10. Травма

Я пришел на работу рано, из-за чего вынужден был дожидаться остальных. Эпоха белых халатов осталась в прошлом – вместо этого младшие врачи носят эластичную спортивную форму или, если перед этим дежурили ночью, хирургические костюмы, ставшие популярными благодаря медицинским сериалам.

– Ночью поступил только один пациент, – сказала дежурный ординатор, сидевшая за компьютером. Она сильно отличалась от других стажеров, которых, как правило, переполняет юношеский энтузиазм. Говорила она раздраженно, с неодобрительными интонациями. Когда наступала ее очередь представлять новые случаи, атмосфера неизменно становилась напряженной. Я так и не понял, почему ей захотелось выучиться на нейрохирурга.

– Мужчина сорока лет, – продолжила она. – Кажется, прошлой ночью он упал с байка. Его нашла полиция.

– В смысле «с велосипеда»? – уточнил я.

– Да. Как и вы, он пренебрег велосипедным шлемом. – Она окинула меня неодобрительным взглядом.

Затем она набрала что-то на клавиатуре – и прямо из темноты на белой стене перед нами, словно смертный приговор, один за другим начали появляться снимки томографии головного мозга пациента.

– Вы не поверите, – вмешался другой ординатор. – Я дежурил вчера вечером, когда поступил звонок. Они записали снимки на диск, но из-за всей этой правительственной чуши про врачебную тайну вызвали два такси. Два такси! Одно для гребаного диска, а второе для бумажки с паролем. И это несмотря на неотложный случай! Как можно быть такими тупыми?

Все рассмеялись – только ординатор, которая рассказывала о пациенте, молча ждала, пока мы успокоимся.

– В полиции сказали, что, когда его нашли, он еще разговаривал, – продолжила она. – Но когда его доставили в больницу, у него начался припадок, и его подключили к аппарату искусственной вентиляции легких, после чего сделали томографию.

– Да у него все по полной программе! – выкрикнул кто-то из задней части комнаты, пока мы изучали снимки.

– Надеюсь, он не выживет, – внезапно произнесла дежурный ординатор.

Я чрезвычайно удивился: раньше она всегда с рвением относилась к лечению пациентов даже при самом неблагоприятном прогнозе.

Взглянув на младших врачей, сидевших в переднем ряду, я обратился к темноволосой девушке, которая совсем недавно пришла к нам в отделение, но уже через пару месяцев должна была перевестись от нас:

– Что ж, на снимке много отклонений. Давайте посмотрим, сколько вы сможете найти.

– Имеется перелом лобной кости, причем кость вдавлена в мозг.

– И что происходит с мозгом?

– Там кровь – у пациента контузия.

– Правильно. Контузия слева настолько сильная, что ее называют разрывом лобной доли. И эта часть мозга была разрушена. А что насчет правой стороны?

– Тоже контузия, но не такая сильная.

– Известно, что сперва пациент мог говорить, так что теоретически он может быстро пойти на поправку. Но иногда с некоторой задержкой развивается такое вот интрапаренхиматозное кровоизлияние, да и на снимке отчетливо видно, что мозг слишком сильно поврежден. Итак, каков прогноз? – спросил я ординатора.

– Не очень хороший.

– Насколько не очень хороший? – настаивал я. – Пятьдесят процентов? Девяносто?

– Он может поправиться.

– Ой, да бросьте. С обеими раздробленными лобными долями. У него нет ни малейшего шанса. Если мы проведем операцию, чтобы остановить кровотечение, то он, может, и выживет, но на всю жизнь останется безнадежно парализованным, потеряет дар речи, а также, вероятно, столкнется с ужасающими изменениями личности. Если же не оперировать, то он быстро и мирно умрет.

– Что ж, родственники наверняка захотят, чтобы мы сделали все, что в наших силах. Это их выбор, – ответила она.

Решение родственников – объяснил я – будет целиком и полностью зависеть от ее слов. Если она скажет: «Мы можем прооперировать пациента и удалить поврежденную часть мозга, тем самым сохранив ему жизнь», то они обязательно захотят, чтобы мы оперировали. Если же вместо этого она скажет: «Нет практически никаких шансов на то, что после операции он вернется к полноценной жизни. Он на всю жизнь останется парализованным инвалидом. Захотел бы он так жить?», то родственники скорее всего ответят совершенно иначе. Ведь на самом деле врач спрашивает: «Любите ли вы его настолько, чтобы ухаживать за парализованным инвалидом до конца его дней?» – и у родственников не остается выбора. В подобных случаях мы зачастую все-таки проводим операцию: это намного проще, чем проявлять честность, и это позволяет избежать мучительного разговора. Хирург даже может решить, что операция прошла успешно, если пациент покидает больницу живым. Но если встретишься с ним через несколько лет – что я сам нередко делаю, – то понимаешь, что операция была чудовищной ошибкой.

В комнате ненадолго воцарилась тишина.

– Было решено оперировать, – сухо констатировала ординатор.

Оказалось, пациента передали кому-то из моих коллег. Одно из неписаных правил английской медицины гласит: никогда нельзя открыто критиковать или ставить под сомнение решения другого врача, равного тебе по должности, так что я ничего не сказал. Большинство нейрохирургов с возрастом становятся консервативнее и рекомендуют проведение операции в гораздо меньшем числе случаев, чем в юности. Со мной это определенно произошло, но не только потому, что я набрался опыта и стал лучше осознавать ограниченность хирургических методов лечения, – я также начал охотнее признавать, что стоило бы позволить человеку умереть, если вероятность его возврата к полноценной жизни ничтожна. Конечно, я не научился предсказывать будущее, но сейчас меня, безусловно, намного меньше беспокоит возможное осуждение со стороны окружающих. Проблема, разумеется, в том, что часто я не могу точно сказать, насколько ничтожна эта вероятность: будущее всегда остается неопределенным. Проще всего брать и оперировать в любой ситуации, стараясь не думать о том, что результатом такого «лечения вопреки всему» станет множество выживших людей с серьезнейшими повреждениями мозга.

После собрания мы разбрелись по больнице: по операционным, по палатам, по кабинетам, кто-то отправился в амбулаторное отделение. Я шел по коридору рентгеновского отделения вместе с коллегой-нейрорадиологом. Большую часть рабочего времени нейрорадиологи изучают снимки спинного и головного мозга, но, как правило, не контактируют с пациентами напрямую. Думаю, этот мой коллега начинал карьеру как нейрохирург, но оказался чересчур мягкосердечным, так что вместо этого стал нейрорадиологом.

– Знаете, моя жена психиатр, – сказал он. – Одно время она стажировалась в отделении, где лежат пациенты с травмами мозга. И тут я с вами согласен: у многих из них ужасная жизнь. Если бы нейрохирурги, оперирующие людей с серьезными травмами головы, в дальнейшем их наблюдали, то, уверен, они тщательнее отбирали бы пациентов.

В своем кабинете я застал Гейл, которая, осыпая компьютер проклятиями, пыталась войти в одну из баз данных нашей больницы.

Я обратил внимание, что на ее столе возле клавиатуры лежит листок бумаги – аляповато яркий, с витиеватыми заглавными буквами. «Сертификат предоставляется…» – так начинался текст. Продолжив читать, я узнал, что Гейл побывала на каком-то семинаре.

– Это еще что такое? – поинтересовался я.

– Обязательное дополнительное обучение. Абсолютно пустая трата времени. Единственный светлый момент – один из ваших коллег, на протяжении всего семинара высмеивавший лектора, от которого не было никакого толку. Я потом узнала, что раньше он занимался организацией банкетов, поэтому совершенно не разбирался в том, о чем рассказывал. Его просто научили, что нужно говорить. У вас сегодня тоже этот семинар, забыли? – добавила Гейл шутливо-неодобрительным тоном. – Он обязателен для всего персонала без исключения, в том числе для врачей-консультантов.

– Что, правда? – ответил я, хотя тут же вспомнил, что и в самом деле получил письмо от главврача несколькими неделями ранее. Как говорилось в письме, до сведения моего начальства дошло, что я еще не побывал на этом обязательном семинаре, который должен посетить согласно законодательству. Тот факт, что главврач нашел время написать подобное письмо, свидетельствовал о том, что семинар действительно был жизненно важным.

Итак, я вышел на улицу, залитую августовским солнцем, преодолел многочисленные больничные парковки, едва не угодив под вереницу мусорных контейнеров, прицепленных к небольшому тягачу, и очутился в учебно-исследовательском центре – огромном, но хлипком передвижном здании, пол которого содрогался подо мной, пока я, кипя от злости, направлялся в помещение, где проходил дурацкий семинар. Я опоздал – за партами уже угрюмо сидело порядка сорока человек. Аудитория собралась весьма разношерстная: медсестры, медбратья, уборщики, санитары, администраторы и врачи. Я взял стул и сел в дальнем углу позади всех. Лектор – молодой человек с подстриженной рыжей бородкой и начисто выбритой головой – подошел ко мне и протянул папку с материалами к семинару. Я почувствовал себя так, словно вернулся в школу, поэтому отказался брать папку в руки. Он вздохнул и молча положил ее на пол рядом со мной, после чего вернулся на свое место у доски и повернулся лицом к слушателям.

По расписанию семинар должен был длиться три часа, и я устроился поудобнее, чтобы поспать. Когда я был стажером, работать приходилось так много, что я научился полезному искусству спать практически где угодно и в каких угодно условиях.

Через полтора часа лектор объявил небольшой перерыв, после которого мы должны были узнать про противопожарную безопасность и основные принципы работы с клиентами. Выйдя из комнаты, я увидел, что на мобильный, который я послушно отключил во время лекции, пришло сообщение. Одна из моих пациенток была при смерти, и старшая медсестра позвонила, чтобы сказать, что родственники хотят со мной переговорить. Я вернулся в больницу.

Речь шла о женщине чуть старше сорока, страдавшей раком груди: из-за метастазов в ее головном мозге образовалась опухоль. За неделю до того один из старших стажеров удалил ее, но через два дня после операции, которая прошла без происшествий, пациентка перенесла обширный инсульт. И теперь она умирала. Несколькими днями ранее я с замешательством обнаружил, что с ее семьей об этом до сих пор никто не поговорил. Хирург, проводивший операцию, был в отпуске, как и мой помощник. Я занимался операциями, а ни один из многочисленных младших врачей, работавших посменно, не проникся достаточным сочувствием к пациентке – с которой они не были знакомы, – чтобы побеседовать с ее родными. Я назначил встречу с ними на девять утра, напрочь позабыв о бесполезном семинаре.

Войдя в шестиместную палату, я увидел мужа пациентки и ее пожилую мать, которые сидели возле кровати, с трудом протиснувшись в узкое пространство между койками. Женщина лежала без сознания, ее дыхание было тяжелым и прерывистым. В палате, где расстояние между соседними койками не превышало шестидесяти сантиметров, находилось еще пять пациенток, вынужденных наблюдать за тем, как она постепенно умирает.

Ненавижу сообщать плохие новости пациентам и их родственникам в таких вот тесных палатах, к тому же в присутствии других людей, отгороженных от нас тонюсенькой занавеской. И также ненавижу разговаривать с пациентами и их родственниками – «клиентами», как их назвали бы чиновники из министерства здравоохранения, – стоя. Но в палате не было свободных стульев, так что мне, к несчастью, пришлось стоять, возвышаясь над умирающей женщиной и ее семьей, пока я с ними беседовал. Мне казалось, что будет неуместно присесть на кровать; к тому же, полагаю, теперь это запрещено службой санитарно-эпидемиологического контроля.

– Мне невероятно жаль, что я не смог поговорить с вами раньше. Боюсь, после операции она перенесла инсульт. Опухоль, как оказалось, приросла к одной из крупных артерий в мозге, а если такое происходит, то даже в случае успешного удаления опухоли через несколько дней у пациентов иногда развивается инсульт.

Муж и мать больной женщины смотрели на меня, не произнося ни слова.

– Что будет дальше? – наконец спросила мать.

– Что ж, – начал я нерешительно, – думаю, она скорее всего… – Я снова запнулся и понизил голос, прекрасно осознавая, что другие пациентки меня слышат; на некоторое время я даже задумался, не использовать ли какой-нибудь из многочисленных эвфемизмов смерти. – Думаю, что скорее всего, она умрет, но я не могу сказать, случится это в течение ближайших нескольких дней или позже.

Мать принялась плакать.

– Родители больше всего на свете боятся пережить своих детей, – сказал я.

– Она была моим единственным ребенком, – ответила пожилая женщина сквозь слезы.

Я наклонился и положил руку ей на плечо:

– Мне очень жаль.

– Это не ваша вина.

Больше сказать было нечего, и через несколько минут я вышел и отправился на поиски старшей медсестры.

– Думаю, миссис Т. умирает. Не могли бы мы положить ее в отдельную палату? – спросил я.

– Я знаю. Мы над этим работаем, но придется переместить целую кучу пациентов: у нас катастрофически не хватает коек.

– Утром я побывал на семинаре, посвященном заботливому отношению к клиентам.

Медсестра фыркнула.

– Такая вот дерьмовая у нас теперь забота, – произнесла она с чувством. – Раньше было намного лучше.

– Но пациенты постоянно рассказывают мне, как здесь хорошо по сравнению с местными больницами, – возразил я.

Она ничего не ответила и, вечно занятая, поспешила прочь.

Я вернулся в учебно-исследовательский центр. Вторая часть семинара уже началась. На экране отображался огромный слайд с длинным списком принципов работы с клиентами и заботы о них.

«Эффективное общение, – прочитал я. – Внимание к деталям. Быстрое реагирование». Также нам советовали вырабатывать в себе сочувствие.

– Вы должны сохранять невозмутимость и спокойствие, – сказал нам лектор по имени Крис, – думать ясно и не терять концентрации внимания. Ваши эмоции могут повлиять на ваше поведение.

До чего же странно, думал я, слушая его слова, что после тридцати лет борьбы со смертью, с несчастными случаями, с бессчетными катастрофами и кризисными ситуациями, из-за которых пациенты то и дело умирали у меня на руках от потери крови, после тридцати лет яростных споров с коллегами и ужасно неприятных разговоров с родственниками, моментов полнейшего отчаяния и глубочайшего восторга – короче, после тридцати лет типичной для нейрохирурга карьеры – до чего же странно, что теперь я должен выслушивать, как этот молодой человек, ранее занимавшийся организацией банкетов, сообщает мне о необходимости проявлять сочувствие, быть сосредоточенным и сохранять спокойствие. Расписавшись в пущенном по рукам журнале и тем самым подтвердив, что я прошел обучение сочувствию и самоконтролю, изучил классификацию видов оскорбительного поведения, а также технику противопожарной безопасности в придачу ко многим другим вещам, о которых уже успел позабыть, я покинул комнату, несмотря на протестующие крики Криса о том, что он еще не закончил.

Следующим утром, когда я рассказывал Гейл про обучающий семинар, в кабинет зашел молодой врач, выглядевший встревоженным и несчастным. Он работал в отделении неврологии, где лежат пациенты с заболеваниями мозга, не нуждающиеся в хирургическом вмешательстве. Там господствуют такие недуги, как множественный склероз и болезнь Паркинсона, а иногда и вовсе попадаются странные, таинственные, не поддающиеся никакому лечению заболевания, которые неврологи находят невероятно увлекательными, которые коллекционируют, словно редких бабочек, и о которых прилежно отчитываются в специализированных журналах.

– Простите, что отвлекаю… – начал он.

– Нисколько, – ответил я, показывая на папки с историями болезни и горы других бумаг, громоздившиеся на столе и даже на полу. – Я буду только рад, если меня от этого отвлекут.

– На выходных к нам поступила женщина пятидесяти девяти лет с прогрессирующей дисфазией, затем у нее случился припадок, а снимки выглядят так, будто у нее ОРЭМ.

– ОРЭМ? Что-то не припомню ничего такого в хирургии.

– Острый рассеянный энцефаломиелит, – пояснил он. – Другими словами, внезапное и смертельно опасное воспаление всего головного и спинного мозга.

Я объяснил, что вряд ли от операции будет хоть какой-то толк.

– Да, но сегодня она отключилась, и лопнул левый зрачок. Томография показала рассеянную опухоль. Мы подумали, что, возможно, будет нелишним избавиться от избыточного внутричерепного давления.

Я потянулся к клавиатуре компьютера. Звучало так, словно мозг пациентки чрезмерно распух и она умирала от нарастающего в голове давления, поскольку мозгу некуда было деваться из черепной коробки, если можно так выразиться. «Лопнувший» зрачок (это означает, что зрачок в одном глазу сильно увеличился и перестал реагировать на свет) служил первым признаком того, что дело может быстро закончиться летальным исходом. То, что женщина «отключилась» – потеряла сознание и не приходит в себя, – свидетельствовало о том, что, если в кратчайшие сроки не понизить давление у нее в голове, она умрет в течение нескольких часов, если не раньше.

Судя по снимку, весь мозг, особенно левая половина, был затемнен и сильно распух – на языке медиков это называется отеком головного мозга. Отек стал реакцией организма на ОРЭМ, изначальная причина которого остается неизвестной.

Некоторые участки головного мозга можно удалить, и человек не станет после этого инвалидом. Однако если удалить всю распухшую часть головного мозга, то пациентка останется безнадежно парализованной – она не сможет даже говорить или понимать речь.

– Как насчет декомпрессивной краниотомии? – поинтересовался врач. В ходе этой операции удаляется верхняя часть черепа, чтобы освободить дополнительное пространство для распухающего мозга. Она может спасти человеку жизнь, но я не видел смысла в том, чтобы срезать у женщины половину черепа, если ее в любом случае не ждало ничего хорошего. – Она может пойти на поправку.

– Неужели?

– Ну может же…

Какое-то время я помолчал, с грустью разглядывая снимок. Я заметил, что мы с пациенткой почти одного возраста.

– Я сегодня не оперирую, – заметил я наконец, – но считаю, что это не должно отразиться на судьбе женщины.

Я пообещал, что попробую договориться с одним из коллег о проведении операции, и сделал несколько телефонных звонков, а потом вернулся к бумагам. Операция предполагалась грубая и простая, но я бы с большим удовольствием провел ее самостоятельно, вместо того чтобы изучать отчеты и диктовать бесконечные письма. Как и любой другой хирург, все, что я хочу делать, – это оперировать.

Чуть позже я решил наведаться в операционную, чтобы посмотреть, как дела у моего коллеги.

К своему удивлению, я обнаружил, что свет в кабинете для анестезии, служившем холлом перед операционной, оказался выключен. Это было чрезвычайно странно. Я толкнул дверь и застыл: на каталке, на которой обычно лежат пациенты в ожидании анестезии, покоился труп. Вокруг безжизненного тела была обернута простыня, завязанная сверху в узел, чтобы скрыть голову. Зрелище напоминало средневековую гравюру с изображением Пляски смерти.

Испытывая сильную тревогу, я прошел мимо непонятного трупа и заглянул в операционную, где мой коллега вместе с медсестрами и анестезиологами уже начали оперировать женщину с ОРЭМ. Я недоумевал: неужели кто-то умер прямо на операционном столе? Откуда взялось мертвое тело? Смерть пациента в ходе операции – очень редкое явление. За всю карьеру мне довелось столкнуться с этим самым страшным кошмаром любого хирурга лишь четыре раза. К тому же затем в операционной всегда царила зловещая и мрачная атмосфера. Медсестры порой плакали, да я и сам был близок к этому, особенно если умирал ребенок. Вместе с тем члены бригады вели себя оживленно и, как мне показалось, про себя посмеивались надо мной. Я чувствовал себя слишком неловко для того, чтобы спросить, почему в кабинете для анестезии лежит труп: если на операционном столе действительно кто-то умер, мне не хотелось задевать чужие чувства, лишний раз обращая на это внимание. Так что вместо этого я спросил, как мой коллега собирается проводить декомпрессивную краниотомию.

Он стоял возле пациентки, которую ярко освещали операционные лампы. Голова была выбрита, и теперь хирург намазывал ее коричневым йодным антисептиком.

– Выполню широкую двойную фронтальную краниотомию, – ответил он.

Он собирался спилить переднюю часть черепа, чтобы распухший мозг смог выйти за его пределы. После этого с помощью шва скальп вернут на место, и, если пациентка выживет, через несколько дней, когда опухоль спадет, кто-нибудь заменит срезанную с черепа кость.

Я поинтересовался, что он планирует сделать с серповидной складкой – частью мозговой оболочки, отделяющей друг от друга два полушария мозга: она может повредить мозг пациентки, выпирающий из вскрытого черепа. На протяжении всего диалога я испытывал неловкость, граничившую со страхом, потому что никак не мог забыть о зловещем присутствии поблизости, в считаных метрах от меня, завернутого в простыню трупа, который лежал в темном кабинете для анестезии.

– Разделю ее, предварительно пожертвовав сагиттальным синусом, – ответил мой коллега.

В таком формальном ключе разговор продолжался еще некоторое время, пока я наконец не собрался с духом и не спросил о трупе.

– А, – он рассмеялся, и весь персонал присоединился к нему, – вы заметили! Это всего лишь донор органов, доставленный из реанимации, – смертельная травма головы. Вернее, то, что от донора осталось. Тот велосипедист, что поступил два дня назад. Ему не удалось выкарабкаться, несмотря на операцию. Наверное, это и к лучшему. Бригада трансплантологов изрядно поработала над ним прошлой ночью. Сердце, легкие, печень, почки – они многое взяли, и все в хорошем состоянии. Трансплантологи остались довольны. Они закончили позже, чем обычно, а у санитаров была пересменка, поэтому у них до сих пор не дошли руки, чтобы его забрать.