Терапии ожирения предшествует обследование у ряда специалистов: эндокринолога, гастроэнтеролога, невролога, диетолога, а также анализ результатов биохимических и при необходимости инструментальных методов обследования. В лечении необходим комплексный подход с участием терапевта, диетолога, психотерапевта. Терапия ожирения включает психотерапию, диетотерапию, лечебную физкультуру, фармакотерапию. В исключительных случаях могут использоваться методы хирургической коррекции.

Программа лечения подразумевает, прежде всего, изменение пищевого поведения под руководством психотерапевта с использованием методов рациональной, поведенческой и личностно ориентированной психотерапии. Рациональная психотерапия решает несколько важных задач. Во-первых, с ее помощью усиливают мотивацию к лечению ожирения. Основным препятствием при этом является частая недооценка пациентом и окружающими серьезности состояния, связанного с избытком веса. Большая часть пациентов воспринимают тучность лишь как косметический дефект, зачастую превалирует поверхностная переоценка возможностей «простого волевого решения» в восстановлении нормальной массы тела. Методы рациональной психотерапии позволяют усилить мотивацию пациента к лечению ожирения, формируя в его сознании адекватное представление о тучности как о системной проблеме, ведущей к заболеванию внутренних органов. Во-вторых, рациональная психотерапия позволяет справиться с рядом объективных проблем, препятствующих успеху лечения. К числу таких проблем можно отнести «диетическую депрессию», возникающую на фоне длительной диеты; временную остановку снижения веса после относительно быстрой потери первых 8 – 10 кг, что вызывает у некоторых пациентов недоверие к проводимому лечению; «рикошетный» набор массы тела при кратковременных (1 – 2 мес.) курсах диетотерапии.

Кроме того, одной из основных проблем является установление новых пищевых поведенческих принципов и самооценки, направленных на предотвращение рецидива ожирения. При наличии психологической зависимости от пищи важно заместить аффективно окрашенный комплекс удовлетворения от питания на более разнообразный спектр удовлетворения, связанный с активностью, социальными контактами, обогащением своего «Я».

Поведенческая терапия включает анализ и подробное описание поведения во время еды, анализ стимулов, ведущих к перееданию, и поиск поведенческих способов им противостоять, замедление процесса еды, поиск разнообразия и усиление альтернативной активности. Начинают с обучения контролю за приемом пищи и способности его произвольно замедлять, при этом у пациента вырабатывается привычка считать во время еды каждый кусочек, после каждого третьего откладывать вилку и нож в сторону и постепенно увеличивать данные паузы до 1 мин и более. Такое замедление начинают использовать в конце приема пищи и затем распространяют на весь процесс в целом. Кроме того, вырабатывается ряд таких поведенческих принципов, как полный отказ от посторонних занятий во время еды, прекращение «перекусов» между основными приемами пищи, устранение стимулов, способствующих постоянному поеданию пищи.

В некоторых случаях может быть использована суггестивная психотерапия. Достаточно эффективны группы взаимопомощи, в которых пациенты делятся опытом решения проблем, возникающих при лечении ожирения, сообща находят выходы из жизненных ситуаций, способствующих ожирению.

Правильный психологический настрой и уверенность в успехе похудения обеспечивают эффективность комплексного лечения.

В основе лечения ожирения лежит ограничение энергетической ценности пищи и увеличение затрат калорий в организме. Для терапии больных с ожирением используют диету № 8. Примерное суточное меню диеты № 8 представлено в табл. 3. При расчете диеты необходимо вводить в рацион достаточное количество незаменимых аминокислот, ненасыщенных жирных кислот, витаминов и белка. Для достижения баланса между процессами синтеза и разрушения жиров увеличивается количество жира до 40 % общей суточной энергетической ценности рациона (преимущественно за счет жиров растительного происхождения). Такое увеличение доли жира активирует липолиз в организме и способствует мобилизации жира из депо. Легко растворимые и быстро всасывающиеся сахара заменяются полисахаридами. Для вкусовых ощущений сладкого рекомендуется ксилит, фруктоза или аспартам. Широко используются морепродукты, а также комплексный белковый продукт – белип, состоящий из нежирного творога, трески и растительного масла. Согласно рекомендациям ВОЗ, предпочтительно постепенное ежемесячное снижение калорийности суточного рациона на 500 ккал до цифры на 300 – 500 ккал ниже адекватной энергопотребности. Для лиц, не занимающихся физическим трудом, это соответствует 1500 – 2000 ккал.

Рекомендуемая суточная энергетическая ценность диеты составляет от 700 до 1800 ккал с введением надбавок (в виде хлеба и масла), в соответствии с данными номографа.

Разрешаются: хлеб пшеничный и ржаной из муки грубого помола; супы овощные с добавлением круп, щи, борщ, свекольник, окрошка, некрепкие обезжиренные мясные и рыбные бульоны с фрикадельками, овощами, нежирные сорта мяса и рыбы (в отварном, тушеном и запеченном виде), допускается обжаривание после предварительного отваривания; 1 – 1,5 яйца в день, сваренные вкрутую или в виде белкового омлета с овощами; кефир, простокваша, молоко, сметана в блюдах, обезжиренный творог, неострый сыр; сливочное (ограниченно) и растительное масло; рассыпчатые каши из гречневой, перловой и ячневой круп; кабачки, тыква, капуста, огурцы (в разных блюдах), а также несладкие фрукты и ягоды (сырые или после тепловой обработки), желе, мусс, компот; соус томатный, белый с овощами; чай, черный кофе с молоком, соки фруктовые и ягодные, овощные.

Исключаются: белый хлеб, сдобное и слоеное тесто, супы молочные с макаронами, жирные сорта мяса и рыбы, жирные сосиски и колбасы, копчености, консервы; жирный творог, сливки, соленый сыр, свиной, бараний, говяжий жиры; рис, манная крупа, макаронные изделия, бобовые, соленые и маринованные овощи, виноград; изюм, сахар, конфеты, варенье, мед, мороженое, кисель, жирные и острые соусы, майонез, хрен, виноградный (и другой сладкий) сок, какао, молочный шоколад, сладкий квас, острые закуски, алкоголь.

В целом при диетотерапии ожирения следует придерживаться ряда принципов:

– назначение низкокалорийной диеты;

– ограничение употребления углеводов, особенно легкоусвояемых (сахаров);

– ограничение жиров животного происхождения и увеличение растительных жиров (50 % от общего количества жира);

– обеспечение чувства сытости путем назначения низкокалорийной, но значительной по объему пищи (сырые овощи, фрукты, блюда с добавлением метилцеллюлозы и др.);

– многократное (до 6 раз в сутки) питание и исключение продуктов, возбуждающих аппетит (острые закуски, горечи и др.);

– ограничение соли (до 5 г) и жидкости (до 1 – 1,5 л);

– использование разгрузочных дней (табл. 4);

– сочетание диетотерапии с витаминотерапией.

При регулярном и длительном употреблении продуктов, содержащих клетчатку, пектин и отруби, происходит стимуляция перистальтики кишечника, что важно для профилактики геморроя и рака толстой кишки. Пищевые волокна также повышают связывание и выведение из организма холестерина, ускоряют синтез липазы, под воздействием которой происходит распад жира в жировой ткани. Ограничение сладостей, животных жиров, мучных изделий приводит к снижению массы жировой ткани.

Использование одной лишь диетотерапии, без физических нагрузок, как правило, не является достаточно эффективным средством для снижения массы тела. Необходимым условием похудения является постепенное наращивание физических нагрузок. Определение объема физической активности должно производиться с учетом возраста пациента, а также наличия сопутствующей соматической патологии.

Базовым компонентом лечебной физкультуры является ходьба в разном темпе и с различными вариантами усложнения и комбинирования. Из спортивных дисциплин показаны туризм, спортивные игры (теннис, волейбол и др.), плавание, лыжи, велосипед.

Медикаментозное лечение ожирения должно проводиться под контролем врача в строгом соответствии с медицинскими показаниями и подбираться индивидуально. Следует понимать, что используемые препараты оказывают действие только в период приема и не обладают закрепляющим результат эффектом.

Медикаментозные препараты для лечения ожирения можно разделить на две основные группы. В первую группу входят препараты, снижающие аппетит. К их числу относят некоторые трициклические антидепрессанты (имипрамин), ингибиторы реаптейка серотонина (флуоксетин, сертралин), ингибиторы реаптейка норадреналина и дофамина (бупропион), агонист 5-HT2C-рецепторов – лорказерин. Вторую группу составляют препараты, снижающие усвоение жира в желудочно-кишечном тракте, – орлистат (ксеникал). Препараты из группы психостимуляторов (фентермин – топирамат, комбинация эфедрина с кофеином) в России не используются.

В последнее время в аптечную сеть поступил препарат карнитин-хром, способный снижать аппетит и тягу к сладкому, уменьшать подкожные жировые отложения, снижать уровень холестерина и сахара в крови.

Скандинавские ученые разрабатывают вакцину, включающую глюкагоноподобный пептид-1-гормон, который используется для терапии диабета и позволяет снижать избыточную массу тела.

Хирургическое лечение показано в исключительных случаях. Показаниями к оперативному лечению являются ожирение III – IV степени, отсутствие эффекта от консервативного лечения, резкое снижение трудоспособности; противопоказаниями – возраст старше 60 лет, сопутствующие заболевания.

Методы хирургического вмешательства можно разделить на две категории. К первой категории относят методы снижения объема всасывания пищи в желудочно-кишечном тракте. Такие методы включают резекцию желудка и наложение кишечных анастомозов. Данные методы имеют серьезные осложнения в виде поносов и нарушения электролитного баланса. Ко второй категории относят методы удаления подкожной жировой ткани (липосакция). Однако данные методы признаются малоэффективными, поскольку подкожный жировой слой быстро формируется вновь, в то время как наиболее опасный висцеральный жир не удаляется вовсе.