абстрактность, нелепость, вычурность содержания психопатологических проявлений – сенестопатий, галлюцинаций, навязчивых и бредовых идей.

● Формирование дефицитарных (негативных) расстройств в виде нарастающего аутизма, снижения побуждений, падения психической активности, эмоциональной нивелировки, а также нарушений мышления по шизофреническому типу: парадоксальность и аморфность суждений, склонность к резонерству, «обрывы и наплывы» мыслей, «пустота в голове».

В начале расстройства наблюдаются эпизоды деперсонализации и аффективных расстройств. Возможны истерические проявления, которые, наряду с капризностью, упрямством, обмороками, припадками и психогенными галлюцинациями, включают сенестопатии, немотивированную тревогу, явления болезненной психической анестезии. Навязчивости отличаются от невротических большей интенсивностью и сопровождающей их резко возрастающей тревогой, в некоторых случаях мучительные неодолимые наплывы навязчивостей могут доводить до суицида. Характерно абстрактное содержание навязчивостей («геометрические» навязчивости), навязчивое мудрствование, невозможность остановить наплыв бессвязных мыслей (ментизм от лат. mens – мысль).

Больные могут совершать нелепые ритуалы часами, не стесняясь посторонних. Часто присоединяются явления психического автоматизма, а также сенестопатии (например, неприятные ощущения неподвижности и «остекленения» глаз при навязчивой потребности что-то долго рассматривать). Навязчивые мысли эпизодически трансформируются в сверхценные идеи отношения, когда больному кажется, что на него «косятся», подсмеиваются над ним; при этом безразличные прежде события начинают теперь угрожающе напоминать о содержании навязчивостей, приобретают тревожный характер «особого значения». Ипохондрические жалобы приобретают вычурный и нелепый характер («мусор в голове», «сохнет мозг», «каменеет тело»), высказываются как непоколебимые убеждения.

Фобические проявления характеризуются внезапным непродолжительным появлением необъяснимых, иногда нелепых, страхов (характерны фобии острых предметов, смерти во сне, сумасшествия). Фобии немотивированны, имеют непонятное содержание (например, страх определенных букв), монотонное течение, больные достаточно пассивно относятся к ним, говорят о них без волнения. Нередко к фобиям присоединяются сенестопатии (например, чувство жжения в пальцах после их загрязнения при мизофобии). Отмечаются вычурные, символические и бессмысленные ритуалы, стереотипность, неполнота и незаконченность навязчивых действий, отсутствие борьбы с навязчивостями и критики к психическому расстройству.

При начале, в подростковом и юношеском возрасте, нередко наблюдается дисморфофобия или ее бредовой вариант – дисморфомания. Больные пытаются исправить свою внешность, например часам оттягивая или подпирая нос, пытаются отрезать молочные железы, ушить гениталии, с помощью иглы изменить форму зрачка.

Бросается в глаза расхождение между субъективным значением невротической симптоматики и реакцией личности на болезнь, приводящую к инвалидности. С другой стороны, астенические жалобы больного не соответствуют его истинной работоспособности, ощущение дефицита энергии связано скорее со снижением побуждений, при этом во второй половине дня продуктивность обычно повышается. Более тяжелое течение процесса приводит к появлению безынициативности, пассивности, сужению круга интересов, стиранию индивидуальных черт, нарушениям мышления и памяти.

Психопатоподобный вариант, как и неврозоподобный, отличается от классической шизофрении отсутствием выраженной прогредиентности, приводящей к специфическому слабоумию. От шизоидного расстройства личности данное расстройство отличается выраженностью странностей в поведении и мышлении, неадекватностью эмоций; у больных начиная с молодого возраста отмечается эксцентричность и искажения восприятия. Для психопатоподобного варианта шизотипического расстройства характерны транзиторные субпсихотические эпизоды преимущественно деперсонализации-дереализации, а также подозрительность, настороженность и социальная изоляция.

Выделяют дефензивную форму расстройства, характеризующуюся сочетанием психастенических и истерических проявлений (Бурно, 2006). В состояниях «депрессивной истерики» больной может бить себя, кататься по полу, одновременно испытывая «сладкое бешенство» и критикуя свое поведение. Взаимоисключающие переживания сосуществуют без борьбы мотивов и без понимания пациентом их противоречивости.