Глава 10
Кажется, со мной что-то не так. Что делать?

Многие люди не обращаются за психиатрической, а иногда и психологической помощью из боязни получить клеймо на всю жизнь или потому, что просто не знают, к кому идти и чего ожидать от этого похода. Поэтому мы решили составить краткий справочник на случай, если кому-то из наших читателей понадобится помощь специалиста.

Прежде всего не все понимают разницу между психологами, психотерапевтами и психиатрами. Первое, что надо усвоить: у психолога нет медицинского образования, он не может выписывать лекарства и не владеет навыками психотерапии. К нему имеет смысл обращаться с какой-то конкретной проблемой, например, кризисом среднего возраста или конфликтом в семье. Хороший специалист такого уровня поможет разобраться в отдельной ситуации или справиться с каким-то досадным, но не критичным для выживания «багом» в мышлении и поведении, но вряд ли имеет смысл рассчитывать на него, если у вас серьезная депрессия или панические атаки, — вам больше подходит психотерапевт. Психотерапевт — врач, который три года отработал психиатром, а потом прошел специальную переподготовку. Он может помочь как человеку, который долго не может оправиться от несчастной любви, так и больному с депрессией или расстройством личности. Такой специалист использует в лечении исключительно психотерапевтические методы (диапазон вариантов широчайший, но эффективными пока признаны только некоторые из них, — сейчас в плане доказательной базы наиболее убедительные результаты показывает когнитивно-поведенческая терапия) или только медикаментозные, а может сочетать их. Стоит учитывать, что психотерапевтом зачастую может назвать себя любой психолог, прошедший курсы переподготовки, поэтому стоит непременно поинтересоваться наличием медицинского образования (никакие психфаки не дают право лечить психиатрические расстройства) и отношением к доказательной медицине.

Клинический психолог — это специалист, который не только компетентен в общей психологии, но и разбирается в психологических нюансах разных патологий. Часто работает в тандеме с психиатром — проводит психологическое тестирование пациентов. Несмотря на то что он разбирается в симптомах психических расстройств, он не имеет права ни заниматься психотерапией, ни выписывать лекарства.

Психоаналитик — психотерапевт с дипломом о дополнительном образовании в области психоанализа. Короче говоря, последователь Фрейда и Юнга. Споры об эффективности психоанализа начались сразу после его изобретения, и результаты исследований по этому вопросу все еще остаются противоречивыми. Ряд нейробиологов и представителей других направлений психотерапии считает психоанализ псевдонаукой, но многие продолжают утверждать, что им помогает этот метод.

Психиатр — специалист с медицинским образованием, который может и консультировать, и лечить, и определять дееспособность человека, и ставить официальный диагноз. Напрямую к нему обычно обращаются, только почувствовав какие-то серьезные «системные ошибки» в мышлении и поведении — странные скачки настроения, склонность к самоповреждению и суицидальные мысли, бредовые идеи и галлюцинации. В сравнении с психотерапевтом он меньше разбирается в психологии, а в государственном заведении, которое вполне может быть недоукомплектовано, у него еще и очень мало времени на каждого отдельного пациента — поэтому не стоит ожидать от такого врача детальной работы с вашими травмами из детства и экзистенциальными кризисами. Зато у психиатра больше знаний и опыта в лечении тяжелых диагнозов.

Что случится, если я попаду на прием к психиатру?

Ничего страшного — вы просто побеседуете. Сам по себе поход к психиатру не означает автоматической постановки на учет, и для того, чтобы поставить диагноз, одной консультации недостаточно. Никто ведь не может гарантировать, что вы не ипохондрик, который начитался справочников по психическим расстройствам и нашел у себя пять заболеваний сразу.

В государственных психиатрических учреждениях существует два типа баз данных — для «легких» больных, чьи проблемы и особенности не опасны для общества (ваше попадание в эту категорию никого не касается, если только вами не заинтересуются спецслужбы), и то, что по старинке называется «учет» (формально такого термина в современной психиатрии уже нет), — для тех больных, которые потенциально могут стать нарушителями спокойствия. Информация о вас может попасть в эти базы, только если вы обратитесь в психоневрологический диспансер (ПНД) или государственную психлечебницу — частнопрактикующие психиатры и врачи из платных клиник не обязаны фиксировать ваше состояние для общественных целей. Но и в ПНД, если вы находитесь в ясном сознании, вас не могут поставить на учет без вашего согласия — а для этого вам надо будет указать данные паспорта и подписать определенные бумаги (нужно всегда внимательно изучать, что вы подписываете). Кроме того, часто можно договориться с персоналом о платном приеме на условиях анонимности. В ходе беседы или нескольких бесед врач выяснит, насколько тяжела ваша ситуация, и при необходимости предложит психиатрическую помощь, которая может быть стационарной или амбулаторной.

Что такое амбулаторная помощь?

Существуют две формы амбулаторной помощи в государственных учреждениях — консультативно-лечебная и диспансерная. Первой вы пользуетесь добровольно — ходите к специалисту, когда чувствуете потребность, и можете перестать посещать его в любой момент. Она оказывается в том случае, если состояние больного не слишком тяжелое и прогноз благоприятный. В консультативную группу со временем вполне может перейти и пациент из другой категории — если его состояние заметно улучшилось.

При диспансерном наблюдении человек обязан регулярно появляться у участкового психиатра либо специа­листы приходят к нему на дом. Кроме того, его ставят на учет. Обычно такой режим устанавливается для людей, «страдающих хроническими или затяжными расстройствами с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями»531. Чаще всего речь идет о заболеваниях с психотическими симптомами — с галлюцинациями и бредовыми идеями или о тяжелых расстройствах личности, когда человек плохо адаптирован к жизни в обществе. Решение о том, чтобы взять пациента на такое наблюдение, принимает не один врач, а целая комиссия.

Как сняться с учета, если мне полегчало?

Если пациент более трех лет находится в устойчивой ремиссии — т.е. не проявляет симптомов заболевания, его снимают с учета (тоже решением комиссии). Но «три года устойчивой ремиссии» не означает, что при улучшении самочувствия вы можете пропасть на три года, а потом прийти и попросить, чтобы вас признали здоровым. Даже в нормальном состоянии надо периодически наведываться к доктору, чтобы он фиксировал все подвижки к выздоровлению.

В каких случаях имеет смысл добровольно ложиться в стационар?

До тех пор, пока вы можете обходиться амбулаторным лечением, лучше не ложиться, хотя в некоторых, совсем тяжелых случаях это может быть единственным разумным выходом. Государственная психиатрическая лечебница — увы, не санаторий, и обстановка там сама по себе может действовать угнетающе, если вы сохраняете хотя бы относительную ясность сознания. Это учреждение, где все поставлено на поток и персонал мыслит в категориях больших чисел — к вам, скорее всего, будут применять наиболее статистически проверенный метод лечения, не очень заботясь о том, подходит ли он конкретно вам. Что вполне оправданно в рискованных случаях (логично, что острого психотика или суицидника лучше перелечить, чем недолечить, — а то как бы чего не вышло), но при более мягких расстройствах побочное действие такого подхода может оказаться сильнее, чем выгода от него. Впрочем, в разных местах стационары бывают разные — и некоторые могут обеспечивать пациенту вполне сносное качество жизни, но тут как повезет. Как бы там ни было, перед добровольной госпитализацией стоит навести справки о том заведении, куда вы собираетесь отправиться.

Что такое дневной стационар?

Некоторые психиатрические учреждения на платной основе предлагают так называемый «дневной стационар» — нечто среднее между стационаром и амбулаторным лечением. Пациент каждый день проводит в учреждении первую половину дня (обычно с 8:00 до 15:00) на протяжении пары недель и более — в зависимости от результатов лечения. Все это время он посещает разных специалистов — сдает анализы, делает ЭЭГ, беседует с психологами и психиатрами, посещает групповые занятия, где пациентов информируют об их правах и о том, что такое психические расстройства, и т.д. Такой облегченный формат терапии может быть более психологически комфортным, ведь половину дня человек продолжает вести привычный образ жизни.

Могут ли меня насильно отправить в стационар прямо из кабинета психиатра?

Гуляет много страшилок о том, что у каждого психиатра под столом — кнопка вызова спецбригады, которая радостно уведет под ручки любого не понравившегося ему пациента. На деле психиатры не заинтересованы в том, чтобы отправлять в стационар кого попало, — помимо банальной этики, у этого есть и вполне прозаические причины: подобные заведения не резиновые и не всегда полностью укомплектованы персоналом, поэтому лишние заботы никому не нужны. Так что всех, кто не доставляет особого беспокойства, стараются лечить в амбулаторном режиме.

Это не значит, что вас вообще ни при каких обстоятельствах не могут насильно госпитализировать. Но для того, чтобы врач принял столь радикальное решение, вы должны страдать от тяжелого психического расстройства. Закон определяет три необходимых условия принудительного помещения больного в стационар: 1) опасность пациента для окружающих или для себя самого; 2) беспомощность, не позволяющая ему находиться без присмотра; 3) риск существенного ухудшения здоровья, если больной будет оставлен без психиатрической помощи. Сами по себе эти правила вполне логичны, но дьявол в деталях: границы опасности, как и критерии тяжести расстройства, законом не определяются — соответственно, приходится полагаться на здравомыслие врачей. Хотим предупредить, что не стоит шутить в ПНД на тему самоубийства (но если вас действительно мучают суицидальные мысли, ими, конечно, надо делиться) — велика вероятность, что вас захотят забрать в стационар от греха подальше.

Удерживать человека в стационаре могут только по судебному решению (которое, правда, может приниматься постфактум, в течение 48 часов после принудительной госпитализации), но, к сожалению, в таких случаях независимая экспертиза не предполагается: судьи верят на слово «мотивированному заключению комиссии врачей-психиатров» из того самого заведения, которое и решило забрать пациента. Еще раз: нельзя сказать, что психиатры спят и видят, как бы заточить вас в палату, и не во всех случаях мнение пациента должно играть роль (человек, который планирует поджечь квартиру соседей, потому что те находятся в сговоре с дьяволом, тоже будет сопротивляться попаданию в стационар), но все же заметно, что о профилактике злоупотреблений со стороны медиков наши законодатели не особенно беспокоились. Поэтому очень желательно, чтобы и вы, и ваши близкие были хорошо проинформированы о своих правах, перед тем как обращаться в ПНД.

Как психиатрический диагноз может повлиять на карьеру?

В консультативно-лечебной группе ограничения минимальны. Скорее всего, тот факт, что вы посещали такую группу, скажется на ваших шансах поступить на контрактную службу в армию, в силовые структуры или на госслужбу. Также к этой части вашего прошлого могут обратиться правоохранительные органы, если вы окажетесь как-то замешаны в расследовании. Больше эта информация никому не разглашается — и уж точно она не касается вашего потенциального работодателя. Но есть нюансы: если вы собираетесь устроиться на работу в крупную корпорацию, существует вероятность, что местная служба безопасности может «пробить» вас и по закрытым медицинским базам. Разумеется, такие действия противозаконны, но, к сожалению, это не всех останавливает. Тут важно взвесить за и против — если вы явно не справляетесь с расстройством своими силами, вы все равно вряд ли задержитесь в корпорации, где к сотрудникам предъявляют жесткие требования.

Если вы попадете в группу диспансерного наблюдения, ограничения будут более серьезными: в частности, у вас возникнут проблемы с получением водительских прав (но, опять же, все решается индивидуально, в зависимости от тяжести расстройства). Впрочем, вряд ли можно назвать это несправедливой дискриминацией — человеку в состоянии тяжелой депрессии или с вероятностью психоза действительно нежелательно садиться за руль. Также по закону нельзя будет владеть оружием, работать с детьми, быть допущенным на особо опасные работы и занимать должности, требующие высокой материальной ответственности. Ну и о госслужбе тоже можно забыть. Но, если вы устроились на допустимую законодательством работу, наличие психиатрического анамнеза никого не касается. Кроме того, это не приговор на всю жизнь: решение о трудовых ограничениях в отношении конкретного человека принимается на пять лет, и его можно пересмотреть. А еще правительство обещает каждые пять лет пересматривать критерии трудовых ограничений в соответствии с достижениями науки.

Как диагноз влияет на признание вменяемости и дееспособности?

Вменяемость и дееспособность — разные понятия: первое используется только в уголовном праве в отношении людей, уже успевших совершить тяжкие преступления, а второе — при заключении любых сделок, как перед заключением договора (если есть сомнения), так и постфактум, если одна из сторон хочет его расторгнуть. Но и тот и другой термины определяют способность человека действовать по собственной воле, контролировать свои действия и осознавать их последствия. Для оценки и дееспособности, и вменяемости проводится психиатрическая экспертиза. Собираются медицинские документы, фиксирующие состояние человека, и свидетельства со стороны его близких, соседей и работодателей, могут также привлекаться письма и дневники. Все это означает, что эксперты будут смотреть не просто на тяжесть диагноза, но и на течение заболевания, перспективы, склонность к обострениям и адаптированность человека к социальной жизни. Далеко не все психические расстройства приводят к невменяемости и/или недееспособности — вряд ли агорафобия помешает вам продать дом или поможет избежать тюрьмы, если вы кого-то убили. Даже в тяжелых заболеваниях вроде шизофрении и биполярного расстройства первого типа могут быть продолжительные «светлые периоды», когда человек полностью способен отвечать за свои поступки.

Что выбрать: ПНД или частную клинику?

Если вы подозреваете, что ваши проблемы — из категории «малой» психиатрии (депрессия или повышенная тревожность), «светиться» в ПНД особого смысла не имеет: вы можете получить адекватную помощь у частного психотерапевта. Но если вы начали слышать голоса или у вас сильно путаются мысли, вам могут понадобиться сильнодействующие препараты, доступ к которым может быть затруднен в негосударственных медицинских учреждениях.

Какие законы регулируют сферу психиатрии в России?

В первую очередь это закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Он вступил в силу в 1992 г., но за время его существования в него неоднократно вносились поправки, во многом благодаря инициативам правозащитников.

Деятельность психиатров также попадает под юрисдикцию закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Если лечащий врач отказывается предоставить вам информацию о диагнозе, прогнозе развития заболевания, методах лечения и связанных с ними рисках, стоит указать ему на 22-ю статью этого закона.

Знание 35-й статьи Гражданского процессуального кодекса РФ тоже не будет лишним — она посвящена принудительной госпитализации и принудительному психиатрическому освидетельствованию.

Порядок проведения судебно-психиатрической экспертизы и возможность помещения человека в психиатрический стационар на время ее проведения определяется федеральным законом «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».

Итак, стоит ли оно того?

Мы бы очень хотели уверить вас, что психиатрические заведения в нашей стране работают безупречно, а все страшилки о недобровольной госпитализации — чистой воды выдумка. К сожалению, в этой сфере (как, впрочем, и во многих других) можно порой столкнуться и с некомпетентностью, и со злоупотреблениями — о чем и свидетельствуют периодические треш-репортажи из «желтых домов» (при этом надо понимать, что случаи хорошего обращения с пациентами и счастливого излечения не представляют интереса для СМИ, поэтому тут есть определенное информационное искажение). Но все же представление о том, что все психиатры и санитары — бездушные садисты, стремящиеся к бесконечной власти над беззащитным пациентом, далеко от истины: среди них много высокопрофессиональных и преданных делу людей, которые искренне заботятся о своих подопечных.

Психиатрия в России все еще сильно отстает от западной, но тем не менее тенденция к гуманизации заметна, и это не может не радовать. В любом случае перед походом в психиатрическое заведение будет полезно почитать о своих правах и подумать о том, как вы будете их отстаивать, если, к несчастью, нарветесь на чей-то «административный восторг». Но подобные меры предосторожности иногда требуются и при посещении обычных медицинских учреждений (да и чего уж там, вообще многих учреждений) в нашей стране — что не означает, что из-за этого не стоит в принципе обращаться к врачам. В конце концов, здравомыслящие люди не лечат переломы и острые инфекции на дому — так же неразумно пускать на самотек психические расстройства.

Важно учитывать и то, что психиатрия все-таки не точная наука и в лечении неизбежно будет присутствовать определенная экспериментальная составляющая. Прописываемое вам лекарство может отлично помогать другим людям, но в случае с вами — дать сбой по самым разным причинам (скажем, гормональный дисбаланс в организме), и тогда придется менять дозы или подбирать новые таблетки, возможно, не один раз. То же самое и с психотерапией — может не сработать определенная методика или сеансы с конкретным врачом, но это не означает, что лечиться в целом — бесполезное занятие. А хорошая информированность о специфике вашего расстройства и механизмах действия предлагаемых лекарств поможет принимать помощь специалиста более осознанно.