Глава 9
«Мама врет, мама делает мне больно, пожалуйста, вызовите полицию»

Одна из трудностей, подстерегающих клинику для детей, переживших травму или жестокое обращение, — это успех: если вы заслужили хорошую репутацию и всем вокруг известно, что вы способны помочь детям, вам неизбежно будет трудно справляться с большим спросом. Будут проблемы с увеличением штата и спектра услуг, с сохранением высокого качества работы и индивидуального подхода к пациентам и с интенсивной терапией, в которой нуждаются дети. Вот почему наша рабочая группа в конце концов решила довести до максимума наши возможности и постараться обеспечить эффективную заботу о большинстве детей, главным образом за счет развития научных исследований и подготовки кадров. Наши образовательные усилия охватывают всех взрослых, кто живет и работает с пережившими жестокое обращение детьми — от психиатров до сотрудников полиции и родителей. Мы продолжаем проводить клиническую работу, установив сложные партнерские связи по всей стране, но ранее, в 1998 году, большая часть этой работы происходила в нашей большой клинике в Хьюстоне. Одним из наших пациентов стал шестилетний мальчик Джеймс. Нашей задачей в его случае была не терапия; меня попросили высказать мнение эксперта о его сложной ситуации. Джеймс многому научил меня, показав, какое мужество и решительность может проявить ребенок, и напомнил, как важно слушать детей, уделяя этому особое внимание.

Джеймса направил к нам один судья, который собрал очень противоречивые оценки по поводу ситуации с этим мальчиком, и он надеялся, что мы сможем прояснить, что происходит на самом деле. Правовая юридическая адвокатская организация, занимающаяся защитой детей, была обеспокоена тем, что, возможно, его приемные родители плохо обращаются с ним. Однако многочисленные терапевты и «Служба защиты детей», считали, что он был таким трудным и испорченным ребенком, что семья, которая его приняла, хотела, от него избавиться. Учителя сообщали, что у мальчика были необъяснимые кровоподтеки и царапины. Мальчик был взят в приемную семью до своего первого дня рождения (то есть, ему еще не было года) парой, которая взяла еще троих детей и имела одного биологического ребенка. Джеймс был вторым по старшинству. Когда мы встретились с ним, его старшему «брату» было восемь лет, а самая маленькая в семье была еще грудным ребенком.

Согласно рассказам его приемной матери, Мерл, Джеймс был неисправимым и не поддавался контролю. Он часто убегал из дома, пытался спрыгивать с машин на ходу, пытался покончить жизнь самоубийством и мочился в кровать. К шести годам он уже неоднократно был госпитализирован, один раз после того, как спрыгнул с балкона второго этажа. Он постоянно лгал, особенно про своих родителей, и, казалось, ему нравится не подчиняться взрослым. Ему прописывали антидепрессанты и другие препараты от импульсивности и проблем внимания. Он встречался с многочисленными терапевтами, психиатрами, воспитателями и социальными работниками. Его мать говорила, что он до такой степени неуправляемый, что ей пришлось вызвать помощь из «Организации защиты детства», представившись соседкой, обеспокоенной тем, что «мать» не может справиться с ребенком и что он опасен для себя и своих братьев и сестры. Последней каплей стала передозировка лекарств, в результате чего он оказался в реанимации. Он был так близок к смерти, что его отправили в больницу на вертолете для срочного лечения. Теперь его поместили в местный лечебный центр, чтобы дать его матери передышку. Судью просили решить, что делать дальше.

Работники «Службы защиты детей» и некоторые терапевты считали, что у него реактивное расстройство привязанности (Reactive Attachment Disorder, RAD), диагноз, который часто ставят детям, пережившим серьезную раннюю заброшенность и/или травму. Леон, который в конце концов убил двух девочек, скорее всего, имел то же самое расстройство, характеризующееся отсутствием эмпатии и неспособностью к настоящему дружелюбию, что часто сопровождается склонностью к манипулированию и асоциальным поведением. Это нарушение развивается, когда младенцы не получают достаточного физического и эмоционального внимания, их мало качают, обнимают, ласкают — то есть вынянчивают. Отделы мозга, которые помогают людям формировать отношения, разгадывать социальные намеки, не развиваются правильно, и дети вырастают с несовершенной нейрофизиологией отношений.

К симптомам реактивного расстройства привязанности (РРП) относятся отставание в развитии и задержка роста, что мы видели в случае Лауры. Подобное расстройство часто обнаруживается у таких людей, как мать Лауры Вирджиния, которую перемещали из одного опекунского дома в другой каждые шесть месяцев, не давая возможности надолго привязаться к кому-то из ее первых опекунов. Дети, которые вырастают в таких учреждениях, как сиротские дома, также имеют риск данного расстройства, как и дети, подобные Джастину и Коннору. Кроме того, что дети с синдромом РРП проявляют безразличие к людям, которых они хорошо знают (близким), они, бывает, самым неуместным образом ласкаются к чужим людям: как будто люди для них — это что-то легко взаимозаменяемое. Это происходит потому, что у них не было возможности с самого рождения иметь длительную связь с родителями или теми, кто их заменял. Подобное неразборчивое поведение с видимостью привязанности на самом деле не является попыткой установить связь с людьми, скорее его можно понять, как знак подчинения — они посылают сигнал доминантным и сильным взрослым, что будут покорны, послушны и не будут представлять угрозу. Дети с этим синдромом знают, что ласковое поведение может нейтрализовать потенциально опасных взрослых, но не кажется, что они заинтересованы устанавливать какие-то долгосрочные эмоциональные связи.

К счастью, данный синдром встречается редко. К сожалению, многие родители и психологи склонны объяснять широкий спектр дурного поведения, особенно у усыновленных детей и детей под опекунской опекой, тем, что эти дети испытали на себе очень жестокие методы воспитания — как в лагере Вако, где детей били, закрывали в чулан и т. д. К детям с подозрением на синдром РРП часто применяют оскорбительные методы лечения, включая эмоциональные атаки и силовые методы. Например, терапевт Джеймса рекомендовал его матери запирать мальчика в чулан, если его поведение становится слишком неуправляемым.

По описаниям терапевта и матери Джеймса казалось, что его поведение соответствует диагнозу. Но было что-то очень странное в записях о Джеймсе. Когда он был в больнице и в медицинском центре, он вел себя очень хорошо. Он не пытался убежать, не угрожал самоубийством. В его поведении в школе не было отмечено ни малейшей агрессии по отношению к другим мальчикам, в нем не было ничего от неконтролируемого демона, на которого постоянно жаловалась его мать. И, кроме того, поведение его приемных родителей было необычно. Когда у мальчика были назначены сеансы с нами (он жил в лечебном центре) кто-то из них обязательно на них приходил, хотя их ясно предупреждали, что этого делать не нужно. Однажды его отец пришел с подарком для него и ждал несколько часов. Когда один из членов нашей группы разговаривал с матерью Джеймса, казалось, она полностью фокусируется на себе и своих проблемах, хотя постоянно повторяла, что расстроена тем, что мальчик не с ней, но при этом не высказывала интереса к тому, как он себя чувствует и через что ему пришлось пройти.

Когда я встретился с Джеймсом, он мне сразу очень понравился. Он был маловат для своего возраста, и у него были кудрявые светлые волосы. Он был обаятельным мальчиком, спокойно встречал мой взгляд и улыбался. Мы смеялись и шутили, казалось, ему нравится моя компания. Стефани, наш первый клиницист из междисциплинарной группы, чувствовала то же самое. После четырех сессий мы запланировали прекратить наши встречи, так как видели, что у нас уже достаточно информации для оценки ситуации.

В нашей клинике мы координируем и обсуждаем лечение пациента на общих собраниях, где каждый так или иначе принимающий участие в лечении ребенка высказывает свое мнение. Мы подробно обсуждаем участие каждого человека в лечении пациента и его впечатление о нем (или о ней). Когда наша группа собралась, чтобы обсудить Джеймса, Стефани была весьма эмоциональна: ей очень нравился мальчик, и она была опечалена, что больше ей не придется работать с ним. Когда я увидел, что она почти плачет, я посмотрел на этот случай в другом свете.

Если ребенок имеет синдром РРП, недостаток связи с людьми и привязанности идут рядом. Человеческие отношения — это двусторонний нейрофизиологический процесс, который обеспечивают наши «зеркальные нейроны». В результате с этими детьми (с РРП) очень трудно работать, потому что у них нет интереса К людям, и из-за их неспособности к сочувствию они не вызывают ответной симпатии, их нельзя полюбить. Общение с ними неинтересно, оно кажется пустым. Стефани не была бы так огорчена, расставаясь с ребенком с синдромом РРП; в этом случае не было бы ощущения, что теряется какая-то близкая связь. Терапевты такие же люди, как все остальные, и отсутствие взаимных теплых чувств при общении с детьми с РРП делает работу с ними не радостью, а бременем. Холодность и неприятные манеры таких детей вызывают злость и отчаяние, поэтому так много родителей прибегает к жестким карательным методам и терапевты часто склоняются к таким же (в общем вредным) техникам. Многие терапевты чувствуют облегчение, когда терапия с таким ребенком заканчивается. Но Джеймс внушил любовь к себе как мне, так и Стефани, и когда мы обсуждали его, я понял, что у него просто не может быть синдрома РРП.

Мы начали более тщательно рассматривать все материалы о нем, сравнивая различные версии описанных событий. Например, эта передозировка. С помощью небольшого дополнительного расследования мы обнаружили, что раньше в тот же день Джеймс убежал из дома и его вернули помощники шерифа. По словам Мерл, в течение часа он принял слишком большую дозу антидепрессанта. Она позвонила в службу контроля ядов, и операторы сказали ей, что нужно немедленно отвезти ребенка в больницу. Непонятно почему, но Мерл не поехала в больницу. Вместо этого она отправилась в ближайший супермаркет — добраться туда на машине можно было за десять минут, но у нее это заняло полчаса. Припарковавшись, она побежала с визгами в магазин и устроила там истерику по поводу того, что ее ребенок без сознания. Приехала скорая помощь и, оценив экстренность ситуации, медики срочно вызвали специальный вертолет, чтобы переправить мальчика в больницу.

Теперь мы узнали, что медики постоянно подозревали, что Мерл лжет, почти каждый раз, когда контактировали с ней. Пока врачи отчаянно боролись, пытаясь стабилизировать состояние мальчика, она спокойно сидела, попивая содовую, ее истерика и беспокойство о ребенке мистическим образом кончились, хотя, выживет ли он, все еще было под вопросом. В больнице, после получения хороших вестей, что мальчик выживет, Мерл шокировала доктора просьбой отключить его от аппаратуры, поддерживающей жизнь. Одна медсестра скорой помощи подозревала ее в манипуляциях с медицинским оборудованием. Когда он был в сознании, а матери рядом не было, Джеймс сказал медикам: «Мама говорит неправду. Мама делает мне больно. Пожалуйста, вызовите полицию».

И вот тут вдруг поведение Джеймса обрело смысл в наших глазах. Многочисленные обстоятельства нашей истории не «вписывались» в нарисованную картину и не имели смысла в контексте того, что я знаю про поведение детей. По мере приобретения опыта мы начинаем чувствовать, как определенные типы детей склонны вести себя в определенных обстоятельствах, включается интуиция, и когда что-то «кажется неправильным», это сигнал, которому нужно уделять внимание. Например, я знал, что Стефании и я реагировали бы иначе, если бы Джеймс действительно имел синдром РРП. Такая «тренированная интуиция» является наиболее важным качеством, которое отличает экспертов от любителей в большинстве областей. Мы не всегда осознаем, что именно не «подходит», но наш мозг, независимо от нашей воли распознает, какой части головоломки не хватает, и посылает нам сигнал, что что-то здесь криво. (Это «шестое чувство» на самом деле представляет собой низкоуровневую активацию системы стрессовой реакции, которая тонко настроена на комбинации входящих сигналов, не соответствующих контексту.)

Мне стало ясно, что Джеймс сбегал из дома, потому что его мать вредила ему, а не потому что он вызывающе себя вел. Побеги — это необычное поведение для детей его возраста: даже если с детьми плохо обращаются, даже если бьют и если они заброшены, младшие школьники (5–6 лет), как правило, боятся перемен и всего чужого больше, чем потерять единственных родителей, которых они знают. Они предпочитают определенность страданий страданию неопределенности. Чем младше ребенок, тем важнее для него знакомые люди и знакомые ситуации. Многие дети умоляли меня вернуть их к жестоким и опасным родителям. Но Джеймс был другим. Его поведение — это было поведение человека, который ищет помощи, а не того, кому трудно формировать привязанности и отношения. Он не спрыгивал с балкона второго этажа и не пытался выпрыгнуть из машины на ходу. Его сталкивали. Джеймс не по доброй воле проглотил целую бутылку антидепрессанта — она была насильно влита ему в глотку. Им нельзя было манипулировать, но он не был агрессивен в своих действиях, он просто хотел получить помощь для себя и своих братьев и сестры единственным способом, какой знал. И он не сдавался, несмотря на то, что на него не обращали внимания, игнорировали, не верили ему и даже наказывали за то, что он говорил правду.

Мерл почти удалось убить Джеймса, по крайней мере, дважды: полет на вертолете после «передозировки» был не первым его опытом транспортировки в больницу таким способом. Его также переправляли на вертолете в больницу после «падения» с балкона второго этажа. Теперь Джеймсу надлежало вернуться домой после передышки и, что еще хуже, его приемные братья и сестра все еще находились в этом опасном доме, пока мы сидели и обсуждали известные нам факты. Я обычно крайне осторожен, но я знал, что все эти дети находятся в непосредственной опасности. Я связался с властями и попросил судью, чтобы «Служба защиты детей» немедленно забрала всех детей из этого дома и добилась, чтобы «родителей» лишили родительских прав.

Случай Джеймса погрузил меня в самое сердце одного из ключевых конфликтов детской психиатрии: хотя пациентом является ребенок, это не он принимает большую часть решений о своем лечении и часто это не он предоставляет исходную информацию о своих проблемах. Мерл говорила нам, что Джеймс болен, но Джеймс был болен только потому, что Мерл его делала таким. Случай Джеймса классифицировался как случай «трудного» ребенка с «проблемным поведением». Но на самом деле это был храбрый, целеустремленный и честный ребенок, который оказался в невозможно трудной ситуации — каждая его попытка помочь себе и своим братьям и сестре воспринималась и записывалась как свидетельство его «плохого поведения».

Те из нас, кто работает с детьми, пережившими травму, должны постоянно сохранять бдительность и бороться со сформировавшимися предубеждениями: «проблемный подросток» может оказаться «жертвой сексуального насилия», и ярлык, данный ребенку, часто определяет, как его лечат. Если ребенка оценивают как «плохого» его будут лечить иначе, чем того, кого оценили как «сумасшедшего», и поведение одного и другого будет трактоваться клиницистом по-разному, в зависимости от того, видит он в данном ребенке «жертву» или «исполнителя». И далее, в зависимости от точки зрения, одно и то же поведение может толковаться как «побег» или «поиск помощи», и занятая позиция будет в большой степени влиять на решения относительно того, что делать для ребенка и ребенку.

В то время как большая часть родителей носит в сердце интересы своих детей, так же верно, что тревожные дети часто имеют тревожных родителей, которые могут быть причиной детских проблем. И это непростая задача — обратить внимание родителей на проблемы ребенка и предложить терапию, но при этом отстранить родителей от вмешательств, которые могут принести ему вред. Многие дети потеряны для лечения, потому что родители не хотят или не могут изменить вредные поведенческие образцы, и такие родители часто подозрительно относятся к любому лечению, которое не возлагает вину за все проблемы непосредственно на ребенка.

Так, в случае Джеймса Мерл постоянно меняла врачей, отыскивая специалистов, которые рассматривали бы его случай как «реактивное расстройство привязанности», и отвергая тех, у кого ее действия вызывали вопросы, или тех, кто рассматривал их слишком тщательно. Она была готова представить заключения терапевтов и социальных работников в поддержку своего случая организациям, занимающимся благополучием детей, оставляя без внимания мнение тех, кто не был согласен с диагнозом.

Однако, справедливости ради, я также отмечу, что многие родители имеют все основания опасаться стигматов вины при психическом заболевании ребенка: не так давно считалось, что заболевание ребенка шизофренией может быть вызвано «шизофреногенным» поведением матери (предъявление ребенку противоречащих друг другу сигналов, посылаемых через разные коммуникативные каналы), а аутизм списывался на «мам-холодильников» (матерей «холодных» и незаботливых). Сейчас мы знаем, что генетика и биология играют главную роль в этиологии этих заболеваний. Но жестокое обращение и травма также могут продуцировать подобные симптомы. Как мы видели, дети, подобные Коннору и Джастину, проблемы которых были вызваны исключительно плохим обращением и невниманием, часто получают диагнозы аутизма, шизофрении и/или органических заболеваний мозга. В детской психиатрии постоянно приходится сталкиваться с этой проблемой — как различить симптомы, вызванные заболеванием мозга, и нарушения, вызванные плохим обращением и невниманием в раннем возрасте. И еще сложнее разобраться с тем, как ранняя детская травма может сказаться на ребенке, имеющем генетически обусловленную уязвимость. Например, люди с несомненным диагнозом шизофрении чаще, чем другие, имеют историю жестокого обращения или травмы в раннем возрасте. Развитие всех сложных заболеваний, даже тех, которые имеют сильный генетический компонент, может во многом зависеть от влияния окружения. Лечение детей, имеющих те или иные расстройства поведения, и взаимодействие с их родителями становится еще более сложным в случаях, подобных случаю Джеймса, чьи родители были преднамеренно лживы.

Оказывается, у Мерл было психическое нарушение, получившее название «синдром Мюнхгаузена по доверенности» (или «делегированный синдром Мюнхгаузена»), Название восходит к имени немецкого барона, жившего в XVIII веке, Карла Фридриха фон Мюнхгаузена, который был известен тем, что рассказывал очень неправдоподобные истории. Пациенты с синдромом Мюнхгаузена, как правило, женщины, сознательно прикидываются больными (симулируют, преувеличивают или искусственно вызывают у себя симптомы заболевания), чтобы добиться внимания медиков и сочувствия окружающих. Они ходят от врача к врачу, проходят ненужные болезненные обследования, инвазивные тесты и процедуры. При синдроме Мюнхгаузена по доверенности (Munchausen’s by proxy syndrome, MBPS) пациент пытается представить больным другого человека, обычно ребенка, с помощью таких же хитростей с целью получить внимание и поддержку. Цель не известна, но ясно, что здесь имеют место в том числе проблемы с зависимостью. Люди, подобные Мерл, имеют патологическую необходимость быть нужными, и их идентичность вращается вокруг желания быть помощниками и воспитателями. Если у них есть больной или раненый ребенок, они могут еще ярче проявить себя; они живут для заинтересованных взглядов, объятий, поддержки и медицинской помощи, которую они получают, когда ребенок находится в больнице. Часто они привлекают партнеров, которые очень пассивны и чьи собственные нужды в заботе и руководстве удовлетворяются, когда они находятся с человеком, имеющим такое сильное стремление к контролю и полезности. Муж Мерл абсолютно соответствовал этому описанию.

Люди с синдромом Мюнхгаузена по доверенности не могут смириться с взрослением ребенка — ведь оно сопровождается уменьшением необходимости в заботе и одновременно с повышением независимости с его стороны. Часто они «разрешают» эту проблему рождением следующего ребенка или усыновлением младших по возрасту (или больных) детей, но в случае Мерл, казалось, она имела особую нужду в Джеймсе, чтобы именно он был больным. Его сопротивление и побеги, которые не позволяли ей получать внимание и поддержку со стороны специалистов, на которую она рассчитывала, казались ей все более угрожающими. Так как мать, чей маленький ребенок погиб, всегда вызывает повышенное сочувствие и так как поведение Джеймса могло «разоблачить» ее и привести к тому, что у нее заберут других детей, его жизнь подвергалась все большему риску.

Матери с делегированным синдромом Мюнхгаузена очень опасны. Они могут убить нескольких детей, прежде чем их остановят — ведь сама идея о том, что мать может убить своего ребенка, слишком невероятна. Сочувствие же родителям, потерявшим детей, настолько естественно и возникает автоматически, что смерть ребенка зачастую не расследуется надлежащим образом. Часто детей убивают в младенчестве, и тогда их смерть приписывается синдрому внезапной детской смерти (СВДС). Было даже исследование, на которое неоднократно ссылались медики, доказывая, что СВДС имеет генетические причины — в нем рассматривалась главным образом, история одной матери, у которой один за другим умерли пять детей, предположительно от СВДС. Впоследствии выяснилось, что у матери был делегированный синдром Мюнхгаузена и она душила своих детей. В итоге она была признана виновной в убийствах.

В одном из первых исследований делегированного синдрома Мюнхгаузена была произведена тайная видеосъемка матерей, у которых подозревали этот синдром. У тридцати девяти матерей камеры зафиксировали поведение, свойственное людям с делегированным синдромом Мюнхгаузена — некоторые изменяли настройки реанимационных аппаратов, другие душили младенцев подушками, одна даже засовывала пальцы глубоко в горло младенца. До этого двенадцать братьев и сестер этих младенцев умерли внезапной смертью и после предъявления видео, четыре матери признались в убийстве восьми из них.

К сожалению, повышенное внимание к этому синдрому привело к неправомерному обвинению многих женщин, чьи дети действительно умерли от синдрома внезапной детской смерти. Поскольку несколько смертей от СВДС в одной семье, как и делегированный синдром Мюнхгаузена, встречаются очень редко, недостаточность данных значительно затрудняла выявление причины смерти. Британский педиатр, давший название этому синдрому, Рой Медоу, сформулировал основополагающий принцип для рассмотрения случаев смерти в младенчестве, который получил название «закон Медоу»: «Одна внезапная смерть младенца — это трагедия, две вызывают подозрение, а три — это убийство, если не доказано обратное». Однако недавно он потерял врачебную лицензию, так как его экспертные заключения, сделанные на основе «закона», не подтверждались фактами. Обвинительные приговоры, вынесенные на основании этого «закона» в отношении многих женщин, сейчас пересматриваются, хотя лицензия Медоу была возвращена. Как минимум три обвинения были сняты.

Поражение Медоу заставило некоторых усомниться в самом существовании делегированного синдрома Мюнхгаузена как специфической формы насилия над ребенком, но существуют явно доказанные случаи — история Мерл и упомянутых выше матерей, снятых на видео, где они намеренно причиняют вред ребенку с целью получить поддержку и внимание врачей. Около 9 % детей, родившихся у матерей с этим синдромом, умирают у них на руках, намного большее количество детей получают тяжелые травмы и подвергаются сотням ненужных и болезненных медицинских процедур. К сожалению, поскольку информации о причинах возникновения этого синдрома недостаточно, нам известно мало признаков, которые позволили бы его диагностировать. Делегированный синдром Мюнхгаузена редко встречается у мужчин, а у женщин, работающих в здравоохранении, он бывает чаще среднего. Многие женщины с этим синдромом сами пережили психологическую травму или жестокое обращение в детстве — зачастую страдая от тяжелой заброшенности. Однако у подавляющего большинства женщин, работающих в системе здравоохранения или переживших детскую травму, никогда не развивается подобный синдром. Возможно, это патология, вплотную примыкающая к границе нормы, вызванная желанием заботиться о других и быть ценимой за это — тот случай, когда хорошего слишком много. Та же побудительная сила, возможно, заставляет других людей проявлять чрезмерную заботу и альтруизм. Я не могу сказать, как человек переходит от состояния, когда он отчаянно хочет помогать другим, к состоянию, когда он должен причинить им вред, чтобы они всегда нуждались в его помощи.

К счастью, судья последовал нашему совету и немедленно изъял Джеймса и его братьев и сестру из под опеки Мерл и ее мужа. Позднее гражданский суд подтвердил, что Джеймс подвергался жестокому обращению со стороны приемной матери, а отец ничего не делал, чтобы это предотвратить. Были представлены доказательства в подтверждение того, что мать переиначивала слова Джеймса и его действия с целью представить его как неуравновешенного ребенка и скрыть собственную несостоятельность. Супруги были лишены родительских прав в отношении всех пятерых детей, включая их биологического ребенка, кроме того им было предъявлено обвинение в совершении уголовного преступления в связи с жестоким обращением с детьми.

Время от времени я получаю информацию от прокурора, принимавшего участие в том суде и сохранившего связь с Джеймсом и его новыми усыновителями. По последним сведениям, мальчик преуспевает в своей новой жизни. Его «агрессивное» поведение и побеги были всего лишь попыткой получить помощь. Я уверен, что он спас этим не только свою жизнь, но и жизнь своих братьев и сестры. Его история служит мне напоминанием, что нужно доверять своей интуиции и всегда слушать ребенка, вне зависимости от того, что говорят врачи, официальные отчеты и даже родители.