Глава 10. Изжога

Более 60 миллионов американцев хотя бы раз в месяц страдают изжогой, а еще 15 миллионов – каждый день. Если вы среди них, у вас большая компания. Помните хриплый голос Билла Клинтона из Белого дома? Он страдал изжогой. Как и Джордж Буш-младший, если пил кофе или ел мятные леденцы. Звездные квотербеки Бретт Фавр и Джон Элвей играли с такой же проблемой в американский футбол. С ней выходили на площадку и великие бейсболисты Джим Палмер и Ник Маркакис. Когда у певцов возникают проблемы с голосом, частая причина – именно дискомфорт в пищеводе. Что же это за такая часть тела, которая доставляет страдания стольким людям?

Пищевод – это трубка длиной около двадцати сантиметров, соединяющая глотку с желудком. Как и в желудке, стенки выложены слизью, которая помогает пище проскальзывать вниз. Каждый раз, когда вы прожевываете очередной кусок, открывается связка мышц в верхней части пищевода, и вы проглатываете содержимое. Сглотните слюну, и почувствуете, как они работают.

Еще одна группа мышц расположена внизу пищевода и управляет выходом в желудок. Когда пища скапливается, этот сфинктер открывается, и еда проваливается дальше. Если пищевод пуст, закрывается. Таким образом, еда поступает в желудок упорядоченными порциями, словно по улице с односторонним движением. Глотательное движение контролируется сознательными усилиями, а вот открытие и закрытие – нет. Когда пищевод работает хорошо и вы не едите, «проход» остается закрытым; желудочный сок и содержимое не могут вернуться обратно. Но вот если он не закрывается полностью, начинается изжога. Кислота поднимается по трубке, вызывая жжение.

Один из намеков на то, что H. pylori может играть роль в болезнях пищевода, пришел с совершенно неожиданной стороны. Как вы помните, в 1987 году Гильермо Перес-Перес и я разработали анализ крови на эту бактерию, и у меня он оказался положительным, хотя никаких симптомов не было. А через несколько лет мы воспользовались сывороткой крови, чтобы распознать белок, производимый особо вирулентной группой штаммов H. pylori, которые чаще всего встречаются у людей с язвенной болезнью. В 1993 году обнаружилось, что этот белок, CagA, также участвует в развитии рака желудка.

У моего отца была язва. Моя мать – из Восточной Европы, где заболеваемость раком желудка высока. Сильно ли я рискую сам заболеть, учитывая семейную историю? Самочувствие прекрасное, хотя у меня и был штамм H. pylori, наиболее близко связанный с язвой и раком желудка. Но очевидно, если бы я поверил результатам собственных исследований, то должен был принять антибиотик, уничтожить бактерию и посмотреть, что произойдет. Зачем рисковать ужасной болезнью, если ее можно предотвратить?

Настало время командной работы. Я попросил коллегу Ричарда Пика, только что окончившего аспирантуру по гастроэнтерологии, сделать мне эндоскопию. Он должен был вставить мне в нос трубку, которая проходит через глотку и пищевод в желудок. Вставляя и вынимая ее, он должен был следить за процессом. Через нее медик просовывал маленький, похожий на ножницы, аппарат, с помощью которого брал биопсию желудка.

Другой коллега, Джон Азертон, приехавший к нам из Англии, должен был обработать взятые образцы и выделить мой штамм H. pylori в чашке Петри. После Гильермо Перес-Перес снова должен был взять анализ крови на уровень антител. Затем мне нужно было пропить курс антибиотиков для уничтожения бактерии и посмотреть, уменьшится ли со временем уровень антител.

Я даже не представлял, какой дискомфорт вызовет процедура. В день биопсии Рик дал мне лекарство, чтобы расслабиться и почти ничего не помнить потом. Оно сработало, за исключением одного момента: каждый из семнадцати раз, когда мне вставляли эндоскоп в желудок, я давился. Зачем делать столько биопсий? Мы исследователи: раз уже дал согласие, почему бы не набрать побольше материала для будущих исследований.

После мне сообщили, что в желудке нет ни язвы, ни каких-либо других «ненормальностей». Я этого ожидал, но все равно новость была хорошей. Джон Азертон сделал посев трех образцов бактерий в чашки Петри и стал ждать роста. А я десять дней принимал антибиотики.

Мы ждали…

К моему удивлению, не выросло ничего. В бактериальных образцах не появилось никаких колоний H. pylori. Анализы крови показывали, что я носитель, но куда же они делись? Мы предположили, что в организме их было сравнительно мало, несмотря на высокие показатели антител в анализе крови. Или, может быть, высокий уровень антител угнетал действие бактерии, но не уничтожал ее – примерно как устрица покрывает перламутром песчинку, из которой получается жемчужина. Не имея возможности избавиться от песка, организм делает его менее раздражающим.

В течение следующего года мы постоянно делали анализы крови, и Гильермо обнаружил, что мой уровень антител к H. pylori постепенно (и значительно) снижался, как и должно было случиться после успешной терапии антибиотиками. Я мог вздохнуть спокойно. Риск рака желудка упал практически до нуля.

Затем произошло нечто странное. Через шесть месяцев после уничтожения бактерий после еды и по вечерам начиналась изжога – раньше ее не было никогда. Мне стало интересно, не связана ли она с приемом антибиотиков. На медицинских конференциях я слышал рассказы врачей, что среди побочных эффектов при приеме лекарств такое бывает, но серьезно эту тему никто не изучал.

К сожалению, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, если ее не лечить, вызывает намного более серьезные проблемы. Она может привести к тканевой травме под названием «пищевод Барретта», которая, в свою очередь, может перерасти в аденокарциному, одну из форм рака. В прошлом почти все раки пищевода развивались из злокачественных изменений в верхней и средней части пищевода, ближе ко рту, и это был другой тип рака. Но с самого своего открытия в 50-х годах болезнь Барретта иногда перерастала в аденокарциному либо нижней части пищевода, либо верхней части желудка. Когда-то это была редкость, составлявшая лишь 5 % всех случаев подобных заболеваний в США. Но сейчас процент растет быстрее – за последние тридцать лет стало в шесть раз больше. Сейчас аденокарцинома составляет более 80 % всех новых случаев рака пищевода в США.

Тогда мы этой статистикой не владели.

Несмотря на множество теорий, никто не знал, почему заболеваемость всеми этими родственными недугами растет одновременно: ГЭРБ, самая мягкая и распространенная форма, была обнаружена в 30-е годы, пищевод Барретта, более продвинутая и менее распространенная стадия – в 50-е, а пугающая многих аденокарцинома – в 70-е. Они явно связаны между собой.

К тому моменту мы в основном изучали, как H. pylori повреждает желудок. Рик Пик, врач, делавший мне эндоскопию, исследовал различия между воздействием на желудок CagA-позитивных (самых вирулентных) и CagA-негативных (менее вирулентных) штаммов. Поскольку тогда бактерию ассоциировали с самыми разнообразными заболеваниями, я попросил его исследовать ее взаимоотношения с ГЭРБ. С помощью анализа крови мы могли определить, чаще ли у больных ГЭРБ встречается H. pylori, чем у остальных. Работая с коллегами из Кливлендской клиники, специалистами по рефлюксной болезни, он собрал коллекцию образцов сыворотки крови. А Гильермо провел слепые тесты: он не знал, какие образцы взяты у здоровых людей, а какие – у заболевших.

Я спросил Рика о связи заболеваемости с белком CagA, раз уж мы знали, что штаммы с ним более вирулентны. Он сказал, что связь еще сильнее и тоже обратная: чем меньше Cag, тем чаще ГЭРБ. Результаты были прямо противоположны ожидаемым.

Я на самом деле мало тогда знал о ГЭРБ, так что спросил Рика, растет ли заболеваемость. После положительного ответа наша работа над H. pylori пошла в новом направлении.

То первое исследование стало основой для гипотезы, что бактерия защищает от ГЭРБ. Обратная пропорциональность была вполне заметной. Но что она означала? Как микроб, живущий в желудке и связанный с язвой и раком, может защищать пищевод? Или, может быть, болезнь пищевода уничтожает его?

В течение многих лет группа немецких врачей лечила антибиотиками пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки, чтобы вывести H. pylori. Затем начали изучать последствия лечения – через три года после терапии осмотрели желудок и пищевод каждого пациента. Примерно у половины больше не было H. pylori. В первые годы после разработки антибиотиковой терапии такие результаты встречались нередко. Сейчас медики прописывают другие курсы, которые намного чаще работают успешно – в 80 % случаев.

Сравнив две группы после терапии, немецкие ученые обнаружили, что у пациентов с выжившими H. pylori изжога обнаружилась в 12,9 %. А у тех, кто остался без нее, – почти 26 %. Уничтожение бактерии привело к более чем двукратному росту болезни пищевода. Результат показал, в каком направлении идет причинно-следственная связь: терапия ухудшила состояние пищевода, поспособствовав развитию изжоги.

Многие раскритиковали статью, найдя множество технических придирок, и в течение года на медицинских конференциях было очень модно осуждать ее. Но мое внимание она привлекла. Я знал, что глава группы, Йоахим Лабенц, был серьезным, честным ученым.

За последующие несколько лет моя группа провела дополнительные исследования совместно с коллегами по всему миру и обнаружила точно такую же динамику: обратную пропорциональность между наличием H. pylori и заболеваемостью ГЭРБ, пищеводом Барретта и аденокарциномой. Люди с наиболее вирулентными сagA-позитивными штаммами, которые связаны с язвой и раком желудка, оказались наиболее защищены от болезней пищевода.

Все выглядело очень загадочно. Как бактерия-злодейка может защищать пищевод? Причем самые вирулентные штаммы еще и самые эффективные.

Ответы можно поискать в желудочном соке. Кислота убивает большинство бактерий. Но за тысячелетия эволюции H. pylori научилась избегать гибели. В каком-то смысле она даже любит кислую среду: есть, конечно, определенные трудности, связанные с жизнью в такой враждебной обстановке, но зато нет конкурентов. Как известно, враг моего врага – мой друг.

В первые десятилетия жизни эта балансирующая система работает очень хорошо. Под микроскопом железы, производящие желудочный сок, напоминают листья, колышущиеся на ветру. Но с возрастом от хронического воспаления стенки желудка изнашиваются, причем у тех, у кого есть H. pylori – быстрее. Железы укорачиваются и уплощаются. Когда это происходит, развивается так называемый атрофический гастрит – желудок производит все меньше кислоты. Вследствие этого проходит язва. Закон Шварца, «нет кислоты – нет язвы», выполняется.

Но вот у людей, у которых H. pylori либо никогда не было, либо ее выводили антибиотиками, высокий уровень кислотности сохраняется даже после сорока лет. Таким образом, пожалуй, впервые за все историческое и доисторическое время, многие люди доживают до среднего возраста с целыми и невредимыми железами для производства кислоты. У них содержимое желудка, поднимающееся вверх по пищеводу, очень кислое, в нем выше содержание пищеварительных ферментов – и оно наносит больше повреждений. А поскольку H. pylori сейчас гораздо реже встречается в раннем возрасте, большинство современных детей растут с иной системой регулирования кислотности, чем у прошлых поколений – бактерия больше не участвует в физиологических процессах. Изжога у детей, когда-то невероятно редкая, сейчас встречается все чаще, и многих лечат лекарствами, которые уменьшают кислотность желудка. Может ли одно быть связано с другим?

Мы обнаружили, что H. pylori, открытая как патоген, – на самом деле обоюдоострый меч: с возрастом повышается риск язвы, а затем и рака желудка; при этом она полезна для пищевода. Бактерия защищает от ГЭРБ и ее последствий, в том числе другого вида рака. С исчезновением H. pylori количество случаев рака желудка уменьшается, зато растет заболеваемость аденокарциномой пищевода. Это классический случай амфибиоза. Факты сходятся.