Глава 9
Без полутонов: что такое пограничное расстройство

Андрей курил в окно и снова спрашивал себя, что же он делает не так. Тренькнул смартфон — очередное сообщение в Facebook от Маши. Они расставались в третий раз за четыре месяца романа и снова по ее инициативе. Вчера они всего лишь поругались из-за неудачного похода в кино, а позже ночью девушка внезапно прислала ему сообщение: «Я поняла, что не готова к отношениям, они меня душат. Прости, что веду себя как трус. Прощай». Молодой человек уже два раза возвращал Машу и успел подустать от ее перепадов настроения и прочих странностей, поэтому на этот раз решил покорно ответить: «Хорошо, если ты так хочешь». В результате весь следующий день он получал от Маши послания, от которых хотелось начать биться головой о стенку из-за непонимания происходящего. Маша то просила у Андрея прощения за какие-то лишь ей известные прегрешения и уверяла его, что он идеален, а она его недостойна, то говорила, что ей надоело одной стараться сохранить эти отношения, когда он не делает для этого ничего, то объясняла, что ей гораздо лучше одной и она испытывает сильное облегчение, то просила поговорить с ней хоть о чем-нибудь, потому что для нее совершенно невыносима мысль о расставании. Андрей какое-то время пытался превратить эту хаотичную беседу в продуктивный разговор, но ощущение было такое, что настроения Маши меняются спонтанно и его, Андрея, аргументы ни на что особо не влияют. В конце концов он просто перестал отвечать на сообщения. Но чувство когнитивного диссонанса не отпускало — он не мог понять, что произошло и кто виноват в случившемся.

Временами Маша могла быть просто очаровательной, и неудивительно, что он сразу увлекся ею, встретив в компании общих знакомых на музыкальном фестивале. Она была независимой, живой, спонтанной и остроумной, с ней не приходилось скучать. То, что у такой привлекательной девушки к ее 29 годам не было опыта длительных отношений, казалось случайностью или невезением. Но как только у них начался роман, моменты идиллии стали перемежаться с тревожными звоночками. Она жаждала внимания по первому требованию и, когда Андрей не мог с ней встретиться из-за авралов на работе, потом несколько дней вела себя подчеркнуто холодно и заворачивала предложения о следующем свидании, ссылаясь на занятость. Она на словах всячески подчеркивала свою самодостаточность, но при этом хотела видеться чуть ли не каждый день и постоянно писала Андрею в соцсети обо всех своих впечатлениях и переживаниях. Ее реакции было невозможно предсказать: сегодня она могла считать его родственной душой и неумеренно восторгаться его умом, а завтра предъявить массу серьезных претензий к его душевным качествам из-за несовпадения взглядов на новый фильм Вуди Аллена. Во время одной ссоры она кричала, что со своими талантами достойна гораздо большего, а во время другой — упрекала молодого человека в том, что тот стыдится ее, хотя он не давал ей никаких поводов так думать. Любой конфликт с ней сильно изматывал — она была очень категорична и резка в формулировках и легко находила в любой его фразе подтекст, который он туда не вкладывал. Сначала эти «американские горки» отношений казались необычным приключением, но с каждым разом Андрей все больше уставал. «Я не понимаю, чего она от меня хочет, — признавался он другу Коле. — Мне кажется, она в отношениях не со мной, а с каким-то воображаемым образом в своей голове».

Еще через несколько дней он снова попытался обсудить с девушкой все, что между ними произошло, но она так и не смогла внятно объяснить причины разрыва. Ему приходило в голову, что у Маши могут быть какие-то психологические проблемы, но он не подозревал, что это серьезное расстройство, имеющее отдельное название, — до тех пор, пока через полгода не разговорился с уже бывшей девушкой в соцсетях и она не призналась, что проходит курс психотерапии.

Диагноз «пограничное расстройство личности» (ПРЛ) появился относительно недавно и до сих пор вызывает полемику. Прежде всего важно не путать его с пограничным состоянием — относительно слабым уровнем выраженности психического расстройства, не доходящим до заметной патологии. Изначально автор термина американский психотерапевт Адольф Штерн считал, что симптомы того, что сейчас мы называем ПРЛ, — это смазанные, «пограничные» симптомы шизофрении493 (напомним, «шизофрения-light» действительно существует — сейчас это заболевание называется шизотипическим расстройством, и подробнее о нем мы рассказывали в главе 7), отсюда и название. Впоследствии выяснилось, что с шизофренией ПРЛ не имеет ничего общего, хотя еще долгое время последнее являлось «классификационной свалкой» — такой диагноз могли поставить человеку, у которого явно было какое-то нарушение психики, но симптомы оказывались слишком невнятными и противоречивыми. Но по мере исследования расстройства психиатрам удалось определить его специфический почерк, и в 1980 г. оно стало самостоятельным диагнозом. Сейчас визитной карточкой пограничного расстройства личности считаются следующие проявления494:

Экстремальные реакции в случае, если больной чувствует себя покинутым: он впадает в панику, депрессию, истерику или бурный гнев, совершает отчаянные поступки. При этом не важно, насколько оправданно состояние покинутости: возможно, у «пограничника» просто выдался неудачный день, когда любимый человек не смог пойти с ним в кино из-за сверхурочного задания на работе. Даже такая ситуация может причинить больному страдание, и его реакция будет достойна шекспировской пьесы, потому что такие люди очень сильно боятся быть брошенными и почти постоянно ждут от окружающих подвоха.
Напряженные, непредсказуемые и полные контрастов отношения с членами семьи, друзьями и возлюбленными. Сегодня человек может считать, что его близкие — само совершенство и между ними полнейшее взаимопонимание, а завтра внезапно почувствует неприязнь, разочарование или злость на этих ненадежных людей, которые так и не смогли оправдать его ожидания. Страдающие пограничным расстройством склонны идеализировать потенциальных друзей или возлюбленных чуть ли не с первой встречи, они быстро втягиваются в отношения и легко начинают воспринимать всерьез самые невинные проявления симпатии. Даже на самых ранних стадиях общения они часто стремятся проводить почти все свободное время вместе с любимыми и делиться самыми личными переживаниями. Естественно, далеко не все могут выдержать такой накал страстей и столь быстрое слияние личных границ, поэтому партнеры довольно быстро начинают напоминать «пограничникам» о том, что существует такая важная вещь, как личное пространство. Для человека с ПРЛ этот вполне резонный аргумент может выглядеть как сигнал о том, что его недостаточно ценят и могут бросить в любой момент, поэтому он с большой вероятностью поспешит принять превентивные меры: разочаруется, с драматической ноткой сообщит, что ему нужно «больше свободы», или даже первым бросит партнера, недоумевающего, в чем он, собственно, провинился. Такие люди могут сильно «вкладываться» в отношения, но они всегда ожидают от окружающих гарантии того, что их усилия не будут потрачены впустую. А поскольку в реальном мире такие гарантии дать невозможно, они то и дело сталкиваются с крахом иллюзий.
Искаженные и нестабильные представления о себе, о собственной личности. У человека с ПРЛ нет цельной картины своего «Я» — он старается подстраиваться под окружающих и часто зависим от них, поэтому его мнения, ценности и вкусы внезапно меняются. Расставания очень болезненны для него еще и поэтому — вместе с бывшим другом, соратником или возлюбленным уходит и его более-менее стабилизировавшееся представление о себе. Часто больные ПРЛ «на ровном месте» чувствуют внутреннюю опустошенность и потерянность.
Импульсивное и опасное поведение — в попытке заполнить пустоту и отвлечься от нестабильности собственного существования «пограничник» может спускать крупные суммы денег, лихачить на дорогах, иметь проблемы с алкоголем и наркотиками, беспорядочно менять половых партнеров. В тяжелые моменты он может также причинять себе физический вред (скажем, наносить порезы) — вплоть до суицида.
Резкая и внешне немотивированная смена настроения — каждый эпизод может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Данный симптом характерен как для людей с ПРЛ, как и для биполярников. Поэтому очень важен правильный дифференциальный диагноз: эти расстройства имеют разную природу и лечатся по-разному. Если упрощенно, их можно различить по двум ключевым параметрам: временным рамкам (человека с пограничным расстройством колбасит чаще — он может менять фазы до нескольких раз в день) и типичности поведения для конкретной личности (условно, постоянный любитель диких эскапад и рискованного вождения с большей вероятностью «пограничник», а осторожный человек, который вдруг стал стритрейсером, скорее биполярник).
Невозможность управлять гневом — у «пограничников» периодически случаются вспышки неконтролируемой ярости или раздражения. В состоянии аффекта человек с ПРЛ словно съезжает в детскую или подростковую фазу психологического развития. У него сильно страдает рациональное мышление, он перестает реагировать на здравые аргументы и теряет способность идти на компромисс.
Появление в случае сильного стресса параноидальных мыслей или диссоциативных симптомов, таких как чувство пребывания вне тела или дереализация (ощущение нереальности происходящего — все словно в тумане, во сне или в компьютерной игре; подробнее о дереализации можно узнать в главе 3).

ПРЛ, как правило, проявляется уже в молодости, но расстройства личности стараются не диагностировать в юном возрасте, поскольку эти заболевания очень стабильны и, чтобы правильно поставить диагноз, нужно прослеживать состояние человека на протяжении достаточно долгого времени. Как и в случае других психических болезней, симптомы должны затрагивать разные аспекты жизни человека.

Человек с ПРЛ живет в состоянии постоянной внутренней неупорядоченности, и из-за этого внешний мир тоже кажется ему непонятным, чужим и враждебным — хотя время от времени с ним случаются приступы идеализации и любви ко всему сущему, основанной на нереалистичном восприятии и поэтому быстро сменяющейся разочарованием. Такой пациент испытывает внутренний дискомфорт, будучи предоставленным самому себе, ведь, как мы уже писали, он слабо понимает, кто он такой, а значит, у него нет внутреннего психологического «костяка» и стабильной самооценки, которые являются опорой для хорошо адаптированных к жизни личностей и помогают справиться с неожиданностями. Поэтому он стремится «прицепиться» к кому-нибудь — присутствие другого человека задает хоть какую-то систему координат и дает возможность временно определиться с планами, принципами и мироощущением.

Как уже было отмечено, страдающий пограничным расстройством личности в глубине души постоянно боится оказаться брошенным (многие исследования связывают расстройство с детскими травмами495, 496, 497, считая причиной этого страха нестабильные или плохие отношения с родителями). С чувством брошенности у больного ассоциируется целый спектр ситуаций, не вызывающих трудности у обычного человека, — даже отмена любимых занятий по йоге или внезапная командировка лучшего друга может вызвать у «пограничника» панику или бурный гнев, ведь из-за этого ему придется провести в одиночестве (а значит, в хаосе) больше времени, чем он рассчитывал. Гнев, кстати, может быть с одинаковым успехом направлен как на «предателей», на которых возлагались надежды, так и на самого себя — поскольку больной не имеет стабильного представления о своих личных качествах, он не знает наверняка, «хороший» он или «плохой» (а предположить что-то среднее невозможно, поскольку такие люди почти не различают полутонов). Поэтому практически любой неприятный инцидент «пограничник» может объяснить тем, что он «плохой» и просто не заслужил нормального обращения.

А теперь представьте, что из-за опоздания на встречу в кафе вас могут внезапно бросить (списав все на какие-нибудь куда более глобальные причины вроде «мы не созданы друг для друга» или «я понял, что слишком самодостаточен»), или просто обвинить в бессердечии, или, наоборот, кинуться вам в ноги с горячими извинениями за то, что вам вообще приходится тратить время на такого никчемного человека. Не все люди после такого сюрприза согласятся на новый совместный поход в кафе — и их можно понять. Тем не менее «пограничники» все-таки периодически заводят семьи, любовников и друзей, и, к сожалению, их близким часто потом тоже требуется помощь психотерапевта — попадание в нестабильные отношения «любви-ненависти» никому не идет на пользу. Близкие человека с пограничным расстройством чаще страдают от психиатрических болезней, в основном депрессий498, а супруги обычно в значительно меньшей степени удовлетворены отношениями499.

Масштабных работ с целью выявления степени распространенности пограничного расстройства личности не проводилось, но выборочные исследования в Британии, Норвегии и США сходятся примерно на одной доле — от 5 до 7% населения500, 501. Норвежское исследование показало, что расстройства личности чаще встречались у людей без высшего образования, живущих в центре Осло (в столице Норвегии это скорее признак отсутствия финансового достатка) и не имеющих постоянных отношений502. Впрочем, возможно, в случае последнего фактора налицо обратная связь: людям с расстройствами личности просто сложнее найти спутников жизни и сделать карьеру. От ПРЛ одинаково часто страдают женщины и мужчины503.

Пограничное расстройство считается очень проблемным диагнозом. («Как будто в психиатрии есть беспроблемные диагнозы?» — спросите вы. Конечно, нет — но и тут есть своя градация.) Как и все расстройства личности, оно с трудом поддается коррекции. При этом его сложнее воспринять всерьез в сравнении со многими другими нарушениями — пациенты с таким диагнозом обычно малоспособны к качественному анализу собственного поведения, а для окружающих основные симптомы выглядят как «заскоки» или проявления «скверного характера». Заболевание может серьезно отравлять жизнь — ученые из США попытались оценить, насколько сильно влияет ПРЛ на благополучие пациентов, и пришли к выводу, что ОКР или даже депрессия намного меньше воздействует на социальную жизнь и карьеру, чем пограничное расстройство504. Риск самоубийств у «пограничников» достаточно высокий — около 10% пациентов хотя бы раз пытаются покончить с собой505.

Энакин Скайуокер и «Клуб 27»

Зарубежные психиатры охотно анализируют поведение персонажей поп-культуры, и иногда этот интерес перерастает в серьезные исследования и даже забавные дебаты. Много шума наделала опубликованная в 2007 г. в журнале Psychiatry Research статья «Страдает ли Энакин Скайуокер от пограничного расстройства личности?»506. Ее написали ученые из Госпиталя Тулузского университетского и Французского центра исследований прикладной психологии. Руководитель исследования Эрик Буи и его коллеги утверждали, что Энакина в Дарта превратила не Темная сторона Силы, а определенные нарушения психики. Они нашли у киногероя целый ряд симптомов ПРЛ.

По мнению исследователей, Энакину не хватало типичной джедайской выдержки и у него были заметные проблемы с импульсивностью и управлением гневом. Своих наставников он то идеализировал, то ни в грош не ставил. Очень боялся одиночества — и именно страх потерять жену Падме заставил Энакина стать сообщником ситхов. «От перехода на Темную сторону Силы Скайуокера могла бы уберечь психотерапия», — предположил Эрик Буи. Ученые считают, что психологический портрет протагониста «Звездных войн» сильно повлиял на популярность фильма среди подростков, которые легко идентифицируют себя с такого рода персонажем (эмоциональность, импульсивность и бескомпромиссность «пограничников» похожи на мировосприятие типичного тинейджера).

Впрочем, не все психиатры согласились с этой точкой зрения. Специалист по ПРЛ Ренди Крегер написала возмущенную статью в Psychology Today, отстаивая честь знаменитого героя киносаги. Она считает, что у Энакина нет свойственных «пограничникам» проблем с самоидентификацией: наоборот, у него развитое чувство собственного достоинства и он отдает себе отчет в том, что он сильный джедай и отличный пилот. К тому же у него нежные и близкие отношения с матерью и женой, а люди с ПРЛ не так легко подпускают кого-то к себе и с трудом сохраняют стабильные отношения. Кроме того, совершая аморальные поступки, Скайуокер понимает, что творит, и идет на это вполне сознательно — в отличие от «пограничников», которые часто не могут управлять собой. И наконец, расстройство личности должно иметь один и тот же паттерн на протяжении всей жизни, но Энакин таки превращается в Вейдера, после чего теряет многие гипотетические черты ПРЛ507 и становится просто классическим кинозлодеем. Мы, как и Ренди Крегер, полагаем, что диагноз тут несколько притянут за уши, — но французские ученые настолько уверены в своей правоте, что используют материалы из «Звездных войн» при обучении студентов.

Этот же диагноз часто ставят и некоторым знаменитостям — в списке «подозреваемых» значится сама Мэрилин Монро, Курт Кобейн, Эми Уайнхаус, а также «Клуб 27» (условное название группы культовых рок- и блюз-музыкантов, умерших в возрасте 27 лет) практически в полном составе, включая Джима Моррисона и Дженис Джоплин — про этих двоих вышла целая книга под названием «Жить в мертвой зоне» (Living in the Dead Zone), авторы которой красочно описывают воображаемые сеансы психотерапии с рок-звездами. У всех этих личностей в анамнезе нестабильные отношения, импульсивные поступки, резкие эмоциональные перепады и отраженные в личных записях или текстах песен чувства пустоты и потерянности, проблемы с алкоголем и наркотиками — популярный набор «пограничников». Но примеров из биографии, конечно, недостаточно для официального психиатрического заключения — так что эти диагнозы так и остаются всего лишь гипотезами, весьма лестными для менее знаменитых людей с ПРЛ (ведь это предполагает, что человек с расстройством может добиться больших успехов).

Гены или воспитание?

Еще десять лет назад ученые считали, что гены играют решающую роль в развитии пограничного расстройства личности — вероятность унаследовать заболевание от родителей, по их мнению, составляла около 70%508. Однако эти данные не учитывали фактор воспитания, и в 2007 г. оценка была снижена до 27%509. Но исследований среди идентичных близнецов (они делят 100% генов, поэтому их удобно изучать и сравнивать с многояйцевыми близнецами для проверки гипотезы о наследуемости) проводилось относительно немного, так что нельзя сказать, что эта информация очень надежна. Исследования ближайших родственников показывают, что у ребенка или брата/сестры больного ПРЛ в 10–20 раз больше шансов заболеть пограничным расстройством, чем у человека, в чьей семье никто этим недугом не страдал, но, конечно, нельзя полностью гарантировать, что причина точно в генах, а не в воспитании. Тем не менее вполне возможно, что какая-то группа генов делает человека более уязвимым к расстройству, хотя ученые пока так и не смогли назвать конкретные комбинации. Существует также гипотеза, что ген DRD4, который ассоциируется с любопытством и импульсивностью, может иметь отношение и к пограничному расстройству510.

Ученые предполагают, что все расстройства личности так или иначе связаны с психологическими потрясениями, пережитыми в детстве. Это относится и к пограничному расстройству личности511. Многие исследования показывают тесную связь риска развития ПРЛ с психологическими травмами, полученными в раннем возрасте512, — речь может идти об эмоциональном, физическом и/или сексуальном насилии со стороны родителей или опекунов либо о потере близких. Эмоциональная отчужденность родителей или отрицание ими значимости мыслей и чувств ребенка тоже может подтолкнуть развитие болезни — например, если взрослые запрещают малышу выражать огорчение и наказывают за любые проявления дурного настроения. Из-за этого дети перестают доверять как собственным эмоциям, так и близким или потенциально близким людям. А с возрастом человек так и не приучается нормально выражать свои чувства, его все время мотает между двумя крайностями — подавлением переживаний и их хаотическим и неконтролируемым выражением. Эти же обстоятельства могут привести и к расстройствам привязанности — не имея опыта доверительных отношений, человек с ПРЛ склонен то остро нуждаться в заботе и идеализировать потенциальных партнеров, то бояться чрезмерной близости с другими людьми и отталкивать их при малейшем, часто необоснованном, подозрении в ненадежности.

Впрочем, даже простая нехватка внимания со стороны взрослых может повысить риск развития ПРЛ — так, 84% участников одного значимого американского исследования рассказывают, что в детстве чувствовали недостаточную заботу со стороны своих родителей или других опекунов513. Как утверждает теория привязанности, ребенку необходимо иметь хотя бы одного человека, которому он может доверять и чье поведение может послужить основой его собственной ролевой модели. Без него мальчик или девочка не способен выстроить свою систему координат в мире и вообще не чувствует себя в безопасности. У 72% людей с диагностированным пограничным расстройством личности в анамнезе была история потери подобного человека-ориентира514. И все же это не значит, что у плохих родителей непременно вырастет ребенок с ПРЛ — речь идет лишь о вероятности, а не о жестких причинно-следственных связях.

Нейробиология

Для пограничного расстройства до сих пор не нашли медикаментозного лечения — это во многом связано с тем, что, по всей видимости, оно вызывается целым комплексом нарушений в структуре и биохимии мозга. Склонность к депрессии, тревожности и боязнь быть покинутым, свойственные пациентам с ПРЛ, исследователи из Университета штата Нью-Йорк в Стоуни-Брук объясняют сбоями серотонинового обмена515. Доказана связь ПРЛ с дисфункцией серотониновых 5-HT1A-рецепторов, отвечающих, в частности, за импульсивность, волю и самоконтроль. Предположительно стрессы в детстве приводят к тому, что эти рецепторы становятся менее отзывчивы к раздражителям516.

Эмоциональные шторма, типичные для страдающих пограничным расстройством, связаны с нарушениями в лимбической системе — исследования показывают, что у таких людей миндалевидное тело (амигдала) уменьшено, но зато более остро реагирует на эмоциональную стимуляцию517. Это роднит «пограничников» с больными посттравматическим расстройством личности518 (подробнее о нем в главе 4). Немецкий психиатр Cабина Херпетц и ее коллеги показывали пациентам с диагностированным ПРЛ и контрольной группе изображения людей, проявляющих различные эмоции. Обнаружилось, что у «пограничников» уровень насыщенной кислородом крови вокруг амигдалы повышен, а также намного сильнее активируется часть мозга, ответственная за распознавание эмоций (веретенообразная извилина)519. У них же ученые обнаружили на четверть уменьшенный гиппокамп, который помогает интерпретировать сигналы от амигдалы как осознаваемые эмоции520. Получается, что люди с пограничным расстройством намного более поглощены «распознаванием» чужих эмоций. Примерно как близорукий вынужден напрягать глаза, чтобы разглядеть далекую надпись, и у него это получается все равно хуже, чем у человека с «единицей» в обоих глазах. А еще у пациентов с ПРЛ с повышенной интенсивностью вырабатывается кортизол — гормон, производящийся в ответ на стресс521. Поэтому такие люди легче выходят из себя и склонны чрезмерно реагировать даже на слабые раздражители.

Как это лечить?

Согласно американскому национальному исследованию коморбидности, около 85% пациентов с ПРЛ имеют признаки какого-нибудь другого психического заболевания522 (женщины часто страдают депрессией и тревожными расстройствами, у мужчин обычно возникают проблемы с наркотическими веществами и антисоциальное расстройство). Впрочем, это сказывается и на физическом здоровье — увеличивается риск развития диабета, повышенного давления, артрита и фибромиалгии (впрочем, это может быть связано с лишним весом, который часто становится побочным эффектом лечения сопутствующих ПРЛ заболеваний).

К счастью, исследования показывают, что пограничное расстройство чаще всего не длится вечно. При правильном лечении можно ожидать, что в течение шести лет после госпитализации у более чем 70% больных исчезнут диагностические признаки ПРЛ. Это показало исследование Мэри Занарини и ее коллег из Гарвардского университета, проведенное в 2003 г. Выяснилось, что через два года после лечения ремиссия произошла у трети больных, через четыре года — почти у половины, а спустя шесть лет состояние лишь 25% соответствовало критериям диагноза. Важно, что лишь у 6% после ремиссии наблюдались повторные проявления болезни523. Для психиатрии это удивительно небольшой процент — сравните с 50% повторных случаев депрессии524 или с почти 80% — шизофрении525.

Практически не существует исследований, доказывающих необходимость медикаментозного лечения пограничного расстройства, как, собственно, и препаратов с подтвержденной эффективностью. Есть мнение, что перспективным средством лечения может оказаться спрей для носа с окситоцином — гормоном гипоталамуса, связанным с чувством привязанности и доверия. Спрей может послужить своего рода социальной «подушкой безопасности» — исследование показало, что применяющие его люди с пограничным расстройством личности перестают концентрироваться на негативных эмоциях и становятся менее восприимчивы к социальным угрозам526,527. Однако этот метод лечения еще нуждается в дальнейшем изучении, и, даже если его эффективность будет неоднократно доказана, окситоцин может лишь частично помочь в лечении ПРЛ528. Зато уже сейчас лекарства способны смягчить симптомы сопутствующих расстройств — депрессию, тревожность или повышенную агрессию. Бороться с этими проявлениями важно потому, что они значительно усугубляют состояние больного, сводя на нет попытки справиться с расстройством. Но для решения основных проблем «пограничников» — черно-белого восприятия мира, эмоциональных «качелей», слабого самоконтроля и сложностей с самоидентификацией — чаще всего обращаются к помощи психотерапевтов.

Сегодня наиболее эффективными считаются диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) и терапия, основанная на ментализации. ДПТ — одна из форм когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), о которой мы уже неоднократно говорили и которая на сегодняшний день имеет наилучшую доказательную базу по лечению разных расстройств из всех видов психотерапии. Диалектическо-поведенческий метод объединяет типичные элементы КПТ — пациента учат осознавать вредные шаблоны поведения и заменять их на что-то более продуктивное — с упражнениями, которые помогают больным принимать и собственную индивидуальность, и личность других людей. Это очень важно для «пограничников», которые часто мечутся, обвиняя во всех смертных грехах то себя самого, то окружающих.

Терапия, основанная на работе с ментализацией, помогает пациентам с пограничным расстройством научиться понимать чувства других. В результате больные перестают приписывать окружающим надуманные мотивы и лучше находят общий язык с близкими — а это одна из самых важных задач для «пограничника». Специалисты по этому виду терапии исходят из того, что первым делом нужно сформировать у больного более четкие представления о собственной личности и ее границах, о том, где заканчиваются желания, мнения и эмоции пациента и начинаются желания, мнения и эмоции других людей. Эти задачи тесно связаны с «моделью психического», о которой мы говорили в главе 6, — способностью отделять собственные знания и переживания от чужих. При всей своей обостренной реакции на внешний эмоциональный фон люди с пограничным расстройством не очень хорошие эмпаты, потому что им сложно встать на место другого человека (да и вообще представить себе, что может существовать другая точка зрения). Если эффективность когнитивно-поведенческой терапии была доказана неоднократно, то действенность терапии, основанной на ментализации, пока подтверждают лишь немногочисленные исследования529, 530.

Резюме