Собственно артериальная гипотензия

Если пациент полностью обследован, а причина снижения давления остается неясной, считается, что у него первичная гипотензия, или, как пишут в таких случаях в медицинских картах, — нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу. Причины такого состояния бывают настолько глубоки, что современная медицина пока не может их обнаружить. Но в целом подразумевается, что гипотензия такого характера — своего рода конституциональная особенность сосудистой системы, передаваемая по наследству. То есть сосуды слабо отвечают на влияние прессорных факторов, регулирующих артериальное давление, и, напротив, более активно «прислушиваются» к депрессорным (кининам, простагландинам). Сюда можно отнести и слабость реакции на стресс, и функциональные особенности коры надпочечников.

В других случаях причинами несостоятельности сосудистого тонуса могут быть длительные психоэмоциональные неразрешимые конфликты, которые влекут за собой такой же затяжной стресс.

На фоне предрасполагающей конституции сосуды могут среагировать неадекватно, устроив своему хозяину своеобразный выход из положения — резкое снижение давления с выраженной слабостью, упадком сил и вынужденным отказом от контроля за ситуацией.

Очень похожее состояние возникает при выраженном умственном (не физическом!) переутомлении. Скорее всего, в данном случае играет роль именно защитный механизм — как предохранитель защищает какой-либо прибор от перегревания, так и сосуды защищают чересчур занятой мозг. Ведь если давление упало, кислорода клеткам центральной нервной системы не хватает и они не могут полноценно работать.

Нередко причиной развития гипотонии служат органические нарушения в нервных тканях головного мозга после черепно-мозговой травмы. И гораздо реже гипотензия развивается в ответ на физическое перенапряжение, а также спортивные перегрузки.

Но для этого все равно должны быть конституциональные предпосылки или же перенесенные в детстве тяжелые инфекции либо хронические заболевания.

Наконец, встречаются и профессиональные причины развития артериальной гипотензии — это наличие на рабочем месте таких вредных факторов, как перегревание, вибрация, чрезмерные шумовые нагрузки, ионизирующая радиация. Но, как правило, о таких вредностях работников предупреждают заранее и лечат потом в специализированных клиниках.

Какие же механизмы приводят нас от этих причин к следствию, то есть к гипотензии? Мы до сих пор не знаем, как в точности работает головной мозг человека. Но нейрофизиологи утверждают, что в основе гипотонических сосудистых реакций лежат первичные изменения деятельности различных структур центральной нервной системы.

Предположительно, на все указанные негативные причины первыми реагируют лимбические структуры мозга, отвечающие за наше настроение. При этом повышается активность центров, заведующих негативными эмоциями, и отсутствует соответствующая коррекция с противоположной стороны — от центров положительных эмоций. То есть настроение меняется в отрицательную сторону, человек в привычных ситуациях реагирует неадекватно. На этом фоне меняется соотношение между активностью коры головного мозга, лимбической системы и центрами, отвечающими за сосудистый тонус. Эти центры находятся в продолговатом мозге и гипоталамусе. Последний, как мы помним, является регулятором и эндокринной системы.

Вследствие снижения активности тонических сигналов от гипоталамуса и его контроля за деятельностью симпатической нервной системы сосуды расширяются, причем не только артерии, но и вены. В результате снижается периферическое сопротивление току крови (один из интегральных факторов регуляции артериального давления), венозный возврат крови к сердцу и в ответ падают минутный объем и артериальное давление. В дальнейшем развивается (усиливается) несоответствие между активностью симпатической и парасимпатической частей вегетативной нервной системы, причем доминирует последняя. Это приводит к снижению периферического сопротивления и артериального давления.

Как это отражается на самочувствии гипотоников? Во-первых, основная и доминирующая жалоба — головные боли разной локализации и различного характера. Это могут быть боли в затылочной области из-за нарушения венозного оттока от вен менингеальной оболочки, связанные с их низким тонусом, или давящие боли в височной зоне. Часто подобные боли совпадают с наличием магнитных бурь или периодов смены погодных условий.

Другой наиболее частой жалобой является головокружение, особенно при вставании утром с постели или просто при перемене положения тела из горизонтального в вертикальное. Иногда в условиях нехватки кислорода возможны обмороки. И конечно, практически все жалуются на постоянное ощущение усталости, хотя день только начался, а сил уже нет. Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, ухудшение памяти быстро приводят к эмоциональной неустойчивости, повышенной раздражительности, депрессивным состояниям. (А ведь если вспомнить, именно с этого все и начиналось — с плохого настроения!)

Довольно часто гипотоники жалуются на боли в области сердца, которые носят постоянный характер, не купируются нитроглицерином, но отлично устраняются валидолом или корвалолом. Нередко встречаются жалобы на учащенное сердцебиение, перебои в работе сердца, ощущение нехватки воздуха при физической нагрузке.

В некоторых далеко зашедших случаях пациенты жалуются на повышенную потливость стоп и ладоней, похолодание и онемение конечностей, боли в мышцах и суставах вследствие недостаточного кровообращения в периферических отделах сосудистой системы.

Если пациента с такими жалобами осматривает врач, первое, на что он в буквальном смысле натыкается, — холодные влажные руки, локальные участки красноты на груди и шее, стойкий красный дермографизм. Все это — показатели доминирования парасимпатической вегетативной нервной системы, что, как уже отмечалось, является характерным признаком гипотензии. При измерении артериального давления выявляются индивидуально низкие показатели. Пульс может быть переменчив, иногда со склонностью к урежению сердцебиений. При прослушивании тоны сердца ясные, реже — немного приглушенные, возможны единичные экстрасистолы (единичные удары сердца, выбивающиеся из общего ритма). Границы сердца всегда в норме.

Отдельного внимания заслуживает так называемая ортостатическая артериальная гипотензия. У здорового в целом человека при перемене положения тела — вставании — диастолическое артериальное давление не меняется, а систолическое может снизиться максимум на 10 мм рт. ст. Такой эффект возникает в результате концентрации крови у сидящего человека в венах наиболее низкой части тела, а именно в венах ног. Как правило, количество этой крови невелико — от 200 до 800 мл в зависимости от индивидуальной конституции.

Если же при вставании артериальное давление снижается на 20 мм рт. ст. и больше, речь идет об ортостатических нарушениях. Они могут сопровождать и гипотоническую болезнь, но могут возникать и по другим причинам, с самой по себе гипотонией никак не связанным. Поскольку причины эти бывают довольно серьезными и в ряде случаев требуют экстренного вмешательства, перечислим их здесь, чтобы создать у читателя полноценную картину.

Итак, от простого к сложному. Это может быть длительное нахождение на постельном режиме, тяжелая форма варикозного расширения вен нижних конечностей, поздние сроки беременности, кровотечение из верхних отделов кишечника и желудка, обезвоживание организма вследствие поносов или приема мочегонных средств, хроническая надпочечниковая недостаточность. Кроме того, встречается ортостатическая гипотензия при так называемом демпинг-синдроме у пациентов с удаленной частью желудка, но они об этом обычно знают и могут сообщить. Еще к ортостатической гипотензии нередко приводят некоторые лекарственные препараты, которые призваны по большей части снижать давление, например ганглиоблокаторы (их чаще используют в стационарах), а также нитраты — сердечные средства для лечения ишемической болезни сердца.

Проявления ортостатической артериальной гипотензии довольно характерны: они наблюдаются при переходе пациентов в вертикальное положение и заключаются в головокружении, шуме в ушах, тумане перед глазами, иногда в обмороках именно в этот момент. Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются выраженное учащение сердцебиения (тахикардия) и резкое снижение систолического артериального давления на 20 мм рт. ст. и больше.

Но и это еще не все! Существует такое довольно редкое заболевание, как первичная ортостатическая асимпатикотоническая гипотензия. Уже в названии расшифрована природа состояния — асимпатикотония, то есть отсутствие возможности симпатической вегетативной нервной системы как-либо воздействовать на тонус сосудов. Причина такого состояния до сих пор не известна, но большинство исследователей считают, что в данном случае первично возникают нарушения в работе вегетативной нервной системы, а именно симпатической ее части, возможно, дегенеративной природы, а уже вторично — нарушения сосудистого тонуса.

Как ни странно, но чаще всего такое состояние встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. Пациенты жалуются на слабость, пелену перед глазами, частые, но непродолжительные обмороки при вставании, которые мгновенно проходят, стоит только принять горизонтальное положение. Нередко обмороку предшествуют резкая мышечная слабость и звон в ушах, поэтому пациенты сразу стараются лечь, что позволяет предупредить развитие острой гипотонии.

Отличительной чертой, позволяющей отграничить асимпатикотоническую гипотензию от простой ортостатической гипотензии, является отсутствие прироста частоты пульса во время ортостатической пробы. Как уже отмечалось, при ортостатической гипотензии в ответ на снижение систолического давления на 20 мм рт. ст. и более значительно учащается пульс. Если давление после вставания падает, например на 40–50 мм рт. ст., а частота сердцебиений остается прежней, мы имеем дело с асимпатикотонией.

Для окончательного установления диагноза артериальной гипотензии (первичной, ортостатической, асимпатикотонической) обычно бывает достаточно проведения ортостатической пробы. Существует множество вариантов активных и пассивных ортостатических проб. Поскольку в этой пробе определяется не только степень нарушения кровообращения, но и степень тренированности сердечно-сосудистой системы, мы рассмотрим тот вариант, который нас устраивает более всего именно в целях выявления гипотонии.

Врач, медицинская сестра, родственник, согласившийся помочь, — не важно, кто это будет, но в проведении данной пробы лучше задействовать объективного наблюдателя. Его задача — замерить несколько раз артериальное давление аппаратом Короткова (обычным механическим тонометром) и подсчитать у испытуемого пульс. Испытуемый должен лечь и отдохнуть в горизонтальном положении в течение 5 мин. После этого ему замеряют давление и пульс. Не снимая манжеты (но помните, для объективного результата из нее необходимо выпустить воздух), испытуемый встает на 10 минут. Через каждые 2 мин замеры пульса и давления повторяются — то есть на 3, 5, 7 и 9-й мин. Каждый раз воздух из манжеты нужно спускать! На 10-й мин испытуемый вновь ложится, после чего измерения пульса и давления повторяются.

Какие результаты выдают гипотоники, вам уже известно. Как правило, при вставании систолическое давление падает больше чем на 15 мм рт. ст., пульс учащается на 20 ударов и более, при асимпатикотонии пульс не изменяется. Если давление снижается менее чем на 15 мм рт. ст., а пульс учащается на 18–25 ударов в минуту, это свидетельствует об отсутствии физической тренированности организма. Это еще не заболевание, но уже нужно обратить внимание на свое состояние и заняться оздоровительной гимнастикой.

Если вы решили походить по врачам и обследоваться, не доверяя ортостатической пробе, существуют другие объективные методики исследования — такие широко известные, как ЭКГ, реография (импедансная кардиография), доплерометрия, объемная компрессионная осциллография. Они отражают состояние сердечно-сосудистой системы, периферическое сопротивление сосудов, минутный объем и другие показатели, важные для установления типа гемодинамики. Кроме того, для исключения вторичной артериальной гипотензии врач может назначить и общий анализ крови, ее биохимию с обязательным определением натрия, калия, хлоридов, глюкозы, белковых фракций, 17-оксикетостероидов, кортизола, тироксина, а также суточную экскрецию с мочой тех же 17-ОКС, натрия, калия, хлора.

Говоря о лечении артериальной гипотензии, необходимо отметить, что это одно из редких состояний, при котором нужно по максимуму стремиться избегать использования лекарственных препаратов. Еще более редкий случай в медицине, когда режим и общее оздоровление организма являются не фоном для лечения, а непосредственно и лечением, и профилактикой состояний, связанных с пониженным артериальным давлением. Возможно, поэтому не так давно были популярны околонаучные статьи на тему «Гипотония — падчерица медицины», где авторы сетовали на то, что нет у медицины реальных лекарств, повышающих давление. Но такие лекарства есть. Просто они необходимы в действительно неотложных ситуациях, когда при шоке давление падает ниже 60 и 40 мм рт. ст. А обычному гипотонику с его индивидуально низким давлением нужны ли такие препараты? Чтобы его давление взлетело до степени гипертонии?

Существует и другое мнение: снизить давление значительно проще, чем его повысить. И оно недалеко от истины, если человек привык во всем полагаться только на таблетки. Лекарственных препаратов по борьбе с гипертонией изобретено столько, что они уже не умещаются на страницах справочников. А почему? Потому что артериальная гипертензия реально угрожает человеческой жизни, приводя к сердечно-сосудистым катастрофам — инфарктам и инсультам. Гипотоники лишены (и хорошо, что лишены!) такой опасности.

Более того, согласно статистическим данным, продолжительность жизни гипотоника на 10 лет больше, чем гипертоника. Действительно, симптомы гипотонии бывают тягостными, но ведь они не смертельны! К тому же простые оздоровительные мероприятия действуют в данном случае намного эффективнее таблеток. И тогда зачем они (таблетки) нужны? Для того чтобы ничего не менять в своей жизни — раз, чтобы продолжать ощущать себя жертвой (да, я мог бы это сделать, но моя гипотония…) — два, ну и чтобы не брать на себя ответственность (что вы, разве я сумею, у меня же такое низкое давление!) — три. Это когда мы говорим о взрослых. А ведь гипотония встречается и среди детей и подростков. Зачем детскому организму лишние таблетки? Чтобы было проще родителям. А как они подействуют на ребенка, никто и не задумается. Кофеин, который чаще всего назначают при гипотонии, в чистом виде вызывает привыкание, а синдром отмены очень похож на абстиненцию. Поэтому давайте оставим таблетки для тех случаев, когда без них действительно не обойтись, и посмотрим, что можно сделать с гипотонией без них.

Прежде всего, вспомним, с чего все начиналось. А начиналось все с доминирования в лимбической системе, отвечающей за наши эмоции и настроение, тормозных процессов и активации очагов негативных эмоций. Следовательно, нужно в первую очередь устранить этот очаг раздражения, убрать отрицательные эмоции из жизни, заменив их положительными. Теоретически все вроде бы правильно, а как добиться этого на практике? Вспомним, что у каждой причины есть своя причина. Из-за чего возникло плохое настроение? Что послужило поводом для стойких негативных эмоций?

Как правило, ответ один — стресс. Но вся наша жизнь состоит из стрессов. Значит, нужно учиться правильной реакции на них, вырабатывать стрессоустойчивость. В детском и подростковом возрасте сделать это, возможно, проще, чем людям постарше. Сейчас всем доступна помощь школьного или взрослого психолога, по край