Непростительная вина

Инна считала себя причиной самоубийства матери. Тем более что бабка по матери обвинила Инну в том, что та довела мать до самоубийства. Инна тогда приняла сторону отца перед его уходом из семьи. Мать не надеялась, что он поможет получить дочери высшее образование, и требовала от Инны оставить общую и музыкальную школу и поступать в техникум.

Я напомнил клиентке, что ей тогда было всего 13 лет. Детям может казаться, что их недобрые мысли и желания могут причинить вред. Иногда и взрослые в глубине души сохраняют остатки такого магического мышления. Так что Инне необходимо по-взрослому рассмотреть ситуацию со всех сторон.

Моя готовность понять позиции всех участников разыгравшейся трагедии помогла Инне пересмотреть свою роль в ней и ослабила чувство вины. Это облегчило нашу дальнейшую работу по восстановлению нарушенных взаимоотношений Инны с близкими людьми.

Страх наказания гонит прочь от судьи. Стыд за свою слабость заставляет прятаться от презирающих взглядов. Чувство вины перед кем-то требует возмещения причиненного ущерба.

Невротическая вина маскирует страх наказания, дает основание чувствовать себя моральным и добросовестным, избавляет от необходимости реально меняться. Кающийся невротик избегает обвинений со стороны окружающих – вот как он сам казнит себя! Психолога же он провоцирует на признание его невиновности и поиске «настоящих» виновных.

Человек, испытывающий невротическую вину, привыкает подавлять любую свою инициативу. Так же, как при родительской гиперопеке, у него формируется выученная беспомощность. Отключается мотивация и энергия, теряется желание и возможность влиять на жизнь. Исчезает оптимистическая перспектива и жизнерадостность. Жизненная позиция становится пассивной и тревожной.

Иррациональные самообвинения нуждаются в коррекции. Вскройте и проработайте типичные защиты от чувства вины: рационализацию и безотказность. Помогите клиенту уловить связь вины со страхом наказания. Спросите, что случится, если он не подчинится запретам авторитетных фигур. Обычно клиент испуганно заявляет, что они обвинили бы его в непослушании. Нельзя, чтобы они нервничали из-за него. Он чувствует себя виноватым уже за то, что обсуждает такую возможность.

Осознавая, что мотивация его строится на страхе, а не на позитивных ценностях, клиент робко начинает пересматривать свои отношения с близкими людьми. В это время ему могут помочь поведенческие техники. Например, клиент играет в свою любимую игру «Я знаю, что надо делать, но…» Против нее помогают следующие приемы.

Техника «нажатия кнопки», когда клиент по собственному усмотрению вспоминает то приятные, то неприятные ситуации. В результате он понимает, что в его руках находится «кнопка», которая переключает эмоции.

Действие «как если бы». Клиент не может перешагнуть очередной барьер: «Если бы я только мог». Ему предлагают примерить на себя новую роль, как примеряют костюм, и действовать, «как если бы он мог».

Корректирующие образы исправляют ошибки, допущенные клиентом в прошлом: «Представьте, как бы вы это сделали, если бы пришлось это делать снова». Обобщенные корректирующие образы позволяют клиенту исправить все прошлые инциденты определенного типа. Например, клиент может представить, что он вел себя уверенно в те моменты, когда отступал от проблемы.

Чувство вины часто встречается вместе с обидой, негодованием. Спросите у клиента, обвиняющего себя, на что он обижен и на кого. Дайте ему возможность поделиться своим гневом и направьте его нервное напряжение в конструктивное русло. Обучите его технике релаксации для лучшего контроля агрессивных импульсов и технике конструктивного спора, включите в группу тренинга уверенности.

Чувство вины во время личностной перестройки бывает наполнено разным содержанием. Так, выздоравливающий алкоголик вначале чувствует себя виноватым перед бывшими собутыльниками, когда отказывается поддержать компанию. Перед семьей он чувствует себя виноватым за то, что сохраняет отношения с этими людьми. На встрече со специалистом он упрекает себя в том, что почувствовал искушение выпить.

При невротической депрессии вина проецируется вовне. Призыв психолога не жаловаться на судьбу, а взять ее в свои руки, не искать соринку в чужом глазу, а заметить бревно в собственном, может привести к развитию «экзистенциальной» вины и самообвинений. Выделите объективные основания для переживания клиентом рациональной вины и поддержите его желание возместить причиненный ущерб. Разделите недовольство клиента собой, когда он переживает из-за допущенной слабости, и поощрите стремление к новой попытке.

Не платите алиментов чувству вины, иначе она разорит вашу душу.

(Игорь Вагин)

Неврозы

 

– Из чего твой панцирь, черепаха?

Я спросил и получил ответ:

– Он из пережитого мной страха

И брони надежней в мире нет.

 

Лев Халиф

Преневротические состояния проявляются в форме кратковременных психических симптомов: тревожность, обидчивость, плаксивость, демонстративное поведение, эмоциональная лабильность с быстрым и избыточным возбуждением, неустойчивость и истощаемость.

Невротические реакции стереотипно возникают в конфликтных ситуациях, ключевых для данной личности. Они отличаются от обычных неадекватностью стимулу как по силе, так и по содержанию; они проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами и их содержание критически оценивается пациентом (эгодистонность, когда побуждение отвергается личностью как нежелательное – в отличие от эгосинтонного, созвучного личности побуждения).

Эгосинтонное расстройство, ограничивающееся характерологическими нарушениями, получило название невроза характера. В психоанализе трактуется как результат сублимации или вытеснения сексуальных компонентов психики, образовавшихся в раннем детстве.

Невротическое развитие личности возникает на фоне затяжного невроза, когда появляются такие признаки личностного расстройства, как эгодистонность и тотальность (всегда, везде, со всеми).

Социальные фобии проявляются по меньшей мере одним из следующих признаков: отчетливый страх находиться в центре внимания или вызвать осуждающее отношение окружающих; отчетливое избегание быть в центре внимания или в ситуациях, в которых возникает страх вызвать к себе осуждающее отношение окружающих. Страх обычно сопровождается чувством стыда и замешательства, покраснением лица или тремором, позывом к мочеиспусканию или дефекации. Пациенты оценивают страх как необоснованный, они стыдятся обнаружить его. Ядром расстройства является страх публично совершить что-то неприличное, недозволенное (контрастные влечения). В отличие от нелюдимых параноидных личностей, опасающихся людей, больной социофобией не пытается переделать мир «к лучшему», а сам стремится преодолеть свою застенчивость.

Фобии вначале возникают в определенных ситуациях (школьные фобии, страх публичных выступлений, страх покраснения в обществе и т. п.). Каждая новая неудача усиливает чувство неуверенности, фиксирует внимание на обычно непроизвольных процессах, которым напряжение воли лишь мешает, так что тревожное ожидание подкрепляется. Формируется порочный круг, и под дополнительным влиянием симптоматического лечения заболевание приобретает затяжной характер. Затем может развиться тенденция к хронизации. Нередко присоединяются агорафобия, паническое расстройство, а также депрессия, лекарственная зависимость, алкоголизм и расстройства пищевого поведения. Необходимо разъяснить больному основы его расстройств и планомерно тренировать нарушенные функции, в некоторых случаях требуется успокаивать и подбадривать в гипнозе.

Специфические (изолированные) фобии: навязчивый страх ожидания фобогенного фактора и последствий его воздействия (страх страха – фобофобия), симптомы панического приступа во время действия этого фактора, избегание данного фактора. Тревога ограничивается определенным фобическим объектом или ситуацией. Фобогенным стимулом могут быть: близость к определенным животным, покойникам, посещение стоматолога, темнота, гром, вид крови и ран, грязь и нечистоты, опасные болезни и т. п.

Распространены такие фобии, как страх перед числом «13», различными животными, пауками, страх острых предметов и прикосновений. Часто встречается мизофобия: навязчивый страх загрязнения (землей, пылью, нечистотами), проникновения в организм вредных и опасных веществ и предметов (инфекции, осколков стекла, обломка иглы). Страх возникает в ситуациях возможного контакта с пугающим объектом и приводит к развитию чрезмерной чистоплотности и брезгливости, избеганию контакта с домашними животными, постоянному мытью рук, частой смене белья и одежды и т. п. К навязчивым страхам присоединяются защитные ритуалы: символические действия пассивно-оборонительного характера. Последние всегда психологически понятны, обоснованы, конкретны (например, постоянное мытье рук при мизофобии).

Выделяют ряд нозофобий (греч. nosos – болезнь) – навязчивых страхов заболеть определенной опасной болезнью (сердечной, инфекционной и т. д.). Эти фобии могут сочетаться с ипохондрией. Наиболее распространенными являются: кардиофобия, канцерофобия, психофобия, боязнь вида крови, страх быть погребенным заживо. Танатофобический невроз начинается со страха смерти, затем наблюдаются опасения умереть, далее – представления о бренности существования в форме фобии болезней, больных и мертвых, головокружения, обмороков и сердечных приступов, навязчивого страха причинить вред другому или убить кого-то.

Паническая атака возникает спонтанно, непредсказуемо, вне связи со специфическими ситуациями или конкретными объектами, физическим напряжением, опасными и угрожающими для жизни ситуациями. Панические атаки бывают и во время ночного сна, они не связаны со сновидениями и приводят к внезапному пробуждению.

Во время приступа появляется хотя бы один из нижеперечисленных вегетативных симптомов:

✶ приливы жара или холода;

✶ покраснение лица;

✶ головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе;

✶ ощущения ползания мурашек, покалывания, жжения или онемения;

✶ тремор;

✶ обильное потоотделение;

✶ сухость во рту;

✶ одышка, опасения удушья;

✶ боли или неприятные ощущения в груди;

✶ усиленное или учащенное сердцебиение;

✶ опасения остановки сердца;

✶ тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта;

✶ позывы к мочеиспусканию или дефекации;

✶ страх потерять контроль над функцией мочевого пузыря или прямой кишки;

✶ симптомы дереализации (чувство нереальности происходящего) и деперсонализации (чувство отчуждения своего психического или физического Я);

✶ чувство замешательства и стыда;

✶ страх потерять над собой контроль, сойти с ума;

✶ страх умереть.

Приступ начинается внезапно, достигает максимума в течение нескольких минут и длится не менее нескольких минут. Приступ нередко заканчивается обильным мочеиспусканием, рвотой или поносом с последующим сном. Во время приступа пациент обычно мечется, просит о помощи; затем оценивает свое поведение во время приступа как нерациональное и неадекватное. В то же время быстро развивается страх повторных приступов, который пациенты склонны скрывать от окружающих.

Паническое расстройство начинается обычно после 20 лет, чаще у женщин с зависимыми чертами характера. Отмечается четкая семейная предрасположенность. Расстройство часто трансформируется в ипохондрические фобии со страхом инфаркта, инсульта, смерти. У многих пациентов к паническому расстройству присоединяется агорафобия, которая может приобретать стойкий и независимый от панических атак характер. В ряде случаев со временем формируется генерализованное тревожное расстройство.

Генерализованное тревожное расстройство. Отмечаются симптомы не соответствующей реальности выраженной тревоги по поводу ряда событий жизни и видов деятельности в течение 6 и более месяцев. Наблюдается синдром напряжения: беспокойство и неспособность расслабиться, чувство взвинченности, нервозности. Пациенты постоянно чем-то озабочены, ожидают неприятностей, пугливы, суетливы, нетерпеливы и раздражительны. Им трудно сосредоточиться, они испытывают эпизодическое чувство пустоты в голове и затрудненное засыпание, связанное с озабоченностью или тревогой. Характерно ощущение внутренней дрожи, двигательное и мышечное напряжение, утомляемость. Нередки также болезненные мышечные зажимы, ощущение кома в горле или затруднения при глотании, расстройства мочеиспускания и стула.

Агорафобия (греч. agora – людное место, phobos – страх) заключается в навязчивом страхе, возникающем в людных местах, на транспорте и в других ситуациях, когда затруднен выход наружу. Пациенты испытывают выраженный и стойкий страх перед скоплением людей, отъезжают от дома недалеко или с сопровождающим. Они боятся, что упадут в обморок или что их стошнит. На лекции или в кино они садятся в заднем ряду, поближе к выходу. У них формируется фобическое поведение с избеганием ситуаций, провоцирующих приступ.

Расстройство часто начинается с панической атаки в общественном месте. После этого возникает страх повторения приступа. Затем этот страх реализуется в ситуациях, когда больной не может незамедлительно вернуться в безопасное место или получить немедленную помощь. Агорафобия часто связана с борьбой зависимости и враждебности к близким людям, со страхом агрессивных или сексуальных побуждений пациента в отношении окружающих или этих же побуждений в отношении пациента.

Состояния беспокойства сопровождаются мышечным напряжением и учащением дыхания, так как для обеспечения предстоящей борьбы или бегства необходимо повысить тонус мышц и уровень кислорода в организме. Повышение тонуса мышц и гипервентиляция, связанные с обычной нагрузкой, могут вызывать состояние тревоги по механизму условного рефлекса. Для улучшения контроля за мышечным тонусом и дыханием используйте техники мышечной релаксации и дыхательные упражнения. В острых случаях используйте внушения в гипнозе, вырабатывающие спокойное отношение к пугающим объектам и ситуациям. В процессе гипнотерапии и аутогенной тренировки моделируйте трудные для пациента ситуации, которые он успешно преодолевает в своем воображении, настраиваясь на уверенное поведение и в реальности.

Больные нуждаются в регулярной поддержке, которая заключается в заинтересованном выслушивании, сочувствии и ободрении. В процессе терапии может выявиться психодинамический материал, с которым следует работать с помощью аналитической техники. В основе панической атаки может лежать страх покинутости и смерти, приступ ярости или сексуальное возбуждение с его возрастанием и разрядкой. Важную роль в формировании расстройства играет чрезмерная тревожность матери, которая передает ребенку свой диффузный жизненный страх вместо реалистической оценки риска и опасностей, угрожающих ребенку, что впоследствии делает его зависимым от близкого человека. Избегающее поведение позволяет не сталкиваться с пугающими стимулами, а каждый пережитый фобический эпизод действует как впечатляющий урок. Нередко в поддержке нуждается и семья больного, находящаяся в отчаянии из-за его поведения. Объясните членам семьи механизмы болезни, дайте успокаивающий прогноз и посоветуйте, как вести себя с больным.

В ряде случаев для более интенсивной поддержки и изоляции от патогенной ситуации необходима госпитализация. Помещение в безопасную больничную обстановку и спасительная близость медперсонала снижает уровень тревоги. В то же время тревожное ожидание ошибки психотерапевта и повышенная чувствительность к его недостаточной поддержке, особенно перед выпиской из стационара, затрудняет психотерапию.

Обсессивно-компульсивное расстройство. Обсессии (лат. obsessio – осада) – навязчивые мысли, сомнения, воспоминания с оттенком непроизвольности и нежелательности. Компульсия (лат. compello – принуждаю) – навязчивое побуждение к действию, вопреки своему разуму, чувствам и воле.

При обсессивно-компульсивном расстройстве навязчивые мысли и/или действия наблюдаются практически постоянно в течение не менее двух недель. Они постоянно повторяются и, по меньшей мере, одна навязчивая мысль или одно навязчивое действие признаются чрезмерными или бессмысленными. Навязчивые идеи, представления и действия воспринимаются пациентами как собственные и не навязанные извне. Пациенты пытаются противодействовать навязчивостям, при этом безуспешные попытки сопротивления наблюдаются в отношении не менее одной навязчивой мысли или одного навязчивого действия. Мыслительное или поведенческое проявление обсессии само по себе не является приятным (что следует отличать от преходящего снижения напряженности или тревоги). Пациенты субъективно страдают от навязчивых мыслей и действий или в результате обсессий (главным образом в результате большого расхода времени на выполнение навязчивостей). Мучительным для больных является не содержание навязчивостей, а их доминирующий характер и невозможность избавиться от них. Объективно снижен уровень их социального приспособления. В клинику расстройства часто входят ритуалы – компульсивные защитные (символические, магические) действия, ослабляющие напряжение и навязчивые опасения.

Навязчивые влечения появляются непроизвольно, они не соответствуют ситуации и сознательным интересам больного и сопровождаются борьбой мотивов. Благодаря сохранению волевого контроля над поведением и критическому отношению к содержанию влечений последние обычно не реализуются в действиях. К патологическому расстройству привычек относится обгрызание ногтей и выдергивание волос.

Традиционно различают невроз навязчивых мыслей (обсессивный синдром, преимущественно навязчивые мысли или умственная жвачка), невроз навязчивых действий (обсессивные ритуалы, преимущественно компульсивные действия) и невроз навязчивостей (обсессивно-компульсивный синдром, смешанные обсессивные мысли и действия). У больных с ипохондрическими обсессиями могут возникать нозофобии: навязчивые опасения заразиться туберкулезом при мимолетном соседстве с кашлянувшим человеком или заболеть раком при случайном соприкосновении с вещами или письмами родственника, давно умершего от этой болезни.

У женщин с мизофобией нередко встречается синдром домохозяйки. Больная избегает источников загрязнения, прикосновения к «нечистым» предметам, тщательно обрабатывает вещи, на которые могла попасть грязь. На улицу больная выходит в максимально закрывающей тело одежде, которую по возвращению домой подвергает санитарной обработке. Вместо продолжительного ритуала мытья рук больная может соблюдать тщательную гигиену квартиры. Она добровольно посвящает себя домашнему хозяйству, ежедневно моет полы, тщательно протирает пыль с мебели и книг, соблюдает определенную последовательность в использовании моющих средств, позволяющую соблюдать «стерильность» в ванной комнате, подолгу обрабатывает продукты питания. Больная перестает выходить на улицу и даже покидать собственную комнату. Из опасения загрязнения она не подпускает к себе даже членов семьи, хотя и тяжело переживает свою эмоциональную изоляцию; у нее снижается либидо, нарастают астеноипохондрические расстройства.

Контрастные навязчивости («агрессивные обсессии»), характеризуются хульными, кощунственными мыслями, сопровождающимися опасением причинить вред себе и окружающим и системой защитных ритуалов. Больной жалуется на непреодолимое стремление саркастически перефразировать моральные высказывания окружающих, придавая им циничный смысл, противоречащий его собственным установкам. Мать, тревожно заботящаяся о своем маленьком ребенке, испытывает страх ударить его ножом. У нее возникает страх острых предметов, которые она прячет от себя, чтобы не поранить ими ребенка в случае утраты контроля. Контрастные обсессии сексуального содержания включают в себя запретные представления о сексуальных извращениях, связанных с представителями своего пола, детьми, животными.

Больные с обсессиями повторного контроля испытывают навязчивые сомнения, доходящие до степени «принятия воображаемого за действительное». Для них характерны защитные ритуалы по типу многократных перепроверок. При обсессиях загрязнения и проникновения больные тщательно ищут опасные объекты, стереотипно повторяют очистительные процедуры. Больные с ипохондрическими обсессиями упорно ищут у себя на теле опухоли и другие признаки неизлечимых заболеваний, обследуются у различных специалистов. Больные, испытывающие навязчивые опасения совершенного нарушения закона, повторно возвращаются на место своего предполагаемого преступления в поиске оставленных «улик», подтверждающих его реальность.

Распространенными вариантами обсессивно-компульсивного расстройства являются также воскресный или отпускной невроз (тревожно-депрессивные состояния, возникающие, когда больной не имеет возможности уйти от своего внутреннего конфликта в рутинную деятельность), невроз годовщины (тягостные воспоминания или опасения за будущее в день рождения), профессиональный невроз (писчий спазм, спазм музыканта или кружевницы), исполнительский невроз (фобия сцены, ораторской трибуны). Рентный невроз возникает в связи с обстоятельствами, позволяющими пострадавшему добиваться денежной или иной компенсации.

У детей наблюдаются стойкие или повторяющиеся дневные и ночные страхи, навязчивые движения и действия. Появляются ритуалы одевания и еды, навязчивое умывание, мучительные сомнения и беспрерывные проверки, навязчивое расспрашивание. Часто в выполнение ритуалов вовлекаются окружающие (проверка чистоты, устранение условий для появления симптомов, контроль над ситуацией). У подростков обсессивно-компульсивному синдрому нередко предшествует деперсонализация, а навязчивости обычно сочетаются с фобиями, ипохондрическими опасениями и депрессией.

Назначение транквилизаторов нецелесообразно в связи с риском развития психологической зависимости. В терапевтических отношениях, как и во всех других, пациенты проявляют несговорчивость, неуступчивость, склонность к саботажу, пассивную агрессию, неспособность к сопереживанию, садомазохистские тенденции. Как можно раньше выявите эти проявления и мотивируйте пациента для работы с ними. Необходима нормализация отношений в семье и коррекция совладающего поведения. Страх перед обсессивными стимулами ослабевает и ритуальные действия прекращаются в процессе поведенческой терапии (от систематической десенсибилизации до полного погружения). В отдельных случаях эффективна психодинамическая терапия.

Неврастения (синдром хронической усталости) характеризуется стойким мучительным чувством снижения умственной продуктивности после незначительных умственных усилий или стойкой, мучительной усталостью и слабостью после незначительной физической нагрузки. Эти симптомы не проходят в течение нормального периода покоя, расслабления или отвлечения.

Неврастения чаще всего развивается у молодых людей и пациентов среднего возраста. На первом этапе больные уходят в работу, у них появляется раздражительность и эпизодические проявления вегетососудистой дистонии. Повышается чувствительности к ощущениям со стороны внутренних органов, формируется ипохондрическая настроенность, усиливающая тревожные ожидания и еще более понижающая порог ощущений. Истощаемость ухудшает прежде всего внутреннее торможение, больным трудно сосредотачиваться, ждать, выполнять мелкую точную работу. Они становятся нетерпеливыми и неусидчивыми.

В дальнейшем присоединяются аффективные нарушения: снижается эмоциональный контроль, по ничтожным поводам появляются вспышки обиды, раздражения, плач, которые неожиданно быстро проходят. Самочувствие зависит от внешних причин, крайне неустойчиво. По утрам оно плохое, на людях больные «разгуливаются», к вечеру нарастает усталость. Следующий этап связан с переходом на идеаторный уровень расстройств, когда на первый план выступают жалобы на нарушения памяти, невозможность сосредоточиться, усвоить новую информацию. Эта симптоматика свидетельствует о сформировавшемся неврозе (до этого точнее было бы говорить о невротических реакциях).

Выделяют гипер- и гипостеническую форму (стадию) неврастении. Для гиперстенической формы характерны раздражительность, повышенная чувствительность к внешним раздражителям, склонность к аффективным реакциям, нарушение внимания. При гипостенической форме наблюдается снижение трудоспособности, вялость и понижение интереса к окружающему. Обычно развитие неврастении проходит три этапа: гиперстенический, раздражительной слабости и гипостенический. Однако неврастения может начаться с любого этапа и ограничиться им, при этом могут наблюдаться симптомы раздражительной слабости.

Современной формой неврастении является информационный невроз. В происхождении этого невроза участвуют необходимость обработки и усвоения большого объема информации, а также принятия соответствующих решений, хронический цейтнот и высокий уровень мотивации. Важную роль играет страх перед неудачей, характерологически обусловленное несоответствие между возможностями, стремлениями и завышенными требованиями к себе. Определенное значение имеет недостаток информации, вызывающий беспокойство по поводу результатов своих усилий и реакции окружающих.

Порекомендуйте больному уменьшить нагрузку и больше отдыхать или измените его отношение к травмирующей ситуации путем убеждения, внушения, отвлечения и т. п. Наладьте сон с помощью гипноза и аутогенной тренировки, которая особенно эффективна при преобладании симпатического тонуса. Помогите пациенту понизить уровень притязаний и справиться с неуживчивостью и ранимостью с помощью групповой и семейной терапии. Интерпретируйте такие защиты, как отрицание и рационализация («у меня нет проблем», «справился бы, если бы не болезнь»).

Образец использования НЛП для быстрого лечения фобий. Инструкция: «Вспомните, когда в последний раз вы испугались. Разделите самого себя, как бы “разнесясь” в три места: закройте глаза и представьте себе, что вы сидите посредине кинотеатра (первая диссоциация) и видите черно-белый слайд со своим изображением на экране (вторая диссоциация). Мысленно поднимитесь в будку киномеханика, откуда вы сможете увидеть себя сидящим в кресле в зале и наблюдающей за черно-белым изображением на экране (третья диссоциация). Четко разведите эти три места.

Организуйте себе просмотр черно-белого фильма. Сейчас вы как будто находитесь в будке киномеханика, смотрите и слушаете черно-белый фильм о самой себе, описывающий самый первый или самый неприятный случай, когда вы испытали эту фобию. Просмотрите и прослушайте этот фильм целиком, начиная с того момента, который предшествовал этому неприятному событию, и до самого конца, когда все снова стало хорошо. Смотрите и слушайте в роли стороннего наблюдателя как вы более молодой проходите через это происшествие – так, как будто это случилось с кем-то другим. В момент, когда все снова станет хорошо, остановите фильм, но продолжайте мысленно смотреть его последний кадр.

Теперь “впрыгните” в последний кадр фильма, который вы только что остановили, и очень быстро, в течение 2 секунд, просмотрите его в обратном направлении в цвете до момента начала неприятных событий. Прокрутите таким образом фильм вперед и назад несколько раз. Проверьте результат и подстройтесь к будущему. Попробуйте снова вызвать состояние фобии, задавшись, например, вопросом “Что бы случилось, если бы вы оказались в той ситуации сейчас?” Если проблемная реакция все же сохранилась, повторите процедуру, делая ее каждый раз все быстрее, пока от фобической реакции ничего не останется».

Применяйте когнитивно-поведенческие методы. Метод классического обусловливания состоит в том, что пугающий объект постепенно связывается с приятными или нейтральными событиями. Эффект противообусловливания (реципрокного, взаимоисключающего торможения) основан на том, что тревога и релаксация исключают друг друга; это приводит к отрыву представляемых образов от тревожных ощущений. Метод нагнетания взывающих тревогу факторов учитывает, что избегание фобогенной ситуации подкрепляет тревогу путем обусловливания. При наводнении пациент находится в максимально пугающей ситуации до тех пор, пока страх не уйдет. Имплозия (англ. implosion – направленный внутрь взрыв) заключается в переживании преувеличенно пугающих образов в воображении с помощью терапевта. При погружении и предотвращении ответных действий пациент сталкивается с вызывающими тревогу мыслями или ситуациями и затем удерживается от осуществления своих навязчивых действий. Парадоксальные предписания заключаются в указании пациенту сознательно думать с определенными промежутками об определенных навязчивых идеях. При нейтрализации пациент старается устранить навязчивые мысли с помощью других мыслей и действий, компенсирующих нежелательные мысли. «Жетонная психотерапия» обеспечивает научение пациента более адаптивным формам поведения путем применения положительных и отрицательных воздействий. Например, успешное взаимодействие с собеседником пациента, испытывающего навязчивый страх покраснения, подкрепляется комплиментами. Достаточным отрицательным воздействием в случае неудачи является отсутствие позитивной реакции терапевта.

Разъясните пациенту механизм произвольного контроля движений, когда они превращаются в осмысленные действия. Чтобы научить пациента контролировать свои тревожно-фобические и обсессивные симптомы, используйте парадоксальную интенцию В. Франкла (1999, 2001) и отрицательное самовнушение по М. Д. Танцюре (1956), когда пациент старается волевым усилием довести симптоматическое поведение до максимума, находясь в расслабленном состоянии и используя чувство юмора; тем самым достигается обратный эффект. По методу негативного воздействия К. Денлапа (1928) пациент купирует навязчивые действия путем их сознательного повторения (таким образом сознательный механизм контролирует подсознательный). Затем пациент под наблюдением терапевта дожидается появления симптома и сознательно воспроизводит его много раз подряд.

Ослабление значения стимулов, запускающих реакцию страха, достигается с помощью систематической (ступенчатой) десенсибилизации по Дж. Вольпе (1973), когда пациента постепенно сталкивают со все более пугающими объектами. Для эмоциональной сферы действия, совершаемые в реальности и в воображении, примерно равны. В состоянии релаксации тревога подавляется, и рефлекс на прежний фобогенный стимул гасится. Методика включает три этапа: овладение приемами прогрессирующей мышечной релаксации Джекобсона; составление иерархии ситуаций, вызывающих страх; десенсибилизация (сочетание представлений о фобогенных ситуациях с релаксацией). Пациент создает в своем воображении иерархию вызывающих тревогу образов и ситуаций – от наименее пугающих до наиболее страшащих. Он остается на каждом уровне иерархии до тех пор, пока тревога не исчезнет. В условиях реальной фобогенной ситуации процедура называется градуированной экспозицией.

Моделирующая терапия Бандуры (1969) основана на роли наблюдающего за моделью обучения. Если в классическом обусловливании поведение рассматривается как реакция на стимул, в оперантном – как воспроизводство уже подкреплявшегося спонтанного действия, то в научении по модели участвуют самоконтроль, самоподкрепление, самонаказание и планирование окружения. Самоконтроль облегчается письменным договором с самим собой и помощью близких людей. В завершение программы самоконтроля снижайте частоту поощрений за желаемое поведение.

При моделировании через участие неоднократно моделируйте вызывающее страх действие, чтобы пациент увидел свои успешные действия и отсутствие пугающих последствий; выполняйте вместе с пациентом все более трудные для него одного задачи; создайте условия, повышающие его уверенность в своих силах; постепенно уменьшайте поддержку, чтобы пациент убедился в своих собственных возможностях; оставайтесь в роли наблюдателя (рядом или неподалеку), чтобы пациент справился с проблемой самостоятельно.

В группе тренируйте настойчивость в систематической работе и способность к лучшей реализации целей, способность проявлять умственные или физические усилия, планировать свои действия, учитывать потребности окружающих и т. д. Вместе с участниками группы определяйте каждому домашние задания и на следующем занятии обсуждайте их выполнение. Чтобы контролировать индивидуальную динамику терапевтического процесса, попросите пациентов вести дневники, куда они записывают план заданий и их реализацию.

Проводите тренинг ассертивности (уверенности), тренируйте навыки конструктивного спора (Кратохвил, 1991). Для преодоления страха перед пугающими ситуациями применяйте ролевой тренинг с использованием в качестве образцов желаемого поведения более успешных пациентов и последующим обменом ролями. Применяйте также функциональные тренировки в «полевых условиях», вначале в сопровождении терапевта или обученного родственника, а затем и самостоятельно. Подобные тренировки повышают уверенность пациента в своих возможностях, снижают риск зависимости от терапевта и улучшают взаимоотношения в семье.

Если клиент приходит к психотерапевту раньше – то это тревожность. Еесли позже – то это демонстративность. Еесли вовремя – то это навязчивость.