Эта глава адресована врачам, которые планируют выписывать своим пациентам налтрексон. Изначально налтрексон был официально одобрен в качестве одного из средств, используемых в углублённых программах лечения алкоголизма. Сейчас ситуация изменилась. Проект КОМБАЙН – самое большое контролируемое клиническое исследование в области алкогольной зависимости – позволил установить, что налтрексон эффективен даже без интенсивного врачебного наблюдения. Для него требуется лишь минимальное наблюдение, которое могут обеспечить врачи-терапевты. То же самое было установлено в результате исследований, проведённых в Австралии и Финляндии.

Поэтому теперь налтрексон могут выписывать не только крупные антиалкогольные лечебницы и клиники с углублёнными программами лечения, но и обычные врачи.

Информацию о применении налтрексона можно получить при анализе многочисленных клинических исследований, но, к сожалению, её нет на вкладышах в упаковках этого лекарства. Как правило, они дают безукоризненную информацию о всех связанным с этим препаратом проблемах, однако, в той или иной степени, в зависимости от страны, эти вкладыши не говорят или недостаточно говорят о способах достижения оптимального результата. Отсутствуют новейшие данные, полученные после одобрения налтрексона. В конце этой главы приведена копия вкладыша из упаковки налтрексона, продаваемого под торговой маркой Depade®. Там же даны необходимые комментарии. Но сначала в этой главе суммируется информация, необходимая врачам для безопасного и эффективного применения налтрексона.

Налтрексон можно рекомендовать тем, кто хочет контролировать количество потребляемого ими алкоголя, в т. ч. как тем, кто отвечает критериям алкогольной зависимости, так и сильно пьющим людям, которые хотят уменьшить количество выпиваемого, чтобы предотвратить развитие алкоголизма. Его могут применять не только те, кто стремится к полному воздержанию, но и те, кто хочет просто оставаться в пределах допустимого.

Тем, кто принимает или недавно принимал опиаты (такие как героин или содержащие опиаиты обезболивающие препараты), налтрексон прописывать нельзя.

Лица, страдающие острым гепатитом или расстройством печени, также не могут принимать налтрексон до того, как сдадут анализ крови и пройдут тест на функционирование печени. Не рекомендуется применять к пациентам, у которых выявлено расстройство функций печени, насильственную 2-недельную абстиненцию для снижения этих значений до приемлемого уровня: кратковременная абстиненция может привести к незначительному улучшению, но не к восстановлению деятельности печени. Налмафен, если он получет одобрение, вероятно, снимет это ограничение.

Налтрексон следует в первую очередь выписывать активно пьющим людям, а не тем, кто воздерживается от употребления алкоголя более чем 1 неделю.

В первую очередь налтрексон следует рекомендовать тем, кто добивается не абстиненции, а уменьшения объёмов выпитого и/или контроля над употреблением спиртного. Лечение налтрексоном – это единственный способ лечения, приемлемой целью которого является контроль над употреблением алкоголя. Однако изучение групп, принимающих плацебо в клинических исследованиях, показывает, что процедуры, направленные на контроль над потреблением спиртного, дают особенно слабые результаты, если при этом не применяется налтрексон.

Предварительные исследования показывают, что лица, у которых есть родственники-алкоголики, а также, возможно, предрасположенные к употреблению очень сильных сладких растворов, особенно хорошо реагируют на налтрексон. Ведутся активные поиски генетических признаков лучшей реакции на налтрексон, но пока рано говорить о получении чёткого ответа на этот вопрос.

Стандартная дневная доза налтрексона – 50 мг, причём исходная доза – 25 мг в первые 1–2 дня. Налтрексон можно начинать принимать сразу же после того, как станут известны результаты анализа печени. Пациента не следует подвергать детоксикацию и/или принудительной абстиненции.

Налтрексон следует принимать только в те дни, когда человек употребляет алкоголь или, по крайней мере, собирается принимать его. Таблетку налтрексона следует принимать за час до первой выпивки. Его можно принять утром (тем самым всё равно будет обеспечена блокада опиоидных рецепторов на период, включающий вечер того же дня), но при этом человек может не быть уверенным в том, будет ли он сегодня пить. Поэтому рекомендуется принимать налтрексон именно за час до выпивки, а не раньше. Несмотря на тенденцию пропускать употребление налтрексона в те дни, когда человек не пьёт, не имеет значения, будет ли человек периодически принимать налтрексон без выпивки. Но ни в коем случае нельзя пить, не приняв таблетку налтрексона. Обязательно доведите до сведения пациента Золотое правило: перед первой на сегодня выпивкой обязательно примите налтрексон. Это особенно важно в течение первой недели помле перерыва в продолжительном употреблении налтрексона, т. к. в этот период времени происходит фармакологически подкреплённое усиление (см. ниже). Лечение налтрексоном продолжается неопределённо долго, но частота употребления налтрексона автоматически уменьшается месяц за месяцем по мере того, как уменьшается количество дней недели, в которые человек выпивает. Результаты показывают, что спустя 3 месяца употребление налтрексона снижается до 2,1 таблетки в неделю, а спустя 3 года – до 1 таблетки в неделю. Даже если в результате лечения человек полностью бросает пить, рекомендуется постоянно иметь налтрексон при себе – на случай возможной выпивки, например, в праздничные дни.

Настоятельно советуйте пациенту принимать налтрексон перед выпивкой. Ни в коем случае не рекомендуйте ему абстиненцию. Наоборот, пусть человек продолжает пить, как привык. Но ни в коем случае нельзя увеличивать дозу алкоголя, выпиваемого за один раз, т. к. существует опасность алкогольного отравления.

Категорически запрещается водить машину и работать с техникой в нетрезвом состоянии. Налтрексон не блокирует алкогольную интоксикацию. Наоборот, есть основания полагать, что он может усилить некоторые формы интоксикации, например, ухудшить периферическое зрение, привести к рассеянию внимания, а это очень опасно при вождении автомобиля. Обычно пациентам рекомендуется записывать информацию о потреблении алкоголя и о выпитом налтрексоне. Хотя эта практика является необходимым условием фиксации эффективности лечения, считается (хотя это ещё не доказано), что ведение Дневника употребления алкоголя тоже полезно.

Клинические исследования доказывают эффективность налтрексона без проведения дополнительных консультаций. Если же консультирование само по себе приводит к уменьшению количества употребляемого алкоголя, то на эффективность налтрексона оно не влияет. При принятии налтрексона достаточно минимального медицинского сопровождения. Рекомендации принимать налтрексон перед выпивкой полезны, т. к. помогают человеку адаптироваться к новому образому жизни, в котором его внимание сфокусировано не на алкоголе. Однако эффективность обеих форм сопровождения требует дополнительного исследования.

Некоторые клиницисты считают желательным понимание пациентами физиологических основ алкоголизма и производимого налтрексоном отвыкания. Поэтому врач могут заинтересоваться иллюстрациями, приведёнными в Приложенииx B, например, показывающими, как происходит привыкание к алкоголю и отвыкание от него. Затем, если врач считает необходимым, он может помочь больному понять суть этих механизмов.

Больному нужно объяснить, что, принимая налтрексон, он должен избегать любых моделей поведения, приводящих к выделению эндорфинов, кроме потребления алкоголя. В противном случае возможно ослабление этих моделей поведения, что может иметь пагубные последствия. Наоборот, желательно усилить другие модели поведения, чтобы они были противовесом употреблению спиртного и заполнили пустоту, которая образуется после отвыкания от выпивки. Достичь этого можно, практикуя эти альтернативные модели поведения во время пауз в приёме налтрексона.

Организм реагирует на блокировку опиоидных рецепторов налтрексоном, увеличивая количество этих рецепторов, т. е. повышет регуляцию. Это наблюдается у различных живых существ, в т. ч. у человека. Пока в организме присутствует налтрексон, ничего подобного не происходит, но в течение нескольких дней после прекращения употребления налтрексона человек становится супер-чувствительным к эндорфинам. В течение этого периода времени модели поведения, связанные с высвобождением эндорфинов, приводят к повышенному усилению. Очень важно, чтобы человек не употреблял спиртного во время пауз в приёме налтрексона. Вместо этого следует заниматься чем-то полезным для здоровья, что приводит к выделению эндорфинов.

В реальной жизни людям, только что начавшим лечение, предлагают составить список моделей поведения, которые они считают приятными для себя, и во время приёма налтрексон избежать поведения, приводящего к выделению эндорфинов.

Врач может помочь больному установить, какое именно поведение приводит к выделению эндорфинов. Затем, спустя несколько недель употребления алкоголя параллельно с принятием налтрексона, больному советуют провести выходные без налтрексона и без алкоголя, начиная с вечера пятницы. (Если человек считает тягу к спиртному невыносимой, паузу следует перенести на более поздний срок и немедленно возобновить приём налтрексона). Суббота – «чистый» день. Во второй половине дня в субботу больной, по-прежнему не принимающий ни налтрексона, ни алкоголя, активно занимается альтернативными здоровыми делами. Обычно люди находят это очень приятным. А в понедельник больной может вернуться к налтрексону и выпивке.

В дальнейшем эту процедуру следует постоянно повторять, постепенно увеличивая число выходных дней без налтрексона и расширяя спектр альтернативных моделей здорового образа жизни. В конце концов, периоды, когда больной не употребляяет алкоголь и налтрексон следует расширить на большую часть недели или всю неделю.

Для приёма налтрексона не должно быть какого-то особого фиксированного периода времени. Если, скажем, принимать налтрексон только 3 месяца, то большинство людей почувствуют улучшение, а по окончании этого периода у них восстановится привычка пить, и в течение нескольких месяцев они окажутся там, где были перед началом курса лечения. Короткий перерыв в употреблении спиртного может оказать положительное влияние на работу печени, но это будет единственный положительный результат для организма человека. Налтрексон следует принимать всегда. И в этом нет ничего сложного: просто нужно всегда иметь при себе таблетку на случай, если в той или иной ситуации человек будет употреблять алкоголь.