Особенности психотерапии

Книга: Психотерапия для начинающих. Самоучитель

Больной, находящийся в глубокой депрессии, не имеет сил для психотерапевтической беседы; безуспешные усилия психотерапевта могут усилить у него чувство неполноценности и вины. Госпитализируйте пациента, чтобы он считал себя заболевшим, а не просто «опустившимся», «потерявшим волю» и т. д. Чтобы избежать развития психофобии, объясните пациенту, что его расстройство пройдет безо всяких осложнений. При этом ему не надо стараться преодолеть болезнь – приступ закончится сам, а неприятные симптомы удастся смягчить с помощью терапии. Пациенту надо не упрекать себя за утрату жизненных ценностей и интересов, а расценить эту временную утрату как характерный признак депрессии. Ему не стоит выносить суждения о ценности своей жизни, так как пока он испытывает болезненное отвращение к ней, он не может быть объективен.

В начале лечения позвольте пациенту почувствовать себя маленьким, зависимым и беспомощным, освободите его от чрезмерных нагрузок, которые подчеркивают его беспомощность и никчемность. В высказываниях больного обычно много агрессии, направленной на самого себя и способной вызвать у психотерапевта ответную враждебную реакцию в виде требования прекратить это «нытье». Терпеливо выслушивайте монотонно повторяемые самообвинения и опасения пациента, заинтересованно обсуждайте все события его повседневной жизни, ободряйте пациента, указывая на реальные для него возможности. Не оспаривайте его пессимистические идеи – они защищают его от перегрузок. Даже суицидные фантазии, пока они не овладевают пациентом, помогают ему сохранить уверенность, что он сам распоряжается своей жизнью и может прекратить страдания, если они станут невыносимыми, уйдя из жизни.

Пациент, переживающий чувство отчаяния, поверхностное подбадривание воспринимает как невыполнимое требование человека, который его не понимает. Он не может поверить, что депрессия скоро пройдет, а если бы и поверил, то не выдержал бы долго напряженного ожидания. Психотерапевт может лишь сослаться на свой опыт, что депрессия излечима. Попытки развеселить, «расшевелить» больного совершенно неуместны. Более эффективным является тихое, сочувственное нахождение рядом с больным, чтобы разделить его страдания и проявить искреннее участие.

Важнее, чем содержание слов, становится интонация – она должна напоминать музыку, которую предпочитают меланхолики: музыку светлой печали. При таком подходе больной чувствует, что он не одинок, может опереться на понимающего человека и с ним вместе дождаться, пока из-за черных туч снова выглянет солнце.

В случаях неглубокой депрессии стимулируйте дыхание больного (дыхательная гимнастика, плавание, телесно-ориентированная терапия). Эффективен массаж затылка и живота. Поощряйте творческое самовыражение (музицирование, поделки, рисование), когда у больного появится такое желание.

Психоаналитическая терапия

В психоанализе депрессия понимается как переживание утраты. Реактивная депрессия возникает как реакция на утрату, вызванную внешними обстоятельствами, невротическая депрессия – как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом, эндогенная депрессия лишает способности любить. При этом происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины, которое трансформирует агрессию в аутоагрессию. Страстное стремление к поглощению желанного объекта и страх его разрушения символически выражается в чередовании волчьего голода и отказа от пищи.

М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):

● утрата объекта любви;

● формирование реакции на утрату объекта любви;

● интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;

● нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта; генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;

● фрагментация и ослабление Эго, возможно – опустошение Эго;

● утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;

● переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.

Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):

● появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;

● разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;

● обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;

● углубление конфликта с нереалистичным эго-идеалом и ожиданиями;

● формирование садомазохистской установки и позиции;

● развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;

● снижение общей энергетики личности;

● вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.

К основным депрессивным защитам относятся интроекция, идеализация, девальвация, поворот агрессии против себя, самопожертвование, формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Оцепенение блокирует возможность суицидных действий на период переработки утраты. Депрессивный аффект может служить цели адаптации: младенческий крик о помощи, детский страх наказания, взрослая попытка разжалобить и получить поддержку.

Необходима утонченная эмпатическая связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, необходимы теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.

В диагностической стадии уточните, страдает пациент от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.

Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Поддержите пациента в вытеснении интроецированного объекта из Суперэго и восстановлении собственного Суперэго. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецированием ее вовне (в том числе на терапевта).

Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакиванию утраченного объекта. Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, «сепарация» от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.

Поддерживайте у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.

Когнитивная терапия

Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом:

● Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.

● Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.

● Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.

● Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. Я должен все знать, понимать и предвидеть.

● Я должен быть всегда на пике продуктивности. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.

● Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.

● Я никогда не должен испытывать усталость или боль.

● Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.

● Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.

● Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить и восхищаться) все и всегда.

● Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.

● Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.

● Я не могу жить без любви; если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен.

● Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.

● Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль (Хорни, 1997; Бек, 2003).

В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы.

● Утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности.

● Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги.

● Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности.

● Наличие родителя, убежденного в своей неполноценности и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации.

● Негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.

● Физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.

Вызывающими событиями могут стать такие ситуации:

а) уход из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, невозможность достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения;

б) неожиданно возникшая невозможность оплачивать обучение, провал на экзамене или увольнение;

в) тяжелая болезнь, вызывающая страх смерти, потеря близких, особенно смерть ребенка для матери;

г) череда стрессоров, например уход любимого человека, вслед за которым следует учебный или профессиональный провал;

д) коварные стрессоры, действующие исподволь и незаметно, например совместное проживание с депрессивным больным или физическим инвалидом, которые требуют к себе повышенного внимания.

Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия, беспомощности и развивается депрессия.

Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то она обычно уменьшает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды. Развитие депрессии связано с переживанием чувства своей неадекватности жизненно важной задаче. При этом у меркантильного человека это проявляется как обнищание, у ипохондрика – как физическая деперсонализация, у сверхсовестливой личности – как собственная аморальность.

Важной частью терапии является планирование занятий в течение дня. После первого интервью попросите пациента представить отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Таким образом можно получить информацию об исходном уровне и формах активности пациента. С учетом этих исходных данных поручите пациенту заблаговременно планировать свой день. В случае непредвиденных обстоятельств пациент может скорректировать свой план.

Полезно также разработать заранее альтернативный план, предусматривающий помехи и препятствия (например, если плохая погода помешает запланированной прогулке). Если пациенту по каким-то причинам не удается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к нему позже. Если он справляется с каким-то делом быстрее, чем планировал, ему необязательно сразу же браться за следующее дело. У него появляется дополнительное время для какого-нибудь приятного занятия.

Для того чтобы облегчить выполнение того или иного дела, пациент может использовать им же составленные инструкции. Чтобы определиться с тем, какие формы активности надлежит включить в план, попросите пациента перечислить занятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувство собственной компетентности. Выберите те занятия, которые легче и быстрее всего могут улучшить настроение пациента. Для преодоления регрессивных тенденций предложите ему девизы типа «Кровать – для сна, диван – для сидения. Проснулся – вставай».

Распорядок дня должен включать в себя формы активности, которые были свойственны пациенту в здоровом состоянии. Попросите его выполнять то, что он делал раньше, чтобы проверить, улучшится ли, хотя бы на время, его настроение. Побуждайте его к осознанию того, что он постоянно что-то делает, поскольку и пассивная активность остается активностью. Даже сообщение «Ничего не делал» можно преобразовать в высказывание «Сидел в кресле, пил кофе и читал газету».

Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате он восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.

Больной депрессией возвращается к уровню дооперационного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности: глобальность и алогичность мышления; мыслительные процессы, не подверженные влиянию логики и доводам других; глубокий эгоцентризм в видении себя и других; вербальная коммуникация, осуществляемая преимущественно в режиме монолога; неспособность проявлять подлинную эмпатию; плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.

Аарон Бек (2003) обнаружил, что в происхождении депрессии патогенную роль играют следующие когнитивные нарушения:

● функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);

● избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;

● произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;

● избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;

● сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;

● «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.

Помогите пациенту осознать правила неверной обработки информации и заменить их на правильные. Предложите выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.

Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Используйте следующие методы.

Катарсис – побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.

Самоидентификация – порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.

Разыгрывание ролей – жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.

Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения) – пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все его возможные причины, благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.

Децентрализация – пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.

Переопределение – пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).

Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациент заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает ему найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.

Определите по крайней мере 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучите его находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.

Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические (построенные на полярных понятииях) разделения, сверхобобщения (глобальные выводы на основе единичных фактов), негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и ассертивного тренинга обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначайте антидепрессанты по просьбе пациента лишь после того, как удостоверитесь, что он не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости (Лазарус, 2000, 2001).

Рационально-эмотивная психотерапия (РЭПТ). А. Эллис (2002) выделяет следующие иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями.

● Существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении.

● Каждый должен быть компетентным во всех областях знаний.

● Большинство людей аморальны, достойны презрения.

● Произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал пациент.

● Человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека.

● Если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть.

● Легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность.

● Слабый всегда зависит от сильного.

● Прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас.

● Не следует беспокоиться о чужих проблемах.

● Надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа.

● Если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.

Эллис вывел широко известную формулу поведения – ABCDE, где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект. Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Покажите ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В.

На этапе D подвергните сомнению иррациональные убеждения пациента:

● Действительно ли отвержение является катастрофой?

● Как оно может уменьшить мою значимость?

● Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине?

● Почему я обязан был еще больше стараться?

● По какому закону меня можно осудить за случившееся?

На этапе Е замените иррациональные мысли рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».

Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭПТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения предлагайте упражнения по тренировке недостающих навыков. Активно руководите группой, планируя каждое задание в связи с намеченной вместе с участниками целью, и ориентируйте их на ее достижение. Производите на протяжении всей работы измерение и оценку с помощью различных тестов и приборов, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.

На первом этапе терапии выявите наиболее значимые параметры вызывающих событий. Дифференцируйте события, которые могут и которые не могут быть измерены. Добейтесь осознания системы оценочных установок, затрудняющих разрешение конфликта, перестройки этих установок и принятия решения об изменении ситуации.

На следующем этапе выявите весь диапазон эмоциональных реакций на событие. Наблюдайте за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, давайте ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывайте предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявите иррациональные убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.

На заключительном этапе перестройте эти установки на трех уровнях: убеждений, воображения и прямого действия. Закрепите адаптивное поведение с помощью домашних заданий, тщательно индивидуализируйте их с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Предложите участникам группы вести дневник, в котором они отмечают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем обсуждают в группе.

В тренинговой группе не прибегайте к интерпретациям, игнорируйте переносы, не анализируйте сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение предложите ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения отложите до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, предложите ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и подобных негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.

Межличностная и семейная терапия

Межличностная терапия (Мафсон с соавт., 2003) – кратковременный (12–16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий, часто в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов.

Первую стадию терапии посвятите диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Проинформируйте пациента о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясните, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсудите план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подберите антидепрессанты.

Вторая стадия является основной, на ней решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Активно руководите пациентом, поддерживайте его в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждайте, когда они начинают мешать терапии. Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, способствуйте работе горя и убедите пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения.

При наличии межличностного конфликта установите характер ссор, составьте план корректирующих действий и измените ожидания человека в связи с конфликтом или измените стиль общения в целях разрешения конфликта. Для гармонизации межличностных отношений с окружающими постройте вместе с пациентом лучшие модели взаимодействия; разработайте новые стратегии решения актуальных коммуникативных проблем; выработайте умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении. Перестройте устаревшие стереотипы взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих изменившимся требованиям и новым возможностям пациента; добейтесь активного отказа от изживших себя схем общения в пользу более эффективных; закрепите новый стиль общения в различных ситуациях.

Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третью стадию терапии нацельте на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решайте следующие терапевтические задачи: пациент справляется с потерей и принимает потерю старой роли; он начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете; следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.

Семейная терапия. При лечении детей, подростков и молодых пациентов, находящихся по болезненным мотивам в конфликте с родителями, нетрудно увидеть ошибки, совершенные последними при воспитании. Еще легче заразиться негативным отношением пациента к родителям и начать соперничать с ними, играя роль идеального родителя. Тем самым усиливаются негативные эмоции пациента, что повышает риск аутоагрессии. Больше общайтесь с родителями, относясь к ним как к пациентам, – чтобы лучше понять причины их поведения и помочь пациенту тоже понять и простить их.

В родительских семьях больных депрессиями обычно доминируют матери при слабой периферической фигуре отца, отсутствует эмоциональная близость при высоком уровне критического контроля. В расширенной семье накапливаются стрессы (драки, жестокое обращение, алкоголизация, несчастные случаи, ранние смерти, тяжелые жизненные обстоятельства). Считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Ребенок, хвалимый матерью лишь как зависимое существо, затем направляет свою агрессию против себя самого и всю жизнь разрушает отношения любви, к которым так сильно стремится.

Брачные партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Между депрессивным больным и его партнером обычно развивается порочный круг. Больной (Б) угнетен, раздражен – партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу – П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется – у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – П реагирует исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным (Хелл, 1999).

Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента связана с событиями внутри семьи и представляет угрозу ее стабильности. Договоритесь с родственниками больного, что они обратятся к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если он по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Предостерегите против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.

При проведении семейной терапии больного депрессией работайте над тем, чтобы расширить лечение за пределы первоначальной фокусировки на депрессивном пациенте. Поощряйте носителя симптомов, чтобы он восстановил с максимально возможной полнотой свой личностный статус в отношениях с семьей и с миром в целом. Приглашайте значимых членов семьи к участию в терапии и направляйте их внимание к самому депрессивному родственнику, но без чрезмерной включенности в его симптомы. Убеждайте наиболее ответственных членов семьи в том, что им надо выявлять и контролировать свои дисфункциональные эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая дисфункциональная эмоциональность выражается либо в попустительском, не включенном отношении к пациенту, либо в нарочито ярком проявлении своих чувств.

Памятка близким депрессивного пациента

Партнерам депрессивных больных не следует отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Нельзя допускать никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной.

Необходимо оценить сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, дать больному реальную надежду на окончание депрессии. Не апеллируйте к его воле. Не говорите больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Следует дать больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллируйте к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.

Освободите больного от необходимости принимать решения, если это для него мучительно. Ведите себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Сами организуйте визит больного к врачу и сопровождайте его. Ни в коем случае не допускайте принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, таких, как перемена профессии, расторжение брака, планирование рождения ребенка и т. д. Только относительная разгрузка в области личных и служебных контактов (за исключением случаев тяжелой депрессии). Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. При отчетливо выраженной депрессии – не уходите в отпуск и не оставляйте больного.

Покажите свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать, но поддерживайте его в выполнении собственных насущных и реальных задач. Обратите внимание больного на все то, что ему удается сделать, но не позволяйте себе триумфальных интонаций. Следите за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будние, свободные и праздничные дни. Поддерживайте больного, не допускайте, чтобы он по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Дайте ему понять, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают. Поддерживайте в больном сознание необходимости ухода за собой (соблюдение санитарных норм).

Не позволяйте себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуете, что больной на все ваши усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослабляйте взаимоотношений и не обрывайте их, когда вербальный контакт застопоривается. В присутствии больного следует избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегать выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помните, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что не способным. Будьте осторожными в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток – чувство юмора во время депрессии часто пропадает.

Не напоминайте лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не надо пытаться выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточьте внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрите его, дайте выплакаться. Не поддерживайте в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания (Хелл, 1999).

Близкие депрессивного больного должны реагировать не на содержание его высказываний, а на испытываемые им чувства.

● «Я одинок». – Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».

● «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». – Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знала, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».

● «Я всех измучила своим состоянием». – Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».

● «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» – Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».

● «Я ничтожество». – Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным, но мы это преодолеем».

● «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». – Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».

● «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». – Не говорите: «Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе». (М. Голант, С. Голант, 2001)

Семейная и групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы.

Назад: Возрастные аспекты депрессии

Дальше: Шизофрения