Клиническое течение и диагностика варикозной болезни и варикоза нижних конечностей

При постановке диагноза варикоза и варикозной болезни, ее осложнений используются прежде всего общеклинические методы исследования больных (выяснение жалоб, сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация). Важное значение играют функциональные пробы. Затем применяются специальные методы исследования.

Жалобы. Они имеют важное значение в определении степени хронической венозной недостаточности: судороги ночью, быстрая утомляемость, отеки ног после длительной ходьбы. Это касается прежде всего диффе-ренцировки нулевой и 1-й степеней хронической венозной недостаточности.

Анамнез. Необходимо выяснить следующие сведения:

1) имеется ли наследственный фактор в развитии варикоза;

2) носит ли варикоз врожденный характер;

3) носит ли развитие заболевания постепенный характер;

4) имелось ли острое начало заболевания.

Очень часто при сборе анамнеза устанавливается наследственный фактор, что вполне характерно для развития варикозной болезни. Врожденный характер заболевания чаще всего связан с наличием артериовенозных свищей, гипоплазии или аплазии магистральных вен глубокой системы. Постепенное развитие заболевания характерно для варикозной болезни нижних конечностей. Выясняются такие факторы, как физическая работа, а у женщин – появление варикоза в связи с родами или другими заболеваниями.

Установлено, что:

1) интенсивность болезненных симптомов у женщин практически всегда отмечается циклично и связана с уровнем половых гормонов;

2) возникшие признаки варикоза во время беременности затем могут исчезнуть;

3) обострение болей в венах возникает перед менструацией;

4) во второй половине менструального цикла диаметр варикозных вен увеличивается;

5) болевой синдром обостряется при гормонотерапии;

6) некоторые женщины испытывают боли по ходу варикозных вен после полового сношения.

Установление в анамнезе острого начала заболевания (распирание конечности и появление отека на голени, бедре с переходом иногда на поясницу) говорит об остром флеботромбозе глубоких вен. Это кардинальный симптом, указывающий на вторичный характер варикозного расширения вен в связи с постфлебитическим синдромом. Данный факт обусловливает детальное обследование больного, и прежде всего установление проходимости вен глубокой системы.

Из анамнеза можно выяснить и другие сведения (заболевания сердца, почек), объясняющие отек нижних конечностей.

Осмотр. При осмотре определяют характер варикозного расширения вен: цилиндрическая, узловая форма, в виде пакета вен, рассыпчатый тип, поражение систем малой и большой подкожных вен. При осмотре обращают внимание на наличие язвы, отеков. Это помогает определить и распространение отека на ногах.

Пальпация. Этот метод позволяет обнаружить напряженность поверхностных вен, исключить пульсацию и тем самым артериовенозный свищ. С помощью пальпации определяются капиллярный пульс (путем нажатия на кожу, ногтевое ложе), пульсация артерий на периферии. При запущенных формах варикозной болезни, и особенно при постфлебитическом синдроме, белое пятно исчезает моментально после нажатия пальцем на кожу стопы, ногтевого ложе. Пальпацией определяется симптом “сетки” при язве, что указывает на наличие перфорантов под язвой. С помощью пальпации проводится ряд функциональных проб. Пальпацией определяется характер отека на конечности. После нажатия пальцем образуется ямка. Если она длительное время не расправляется, это указывает на отеки сердечного происхождения. При венозных отеках ямка после нажатия на кожу почти не образуется. Пальпацией определяется ход магистральных вен, наличие дефектов в апоневрозе. Последние подтверждают несостоятельность перфорантов и их локализацию.

Перкуссия. При варикозной болезни перкуссия вен играет второстепенное значение. Она может быть использована как проба для определения движения потока венозной крови. Так, при поколачивании по вене в положении больного стоя в норме волна прерывается на уровне функционирующего клапана. При его недостаточности волна будет распространяться в дистальные отделы вен. Проба может хорошо определяться, если вену в проксимальном отделе пережать пальцем или мягким жгутом.

Аускультация. Это исследование показано во всех случаях, если подкожные венозные стволы резко напряжены и тем более если они пульсируют. Появление систолического шума указывает на наличие артериовенозного свища. По максимальному его проявлению условно устанавливается локализация соустья, хотя их может быть множество. По этому симптому практически можно исключить варикозную болезнь, рассматривая узловое расширение вен нижних конечностей как симптом или варикоз.

Функциональные пробы. Они являются основными, особенно при первичном осмотре пациентов, а также при определении объема хирургического вмешательства.

Проба Вальсальвы. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину на кушетку. Осматривают поверхностные вены. Как правило, они в этом положении спавшиеся. Больного заставляют глубоко вздохнуть и без выдоха напрячь брюшную стенку. Исследования показали, что в этот момент венозный кровоток принимает обратное направление – не к сердцу, а от него. Если имеются варикозно расширенные вены с несостоятельными клапанами, они вздуваются. Проба положительная. Механизм этой пробы представлен на рис. 30. В последствии эта проба была названа пробой Гаккенбруха – Сикара. Напряжение брюшного пресса в данной пробе заменяется кашлевым толчком. Проба проводится в вертикальном положении обследуемого.

Рис. 30. Механизм пробы Вальсальвы при натуживании или кашлевом толчке

Мы видоизменили и расширили возможности пробы Вальсальвы, ставя определенные задачи – обнаружение уровня недостаточности перфорантных вен, иначе – горизонтального сброса венозной крови из глубоких вен в поверхностные. Суть этой пробы заключается в следующем. При проведении обычной пробы Вальсальвы напряжение несосоятельных перфорантных вен реализуется двумя ретроградными потоками венозной крови. Первый и основной – через несостоятельные клапаны магистральных вен глубокой системы. Это является аксиомой. Состоятельные клапаны не обеспечивают иначе ретроградный кровоток при проведении обычной пробы Вальсальвы. Этот кровоток передается на несостоятельные перфоранты. Второй путь – когда ретроградная волна направляется в поверхностные вены. Если клапаны в ней несостоятельны, то венозный толчок по ней доходит также до несостоятельного клапана перфоранта. Необходимо понимать, что такой ретроградный кровоток возможен только при несостоятельности остиального клапана при условии несостоятельности или отсутствии клапана подвздошной вены. Пережатие поверхностной подкожной вены в таких ситуациях блокирует второй путь ретроградного венозного кровотока при пробе Вальсальвы. Появление венозого толчка в несостоятельных перфорантных венах логически может реализоваться только сбросом крови из системы глубоких вен, а это возможно при несостоятельности клапанного аппарата этих вен.

Рис. 31. Модификация пробы Вальсальвы по И. Н. Гришину. Пояснения в тексте

Пережимая кровоток по поверхностным венам и проводя соответствующие пробы Вальсальвы (кашлевая или напряжения брюшного пресса), можно опеределить не только уровень сброса из системы глубоких вен в поверхностные, но и установить заитересованность клапанного аппарата в этом. И. Н. Гришин предложил придать пробе Вальсальвы цифровой уровень (I, II, III и т. д.). Для этого поэтапно, начиная с верхней трети голени, накладывается мягкий жгут, который пережимает только поверхностные вены. Проба проводится в положении больного лежа на спине на кушетке. После спадения вен (поверхностных) больной проводит типичную пробу Вальсальвы. Основные места наложения жгута указаны на рис. 31. На каждом уровне проводится регистрация выше (а) и ниже (б) жгута. Если подкожные вены напрягаются дистальнее жгута, это указывает на несостоятельность клапанного аппарата выше жгута (проба Вальсальвы ІА – положительная). Если перфорантные вены не реагируют на кашлевой толчок, проба ІА – отрицательная. Подобная регистрация проводится ниже жгута: проба ІБ – отрицательная или положительная. Положительная проба ІБ указывает прежде всего на несостоятельность перфорантных вен и несостоятельность вен системы глубоких магистралей, т. е. говорит о наличии вертикального венозного сброса по указанной системе. Эти сведения иногда не совпадают с данными УЗИ. Жгут перекладывают на нижнюю треть бедра. Производится проба Вальсальвы. В данной ситуации могут наблюдаться идентичные варианты, но обозначаются они как проба ПА или ПБ отрицательная или положительная. Таким же образом проводится модификация пробы Вальсальвы по И.Н. Гришину. Оформление полученных данных представлено в табл. 3.

Опыт показывает, что эти сведения не всегда совпадают с данными ультразвукового исследования, что больше говорит о несовершенстве УЗИ, особенно когда это касается вопроса состоятельности клапанного аппарата системы глубоких вен голени. При УЗИ эти сведения всегда сомнительные или еще недостаточно изучены. Мы пришли к выводу, что все пробы на установление состоятельности перфорантов косвенно указывают на функциональное состояние клапанного аппарата магистральных вен.

Представленную схему можно широко использовать для клинического исследования. Желательно, чтобы результаты пробы отражали горизонтальный сброс венозной крови выше и ниже жгута, как это показано в табл. 3. Пробу можно обозначать и в виде дроби. В числителе результат, полученный выше жгута, а в знаменателе – результат, полученный ниже жгута.

Несостоятельность перфорантных вен может быть определена и другим способом: путем пережатия предполагаемого перфоранта пальцем. Подозрительные места несостоятельного клапана обводятся специальным карандашом. Обычно они довольно типичны. Пальцем прижимается вероятный несостоятельный перфорант. Больной переводится в положение стоя. Наблюдают за заполнением поверхностных вен. Стараются пережать все вероятные перфоранты, чтобы вены не заполнялись. Убирают последовательно пальцы до тех пор, пока после удаления пальца вены не начнут быстро наполняться. Таким образом определяется локализация несостоятельного перфоранта. Следует сказать, что подобную пробу следует проводить многократно. Чем ниже расположены несостоятельные перфоранты, тем больше выражены трофические изменения на голени. Появление индурации кожных покровов в нижней трети голени или на стопе, особенно с медиальной стороны, указывает на восходящую форму варикозной болезни или постфлебитический синдром.

Проба Броди – Троянова – Тренделенбурга. Это наиболее сложная в трактовке проба с оценкой результатов по Bernstein. Выполнение ее требует большой щепетильности. В положении больного на спине приподнимают его ногу. Поверхностные вены при этом опорожняются. В таком положении на бедро накладывают жгут. Больной быстро встает. В норме поверхностные вены в течение 30 с заполняются кровью от периферии. Жгут снимают и обращают внимание на характер заполнения поверхностных вен бедра и голени. Может быть четыре основные трактовки проведенной пробы: 1) после быстрого снятия жгута отмечается обратный кровоток венозной крови по поверхностным венам. Проба положительная (+) и указывает на несостоятельность проксимальных клапанов поверхностных вен; 2) без снятия жгута после вставания вены за несколько секунд заполняются кровью как на бедре, так и на голени. Проба отрицательная (-) и указывает на несостоятельность перфорантных вен; 3) после вставания и до снятия жгута появляется волна ретроградного кровотока. Это двойная положительная проба (++), указывающая на несостоятельность клапанов, перфорантных и поверхностных вен; 4) проба нулевая (0), когда все выше указанные результаты отсутствуют, и это соответствует норме.

Несмотря на сложность проведения пробы, информативность ее небольшая, так как конкретность в локализации поражения вен относительная. Проведенные исследования по данным этой пробы при различных степенях хронической венозной недостаточности выявили ряд закономерностей (табл. 4).

Первые три степени связаны с преимущественным поражением варикозно расширенных поверхностных вен, в исключительных случаях – с несостоятельностью перфорантов. При выраженной клинической картине (3-я степень) превалирует сочетание варикозных изменений стволов подкожных вен и наличие несостоятельных перфорантных вен (98 %). Несколько иное соотношение результатов имеется при восходящей форме варикозной болезни по сравнению с нисходящей (табл. 5).

Как видно из табл. 5, в процентном соотношении чаще в нулевой степени хронической венозной недостаточности превалируют легкие формы варикозной болезни, а при нисходящей форме – более сложные с декомпенсацией оттока. Первичная недостаточность перфорантных вен превалирует при восходящей форме варикозной болезни и очень редко наблюдается при нулевой и 1-й степенях венозной недостаточности. Эти пробы очень близки к постфлебитическому синдрому (табл. 6).

При развитии трофических изменений эти различия сглаживаются при обоих формах варикозной болезни.

Проба И.М. Тальмана. Больного укладывают на кушетку. Используется резиновая трубка. Начиная со стопы, с промежутками в 6–8 см обвивают ногу до паховой связки. Больной встает. Там, где перфорантные вены несостоятельны, они выбухают. Чернилами они маркируются крестиками.

Примечание. А – нисходящая форма варикозной болезни; Б – восходящая форма варикозной болезни.

Все функциональные пробы делятся на: 1) определяющие клапанную недостаточность поверхностных вен; 2) определяющие клапанную недостаточность перфорантных вен; 3) определяющие проходимость и функциональную способность клапанного аппарата системы глубоких вен.

О недостаточности стволовых клапанов большой и малой подкожных вен можно судить по пробе Шварца – Мак-Калинга – Хейердала. Проба проводится в положении пациента стоя. Указательным пальцем наносятся толчки по расширенной вене в области овальной ямки. Пальцем другой руки слегка прижимают вены бедра или голени. Передача толчка осуществляется по стволам поверхностных вен в дистальном направлении, что указывает на несостоятельность клапанов этих вен.

При наличии хорошо выраженных подкожных вен клапанную недостаточность в них можно определить движением пальца в дистальном направлении по расширенной вене. В норме там, где имеются клапаны, обратная волна крови как бы задерживается. В противном случае – расширенные вены и их наполнение происходит сразу же за движением пальца (И.Н. Гришин).

Пробы, выявляющие несостоятельность перфорантных вен. Проба Прешта (Pratt). Проводится в положении пациента лежа. На бедро в верхней трети накладывается резиновый жгут, сдавливающий поверхностные вены. На остальную часть конечности снизу вверх накладывают эластический бинт. У больного в положении стоя сверху вниз по виткам снимают эластический бинт и тут же наматывают второй эластический бинт вслед за снимающимися витками первого бинта. Появление между ними напряженных участков вен указывает на локализацию в этих сегментах несостоятельных перфорантных вен. Эти места маркируются.

Такой же принцип положен в пробу В.Н. Шейниса. В горизонтальном положении больному накладывается три жгута: в верхней трети бедра, в области колена, сразу ниже колена. Больного переводят в вертикальное положение. Появление напряженных участков в поверхностных венах между жгутами указывает на несостоятельные перфорантные вены.

Проба Фегана. Она направлена на определение в горизонтальном и вертикальном положении дефектов в апоневрозе сразу под варикозно расширенными поверхностными венами. Нами отмечено, что кашлевой толчок в этих местах усиливает напряжение вен, определяемое пальпаторно.

Проба И.С. Старосветской. Она используется при наличии трофических язв (см. рис. 28). Проба проводится следующим образом. На руку одевается стерильная резиновая перчатка. Указательным пальцем пальпируется дно язвы. Определение под дном дефектов указывает на сеть перфорантных вен – “симптом решетки”. Во-первых, это говорит о том, что язва не сращена с надкостницей и подвижна, во-вторых, подтверждается факт наличия крупного несостоятельного перфоранта, который под дном язвы распадается на мелкие венозные сосуды. Это обосновывает обязательное их прерывание в процессе хирургического лечения.

Нами изучена зависимость пробы Претта у пациентов с различными формами варикозной болезни и при различных степенях хронической венозной недостаточности. Для этого выявление перфорантов на бедре обозначали знаком X1, в верхней трети голени – Х2, в нижней трети голени – Х3 (табл. 7, 8).

Эти соотношения достоверно отличаются у больных с нисходящей и восходящей формами варикозной болезни, т. е. несостоятельные перфорантные вены по мере нарастания венозной недостаточности по уровню поднимаются выше, на бедро.

В стадии декомпенсации уровень частоты несостоятельных вен как бы соединяется, как при нисходящей, так и при восходящей формах варикозной болезни.

Функциональные пробы при патологии венозного оттока по системе глубоких вен. Пробы имеют двоякое значение: 1) определение проходимости магистральных глубоких вен; 2) определение эффективности функционирования клапанного аппарата магистральных вен глубокой системы.

Проба Мейо ~ Претта (Mayо – Pratt). Базируется на ощущениях обследуемого. На верхнюю треть бедра накладывается резиновый жгут при сохранении пульсации на артериях. Больной в этот момент находится в горизонтальном положении. Ногу, начиная с пальцев стопы, бинтуют эластическими бинтами до жгута. Больной встает и ходит в течение 20–30 мин. Отсутствие распирающих болей говорит о хорошей проходимости по глубоким венам бедра. В противном случае имеются признаки затрудненного оттока по венам глубокой системы, что требует более детального обследования и, главное, определения возможности в прошлом флеботромбоза. Нами изменена эта проба в сторону упрощения. Больному рекомендуется ношение эластических бинтов в повседневной жизни. Улучшение венозного оттока и отсутствие неприятных ощущений говорит о том, что проходимость глубоких вен неплохая. Появление распирающих болей и невозможность ношения эластических бинтов указывают на затруднение венозного оттока. Наличие в анамнезе острого флеботромбоза указывает на окклюзионную форму постфлебитического синдрома. Данная проба имеет не только диагностическую ценность, но может использоваться как лечебный фактор, способствующий раскрытию 4-го пути венозного оттока, т. е. по межмышечным перфорантам. При полной окклюзии венозных магистралей, используя эластические бинты вначале кратковременно, а затем постоянно, можно добиться полной компенсации венозного оттока и создать условия для флебэктомии при варикозе, особенно при трофических расстройствах на голени, стопе и даже при наличии трофических язв.

При пробе Дельбе – Пертеса (Delbet – Pertes) производится дозированное наложение жгута на верхнюю треть бедра (50–60 мм рт. ст.). Больной ходит в течение 5-10 мин. Опорожнение вен наступает в виде спадения поверхностных вен, что указывает на проходимость магистральных вен и хорошую функциональную способность клапанного аппарата. В противном случае имеется или непроходимость магистральных вен, или же несостоятельность клапанов. Для решения вопроса о несостоятельности клапанов нами используется проба, которая заключается в следующем. После наложения жгута на верхнюю треть бедра больному накладывается жгут выше колена. Больного заставляют кашлять или резко напрягать брюшную стенку. Появление напряженности в области дефектов в апоневрозе указывает не только на состоятельность перфорантных вен, но и на несостоятельность клапанного аппарата выше уровня второго жгута. Затем жгут перемещается в дистальном направлении. Повторяя эту пробу, первый жгут перемещают ниже. Быстрое заполнение перфорантных вен указывает лишь на несостоятельность клапанного аппарата перфорантных вен. Предложенную нами пробу повторяют в положении стоя. Напряженные вены между жгутами еще более напрягаются при кашле.

Положительный кашлевой толчок в области дефекта в апоневрозе указывает на несостоятельность не только перфорантных вен (проба проводится в вертикальном положении пациента), но и клапанного аппарата глубокой системы вен.

Как бы ни проводились функциональные пробы при патологии глубоких вен, все они носят субъективный характер. Однако они решают вопрос о возможности или необходимости коррекции клапанного аппарата, особенно при восходящей форме варикозной болезни нижних конечностей. Проведение всех функциональных проб на практике необязательно. Однако некоторые из них являются необходимыми: ношение эластических бинтов (пробы могут проводиться в амбулаторных условиях), проба Вальсальвы, проба Тальмана, Фегана, Дельбе – Пертеса, И.С. Старосветской при трофических изменениях и язвах.

Ультразвуковые методы исследования. Проведение этого метода не является формальным. К заключениям, которые дают специалисты, необходимо подходить с особой тщательностью и осторожностью. Это касается тех ситуаций, когда клинические сведения, результаты функциональных проб не совпадают с данными ультразвуковой диагностики. Например, при выраженной восходящей форме варикозной болезни, т. е. при низком вертикальном и горизонтальном венозном сбросе крови из глубоких вен в поверхностные, врачи-узисты делают заключение о хорошем функционировании клапанного аппарата глубоких вен. Хотя известно, что суть патологии иногда лежит именно в недостаточности клапанов указанных вен, в том числе и перфорантных. Большим недостатком таких заключений является то, что специалисты в области ультразвуковой диагностики слабо ориентируются в патологии сосудов, и в частности в патологии венозной системы. Можно привести множество примеров, когда заключения различных врачей не только поверхностные, но и противоречивые. Хирурги очень часто идут на поводу этих неполноценных или просто неквалифицированных заключений при определении объема хирургических вмешательств. Поэтому на современном уровне развития флебологии основной задачей является то, чтобы хирург-флеболог владел или разбирался как минимум в расшифровке и методиках проведения ультразвуковых исследований. Методика этих исследований хорошо изложена в монографии “Флебология” под руководством В.С. Савельева. Позволим себе привести некоторые основные положения.

Был отмечен факт, что при приближении паровоза его гудок звучит по-другому, чем при его отдалении (Криситан Андреас Допплер, 1803–1853). Это явление легло в основу теории отражения. Установлено, что отражение любой волны, в том числе и ультразвуковой, сопровождается изменением ее частоты. Современная ультразвуковая аппаратура учитывает этот эффект. Различают две группы аппаратов ультразвукового исследования: с непрерывным излучением (CW) и с импульсным (PW). В настоящее время допплеровская импульсная диагностика вытеснена дуплексным ангиосканированием кровеносных сосудов, в том числе и вен. В основе современных аппаратов используются постоянноволновые допплеровские аппараты с различными способами регистрации полученных данных, их хранением. Для флебологической практики наиболее подходят диагностические аппараты, оснащенные мультичастотными датчиками, где наиболее оптимальная частота 5,8 и 10 МГц. Эти аппараты должны уверенно дифференцировать волнообразные потоки крови, что особенно важно в диагностике хронической венозной недостаточности, и прежде всего в установлении локализации и характера горизонтального и вертикального рефлюкса. Современные аппараты могут регистрировать скорость кровотока, степень сужения или расширения кровеносного сосуда, эластичность венозной стенки, сопротивление периферического венозного русла, вязкость крови и др.

Методика исследования заключается в следующем. Обследование больных с хронической венозной недостаточностью (имеется в виду варикозное расширение вен нижних конечностей и варикоза) проводят в двух положениях: горизонтальном и вертикальном. Это позволяет определить расположение поверхностных вен и найти место вено-венозного сброса.

Рис. 32. Типичные места ультразвукового обследования вен нижней конечности:

1 – наружная подвздошная вена;2 – общая бедренная вена; 3 – бедренная вена ниже места впадения глубокой вены бедра; 4 – подкожная вена; 5 – большеберцовая вена; 6 – большая подкожная вена в начальном отделе; 7 – заднеберцовая вена; 8 – большая подкожная вена

Пациента укладывают на кушетку с приподнятым изголовьем, руки располагают вдоль туловища, а ноги – на ширине плеч. Стопы слегка ротируют кнаружи. Подколенную и малую подкожную вены обследуют в положении больного на животе. Перед проведением исследования на кожу наносится контактный гель (его может заменить глицерин, вазелиновое масло), который улучшает ультразвуковой сигнал за счет устранения воздушной щели между датчиком и кожей. Для проведения допплерографических исследований существуют типичные места, которые представлены на рис. 32. Следует отметить, что типичные точки обследования являются основными. По мере внедрения в практику ультразвукового обследования отрабатываются и новые методики, позволяющие более детально изучать венозный кровоток

Стандартные точки исследования вен следующие: наружная подвздошная вена – кнутри от одноименной артерии над паховой связкой, бедренная вена – под связкой кнутри от бедренной артерии, выше впадения глубокой вены и в средней трети бедра, подколенная вена – в подколенной ямке кнаружи от артерии, заднебольшеберцовые – за медиальной лодыжкой и в средней трети медиальной поверхности голени, переднебольшеберцовые – в средней трети медиальной поверхности голени, отступив кнаружи от края большеберцовой кости. Большая подкожная вена находится ниже паховой связки на 2–3 см, приустьевый отдел прослушивается, отступив на 1–1,5 см от бедренной вены, медиальнее ее, по медиальной поверхности бедра и голени, начальный отдел – кнаружи от медиальной лодыжки. Предустьевый отдел малой подкожной вены может фиксироваться позади латеральнее подколенной артерии и вены на 1,5 см, начальный отдел – позади наружной лодыжки.

Рис. 33. Допплеровский сигнал при спонтанном венозном кровотоке, (положение больного – горизонтальное); стрелкой указано направление кровотока:

а – вдох; б – выдох

Исследуется спонтанный и стимулированный ток венозной крови. При спонтанном кровотоке “шум ветра” усиливается на выдохе и ослабевает на вдохе, т. е. противодействия кровотоку не имеется (рис. 33). Стимулируемый кровоток вызывается искусственно, пробой Вальсальвы или компрессионной пробой.

Рис. 34. Динамика допплеровского сигнала при проведении пробы Вальсальвы:

а – вдох; б – выдох; в – натуживание; 1 – клапан состоятелен; 2 – клапан несостоятелен

Проба Вальсальвы позволяет оценить функциональную способность клапанного аппарата. Эта проба проводится следующим образом: после вдоха и ослабевания кровотока больной натуживается. Схема изменений представлена на рис. 34. Проводят интерпретацию полученных данных над клапанами и по всей вене в типичных местах. При глубоком выдохе шум над веной усиливается, при вдохе уменьшается (кровоток незначительно уменьшается). При пробе Вальсальвы в норме кровоток еще более уменьшается, а при несостоятельности клапанов он резко усиливается, немного снижаясь при выдохе. Повышение шума при пробе Вальсальвы объясняется ретроградным кровотоком.

Рис. 35. Динамика допплеровского сигнала при проведении дистальной пробы Вальсальвы:

1 – во время пережатия; 2 – в норме; 3 – несостоятельность клапанов

Компрессионная проба используется для определения венозного кровотока по подколенной вене и венам голени. Она может выполняться с помощью руки, но лучше с помощью надувной манжетки. Различают дистальную пробу (рис. 35), когда пережатие мышц голени производится ниже допплеровского датчика, и проксимальную, когда пережатие производится выше датчика. В результате дистальной компрессии кровь выдавливается из мышечных ветвей и низкочастотный шум по венозным магистралям усиливается. При устранении компрессии в норме шум не усиливается. При клапанной недостаточности шум возрастает в результате ретроградного кровотока (рис. 36).

Рис. 36. Динамика допплеровского сигнала при проксимальной пробе Вальсальвы:

1 – несостоятельность клапана; 2 – норма

При проксимальной компрессии в результате сдавления мышечного массива сразу появляется выраженный допплеровский шум, что указывает на ретроградный кровоток в результате несостоятельности клапанного аппарата. После декомпрессии ускоряется антеградный кровоток, так как вены быстро заполняются кровью.

При препятствии венозному кровотоку усиливается коллатеральный кровоток, особенно при окклюзионных формах постфлебитического синдрома. Датчик в этих случаях устанавливается в местах с выраженной сетью вен. Сравнение производится с кровотоком по магистральным венам. Шум в этих случаях однофазный и не отвечает на пробу Вальсальвы или дыхания.

Итак, допплеровское исследование базируется на изменениях кровотока. Чем больше кровоток, тем выраженнее допплеровский сигнал. При отсутствии кровотока последний не регистрируется. В этом заключается определенный недостаток допплеровского ультразвуквого исследования.

Ультразвуковое сканирование. Этот метод основан на разной степени отражения и поглощения ультразвукового луча тканями различной плотности, однородности, вязкости и др. Двухмерное исследование, зависящее от кривой сдвига допплеровского сигнала, и было названо дуплексным сканированием, отображающим полученные данные в двух цветах разной плоскости (черной и белой). В последующем был разработан режим цветного дуплексного сканирования (триплексное сканирование). Суть его заключается в том, что на двухмерное изображение накладывается цветное изображение скорости кровотока: красный, идущий к датчику, синий – от датчика. Высокая скорость кровотока окрашивается светлым цветом, низкая – более насыщенным цветом. Линейный датчик должен быть в пределах чатоты 5-10 МГц. У худых больных частота может быть и большей. Полученные данные могут быть представлены в виде фотографий, видеозаписи, а также на магнитных, магнитооптических и лазерных дисках. Исследования целесообразно проводить в двух положениях пациента: в горизонтальном и в вертикальном на вдохе, выдохе (спонтанном и форсированном), а также при проведении пробы Вальсальвы.

Бедренная вена. Интактный сосуд имеет тонкую (до 1 мм) стенку и эхонегативный просвет. В бедренную вену в верхней трети бедра впадает глубокая вена под углом 30–40. Последовательно можно проследить вену на протяжении 8-10 см. При дуплексном сканировании над всеми сегментами определяется допплеровский сигнал, т. е. появление шума во время выдоха и машинальное уменьшение его во время вдоха. Форсированное дыхание приводит к окрашиванию антеградного кровотока в синий цвет. При продольной проекции датчика визуализируются клапаны, которые расположены на 1,0–1,5 см дистальнее глубокой вены бедра. Еще дистальнее на 5–6 см расположена вторая клапанная структура, которая наблюдается только в 40 % случаев. Створки клапана во время вдоха сходятся в просвете вены, при выдохе они расходятся, прилегая к стенке (рис. 37).

Рис. 37. Сканограмма бедренной вены с несостоятельным клапаном (а) и несостоятельный перфорант (б)

Подколенная вена. Используются датчики 7,5-10 МГц. Пациент обследуется на животе или сетке, при этом нога сгибается в коленном суставе. В таком положении сосудистый пучок приближается к кожным покровам. Венозные клапаны в бедренно-подколенном сегменте вены расположены на границе ее впадения в гунтеров канал. Допплеровский сигнал синхронизирован с дыханием. Изменения при пробе Вальсальвы идентичны таковым на бедренной вене. Повышение давления гасится состоятельными клапанами на бедре. Целесообразно всем больным проводить компрессионные пробы.

Суральные вены парные и дренируют венозные сплетения икроножной мышцы. Впадают в подколенную вену на уровне суставной щели. При проведении пробы Вальсальвы и проксимальной компрессионной пробы указанные вены расширяются, иногда удается увидеть створки клапанов. Рефлюкс по суральным венам, как считают многие, является причиной ночных судорог.

Глубокие вены голени хорошо определяются на уровне ахиллова сухожилия. О состоянии функции клапанов можно судить на основании проведения компрессионных проб. Так, проксимальная компрессия приводит к дилатации берцовых вен в 1,5–2 раза. Клапаны в большинстве случаев приобретают четкий характер. Если ретроградный кровоток отсутствует, то при цветовом кодировании просвет сосуда остается эхонегативным. Декомпрессия приводит к выраженному антеградному кровотоку, просвет окрашивается в яркий синий цвет. Допплеровский шум в этот момент усиливается.

При дистальной компрессии первоначально появляется синее окрашивание кровотока с усилением допплеровского сигнала. После устранения компрессии просвет сосуда становится эхонегативным и почти исчезает допплеровский сигнал.

Большая подкожная вена выглядит как трубка диаметром 5–7 мм с тонкими стенками. Стенки дают выраженный эхосигнал с гомогенным эхонегативным сигналом. В преустье определяется остиальный клапан. Створки его синхронно колеблются при дыхании. Проба Вальсальвы смыкает клапаны. Варикозное изменение большой подкожной вены может наступить не только у феморально-сафенного устья, но и в перфорантах. Это выявляется пробой Вальсальвы.

Малая подкожная вена в норме 3–5 мм в диаметре, хотя устье впадения в подколенную вену может быть различным (табл. 9). Состояние клапанного аппарата определяется с помощью компрессионных проб.

Перфорантные вены. Они визуализируются в виде белесоватых пластинок толщиной 2–3 мм, дающих яркий отраженный эхосигнал. При проведении компрессионных проб стимулированный антеградный кровоток усиливается после устранения компрессии.

Оценка полученных данных УЗИ при патологии венозной системы нижних конечностей. Всякие изменения спонтанного кровотока, появление дилатации вен, локальная дилатация всегда указывают на препятствие оттоку венозной крови в результате сдавления вен, флеботромбоза и др.

Венозные клапаны удается визуализировать, при этом створки клапанов имеют вид двух полосок (1–2 мм). В глубоких венах голени труднее всего выявить клапаны глубоких вен (табл. 10). Наблюдение за клапанами в норме уже было описано выше. Если при допплерографии о их функции судят по записям кривых кровотока, то при сканировании удается наблюдать за ними в функциональном состоянии.

При пробе Вальсальвы клапаны смыкаются. Причем проксимальнее их образуются баллонообразные выпячивания.

Физиологический рефлекс и его важность в оценке состоятельности клапанного аппарата. Имеется в виду ретроградный кровоток в определенный промежуток времени до полного закрытия клапана.

Так, при закрытии клапана в бедренной вене в норме он равен 0,5 с в вертикальном положении пациента и 1,5 с – в горизонтальном. Оценку рефлюкса по подколенной вене проводят с помощью формулы

Рефлюксиндекс = t_p A_p/t+A,

где А – максимальная амплитуда антеградного кровотока (см); А_р – максимальная амплитуда ретроградного кровотока (1 см/с); t – продолжительность антеградной волны (1 с) t_p – продолжительность ретроградной волны крови (1с).

Клапанной недостаточности подколенной вены соответствует индекс – рефлюкс, превышающий 0,40. Следует сказать, что этими расчетами редко пользуются специалисты по ультразвуковой диагностике.

Цветовое допплеровское картирование и эхоконтрастное ангиосканирование применяются редко из-за отсутствия в клиниках дорогостоящей аппаратуры.

Внутрисосудистое ангиосканирование. Проведение этого исследования предусматривает введение в просвет сосуда гибкого высокочастотного датчика. Чаще всего это осуществляется во время операции путем пункции притоков магистральных вен с помощью специального интрадьюссера. Методика не нашла широкого применения, но многие считают ее целесообразной при проведении научных исследований.

Плетизмография. Данная методика широко используется в научных целях.

Фотоплетизмография, светоотраженная реография, окклюзионная плетизмография. Эти исследования используется при физиологических исследованиях.

Флеботонометрия позволяет оценить ряд параметров функционирования мышечно-венозной помпы, состоятельность клапанного аппарата глубоких венозных стволов. Методика исследования заключается в следующем: тонкой иглой пунктируется одна из вен тыла стопы или один из притоков большой подкожной вены у внутренней лодыжки. Игла фиксируется в коже. Через катетер ее присоединяют к электроманометру или мингографу. На уровне пункции устанавливают линию отсчета или нулевую точку на датчиках. Порядок исследования осуществляется в определенной последовательности:

1) измеряется давление в горизонтальном положении;

2) измеряется давление в вертикальном положении;

3) фиксируется давление во время ходьбы на месте (60 шагов в 1 мин);

4) определяется давление после наложения на верхнюю треть голени жгута, сдавливающего поверхностные вены.

Сопоставление полученных данных проводится по следующим показателям, которые представлены В.И. Прокубовским, В.Ю. Богачевым, С.А. Капрановым в монографии “Флебология” под редакцией В.С. Савельева: давление в горизонтальном и вертикальном положениях пациента, величина давления при сокращении мышечно-венозной помпы и ее расслаблении в начале и в конце ходьбы, время возврата давления к исходному уровню, значение разницы давления при сокращении и расслаблении мышечно-венозной помпы. Установлено, что у здоровых людей при окклюзионной пробе венозное давление не превышает 70 мм вод. ст. Если имеется венозная недостаточность, эта величина гораздо выше. Увеличение показателя на 20 % приводит к появлению первых симптомов хронической венозной недостаточности: быстрая утомляемость, судороги в ногах, особенно в ночное время.

Волометрия, или измерение объема конечности, больше играет роль в научных исследованиях. В таких же целях используются методы определения микроциркуляции (прижизненная капилляроскопия, оксиметрия, термография, лазерная допплерография). К сожалению, при диагностике варикозной болезни не в полной мере применяются радионуклидные методы обследования.

Рис. 38. Флебограмма. Сплетения перфорантных вен под язвой и в ее краях

Внутривенную флебографию бедренных вен используют для определения функционального состояния клапанного аппарата (рис. 38). Обычно проводят антеградный или ретроградный методы исследования. Суть состоит в следующем.

Антеградную флебографию производят через пункцию подколенной или большеберцовой вены, иногда через пункцию тыльной вены стопы.

Ретроградную флебографию проводят путем пункции бедренной вены. Она заключается в следующем. Больного укладывают на спину, ноги – на ширине плеч в несколько ротированном положении. Определяют пульсацию артерий на 1–1,5 см ниже паховой связки. Отступив медиальнее на 1 см, иглой Сельдингера пунктируют бедренную вену по направлению венозного кровотока под углом 40–45. После извлечения мандрена из иглы появляется кровь. По просвету иглы в проксимальном направлении вводят проводник размером до 10 см. При проведении процедуры иглу передвигают в просвет вены на 1,5–2 см. При необходимости в просвет вены по проводнику после извлечения иглы проводят рентгеноконтрастный катетер, т. е. выполняют типичную катетеризацию вены по Сельдингеру (рис. 39).

Задачи исследования: 1) определение дистального уровня окклюзионного процесса в подвздошных венах и в нижней полой вене (антеградная флебография); 2) контрастирование бедренной вены для определения ее проходимости или функционирования клапанного аппарата (ретроградная флебография).

В плановой хирургии вен нижних конечностей играет большую роль ретроградная флебография, которая выполняется следующим образом.

После пунктирования или катетеризации вены (чаще всего при проведении научных исследований) иглу или катетер соединяют с удлинителем и шприцем (20 мл), заполненным 50 % раствором верографина или другого контрастного вещества. Больного заставляют выполнить пробу Вальсальвы: после глубокого вдоха, а затем напряжения брюшного пресса вводят контрастное вещество и проводят серию рентгеновских снимков (1–3). При наличии недостаточности клапанов контрастное вещество проходит в дистальные отделы вены. Выполнение этого исследования без пробы Вальсальва малоинформативно. Если необходимо выяснить сброс венозной крови в поверхностные вены по перфорантам, то достаточным является проведение вышеуказанной процедуры без пробы Вальсальвы. Для более контрастного получения вазограмм на бедро накладывается эластический бинт.

Рис. 39. Катетеризация бедренной вены по Сельдингеру (А – артерия; В – вена; П – паховая связка):

1 – пункция вены; 2 – проведение проводника в вену; 3 – проведение катетера в вену; 4 – подключение к катетеру шприца с контрастным веществом

Доступ через подколенные вены. По этой методике возможно определение антеградного и ретроградного кровотока бедренной и подвздошной вен. Задачи исследования те же, что и флебография через бедренную вену. Больных укладывают на живот. Под область коленного сустава подкладывают валик. Место пункции вены – точка, расположенная кнаружи от подколенной артерии. Пункция осуществляется иглой Сельдингера точно так же, как и бедренной вены. Глубина пункции вен – 1,5–2 см от поверхности кожи. Из иглы удаляется мандрен, подсоединяется насадка с удлинителем.

С помощью физиологического раствора определяется правильность нахождения иглы, далее контрастируется вена по Сельдингеру (подобно методике, описанной выше). Для определения функции клапанного аппарата бедренных вен на бедро целесообразно наложить эластический бинт и в момент проведения пробы Вальсальвы следует ввести 20 мл контрастного вещества. По этой методике возможно контрастирование клапанного аппарата подколенной и большеберцовых вен. Следует отметить, что эта методика применяется довольно редко, хотя в академических целях проведение ее имеет большое значение.

Внутривенная флебография берцовых вен. Доступ через заднюю большеберцовую вену выполняется венесекцией. Под местной новокаиновой анестезией (0,25 % раствор) выделяется задняя большеберцовая вена позади медиальной лодыжки. Вену берут на держалки и вскрывают в поперечном направлении. В просвет вводится катетер, через который в последующем поступает контрастное вещество. Применяется катетер типа 4 и 5 F. Проводятся те же пробы, что и при вышеприведенных методиках.

Доступ через тыльную вену стопы – самый распространенный метод контрастирования берцовых, подколенной и бедренной вен. Больного укладывают на спину, ноги сгибают в коленных суставах. Над лодыжками накладывают жгут. Иглой 0,5 мм пунктируют (иногда производят венесекцию) вену тыла стопы. Игла фиксируется к коже липким пластырем и соединяется со шприцем с помощью удлинителя. Обязательно на высоте пробы Вальсальвы определяют функцию клапанного аппарата в берцовых и бедренных венах.

С помощью флебографии можно получить следующие сведения о патологии венозного оттока, применяя те или иные комбинации исследований: 1) сброс венозной крови из глубоких вен в поверхностные при несостоятельности перфорантных вен; 2) проходимость глубоких вен; 3) признаки перенесенного в прошлом острого флеботромбоза – постфлебитический синдром; 4) нестоятельность клапанного аппарата вен глубокой системы; 5) косвенные признаки несосоятельности глубоких вен (их расширение или варикозные изменения).

Флебография, как и ультразвуковая диагностика, является наиболее информативным методом исследования. При проведении флебографии могут наблюдаться осложнения: 1) ошибочная пункция и катетеризация артерии вместо вен; 2) образование подкожных гематом; 3) тромбоз венозных стволов (для профилактики этого осложнения в катетер вводят небольшие дозы гепарина, рекомендуется глубокое дыхание для быстрейшего удаления контрастного вещества); 4) отрывы катетера; 5) осложнения, связанные с введением контрастного вещества (нарушения сердечного ритма, вплоть до остановки сердца, возникновение чувства жара, рвоты, тошноты, анафилактического шока). Обязательным является введение пробной дозы (1,0 мл) контрастного вещества перед процедурой. Во время флебографии должен присутствовать анестезиолог-реаниматолог.