Метадоновая терапия
Ее еще называют опийная заместительная терапия (ОЗТ), заместительная поддерживающая терапия (ЗПТ). Это паллиативная (дающая облегчение, но не устраняющая причину болезни) заместительная терапия, которая применяется для лечения только тех наркоманов, которые употребляют исключительно опиаты, например героин. На территории России использование метадона запрещено в каких бы то ни было целях, однако данный вид терапии применяется во многих странах Америки и Европы. Сейчас во многих программах используют аналог метадона – бупренорфин, который может быть выписан, например, в США, любым врачом, прошедшим специальный однодневный курс по применению данного препарата.
Существует устойчивый миф среди наркозависимых, что с помощью метадона можно самостоятельно «переломаться» (пережить синдром абстиненции) и прекратить прием героина. Это чудовищное заблуждение. В домашних условиях наркоман не в состоянии четко придерживаться плана снижения дозы метадона. Результат: героиновый наркоман довольно быстро становится метадоновым. А «слезть» с метадона гораздо сложнее – ломка длится дольше, боли сильнее. Даже если зависимый умудрился ступенчато снизить дозы принимаемого метадона, он гарантированно вернется к прежнему употреблению героина. Об этом однозначно свидетельствует, например, исследование Methadone at tapered doses for the management of opioid withdrawal (Постепенное снижение доз метадона для терапии абстинентного синдрома при опиатной зависимости, авторы Amato L, Davoli M). Оно представляет собой анализ результатов 23 исследований, проведенных в разное время, в которых приняли участие более двух тысяч человек. Исследовали, как постепенное снижение метадона (или любого другого заместителя опиатов) влияет на тяжесть абстинентного синдрома. Было показано, что, да – абстиненция переживается легче. Но после того, как пациенты переставали принимать опиаты, большинство возвращались к приему традиционного наркотика.
Метадон действует на те же рецепторы, что и опиаты. То есть его действие подобно действию морфина, героина и др. Основные отличия: в правильной дозировке не вызывает эйфорию, действие одной дозы длится больше суток. Выпускается в виде таблеток, порошка для разведения в воде и в жидком виде. В метадоновых центрах его принимают внутрь, то есть через рот. И это – принципиальный момент, который предполагает прекращение употребления уличного наркотика внутривенным способом.
Метод ежедневной раздачи метадона героиновым наркоманам развили в США доктор Винсент Доул и его жена Мария Нюсвандер. Они исходили из спорного на сегодня суждения, что героиновая наркомания – это следствие нарушения обмена веществ (Dole and Nyswander, 1967).
Было отмечено, что препарат может применяться для «детокса» в целях постепенного замещения героина с последующим снижением дозировки самого метадона. Поскольку препарат не нужно «колоть в вену», его употребление представляет меньшую опасность в плане инфекций и передозировок.
Главным условием внедрения программы был отказ от любых психоактивных веществ. Пациенту по определенному расписанию выдавали метадон, пытаясь снизить дозировку препарата, чтобы вообще прекратить употребление, периодически тестировали, и, если обнаруживали следы других наркотиков, человека отчисляли из программы. Кроме того, с зависимым работали психологи и консультанты, которые подталкивали его к реабилитации.
Однако спустя десять лет Доул и Нюсвандер признали, что только метадоновая программа не способствует последующей реабилитации наркоманов (Dole и Nyswander, 1976).
По первоначальному замыслу это должна была быть полноценная модель социализации и лечения наркотической зависимости, цель которой – полный отказ от каких бы то ни было психоактивных веществ. Но в какой-то момент вся система перекосилась. О том, как это произошло в Голландии, нам рассказал наш друг и соратник Мартин Койман – легендарный психиатр, который стоял у истоков реабилитации в Европе. Он же и внедрял в свое время метадоновую программу на территории своей страны.
Сначала все шло по задуманному сценарию, но в какой-то момент выросло число эмигрантов. Среди них наблюдался высокий процент наркозависимых. Они были плохо социально устроены, не организованны и имели совершенно другой менталитет, отличный от того, к которому привыкли европейцы. Стало понятно, что ограничения, накладываемые на них метадоновой программой, не действуют. Большинство продолжали употреблять уличные наркотики параллельно с метадоном.
В какой-то момент с ними перестали бороться и согласились на меньшее из двух зол: разрешили и приходить в метадоновые центры, и употреблять другие наркотики – все, что угодно, лишь бы снизить уровень преступности. Естественно, через какое-то время и местные наркоманы, глядя на эмигрантов, потребовали, чтобы подобные послабления распространились на всех.
Но на самом деле проблема даже не в том, что параллельно принимаются другие препараты, проблема в самой идеологии заместительной терапии. Называясь «терапией», программа как бы вводит вас в заблуждение. Мало кто из потребителей задумывается, что есть разница между терапией вообще и «заместительной терапией». Мы попробуем показать эту разницу на фантастическом примере.
Помните историю про Айболита, написанную Корнеем Ивановичем Чуковским?
И прибежала зайчиха
И закричала: «Ай, ай!
Мой зайчик попал под трамвай!
Мой зайчик, мой мальчик
Попал под трамвай!
Он бежал по дорожке,
И ему перерезало ножки,
И теперь он больной и хромой,
Маленький заинька мой!»
И сказал Айболит: «Не беда!
Подавай-ка его сюда!»
Дальше Айболит пришивает зайчику ножки, и длинноухий снова бежит по дорожке. В строгом смысле, это – хирургия. И как раз то, чего мама зайчиха и ожидала от лечения: полное восстановление дееспособности, возвращение зайчика к полноценной социальной жизни.
Теперь давайте пофантазируем и представим Айболита, который останавливает кровотечение, ставит зайчика на костыли, а на немой вопрос зайчихи пожимает плечами и заявляет, что терапия проведена, лечение оказано, теперь зайка может снова бегать по дорожкам, не забывая при этом, правда, костыли дома.
Вот в этом и состоит лукавство заместительной терапии. Являясь по сути инвалидизирующей процедурой, при которой один наркотик заменяется на другой, метадоновая программа не дает человеку шансов на полный отказ от употребления психоактивных веществ. Всю оставшуюся жизнь наркоман будет вынужденно привязан к метадоновому центру, будет приходить туда каждое утро за очередной дозой. И никто не подумает заниматься тем, чтобы вернуть его к социальной жизни обычного человека, свободного от психоактивного вещества.
Плюс тем не менее имеется. Доказано, что в обществе, где действует метадоновая программа, снижается уровень распространения ВИЧ и вирусных гепатитов – основных инфекций, которые передаются через кровь. Также улучшается криминальная обстановка, связанная с незаконным оборотом наркотических средств. То есть общество, заботясь о себе, не дает наркоману шанса на полный отказ от наркотика, а просто ставит его на контроль. Поэтому нам кажется, что гораздо более справедливо данную терапию называть не лечением, а программой снижения вреда. Это больше соответствует истине.
Есть также наблюдения, что некоторым наркоманам удается, употребляя метадон, завести семьи и начать работать. Но это скорее вопреки, чем благодаря. Случаи такие эксклюзивны и плохо изучены.
Но и с точки зрения снижения вреда не все так гладко. Так, например, британский исследователь Нил Маккегани показывает, что внедрение ОЗТ приводит к снижению распространенности ВИЧ-инфекции в популяции, но говорить о том же в отношении гепатита С нельзя. Нил Маккегани также указывает на большую, нежели в обычной популяции, распространенность психических расстройств у детей, рожденных в семьях, где родители или один из родителей находятся в программе ОЗТ. Еще интересные факты: в Швеции, стране, где использование метадона ограничено, ВИЧ-инфекция среди наркоманов является редким явлением. А в Испании и Италии, где метадоновая программа широко распространена, более 70 % наркоманов являются носителями инфекции.
Сейчас в подобных центрах уже нет ни психиатров, ни психологов-мотиваторов. Там сидит какой-нибудь обычный доктор, все обязанности которого сводятся к тому, чтобы выдавать препарат и отмечать галочками визиты пациентов.
За время действия метадоновых программ накоплен колоссальный отрицательный опыт. В странах, где они распространены, большинство молодых зависимых стараются все-таки уходить на реабилитацию, поскольку воочию видят «ветеранов» – выпавших из социума пожилых инвалидов, ориентированных только на утренний прием очередной дозы.
! Заместительная терапия – это терапия отчаяния, всего лишь контролируемая наркомания, которая не может привести человека к нормальной жизни. Это нужно четко понимать.
Нам представляется, что место метадона – на задворках наркологии, а не в ее авангарде, как пытаются показать лоббисты этой методики. Если вводить метадон в медицинский оборот, то доступ в программу нужно очень строго ограничивать и включать в нее только тех пациентов, которые по каким-то причинам не удерживаются в программах реабилитации, то есть только в тех случаях, когда все остальное уже испробовано, но не привело к желаемому результату.
Нельзя рекомендовать заместительную терапию как основной вид лечения, поскольку это лишает наших пациентов шанса снова стать независимыми людьми.
Однако практика внедрения метадоновых программ в западных странах показывает, что заместительная терапия очень быстро занимает главенствующее положение, оттесняя на задний план реабилитационные программы. Мы не знаем, почему так происходит, но думаем, что это – одна из основных причин, по которой метадон не пускают в Россию. Все прекрасно понимают, что программа замещения не удовлетворится ролью «золушки» и с первых дней начнет отвоевывать свое место под солнцем, забирая судьбы пациентов.
Возвращаясь к вопросу, заданному в начале этой главы, можно сказать, что за рубежом есть многие вещи, которые хотелось бы претворить в жизнь и в рамках российских реабилитационных программ. Но есть и свои недостатки, поэтому, с учетом менталитета и достаточно высокой стоимости зарубежного лечения, лучше по возможности выбирать отечественную реабилитацию. Тем более центры, показывающие эффективность лечения, есть и в России – их не так уж мало.
РЕЗЮМЕ:
1. За рубежом признаны и развиваются хорошо нам известные реабилитационные программы, которые отличаются от лучших российских образчиков всего лишь нюансами.
2. Метадоновая терапия, на которую уповают некоторые слабо осведомленные пациенты, является в большей степени программой снижения вреда, а не избавлением от зависимости, по сути предлагая один наркотик вместо другого. Нет никаких данных, что метадон является средством отказа от наркотика и началом трезвой жизни.
3. В России, как и за рубежом, начинает развиваться практика альтернативного лечения, когда вместо реального срока суд может предложить наркозависимому правонарушителю пройти программу реабилитации. Эта гуманная мера, безусловно, серьезный шаг к декриминализации общества и возвращению в социум большого количества активных работоспособных граждан.
