Поведенческие зависимости
Игорная зависимость
Азартнее всего играют те, кто утратил душевный покой.
Эрик Берн
Патологический гемблинг заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, доминирующих в жизни субъекта и ведущих к снижению социальных, профессиональных, материальных и семейных ценностей. Существует множество вариантов игр: карточные игры, рулетка, тотализатор, спортивные игры, игровые автоматы, лотереи, кроссворды.
Синдром патологического влечения к азартным играм состоит из следующих стадий (Автономов, 2009):
1. Отрицание самого влечения, отрицание чувства беспокойства по поводу влечения и отрицание наличия идентичности (части себя «Я – игрок»), стоящей за влечением.
2. Вытеснение влечения, которое выдает себя в сновидении пациентов, их оговорках и ошибочных действиях.
3. Отрицательная форма влечения как «тяги нет», переживаемая игроком как победа над тягой и игроманией.
4. Преуменьшение силы влечения, его продолжительности, причиняемого им вреда и степени опасности.
5. Импульсивное влечение, которое переживается в момент его реализации эгосинтонно и приносит удовольствие, удовлетворение и разрядку.
Игорная зависимость связана со сверхценным отношением к игре, иллюзией контроля и иррациональными убеждениями, а также с «ошибками» мышления. Сверхценное отношение к игре: «Это ужасно, если я не выиграю», «Я ничто, если не играю и не выигрываю», «Я не могу существовать, если я не играю». Гемблерам свойственна фетишизация денег, которые они воспринимают как источник своих проблем и в то же время – как способ их решения. Фетишем может стать любимый игровой автомат – «мой», «более честный», «который когда-нибудь отдаст вложенные деньги».
У азартного игрока обнаруживается вера в три мифа: 1) его ждет огромный выигрыш, 2) неудачниками становятся другие, 3) после выигрыша наступит райская жизнь, это обещают приметы и приближают магические ритуалы. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу.
Мотивацию гемблинга можно свести к игре «любит – не любит» с матерью-судьбой. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле больного. При этом игрок, в силу своей неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну.
Гемблер стоит перед дилеммой: выигрыш желателен, так как он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и так устраняет чувство вины. Игрок попадает в порочный круг, поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество.
Болезненней всего гемблер переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры игрок предвкушает свой триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания становится необходимой игра «по крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет эндорфины, «гормоны счастья». Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.
20 вопросов Анонимных Гемблеров http://www.gorod-psy.ru/content/view/127/37/
1. Приходилось ли Вам тратить на игру рабочее или учебное время?
2. Была ли игра когда-нибудь причиной неурядиц в Вашем доме?
3. Повлияла ли игра на Вашу репутацию?
4. Случалось ли Вам чувствовать раскаяние после игры?
5. Приходилось ли Вам играть, чтобы добыть деньги для погашения долга или для решения других финансовых проблем?
6. Стала ли игра причиной уменьшения Ваших амбиций и деловых качеств?
7. Проиграв, чувствуете ли Вы потребность вернуться как можно скорее и отыграться?
8. Выиграв, ощущаете ли Вы сильное желание вернуться и выиграть еще больше?
9. Играете ли Вы зачастую до последней копейки?
10. Случалось ли Вам одалживать деньги на игру?
11. Случалось ли Вам продавать что-либо ради финансирования игры?
12. Бывало ли так, что Вам было жаль потратить «игровые» деньги на обычные расходы?
13. Бывало ли, что из-за игры Вы переставали заботиться о благополучии своем и своей семьи?
14. Приходилось ли Вам играть в азартные игры дольше, чем вы планировали?
15. Играли Вы когда-нибудь, чтобы отвлечься от беспокойства и неприятностей?
16. Приходилось ли Вам планировать или совершать какое-либо противоправное действие ради финансирования игры?
17. Случалось ли так, что ссоры, разочарования или огорчения вызывали у Вас тягу к игре?
18. Приходило ли к Вам желание отпраздновать какое-либо счастливое событие несколькими часами игры?
19. Нарушала ли игра Ваш сон?
20. Думали ли Вы когда-нибудь о самоубийстве в связи с игрой?
Большинство гемблеров ответят «да», по крайней мере, на семь из этих вопросов.
Приступая к работе с гемблером, определите стадию игровой зависимости, выясните индивидуальные особенности фаз игрового цикла. Добейтесь осознания пациентом невозможности вернуть свое первоначальное отношение к игре и необходимости полного отказа от игры. Расскажите пациенту о причинах и симптомах заболевания, его течении и методах лечения, типичных ситуациях, провоцирующих срыв, а также о вариантах отношений с окружающими при отказе от игры. Предложите пациенту живо вообразить свою жизнь, в которой никогда не будет игры. При этом его желание играть резко усиливается, он осознает, насколько трудно и необходимо контролировать его. Пациент должен понять, что с момента игрового срыва он не в состоянии контролировать свое поведение, а отсутствие осознаваемого желания играть не означает способности контролировать игровой импульс.
Научите пациента осознавать и различать постоянное желание играть и резкое ситуационное усиление игрового импульса под воздействием внешних обстоятельств. Выработайте у пациента способность замечать признаки надвигающегося срыва: усиление фантазий об игре, нарастание эмоционального напряжения, появление уверенности в выздоровлении. Добейтесь понимания пациентом того, каким образом он вводит себя в состояние транса после принятия решения играть и как может контролировать этот процесс.
Выявите иррациональные установки, связанные с игрой и мотивы поведения, касающиеся игры и ее последствий. Составьте программу ближайших жизненных задач: выплата долгов, восстановление финансового благополучия, нормализация рабочих отношений. Обсудите причины прежних срывов и выработайте мотивацию к постановке задачи контроля игрового поведения и шире – овладения навыками эмоциональной саморегуляции. Дайте пациенту нижеследующие рекомендации.
ПАМЯТКА ДЛЯ АЗАРТНОГО ИГРОКА
Решите заранее, сколько времени и денег вы выделяете на азартную игру. Играйте, осознавая, что вы скорее проиграете, чем выиграете, поэтому играйте на такую сумму, которую вы можете позволить себе потерять. Принимайте обдуманные решения по поводу вашей игры – учитывайте случайности. Расценивайте азартную игру как развлечение, а не как источник дохода. Если вам достался хороший выигрыш – радуйтесь! Но напомните себе, что, вероятно, это больше никогда не повторится.
Не играйте в азартные игры, когда вам скучно, вы устали, взволнованы или сердиты. Регулярно записывайте, сколько времени и денег вы потратили на азартную игру. Воспринимайте вашу семью и друзей серьезно. Если они обеспокоены вашей игрой, они, возможно, видят что-то, чего вы не замечаете.
Играйте только на собственные деньги. Не одалживайте. Осознайте, что в большинстве видов азартных игр вы не имеете влияния на ход игры, – результат случаен. Во время игры прерывайтесь: пройдитесь, поешьте, выйдите на улицу, чтобы голова прояснилась. Сохраняйте ясность мышления во время игры – ограничивайте потребление алкоголя. Уравновешивайте азартную игру другими видами отдыха. Идите играть вместе с тем, у кого нет проблем с азартными играми.
Не усугубляйте положение – не пытайтесь отыграть проигрыши. Когда идете играть, не берите с собой кредитные и банковские карты. Установите лимит времени на игру. Принимайте собственные решения по поводу азартных игр – не играйте из-за того, что другие так хотят. Не используйте азартную игру как способ избежать негативных чувств или ситуаций. Если вы озабочены своим пристрастием к азартной игре, поговорите с тем, кому вы доверяете.
В работе с патологическим игроком учитывайте следующие терапевтические мишени:
✶ Навязчивые мысли об игре, влечение к атмосфере игры. При неудовлетворении этих влечений возникает чувство дискомфорта, внутреннего напряжения.
✶ Перевод с помощью игры субдепрессии в радость или злость на себя, желание оживить себя в ситуации риска, разрядиться, объяснить причину плохого настроения: не везет в игре.
✶ Сверхценная идея быстрого и легкого обогащения.
✶ Реализация фактора веры, надежды на выигрыш.
✶ Авторитетная группа, разделяющая взгляды на риск, надежду и мифы о выигрыше.
✶ Перенос значимой жизнедеятельности в атмосферу игры, неопределенности исхода, риска, с появлением чувства насыщенности и значимости бытия.
Корригируйте когнитивные ошибки игроков:
✶ Я могу магическим образом влиять на случай.
✶ Игровой автомат похож на меня.
✶ Я проиграл из-за своей невнимательности.
✶ Я обязательно выиграю в следующий раз.
✶ Это ужасно, если я не выиграю.
✶ Я ничто, если не играю и не выигрываю.
✶ Я не могу существовать, если я не играю.
Используйте имажинативную десенсибилизацию, когда больной представляет себя способным воздержаться от игры в провоцирующих ситуациях. Дайте пациенту парадоксальное предписание играть в соответствии со строгим режимом, разработанным вами. Затем заключите с пациентом и его семьей контракт, согласно которому пациент обязуется сделать все возможное для избежания срыва.
В случае срыва выслушайте рассказ пациента о том, как он не справился с поставленной задачей. Попросите его описать в деталях желательное поведение:
✶ Можете ли Вы перечислить будущие выгоды своего нового поведения?
✶ Насколько оно Вам необходимо?
✶ Как Вы поняли, что произошел срыв?
✶ В чем он состоит?
✶ Каковы для Вас ситуации с высоким уровнем риска?
✶ Какие люди, места и события провоцируют срыв?
✶ Кто может помочь Вам придерживаться желаемого поведения?
✶ Какова Ваша эмоциональная реакция на срыв?
✶ Что поможет Вам мыслить более эффективно в трудных ситуациях или после срыва?
✶ Какие дополнительные навыки нужны, чтобы удержаться? Настойчивость? Релаксация? Психотехники?
✶ Как Вы сможете вознаградить себя за хорошо выполненную работу?
Совместно разработайте поощрения и компенсации. Предложите описать в деталях, как может произойти следующий рецидив: место, время, люди, предполагаемое эмоциональное состояние. Проведите групповую психотерапию, направленную на работу с образами, эмоциями и коррекцию манипулятивного поведения, с помощью которого пациент решает свои финансовые и семейные проблемы.
Привлеките пациента к участию в обществе «Анонимных игроков», где используются публичные признания, групповое давление и пример бывших пациентов, бросивших игру. Для изоляции азартного игрока от привычного окружения целесообразна госпитализация на 2–3 месяца, во время которой начинается психодинамическая терапия.
Успех ударяет в голову, неудача ударяет в сердце.
(Лоренс Питер)
