Субъективные восприятия и их объективные последствия для здоровья

В то самое время, когда исследователи в области образования подошли к осознанию важности субъективных ярлычков, ожиданий и атрибуций, исследователи в области медицины и психологии здравоохранения приближались к осознанию еще более серьезной роли упомянутых факторов в вопросах заболеваемости и профилактики болезней. В самом деле, по мере того как внимание общества в сфере здравоохранения все более и более перемещается с поиска «волшебных пилюль» для лечения инфекционных болезней к разработке стратегий, которые позволяли бы людям избегать угрожающего здоровью поведения и помогали бы справляться с хроническими заболеваниями, ослабляющими последствиями лечения и превратностями пожилого возраста, социальные и психологические процессы приобретают все большую актуальность (Taylor, 1986). В приводимом далее кратком обзоре мы, к сожалению, не в состоянии воздать должное этой жизненно важной области приложения социальной психологии, однако попытаемся по крайней мере создать у читателя представление о некоторых ее важнейших проблемах и достижениях.

«Эффект плацебо», т.е. эффект облегчения страданий, достигаемый не с помощью специфических терапевтических средств, эффективность которых можно было бы легко продемонстрировать, а за счет веры пациента в то, что ему назначено некоторое паллиативное, или радикальное, лечение, известен врачам давно. Случайный читатель медицинской и психологической литературы может подумать, что эффект плацебо представляет собой чистую иллюзию либо результат попытки благодарного или запуганного пациента сделать приятное уважаемому терапевту, взявшему на себя труд его лечить. Поэтому очень важно учитывать, что многие исследования показали, что применение плацебо может иметь существенные, поддающиеся измерению результаты не только с точки зрения субъективного ощущения боли (существенное ослабление которого достигается с помощью плацебо приблизительно у одной трети пациентов), но и с точки зрения более объективных симптомов органических заболеваний. Кроме того, в настоящее время существуют свидетельства того, что наркотики и транквилизаторы, действительно обладающие документально подтвержденным специфическим действием, становятся менее эффективными, когда пациенты не уверены, что получают именно их (Beecher, 1959), либо когда они получают эти лекарства из рук терапевта, сомневавшегося в их эффективности (Feldman, 1956).

Результаты, подобные упомянутым выше, заставляют психологов, равно как и врачей, проявлять все возрастающий интерес к механизмам, посредством которых может проявляться эффект плацебо. По существующим оценкам (Shapiro, 1978), 65% обычно наблюдаемых симптомов являются психогенными. В той степени, в которой плацебо порождает оптимизм, снижает тревожность или попросту удовлетворяет потребность пациента во внимании и заботе, оно будет изменять субъективное ощущение благополучия и благодаря этому снимать психогенные симптомы.

Проводившиеся на протяжении последних двух десятилетий исследования установили множество фактов о негативном воздействии тревоги, стресса и чувств беспомощности на эндокринную и иммунную системы человека. Таким образом, существование объективного, физиологического основания для психологических преимуществ, достигаемых посредством плацебо, кажется весьма вероятным. К настоящему времени известно, что существует по крайней мере один специфический механизм проявления эффекта плацебо — выброс бета-эндорфинов, служащих естественными анальгетиками и антидепрессантами, подобно принимаемым внутрь опиатам.

Данные об этом механизме были получены в ходе серии исследований (например, Levine, Gordon & Fields, 1978), показавших, что плацебо теряет свою способность ослаблять боль при одновременном применении налоксона — препарата, который, как известно, блокирует действие опиатов, включая, возможно, и блокирование бета-эндорфинов, вырабатываемых самим организмом. Исследуя подобные механизмы, мы получаем возможность видеть истинные механизмы, благодаря которым субъективные психические явления способны опосредовать или даже подчинять себе объективные материальные обстоятельства.

Существование проблемы, связанной с эффектом плацебо, сегодня широко признано, когда речь идет об оценке эффективности новых препаратов или методов лечения. Она становится все более актуальной по мере того, как наше общество все больше имеет дело с долговременными дегенеративными заболеваниями, а также со спорными призывами к применению биоэнергетики, акупунктуры, витаминов, строгих диет и других нетрадиционных форм терапии. Тщательное исследование механизмов, лежащих в основе эффекта плацебо, обещает приносить все более значительные, с медицинской точки зрения, дивиденды. Представляется, однако, важным рассмотреть феномен эффекта плацебо в более широкой исторической и социальной перспективе (Shapiro, 1960, 1964).

На протяжении более трех тысячелетий, точнее, до тех пор, пока в XVII в. малярию не стали лечить с помощью хинина, большинство лекарств (от излюбленных древними египтянами крови ящерицы и помета крокодила, до рога единорога, египетских мумий, мяса гадюки и других экзотических снадобий, применявшихся средневековыми медиками), а также большинство медицинских процедур (включая применение слабительных, кровопускание, нагревание и замораживание) были обязаны любым своим благотворным воздействием, скорее всего неспецифическим, психически опосредованным, процессам, которые мы именуем в настоящее время собирательным термином «эффект плацебо». В самом деле, плацебо, по-видимому, срабатывали достаточно хорошо и достаточно часто для того, чтобы помогать поддерживать добрую репутацию целителей во всех известных нам обществах. И пока наши исследователи будут пытаться установить связь между «реальными» эффектами и эффектами плацебо, ученые-медики и практикующие врачи станут, наверняка, еще более искушенными по части роли субъективных процессов в протекании заболеваний и в процессе их лечения. Мы надеемся, что эта возросшая искушенность подвигнет медицинское сообщество на более широкое использование преимуществ эффекта плацебо во взаимоотношениях врача и пациента, что способствовало бы лучшему удовлетворению социально-эмоциональных и психических потребностей последнего.

Хотя эффекты плацебо, или благотворное ожидание позитивных результатов от лечения, являются вполне обычным делом, некоторые исследования социальных психологов показывают, что может иметь место также и обратный эффект плацебо. Иными словами, ошибочная уверенность пациента в том, что он получает эффективно действующее лекарство или подвергается эффективному лечению, может не облегчать, а напротив, обострять наблюдаемые у него симптомы. Объяснение этому парадоксальному факту может быть найдено в теории атрибуции, в частности, при помощи обращения к эмоциональным переживаниям человека и процессу навешивания ярлычков на самого себя (self-labeling) (Ross, Rodin & Zimbardo, 1969; Valins & Nisbett, 1972). Если несмотря на лечение, которое «должно» принести облегчение, негативные симптомы сохраняются, то пациент склонен относить сохранение симптомов на счет серьезности и неустранимости того, что эти симптомы порождает. Подобная «интервальная атрибуция» (т.е. атрибуция внутренним причинам) может принести большой вред, вызывая беспокойство и навязчивые размышления, ведущие к обострению симптомов пациента. На самом деле пациент чувствовал бы себя гораздо лучше при наличии какого-либо безвредного «экстернального» (внешнего) объяснения своих симптомов, даже если бы подобная атрибуция была ошибочна.

Стормс и Нисбетт (Storms & Nisbett, 1970) руководствовались этим рассуждением в своем исследовании, предложив страдающим от бессонницы студентам (тем, которые жаловались, что подолгу лежат в постели, перемалывая в уме свои проблемы) принимать по одной сахарной пилюле-плацебо перед сном. Испытуемым в одной группе сказали, что таблетки их «успокоят», а в другой группе испытуемым сообщили, что таблетки приведут их в «более возбужденное состояние». Как и предполагалось, «успокаивающее плацебо» имело обратный эффект, т.е. испытуемые заявляли, что для того чтобы уснуть, им требовалось приблизительно на 40% больше времени.

Как утверждают авторы, обратный эффект плацебо имел место в этом случае потому, что испытуемые, обнаружив, что ощущают свое обычное возбуждение, заключали, что их бессонница (а также не дающие им уснуть заботы) «разыгралась еще сильнее, чем обычно». «Возбуждающее плацебо», как и предполагали исследователи, парадоксальным образом возымело успокаивающее действие. Испытуемые сообщали, что засыпают гораздо быстрее. Предположительно это происходило потому, что они могли теперь относить свое возбужденное состояние на счет действия «пилюли», а не своих собственных проблем, находя некоторое успокоение в том факте, что «даже приняв возбуждающую таблетку», они не делаются более беспокойными, чем» обычно.

Сходные результаты были получены Стормсом и Мак-Коулом (Storms & McCaul, 1976), показавшими, что положение страдающих заиканием становится гораздо благоприятнее, если сказать им, что таблетка, которую они должны принять, оказывает возбуждающее действие. Если же им говорили, что таблетка содержит успокаивающий компонент, состояние их ухудшалось.

До сих пор не ясно, когда именно обратный эффект плацебо может иметь место с большей вероятностью, чем обычный, иными словами, когда «манипуляции с ошибочными атрибуциями» могут служить сглаживанию симптомов. Одно из исследований Брокнера и Суопа (Brockner & Swap, 1983) ясно показывает, что только сравнительно вдумчивые и склонные к интроспекции люди могут формировать атрибуции, выявленные Стормсом и Нисбеттом, в то время как остальные могут либо вообще никак не реагировать на подобные манипуляции, либо демонстрировать прямо противоположные реакции.

Как будет показано в оставшейся части данной главы, становится по крайней мере все более ясно, какую важную роль могут играть субъективные ожидания и атрибуции, определяя реакции пациентов на «объективные» условия (см. Pennebaker, 1982).

В то время как эффект плацебо (как прямой, так и обратный) представляет собой результат неверного информирования, зачастую доступ именно к верной информации — к той, которой врачи делятся иногда столь неохотно, — определяет самочувствие пациента и скорость его выздоровления. В 1958 г. Ирвинг Джейнис (I. Janis) опубликовал интереснейшие результаты одного опроса, посвященного стрессу у пациентов хирургической клиники и путям совладания с ним. Этим результатам было суждено проторить дорогу для глобальных изменений в медицинском мышлении и подходе к выхаживанию больных.

В то время было совершенно нормальной практикой как можно меньше говорить пациентам о процедурах, которым те должны подвергнуться, а также о конкретных неприятных чувствах и конкретных симптомах, которые они могли бы при этом испытывать. В некоторых случаях подобное нежелание делиться информацией могло отражать безразличие врача либо его нежелание «тратить время на реверансы». Однако подобная практика оправдывалась и на том основании, что пациента не стоит беспокоить раньше времени, поскольку «достаточно скоро» он и сам сможет узнать о неудобствах, сопряженных с лечением либо его последствиями. Иногда для оправдания утаивания информации врачами использовался один из вариантов представления об эффекте плацебо. Утверждалось, что если пациенту слишком много рассказывать о возможных осложнениях или побочных эффектах, они у него неизбежно появятся, создавая тем самым проблемы как для него самого, так и для врача.

Результаты, полученные Джейнисом, полностью опровергают данное утверждение. Он обнаружил, что пациенты, сравнительно хорошо информированные о послеоперационных ощущениях и реакциях (в силу более полных и ясных объяснений врача либо потому, что лучше поняли и запомнили эти объяснения), отличались более быстрой послеоперационной реабилитацией, чем сравнительно плохо информированные пациенты.

Хотя подобные результаты и могли вызвать удивление у некоторых медиков, однако для современных психологов они не представляют собой ничего особенно неожиданного. К настоящему времени имеется уже значительный список экспериментальной литературы, свидетельствующей о том, что когда животные или люди подвергаются воздействию электрошока или другого болезненного стимула, они, получая предупреждение в форме четкого сигнала, испытывают меньше страданий и более эффективно с ними справляются (Glass & Levy, 1982; Reim, Glass & Singer, 1971). Сам Джейнис также предвидел свое основное открытие, исходя из того соображения, что заблаговременное предупреждение поможет по крайней мере некоторым пациентам подготовиться к преодолению страха, беспокойства и ощущения беспомощности, связанных с хирургической операцией и послеоперационным периодом. Другие теоретики, находившиеся под влиянием работ Шехтера об ошибочной атрибуции эмоций (рассмотренных в гл. 3), утверждали, что заблаговременное предупреждение уменьшает склонность пациентов проявлять беспокойство по поводу значения возникающих у них симптомов, постоянно выяснять, «все ли у них в порядке» либо, и того хуже — воображать себе пугающие причины своих необъяснимых телесных проявлений, формируя тем самым классический порочный круг, в котором неуверенность и тревожность обостряют физическую симптоматику. Еще одна группа теоретиков подчеркивала, что предоперационный инструктаж может побудить пациентов задуматься о том, каким конкретным способом можно было бы обойтись с неприятными или вызывающими смущение симптомами (поносом, рвотой, болью при мочеиспускании) и подготовиться к обсуждению со своими врачами или медсестрами этих симптомов, а также возможных способов их устранения.

Появившаяся в последующие десятилетия обширная литература, посвященная эффекту заблаговременного предупреждения, не позволяет рассматривать по отдельности все эти разнящиеся объяснения того, что является теперь уже вполне документально подтвержденным феноменом. И хотя целая серия исследований подтверждает, что и заблаговременные предупреждения, и конкретные советы о способах устранения неудобств могут пойти пациенту на пользу, ученые далеко не всегда сходятся в том, какого рода информация обладает наибольшей важностью, каким пациентам и какая именно информация оказывает наибольшую помощь, или даже в том, какие именно преимущества это может с наибольшей вероятностью принести. Однако то, что эта литература действительно демонстрирует — так это масштабы потенциальных выгод, как для пациентов, так и для работников здравоохранения. Последовавшее вскоре после корреляционного исследования Джейниса оценочное исследование наглядно показывает, насколько велики могут быть подобные выгоды.

Это исследование было необычайно тщательно и основательно продумано четырьмя врачами-терапевтами (Egbert, Battit, Welch & Bartlett, 1964), решившими исследовать процесс реабилитации пациентов, перенесших локальное хирургическое вмешательство в брюшную полость. Пациенты были случайным образом разделены на две группы: контрольную группу, в которой пациентам не сообщалось ничего конкретного о последствиях хирургического вмешательства (за исключением, пожалуй, минимальных сведений, сообщаемых обычно любому пациенту), и группу «особого внимания», членам которой перед операцией анестезиологи сообщали информацию двоякого рода. Одна информация касалась послеоперационных болей. Пациентов заверяли, что чувствовать боль после операции на брюшной полости совершенно нормально. Их предупреждали также о том, где они могут почувствовать боль, насколько она может быть сильной и продолжительной. Другая информация имела отношение к действиям, необходимым для того, чтобы справиться с последствиями операции. Пациенты группы «особого внимания» узнавали о том, что послеоперационные боли бывают вызваны мышечным спазмом в районе хирургического разреза и что они сами могут сделать эти боли более терпимыми, просто расслабив соответствующие мышцы. Этих пациентов обучали также методике расслабления посредством глубокого брюшного дыхания и объясняли, как можно изменить положение тела, не напрягая брюшные мышцы. Кроме того, анестезиологи повторяли им все это заново во время дневного обхода непосредственно после операции, а также на следующий день.

Первым примечательным результатом данного исследования было сокращение количества болеутоляющих наркотических препаратов, затребованных пациентами и выданных медицинскими сестрами с разрешения дежурного врача. (При этом по счастливой случайности ни медсестры, ни хирурги не знали, какие именно пациенты отнесены к контрольной, а какие к экспериментальной группе. Пациентам же вообще не сообщалось о том, что они принимают участие в эксперименте.) В день операции обе группы запросили и получили приблизительно равное количество морфина. Однако на следующий день пациенты из контрольной группы запросили обезболивающих на 50% больше, чем участники группы «особого внимания». Дозировки препаратов начали затем сокращаться в обеих группах, однако в каждый из четырех последующих дней пациенты из контрольной группы требовали по крайней мере вдвое больших доз, чем пациенты, пользовавшиеся «особым вниманием».

Кроме того, исследователи показали, что данное различие имело место не просто потому, что пациенты из группы «особого внимания» выказывали большую готовность переносить дополнительные страдания. Субъективные самоотчеты об испытываемой боли, равно как и количественные характеристики физического и эмоционального состояния пациентов, данные сторонними наблюдателями, показали, что пациенты группы «особого внимания» испытывали несколько меньшие страдания, чем их товарищи по несчастью из контрольной группы.

Другой значимый результат данных исследований подчеркивает различия между участниками двух разных групп в отношении послеоперационной реабилитации. Хирурги, которые, как необходимо напомнить, не знали о том, какие пациенты отнесены к контрольной, а какие — к экспериментальной группе, выписывали пациентов из группы «особого внимания» в среднем на три дня раньше, чем пациентов из контрольной группы. Достигнутая за счет небольшого количества информации экономия (как с точки зрения человеческих страданий, так и в непосредственном денежном выражении) поистине достойна упоминания (см. также Healy, 1968; Johnson & Leventhal, 1974; Leventhal, Brown, Shacham& Engquist, 1979).

Как и большинство ярко проявляющихся феноменов, эффект заблаговременного предупреждения может быть обусловлен множеством причин. Эгберт и его коллеги рассматривали свои программы по предоперационному информированию пациентов как попытку вызвать «активный эффект плацебо» — эффект, обязанный своим существованием не просто удовлетворению, испытываемому пациентами от того, что кто-то проявляет к ним внимание и пытается помочь, и не только их оптимизму по поводу того, что облегчение наступит очень быстро, а скорее их убежденности в том, что они более не являются беспомощными и владеют информацией и приемами, позволяющими оказывать себе помощь самостоятельно. Изменения взглядов пациентов на собственное положение можно достичь, сделав их более знающими и соответственно менее зависимыми, ранимыми и подверженными необоснованным страхам. Этого можно достичь также, вооружив их конкретными способами облегчения боли путем релаксации в ходе лечебных процедур или даже путем придания телу более удобного положения. Наконец, возможно, свою роль играет также и процесс атрибуции. Больной, знающий о том, что его ожидает, вряд ли будет полагать, испытывая боль или привычные телесные симптомы, что что-то происходит не так.

Обсуждение эффекта плацебо и преимуществ, которыми обладает информирование пациентов в качестве одного из способов совладания с болезнью, предвосхищает главную тему современной психологии здоровья и психотерапии — представление о важности процесса атрибуции и ощущения власти над ситуацией. В вопросах здоровья, как и в вопросах образования, ощущение собственной силы и даже личной ответственности в большей степени способствует возникновению адаптивных реакций, чем это может дать ощущение бессилия. Способы, с помощью которых владение ситуацией (воспринимаемое субъективно или реальное) может принести пользу здоровью (см. Rodin, 1986), включают в себя ослабление субъективного ощущения угрозы или стресса, изменение в толковании конкретных симптомов, равно как и готовность придерживаться более здоровых привычек, а в случае необходимости обратиться к врачу и следовать терапевтическим предписаниям. В последнее время появляется все больше экспериментальных свидетельств того, что эффекты реального и воспринимаемого контроля над ситуацией могут опосредоваться физиологическими факторами, связанными с функционированием эндокринной и иммунной систем организма.

В последние два десятка лет круг исследовательской литературы (см. Bandura, 1989; Michela & Wood, 1986; Rodin & Salovey, 1989; Seligman, Kamen & Nolen-Hoeksema, 1989) значительно расширился за счет фактов, которые слишком разнообразны и слишком сложны для простого обобщения, а тем более для определенных выводов об их теоретических и практических следствиях. Несмотря на это, несложно понять, почему как исследователи, так и практики стали еще более убеждены в том, что психологические факторы вообще и стиль атрибуции или совладания с трудностями в частности имеют существенное значение для состояния здоровья, течения заболеваний и процесса выздоровления.

Источником этой убежденности послужила плодотворная работа Мартина Селигмана, Кристофера Питерсона и их коллег (Abramson, Garber & Seligman, 1978; Peterson С. & Seligman, 1984; Seligman, 1975), в которой состояние депрессии связывалось с чувством беспомощности и безнадежности, а также с определенным стилем атрибуции, относящим негативные переживания, результаты и жизненные обстоятельства на счет неконтролируемых личностных или ситуативных факторов. Кроме того, ощущение собственного бессилия и отсутствие контроля за ходом событий исследователи увязали не только с продолжительными негативными эмоциональными состояниями, но также и со стрессом, переживаемым во время работы и явлением «сгорания на работе» (Maslach, 1982), а также с ухудшением здоровья и повышением уровня смертности (Peterson С, Vaillant & Seligman, 1985).

В настоящее время существуют буквально сотни статей, документально подтверждающих наличие связи между субъективными представлениями о причинах заболевания и объективными показателями смертности, случаев выздоровления и приспособляемости к состоянию инвалидности. Различного рода заболевания (например, рак в сравнении с болезнями сердца) или травмы (изнасилование в сравнении с травмами спинного мозга), по-видимому, дают разные корреляции между атрибуциями и прогнозами выздоровления. Кроме того, необходимо проводить тщательное различие между разнообразными причинными атрибуциями (например, между виновностью в возникновении болезни или в нанесении травмы и ответственностью за последующее совладание с ней; между ожидаемой эффективностью потенциального лечения и ощущением эффективности собственного влияния на ситуацию). Однако тот факт, что страдающие от заболеваний или травм люди ищут в своем страдании смысл или по меньшей мере хоть какую-то упорядоченность, представляется все более очевидным (Taylor, 1983). Ясно и то, что восстановление ощущения собственной эффективности, ослабление чувства собственной незащищенности и уязвимости приносит людям пользу.

В данной области прикладной психологии большинство имеющихся данных представлено в виде корреляций, и поэтому очевидны некоторые проблемы с интерпретацией направлений причинно-следственных связей и прогнозированием результатов соответствующих воздействий (Rodin, 1986). Так, определенные стили атрибуции могут прямо или косвенно способствовать лучшему состоянию здоровья и лучшей приспособляемости. Однако, возможно, верно и обратное, а именно то, что хорошее состояние здоровья и приспособляемость могут способствовать усилению ощущений собственной эффективности. Возможен и третий вариант, когда параметры, отражающие личную компетентность, социально-экономические факторы или иные жизненные обстоятельства, могут оказывать одновременно влияние как на атрибуции, так и на состояние здоровья.

Пытаясь установить причинные влияния стиля атрибуции на состояние здоровья, исследователи проявили значительную решимость и изобретательность (см. Michela & Wood, 1986). Чтобы отделить причины от следствий, они использовали весьма изощренные методы статистического анализа (см. Peterson & Seligman, 1987). Были также изучены связи многочисленных физиологических опосредующих переменных, включая особенности функционирования нейроэндокринной и иммунной систем организма, с показателями стилей атрибуции и совладания с трудностями, а также с показателями результатов лечения (см. Ader, 1981; Cohen & Williamson, 1991).

В отличие от корреляционной информации данные экспериментов, основанных на манипулировании процессами атрибуции, накапливались медленнее. Однако некоторые интригующие намеки и выводы все же появились. Исследователи, занятые изучением пациентов домов престарелых (т.е. совокупности людей, особенно подверженных угрозе утраты личностной автономии и эффективности), сообщали об успехах в улучшении субъективных и объективных показателей физического состояния в результате простых, но теоретически обоснованных воздействий. Шульц (Schulz, 1976) добился подобных результатов, введя в обычный режим пациентов предсказуемое позитивное событие — регулярные посещения больных студентами колледжа. Лэнджер и Родин (Langer & Rodin, 1977) добились того же просто путем акцентирования уже и так доступных пациентам возможностей выбора и контроля.

Исследователям удалось также успешно воспользоваться методикой создания групп взаимопомощи (self-help groups), которые, как выяснилось, могут играть значительную роль в изменении разрушительных атрибуций онкологических больных, жертв изнасилований и аварий, а также других категорий людей, вынужденных иметь дело с проблемами и потерями катастрофического характера (см. Rodin, 1985). В этих группах пациенты начинают усматривать сходство своих собственных проблем и негативных реакций с проблемами и реакциями других пациентов, приходя к пониманию того, что это нормальный и даже уместный ответ на непосильный вызов со стороны ситуации, а не свидетельство личностной неадекватности (Cohen & McKay, 1984; Gottlieb, 1983; Lieberman et al., 1979; Singer & Lord, 1984; Wortman, 1983).

Подобная информация, исходящая от товарищей по несчастью, оказывается гораздо более ценной, чем популярные психологические интерпретации и советы, предлагаемые с самыми добрыми намерениями друзьями и членами семей («ты не должен сдерживать свой гнев», «ты должен победить эту болезнь», «ты должен перестать пребывать в трауре и продолжать жить»), В настоящее время имеются данные, что подобные группы психологической поддержки действительно очень значительно продлевают жизнь онкологическим больным, возможно, за счет снятия стресса, в результате чего у больных остается больше ресурсов для борьбы с физическим недугом (Spiegel, Bloom, Kraemer & Gottheil, 1988).

Хотя теория атрибуции сравнительно нова, мы вынуждены отметить, что ее влияние в настоящее время широко распространено в американской психотерапии. Терапевты, ориентированные как на когнитивистский, так и на бихевиористский подход, в равной степени развивают у своих пациентов ощущение собственной эффективности. Получается, что современная литература по психотерапии, описывая процесс лечения и определяя причины его успешности, побуждает психотерапевтов отодвинуть свою роль на второй план, делая акцент на личной ответственности клиента.