XI
Катастрофа «Боинга-727» на Синае
1
Февраль 1973 г. Ближний Восток вот-вот полыхнет. Прошло больше пяти лет после Шестидневной войны между Израилем и армиями Египта, Иордании и Сирии. Эта война унесла 20 тысяч жизней – в основном с арабской стороны. Всего через восемь месяцев начнется Война Судного дня, и она унесет жизни еще 15 тысяч человек. В воздухе витает напряжение.
За несколько недель до того израильская разведка узнала, что арабские террористы планируют захватить коммерческий авиарейс и разбить самолет в густонаселенной местности, возможно в Тель-Авиве, или направить его на ядерный центр в Димоне. Израильские ВВС приведены в состояние повышенной боеготовности.
21 февраля в 13:54 израильский радар засекает самолет коммерческой авиакомпании, летящий через Суэцкий залив к территории, занятой Израилем в результате Шестидневной войны. Он следует по «враждебной» траектории, по тому же маршруту летали египетские военные самолеты. Какой-то самолет сбился с курса? Это возможно, если учесть, что над Египтом и Синайским полуостровом бушует песчаная буря, ухудшающая видимость. Но израильское командование хочет знать наверняка. В 13:56 к самолету направляются два истребителя F-4 Phantom ВВС Израиля [235].
Три минуты спустя «фантомы» настигают самолет и подтверждают: это ливийский авиалайнер. Они ложатся на параллельный курс и видят в окнах кабины ливийский экипаж. Командование на базе начинает подозревать, что дело нечисто. Если самолет летит в Каир, он сбился с курса больше чем на 100 км. Кроме того, все знают, что Ливия поддерживает международный терроризм. Что, если самолет угрожает Израилю?
Израильтян волнует еще кое-что. На пути к Синайскому полуострову самолет пересек самые опасные зоны египетского воздушного пространства – и при этом не был перехвачен египетскими «мигами». Почему? Ведь Египет располагает высокоэффективной системой дальнего обнаружения. Он, как и Израиль, весьма чувствителен к нарушениям своего воздушного пространства. Всего несколько месяцев назад эфиопский пассажирский самолет, непреднамеренно залетевший в военную зону, был сбит и уничтожен. Отчего египтяне не сделали ничего подобного с ливийским авиалайнером?
Военные в Тель-Авиве с каждой минутой все больше уверяются в том, что это не обычный пассажирский рейс, а замаскированный самолет с террористами, посланный врагами из Каира. Атмосфера в командном центре накаляется.
Израильским пилотам приказывают передать ливийскому самолету требование приземлиться на авиабазе Рефидим (сегодня это аэродром Бир-Гифгафа) до того, как он заберется в сердце израильской территории. «Фантомы» делают это, покачивая крыльями и передавая сообщение по радио. Ливийский экипаж должен показать, что принял сообщение, покачав крыльями и открыв радиоканалы. Не происходит ни того ни другого. Самолет по-прежнему движется в глубь Израиля.
«Фантомы» не сомневаются, что инструкции получены. Один израильский пилот подлетает к самолету на расстояние несколько метров и смотрит второму пилоту самолета в глаза. Он делает жест, веля самолету садиться, и второй пилот жестами отвечает, что понял инструкцию. Но самолет и не думает снижаться.
Поведение пилотов не имеет смысла. Разве что…
В 14:01 «фантомы» получают приказ выстрелить трассирующими снарядами перед носом самолета, чтобы заставить его пилотов приземлиться. Наконец самолет отвечает. Он разворачивается к авиабазе Рефидим, снижается на высоту 5000 м и выпускает стойки шасси. Потом без предупреждения разворачивается на запад, будто пытаясь сбежать. Его двигатели набирают обороты, он поднимается все выше.
Израильтяне сбиты с толку. Первая обязанность командира – обеспечить безопасность пассажиров. И если цель рейса – обычный полет, он должен приземлиться.
Теперь израильтяне подозревают, что авиалайнер любой ценой пытается улететь. Они задаются вопросом, есть ли вообще пассажиры на его борту. В 14:05 израильским пилотам приказывают присмотреться к иллюминаторам пассажирского салона. Пилоты отвечают, что все шторки иллюминаторов опущены. Это тоже странно. Даже если бы внутри показывали кино, несколько шторок оставались бы открытыми.
К этому времени израильтяне почти уверены в том, что это враждебный самолет, может быть, без единого пассажира. Необходимо принудить его к посадке, в том числе для того, чтобы подобное вторжение не повторилось.
В 14:08 израильские пилоты обстреливают кончики крыльев самолета, но тот по-прежнему игнорирует требования приземлиться. Наконец, в 14:10 «фантомы» стреляют по основаниям крыльев, принуждая самолет снизить высоту. Пилоту почти удается успешно приземлиться в пустыне, однако, проскользив 600 метров, самолет врезается в дюну и взрывается.
В действительности рейс LN 114 был самым обычным пассажирским самолетом, следовавшим по маршруту Бенгази – Каир. Он отклонился от курса и неумышленно залетел на занятую Израилем территорию. Из 113 человек на борту (пассажиры и члены экипажа) 108 погибло при взрыве.
Конечно же на следующее утро по всему миру поднялась волна гнева. Как могли израильтяне (которые поначалу не хотели брать ответственность за катастрофу) сбить невооруженный гражданский самолет? Как они могли уничтожить столько невиновных людей? О чем они вообще думали? Военное руководство Израиля было виновно в том, что произошла кошмарная трагедия.
Что до израильтян, они были в полной растерянности, когда обнаружили, что рейс 114 Libyan Arab Airlines выполнял рутинный перелет из Бенгази в Каир и никаких террористов в самолете не было. Власти Египта не имели к авиарейсу никакого отношения. На борту были невиновные путешественники и люди, летевшие в отпуск или из отпуска. Израильские ВВС оказались причастны к ужасной катастрофе.
Однако, с точки зрения израильтян, о которой мир узнал позже, вся вина лежала на экипаже самолета. В конце концов, отчего пилоты не стали приземляться? От посадочной полосы Рефидим их отделяло несколько сотен метров. Почему они повернули на запад? Почему держались прежнего курса, даже когда «фантомы» обстреляли кончики крыльев самолета?
Пилоты сошли с ума? Или проявили преступную халатность?
Эта глава посвящена психологии поиска виновных. Как мы увидим, желание найти козла отпущения – совершенно обычная реакция на любые неудачи и происшествия. Когда что-то идет не так, мы обожаем показывать пальцем на кого-то еще. Нам нравится сводить сложное событие к простому заголовку – «Израильские убийцы уничтожили 108 невиновных» или «Экипаж проявил халатность, сознательно проигнорировав приказ приземлиться».
Мы увидим, как происходят поиски виновных в областях, где безопасность превыше всего, таких как авиация и здравоохранение, и распространим анализ на другие организации и контексты. Мы поймем, что обвинение – это во многом перевернутое с ног на голову искажение нарратива: сверхупрощение, в основе которого лежат наши предрассудки. Мы также увидим, что у поисков козла отпущения есть малозаметные, но измеримые последствия, ослабляющие нашу способность учиться на ошибках.
Коротко о том, что мы узнали к этому моменту. Мы увидели, что двигателем прогресса является обучение на ошибках, и (в двух предшествующих разделах) рассмотрели эволюционный механизм, лежащий в основе этой идеи. Мы также разобрали конкретные случаи того, как организации используют эволюционный механизм, чтобы развиваться, и увидели, что неудачи вдохновляют нас на творческие скачки. Мы осознали также, что самой по себе эволюционной системы недостаточно. Разбирая произошедшее в больнице Virginia Mason Health System в третьей главе, мы отметили, что новая система, созданная для того, чтобы учиться на ошибках, поначалу не работала, так как профессионалы не отчитывались о неудачах. Врачи скрывали информацию, потому что боялись быть обвиненными в чем-либо и испытывали воздействие когнитивного диссонанса.
Предыдущие разделы книги рассказывали о системах, сделавших эволюционный механизм своей частью, а следующие два поведают о психологических и культурных особенностях, благодаря которым возможно эффективное внедрение этого механизма. В пятой части мы вернемся к когнитивному диссонансу, который можно рассматривать как внутреннее беспокойство, заставляющее нас закрывать глаза на информацию, полученную от неудачи. Мы поймем, как бороться с этой тенденцией, чтобы усилить открытость, устойчивость и рост. В этой и следующей главах мы взглянем на внешнее давление, из-за которого люди скрывают важные для адаптации вещи, и имя этому давлению – угроза порицания. Инстинкт поисков виновного создает в профессиональных культурах и организациях мощную и часто самоупрочняющуюся динамику, с которой нужно что-то делать, если мы хотим запустить эволюционный процесс.
Подумайте вот о чем: если первой реакцией на ошибку будет предположение, что человек, вероятно ее совершивший, действовал халатно или злонамеренно, порицание будет распространяться свободно и люди постараются скрыть свои ошибки. Но если мы сразу будем воспринимать ошибку как возможность узнать что-то новое, появится стимул расследовать случившееся.
Не исключено, что только тщательное расследование позволит установить, идет ли речь о халатности и о злом умысле, в этом случае совершивший ошибку действительно виновен. Однако может выясниться и другое: ошибка совершена не по небрежности, а из-за дефекта системы – как в описанном в первой главе случае с бомбардировщиками B-17, в которых переключатели закрылков и переключатели шасси были похожи и помещались рядом, отчего при посадке и происходили аварии.
Детальное расследование одновременно решает две задачи. Оно дает нам важную возможность учиться на ошибках, то есть исправлять проблемы системы, что ведет к полноценной эволюции. В то же время оно влияет на профессиональную культуру: профессионалы, понимая, что их не будут наказывать, станут честно отчитываться об ошибках и не будут скрывать важную информацию. Это опять же способствует процессу эволюции.
Короче говоря, если мы хотим учиться у мира, мы должны взаимодействовать с его сложностью, нам нужно противостоять инстинктивному желанию найти виновного. Если мы хотим понять, что же произошло, мы обязаны как следует изучить все связанные с ошибкой факторы и тем самым создать культуру, в которой главное – открытость и честность, а не защитные реакции и попытки скрыть информацию.
Учитывая вышесказанное, давайте вернемся к рейсу LN 114 Libyan Arab Airlines и постараемся понять, что произошло 21 февраля 1973 г. Нам поможет специалист по психологии принятия решений Цви Ланира, который опубликовал в Journal of Strategic Studies статью «Разумный выбор катастрофы» (The Reasonable Choice of Disaster) – одну из самых захватывающих научных статей современности.
Почему, спрашивает Ланир, самолет продолжал лететь прежним курсом, когда за ним гнались израильские «фантомы»? Почему попытался улететь обратно в Египет? Если это был пассажирский самолет, почему экипаж подверг риску жизни пассажиров – и свои тоже?
Мы располагаем ответами на эти вопросы по простой, но важной причине: «черные ящики» пережили взрыв самолета. Они дали экспертам возможность провести тщательное расследование и сделать то, на что поиски виновного – эмоциональные, основанные на грубых упрощениях, – не способны в принципе: изменить систему.
2
Рейс LN 114 Libyan Arab Airlines совершает рутинный перелет из Бенгази в Каир. Командир, сидящий слева, – француз, как и бортинженер за ним. Второй пилот (справа) – ливиец. Над Египтом бушует затрудняющая видимость песчаная буря.
Командир и бортинженер дружелюбно разговаривают. Второй пилот, французский язык которого оставляет желать лучшего, в беседе не участвует. Все трое не обращают внимания на то, что самолет почти на 100 км отклонился от курса и летит над египетскими военными укреплениями.
По идее заблудившийся самолет должны заметить египетские военные системы дальнего обнаружения, однако из-за песчаной бури и других обстоятельств, связанных с отладкой системы, он не виден на радарах. Авиалайнер вот-вот войдет в воздушное пространство над областью Синайского полуострова, занятой Израилем.
Только в 13:44 командир начинает сомневаться в том, что они летят верным курсом. Он обсуждает свои сомнения с бортинженером, но не со вторым пилотом. В 13:52 он получает разрешение диспетчерского пункта подхода Каирского аэропорта на посадку.
В 13:56 командир пытается поймать сигнал радиопередатчика Каирского аэропорта, и выясняет, что аэропорт не в той стороне, в которой он должен быть. Командир не понимает, что происходит. Они заблудились? Верен ли сигнал? Он продолжает лететь «по графику», но перестает ориентироваться в обстановке. Диспетчерский пункт подхода пока не сообщает, что самолет сбился с курса почти на 130 км.
В 13:59 диспетчеры наконец уведомляют командира, что самолет летит не в аэропорт. Они велят ему «взять курс на маяк и сообщить положение», однако второй пилот, ливиец, отвечает, что сигнал авиамаяка не ловится. Через пару минут диспетчерский пункт подхода просит командира связаться непосредственно с пунктом контроля Каирского аэропорта, полагая, что самолет почти долетел до пункта назначения.
Смятение в кабине экипажа усиливается. Неужели они возле Каира? Почему сигнал авиамаяка так далеко к западу? Пытаясь определить положение самолета, экипаж вдруг слышит нечто странное – рев реактивных истребителей. Командир испуган: авиалайнер окружен скоростными военными самолетами.
То, что произошло дальше, определила ошибка второго пилота, спутавшего израильские «фантомы» с египетскими «мигами», несмотря на то что на обшивке истребителей были хорошо различимы звезды Давида. «Позади нас четыре “мига”», – говорит он.
Так как отношения между Ливией и Египтом ничем не омрачены, экипаж решает, что это дружественные истребители. Пилоты делают вывод, что те прилетели, чтобы сопроводить самолет, который, как теперь ясно, сбился с курса, в Каирский аэропорт. Командир сообщает диспетчерам: «Кажется, у нас проблемы с курсом, и за нами летят четыре “мига”».
Тут один из «мигов» подлетает к кабине экипажа, и его пилот начинает жестикулировать. Судя по всему, он приказывает приземлиться. Что за агрессия? Это ведь дружественные «миги»! Командир, окончательно запутавшись, восклицает: «О нет! Я такого языка понимать не желаю» (то есть «так “миги” себя вести не должны!»), но, поскольку он все еще говорит по-французски, второй пилот его не понимает.
Экипаж ударяется в панику. Восприятие сужается. Чего хотят от них истребители?
Между 14:06 и 14:10 диспетчерский пункт контроля Каирского аэропорта молчит. Экипаж уже не пытается определить свои координаты. Истребители стреляют перед носом самолета трассирующими снарядами. Экипаж в ужасе. Зачем они нас обстреливают?
Они знают, что в египетской столице два аэропорта: Каир-Запад для гражданских самолетов и Каир-Восток для военных. Может, они пролетели Каир-Запад и вторглись на территорию аэропорта Каир-Восток? Если так, вероятно, «миги» пытаются направить лайнер обратно в гражданский аэропорт. Значит, там и нужно приземлиться.
Пилоты разворачивают самолет на запад и начинают снижаться. Командир выпускает шасси. И тут экипаж видит, что впереди – вовсе не Каир-Запад. Пилоты различают военные самолеты и ангары. Это не аэропорт для гражданских воздушных судов. Где же они? (На самом деле они снижались в направлении израильской военно-воздушной базы Рефидим более чем в 160 км от египетской столицы.)
Замешательство нарастает. Пилоты принимают логичное решение набрать высоту и летят на запад, в сторону аэропорта Каир-Запад. Начинается роковой эндшпиль. К ужасу экипажа, «миги» стреляют по кончикам крыльев самолета. Пилотов охватывает паника. Почему египтяне стреляют по ливийскому самолету? Они что, обезумели?
В 14:09 командир радирует каирским диспетчерам: «Нас обстреливает ваш истребитель» (курсив мой. – Авт.). Пункт контроля отвечает: «Мы собираемся сообщить им [военным самолетам], что вы сбились с курса… мы не знаем, где вы сейчас». Но звонок командованию ВВС запутывает ситуацию еще больше. ВВС Египта сообщают, что их «мигов» в воздухе в данный момент нет.
Экипаж вглядывается в окна кабины. Пилоты отчаянно стараются понять по-кафкиански абсурдную ситуацию. Поздно. Истребители стреляют в основание крыльев. Самолет подбит. Он снижается.
Только теперь второй пилот замечает знак, который все время маячил у него перед глазами и был ответом на загадку: звезда Давида на обшивке одного из истребителей. Это не «миги». Это израильские «фантомы». Самолет не в воздушном пространстве Египта. Он летит над оккупированным Синаем. Если б они поняли это раньше, они посадили бы лайнер на базе Рефидим – и ничего не случилось бы.
Экипаж теряет контроль над самолетом, и тот падает в пустыню.
Итак, кто же виноват? Командование ВВС Израиля, атаковавшее коммерческий рейс? Экипаж ливийского авиалайнера, который сбился с курса и не мог понять, что именно «фантомы» пытались ему сообщить? Египетские диспетчеры, недостаточно оперативно информировавшие экипаж рейса LN 114 о том, насколько сильно самолет заблудился? Все они вместе?
Должно быть очевидно, что попытки назначить виновного прежде, чем мы потратим время и поймем, что произошло на самом деле, бессмысленны. Тем не менее просто приятно найти кого-то, чтобы обвинить его во всех грехах. И это облегчает жизнь. Зачем копаться в деталях? Понятно же, что это ошибка Израиля / экипажа / каирских диспетчеров. Что тут еще скажешь?
Немедленный поиск виновного часто ведет к явлению, называемому «расстрел по кругу», когда каждый обвиняет каждого. Такое бывает и в бизнесе, и в политике, и даже в армии. Иногда все участники стараются уйти от ответственности. Но часто каждый в «расстрельной команде» абсолютно искренне считает, что это вина не его, а кого-то еще.
Только рассмотрев проблему со всех сторон, можно понять, как примирить противоречивые точки зрения, и попытаться сделать то, на что поиски козла отпущения не способны: изменить систему. Ведь если вы не знаете, что именно пошло не так, как вы можете что-либо исправить?
После обстрела рейса LN 114 появились новые законы и протоколы, которые должны были уменьшить число неумышленных нападений на гражданские самолеты со стороны военных. 10 мая 1984 г. на чрезвычайной сессии Международной организации гражданской авиации была принята поправка к Чикагской конвенции, улаживающая проблему воздушных вторжений на театры военных действий. Анализ «черного ящика» помог сделать будущие трагедии куда менее вероятными [236].
Он подготовил почву для эволюции.
3
Отвлечемся от недоразумений, которые привели к катастрофе «Боинга-727» на Синае, и сосредоточимся на типах ошибок, губящих самые разные организации. Подобные ошибки постоянно совершаются в бизнесе, в больницах, в госучреждениях. Они – неизбежная часть каждодневного взаимодействия со сложным миром.
Но если профессионалы боятся, что их обвинят в совершении ошибки, с какой стати им ее признавать? Если они уверены, что менеджер палец о палец не ударит, чтобы узнать, что произошло на самом деле, зачем им отчитываться о неудачах? И как система в этом случае может измениться?
Истина в том, что руководство компаний ищет виновных постоянно. И не только потому, что менеджеры инстинктивно склонны винить других людей. Есть и менее очевидная причина: управленцам зачастую кажется, что искать козлов отпущения полезно. И правда, если списать крупный промах на нескольких «паршивых овец», фирма будет лучше выглядеть в глазах общественности. «Это не мы, это они!»
Среди менеджеров также бытует мнение, что наказание влияет на подчиненных благотворно и вообще дисциплинирует. Люди встрепенутся и станут работать лучше. Менеджеры уверены: осуждение неудач и расправа с виновными стимулируют персонал трудиться усерднее.
Возможно, поэтому поиски козлов отпущения столь распространены. Согласно исследованию Гарвардской школы бизнеса, директора считают, что осуждения достойны лишь от 2 до 5 % ошибок, совершаемых в их компаниях. Но когда топ-менеджеров спросили, как часто они осуждают за ошибки, выяснилось, что наказывается «от 70 до 90 %» совершивших промах.
Сегодня это одна из самых насущных проблем в сферах бизнеса и политики [237].
В 2004 г. профессор Гарвардской школы бизнеса Эми Эдмондсон и ее коллеги провели нашумевшее исследование, касавшееся последствий поисков виновных. В основном речь шла об ошибочном введении лекарств в двух американских больницах (сохраняя анонимность этих учреждений, Эдмондсон назвала их Университетской и Мемориальной больницами), но выводы были сделаны куда более общие [238].
Медсестры часто вводят пациентам не те лекарства, что не может не пугать. Эдмондсон приводит пример медсестры, которая заступила на смену в 15:00 и обратила внимание, что из капельницы пациенту реанимации вместо гепарина – антикоагулянта, обычно используемого в послеоперационный период для борьбы с тромбами, – вводится лидокаин, стабилизатор сердечного ритма. Без гепарина пациент мог умереть, но ошибку исправили прежде, чем ему стало хуже.
Увы, как мы видели в первой части книги, медицинские ошибки обычно куда более серьезны. Согласно отчету Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, ошибки при введении лекарств, а это лишь один тип медицинских ошибок, ежегодно наносят вред 1,3 миллиона пациентов. По расчетам Эдмондсон, средний пациент сталкивается с одной или двумя такими ошибками всякий раз, когда лежит в больнице.
В течение полугода Эми Эдмондсон изучала восемь разных отделений Мемориальной и Университетской больниц. Она обнаружила, что в некоторых отделениях царит суровая дисциплина. В одном старшая сестра «надевала безупречный деловой костюм» и проводила воспитательные беседы с другими сестрами «за закрытыми дверями». В другом старшую сестру описывали как «авторитарную».
Поиски виновных в этих отделениях были привычным занятием. Медсестры говорили: «Тут ошибаться нельзя, чьи-то головы полетят», или: «Меня теперь распнут», или: «Кто ошибся, тот и виноват». Старшие сестры были уверены, что держат подчиненных на коротком поводке, что те дисциплинированны и более эффективны. Ошибки наказывались. Старшие сестры считали, что, привлекая сестер к ответственности, они действуют во благо пациентов.
И поначалу могло показаться, что они правы. Наказания вроде бы способствовали росту эффективности. Эдмондсон была изумлена, узнав, что медсестры в этих отделениях почти никогда не докладывают об ошибках. Что замечательно, в отделении с самой суровой дисциплиной (этот вывод сделан на основании опросника и субъективных изысканий, проведенных независимым исследователем) количество ошибок составляло менее 10 % от количества ошибок в другом отделении.
Затем Эдмондсон при содействии антрополога копнула глубже – и обнаружила кое-что интересное. Да, в отделениях, где якобы главенствовала дисциплина, медсестры реже сообщали об ошибках, однако совершали их достаточно часто. В коллективах, где за ошибки наказывали не так сильно, дело обстояло ровно наоборот. Там сообщений об ошибках было больше, а самих ошибок – меньше *.
Почему? Отгадка проста. В коллективах, где не принято искать козлов отпущения, медсестры сообщают о большем количестве ошибок – и учатся не совершать те же ошибки вновь. Медсестры в коллективах, где всегда ищут виновных, скрывают ошибки, опасаясь последствий, и упускают возможность учиться.
То же самое наблюдалось в больницах Virginia Mason Health System. Лишь когда профессионалы поверили в то, что сообщения об ошибках и опасных ситуациях будут восприняты как возможность для обучения, а не как повод для обвинения, в базу данных стала поступать ценная информация. Поначалу менеджеры опасались, что, если они будут меньше наказывать сотрудников за ошибки, количество ошибок возрастет. В действительности произошло обратное. Страховые требования уменьшились на 74 %. Аналогичные результаты отмечались повсюду. Число требований и исков к больнице Мичиганского университета упало с 262 в 2001 г. до 83 в 2007 г. вследствие того, что персонал обязали сообщать об ошибках. Через два года после внедрения такой же политики в медицинском центре Университета Иллинойса количество исков к нему уменьшилось вдвое.
«Привлекать кого-то к ответственности и [несправедливо] обвинять кого-то в чем-то – совсем разные вещи, – говорит Сидни Деккер, один из ведущих экспертов по сложным системам. – Поиск виноватых делает людей менее ответственными: они реже сообщают об ошибках, они не захотят, чтобы их голос был услышан, и не станут улучшать ситуацию» [239].
В простом мире обвинение как управленческий метод имеет смысл. Если речь идет об обычном конвейере, ошибки очевидны, прозрачны и часто обусловлены плохой концентрацией. Менеджмент может уменьшить число ошибок, строже наказывая за неподчинение. Иногда нужно обойтись с кем-то сурово, чтобы все остальные получили стимул ошибаться меньше. Когда рискуешь потерять работу, концентрация появляется сама собой.
Однако в сложном мире все переворачивается с ног на голову. В областях бизнеса, политики, авиации и здравоохранения ошибки часто совершаются по малозаметным, ситуативным причинам. Порой проблема возникает не из-за отсутствия концентрации, а из-за сложности системы. В таком контексте более строгое наказание уменьшает не число ошибок, а открытость сотрудников. Те скрывают свои промахи. Чем менее справедлива профессиональная культура, тем строже наказание за честные ошибки, чем быстрее выносится суждение, тем больше информации скрывается. Иначе говоря, никто не учится на ошибках, все повторяют их снова и снова, из-за чего ошибки наказываются строже, – и все скрывают их еще усерднее.
Одно крупное финансовое учреждение понесло большие убытки из-за сбоя в программе автоматического трейдинга (назвать этот банк я не могу по причинам юридического характера). Технический директор признаёт, что никто не в состоянии понять всех деталей работы банковской ИТ-системы [240]. Это абсолютно нормально: крупные ИТ-системы неизменно оказываются сложнее, чем задумывалось.
Технический директор порекомендовал совету директоров не увольнять программистов. Он считает, что это нечестно. Программисты старались изо всех сил, программу всячески тестировали, несколько месяцев она работала безупречно. Совет, однако, вынес другое решение. Он не пытался ни в чем разобраться и был убежден в том, что вина программистов «очевидна». Ведь они разрабатывали эту систему, верно?
У совета были и другие соображения. Сбой в системе обошелся в миллионы долларов, о нем много писали в прессе. Менеджеров тревожило то, что все это «негативно отразится на репутации». Они посчитали, что решительные меры пойдут на пользу имиджу банка. Они говорили также, что наказание напомнит всему персоналу банка, что за ошибки можно поплатиться.
Аргументы кажутся разумными – но подумайте, как все это скажется на внутрибанковской культуре. Совет директоров уверен, что посылает служащим сигнал: «с теми, кто ошибается, мы поступаем жестко». На деле это другой сигнал: «если ты ошибешься, тебя вышвырнут». Только оступись, и станешь козлом отпущения. Фактически они сообщили персоналу: «Защищайся, прикрывай тылы и скрывай от босса бесценную информацию, от которой зависит наше процветание».
По словам технического директора, отдел ИТ после увольнений сильно изменился. Совещания проходили напряженнее, коллеги перестали высказывать новые идеи, поток информации иссяк. Совету директоров казалось, что он защищает банк, но на деле он нанес банку сильный удар. Решение совета уничтожило возможность поступления информации, необходимой для успешных изменений. После первого сбоя в ИТ-системе случилось еще более десяти подобных инцидентов [241].
В теории менеджмента часто противопоставляются позиции «найдем виновного» и «сойдет и так». Задача менеджера – найти разумный баланс между этими вроде бы противоречащими друг другу образами мысли. Наказывай часто, и люди замкнутся в себе. Наказывай редко, и люди перестанут трудиться.
Но если приглядеться, противоречия тут нет. Примирить эти вроде бы конфликтующие позиции (усердие и открытость) можно, обратившись к принципу «черного ящика». У менеджера, который терпеливо разбирает причины произошедшего и выслушивает все стороны, появляется преимущество. Он не просто понимает, что именно случилось, он вдобавок шлет персоналу важный сигнал: если вы совершите честную ошибку, вас не накажут.
Это не значит, что искать виновных не надо вообще. Если после расследования оказывается, что человек и правда проявил халатность, наказание не просто оправданно – оно обязательно. Профессионалы и сами требуют, чтобы по-настоящему виновных наказывали. В авиации пилоты первые поднимают голос, требуя наказать коллег, которые садятся за штурвал пьяными или проявляют халатность. Пилоты не хотят, чтобы их репутацию подмочило безответственное поведение коллег.
Критический момент здесь в том, что оправданное наказание не влияет на открытость. Почему? Потому что менеджмент удосужился понять, что произошло на самом деле, и не стал искать козлов отпущения. Тем самым профессионалам дают сигнал: они могут высказываться, не боясь наказания за честные ошибки. Иногда такую корпоративную культуру называют «справедливой».
Согласно Сидни Деккеру, вопрос не в том, кто виноват. И даже не в том, где граница между оправданным наказанием и честной ошибкой – провести эту границу в теории невозможно. Вопрос в другом: доверяют ли работники начальству, в обязанности которого входит определить, где именно эта граница? Только если работники доверяют менеджерам, они будут открыты и дисциплинированны одновременно [242].
Медсестры в «дисциплинированных» отделениях Мемориальной больницы начальнице не доверяли. При этом руководство больницы считало, что старшая медсестра – настоящий лидер, что благодаря ей в отделении царит железная дисциплина и медсестры должным образом наказываются за ошибки. Казалось, что старшая медсестра стоит на страже здоровья пациентов.
На деле старшая медсестра была повинна в особом типе лени. Не желая разбираться в сложной системе, которой управляла, она искала виноватых, уничтожала открытость и возможности обучения. Она подавляла самую важную ответственность, которую философ Вирджиния Шарп назвала «опережающей»: эта ответственность требует учиться на неблагоприятных событиях, чтобы будущие пациенты не страдали от ошибок, которых можно избежать.
Старшие сестры в отделениях, где виноватых не искали, тоже могли быть жесткими. Во многих отношениях они проявляли исключительную жесткость. Они одевались не в костюмы, а в сестринскую униформу. Не чурались грязной работы. Понимали, в каком стрессе работают те, кем они руководят. Они познали сложность системы на собственной шкуре и были готовы к тяжелой работе – учиться на своих ошибках. Они воплощали в жизнь принцип «черного ящика».
Что наблюдали исследователи в третьем отделении – самом закрытом из всех? Поощряемое отношение: поиски виноватых. Старшая медсестра: не подступиться. Одежда старшей медсестры: деловой костюм. Отношение старшей медсестры к персоналу: к врачам-стажерам относиться как к детям, которых нужно воспитывать, к медсестрам – аналогично, особое внимание уделять отчетности. Отношение персонала к старшей медсестре: «Если ошибся, значит, виновен». Отношение персонала к ошибкам: «Меня теперь распнут».
Что наблюдали исследователи в первом отделении – самом открытом из всех? Поощряемое отношение: учеба на ошибках. Старшая медсестра: общительна. Одежда старшей медсестры: униформа. Отношение старшей медсестры к персоналу: «Это опытные профессионалы». Отношение персонала к старшей медсестре: «Прекрасный лидер и хорошая медсестра». Отношение персонала к ошибкам: нормальное, естественное, все понимают важность отчетности.
Речь не только о здравоохранении – речь о корпоративной культуре в целом. Когда мы имеем дело со сложными системами, обвинять кого-то, не разобравшись в сути проблемы, – одна из самых обычных и опасных ошибок, которые может сделать организация. Мы совершаем такие ошибки, ошибочно полагая, что строгость и открытость противоречат друг другу. Это не так.
Все сказанное относится не только к извлечению уроков из неудач, обусловленных сложностью системы. То же касается и принятия рискованных решений, и экспериментов, без которых не бывает инноваций. Вспомним о биологах компании Unilever, которые провели множество испытаний, чтобы подстегнуть процесс познания. Они потерпели 449 «неудач». Ничего похожего не случилось бы, если бы за каждую неудачу их наказывали. Проверяя наши предположения, мы раздвигаем границы собственных знаний о том, что работает, а что нет. Наказание за ошибки приводит к простому результату: инновационность и обдуманный риск исчезают.
Если коротко, поиски виноватых лишают нас информации, без которой разумная адаптация невозможна. Мы закрываем глаза на сложность мира и ошибочно полагаем, что понимаем реальность, – а могли бы узнавать о ней что-то новое.
Эми Эдмондсон из Гарвардской школы бизнеса пишет:
В беседах со мной топ-менеджеры из таких разных организаций, как больницы и коммерческие банки, признавались, что они в растерянности. Как конструктивно реагировать на неудачи, не воспитывая в подчиненных отношение «сойдет и так»? Если людей не наказывать за ошибки, где гарантия, что они будут стараться их не допустить? В корне этих тревог – ложная дихотомия. Профессиональная культура, в которой безопасно признавать свои ошибки и докладывать о них, может – а в некоторых корпоративных контекстах должна – сосуществовать с высокими стандартами работы [243].
Заметим, что есть связь между поисками козла отпущения и когнитивным диссонансом. В корпоративных культурах, где ошибки наказуемы, они, скорее всего, ведут к диссонансу. Когда внешняя культура клеймит тех, кто терпит неудачу, профессионалы склонны перенимать это отношение и клеймить себя. Обвинение и диссонанс, по сути, движимы одним и тем же неверным отношением к ошибке, к чему мы еще вернемся в пятой части.
4
Склонность к обвинениям можно исследовать с научной точки зрения. Представьте себе, что участникам эксперимента показывают фильм о водителе, который заехал на тротуар. Они в один голос твердят, что водитель не прав. Предполагают, что это эгоист, что ему не хватает терпения, что он не контролирует себя. И они могут оказаться правы. Однако ситуации, кажущиеся банальными, далеко не всегда таковы.
Может быть, водителя ослепило солнце. Может, он свернул на тротуар, чтобы избежать столкновения с машиной, заехавшей на его полосу. На водителя могло повлиять много факторов. Однако большинству наблюдателей, которые смотрят на ситуацию извне, эти факторы неочевидны. И часто не потому, что наблюдатели считают их несущественными, а потому, что они об этих факторах даже не думают. Мозг предпочитает самый простой, интуитивно кажущийся верным нарратив: «Он дурак и убийца!» Иногда такую реакцию неизящно называют «фундаментальной ошибкой атрибуции».
Но стоит задать вопрос: «Что произошло, когда вы в последний раз заезжали на тротуар?» – и добровольцы тут же вспоминают о других факторах. «Ах, я думал, что ребенок перебежит дорогу!» Часто это всего лишь самооправдания. Но не всегда. Могут быть какие-то более общие вещи, которые ведут к ошибкам, – но если о них не думать, мы их даже не заметим, не говоря о том, чтобы их осмыслить.
Даже когда случается что-то абсурдно простое, как в этом примере, стоит остановиться, заглянуть глубже, спросить себя, верен ли самый очевидный, сводящий ситуацию к простому клише нарратив.
Это не значит, что мы реагируем «мягко»; это значит, что мы смотрим, что на самом деле пошло не так. А теперь подумайте, насколько важно поступать так же в сложной, взаимозависимой системе вроде больницы или корпорации.
Надо сказать, что даже опытные следователи, занимающиеся расследованием авиакатастроф, становятся жертвами фундаментальной ошибки атрибуции. Когда они впервые слышат о происшествии, часть мозга, которая отвечает за осмысление мира, уже предлагает им объяснения – до того, как обнаружены «черные ящики». Установлено, что первая реакция следователей почти всегда (90 % случаев) – сводить все к «ошибке оператора», в данном случае – пилота.
Один такой следователь сказал мне: «Когда узнаешь о катастрофе, мозг словно бы вопит: о чем только думал этот пилот!.. Это рефлекторная реакция. Нужно уметь держать себя в руках, чтобы изучить данные «черного ящика» без предрассудков».
Как сказал королевский адвокат Энтони Хидден, расследовавший в 1988 г. аварию на железнодорожной узловой станции Клэпем, когда погибло 35 человек: «В мире почти нет действий или решений, которые задним числом не выглядели бы ошибочными и неразумными».
В каком-то смысле обвинения – это перевернутое с ног на голову искажение нарратива. Когда кто-то ищет козла отпущения, сложное событие ужимается до простого и интуитивно понятного объяснения: «Это его вина!»
Бывает, что за ошибки наказывают, исходя не из когнитивного искажения, а из чистой целесообразности. Свалив вину на кого-то, мы тем самым обеляем себя. Такое происходит сплошь и рядом и на коллективном, и на индивидуальном уровне.
Вспомним финансовый кризис 2007–2008 гг. Эту катастрофу устроили совместными усилиями банкиры, регуляторы, политики, ипотечные брокеры, центральные банки и фирмы, выдававшие кредиты в розницу. Однако общественность (и многие политики) решили, что виноваты исключительно банкиры.
И правда, многие банкиры действовали беспечно. Было мнение, что их нужно наказывать строже. Но вину возложили на одних банкиров, и мало кто говорил о другом факторе: многие из тех, кто брал кредиты, не могли их выплачивать. Многие исчерпывали лимит своих кредитных карт. Проще говоря, кризис был бы невозможен без общественности.
Но если мы не можем признать свои ошибки, как мы можем на них учиться?
Сегодня преодоление тенденции искать виновных – важная тема для бизнеса. Психолог и корпоративный консультант Бен Даттнер рассказывает о том, как он работал в Республиканском национальном банке Нью-Йорка. Как-то он увидел лист бумаги, который коллега прикрепил к стене своей ячейки. На листе было написано:
Шесть фаз проекта:
1. Энтузиазм.
2. Избавление от иллюзий.
3. Паника.
4. Поиск виноватых.
5. Наказание невиновных.
6. Вознаграждение тех, кто ничего не делал.
Даттнер пишет: «Я не видел более точного описания большей части драм в мире корпораций» [244].
Он указывает на то, что опасности поисков козла отпущения проявляются не только при крупных неудачах – их можно наблюдать в самых обычных офисных ситуациях.
И это огромная проблема. Эволюционный процесс не может функционировать без информации о том, что работает, а что нет. Информация может поступать из множества источников в зависимости от контекста (пациенты, потребители, эксперименты, информаторы и т. д.). Однако почти в любом контексте ключевой информацией владеют профессионалы, работающие с проблемой. Скажем, в здравоохранении невозможно что-то менять, если врачи не сообщают о своих неудачах. Точно так же научные теории не развиваются, если ученые скрывают данные, свидетельствующие о слабости существующих гипотез.
Вот почему открытость – это не дополнительная возможность, которую можно использовать или нет. Скорее это предпосылка для любой адаптации – если, конечно, это настоящая адаптация. В сложном мире, который мы не можем познать сверху и должны потому усердно изучать снизу, это требование к профессиональной культуре важнее практически всех ухищрений менеджмента.
Прозрачный подход не просто определяет реакцию на ошибки – на его основе должны приниматься стратегические решения и происходить продвижения по службе. Меритократия (власть достойных) – синоним опережающей ответственности.
В противном случае люди будут тратить кучу времени, лишь бы скрыть свою вину и «перевести стрелки». Но и не только: эти же люди будут тратить еще больше времени, пытаясь присвоить результаты чужого труда. Когда профессиональная культура зиждется на нечестности и непрозрачности, она создает множество извращенных стимулов. И в то же время, когда культура зиждется на честности и прозрачности, она запускает процесс адаптации.
Наша общественная культура предписывает в первую очередь искать виновных. Политиков чернят – иногда оправданно, чаще нет. Мало кто понимает, что ошибки, совершаемые в госучреждениях, дают бесценные возможности для учебы. Неудачи считаются доказательством того, что политические лидеры некомпетентны, или халатны, или то и другое. Все это усиливает общественный страх перед ошибками и увеличивает когнитивный диссонанс. Неизбежно возникает культура уловок и уверток.
Возможно, следует осудить СМИ, которые стремятся обвинить публичных людей хоть в чем-то, но это ни к чему не приведет. Газетам выгодно печатать истории о виновности политиков – такие статьи популярны. Мы предпочитаем простые истории, ведь в нас встроен когнитивный сдвиг к простоте в ущерб сложности. Подобные статьи по сути своей – растиражированные побочные продукты искажения нарратива.
В более прогрессивной культуре такого рынка не было бы. Поносящие политиков статьи воспринимались бы как неправдоподобные.
Газетам было бы выгодно проводить расследования прежде, чем обвинять кого-либо. Можно твердить, что этого никогда не будет, но мы должны к этому стремиться.
Импульс, побуждающий нас учиться на ошибках, может привести нас к более справедливой культуре. Опережающая ответственность – это обучение на ошибках, не более, но и не менее. Для того чтобы поощрять открытость, мы должны избегать поспешных осуждений. В итоге мы получим по-настоящему адаптивную систему.
Как говорил философ Карл Поппер: «Настоящее невежество – это не отсутствие знаний, а отказ их приобретать».
