Согласно Международным стандартам в лечении поражений нижних конечностей при СД (1999) и некоторым отечественным уточнениям, синдром диабетической стопы (СДС) – это патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы (И. И. Дедов и др., 2005).

Арсенал средств, используемых для местного лечения ран в настоящее время, значительно расширился, но, несмотря на это, результаты остаются не вполне удовлетворительными в связи с высокой стоимостью и малой доступностью ряда препаратов для широкого применения. Принятое ранее стационарное лечение в течение нескольких месяцев является экономически нецелесообразным.

Заживление ран протекает по общим законам и стандартным принципам регенерации тканей. Темпы этого процесса, его исходы зависят от степени и глубины раневого повреждения, структурных особенностей пораженного органа, общего состояния организма, применяемых методов лечения. В ране происходит сложный комплекс физико-химических изменений, приводящий к развитию ацидоза за счет накопления органических и неорганических кислот в результате воспалительных процессов, некротических изменений, тканевого детрита (А. И. Струков, В. В. Серов, 1993). Основными возбудителями инфекции диабетической стопы являются S. aureus, E. faecalis, P. aeruginosa, P. mirabilis (В. В. Привольнов и соавт., 2008).

Лечение. В настоящее время в качестве весьма эффективных ангиопротекторов стали применять препараты пармидин, этамзилат, кальция добезилат, трибенозид.

Фитотерапия. Болезнь эта в народе называется антонов огонь. Заболевание серьезное и в запущенных формах лечится только хирургическим путем. Услышав от врачей этот диагноз, многие впадают в депрессию, воспринимая его буквально как смертельный приговор, и считают болезнь неисцелимой. Однако с давних времен знахари и фитотерапевты разработали и применяют на практике лечение растительными средствами диабетической стопы (В. Ф. Корсун, Е. В. Корсун, 2013). Элементы фитотерапии в лечении диабетической стопы являются второстепенными, но важными в плане повышения эффективности проводимого комплексного лечения, снижения частоты и выраженности побочных явлений от химиотерапии (гепато– и нефротоксичность) и антибиотиков (системный дисбактериоз). Немаловажное значение имеет и повышение качества жизни этой категории пациентов, надеющихся на улучшение прогноза болезни (Ю. А. Захаров, В. Ф. Корсун, 2002).

К большому сожалению, универсальных консервативных средств для лечения больных с диабетической стопой, находящихся в руках врача, не так много. Определенную помощь в терапии сосудистых нарушений при диабетической стопе могут оказать препараты растительного происхождения – эскузан, ангионорм, эсфлазид, полусинтетическое производство рутина – троксевазин и др. Механизм действия ангиопротекторов различен. Определенную роль играют ингибирующее влияние на активность гиалуронидазы, торможение биосинтеза простагландинов, антибрадикининовое действие и другие факторы. Часто ангиопротекторы включают в комплексную патогенетическую терапию сахарного диабета.

В последние годы все большее внимание исследователей стали привлекать средства различных растений и биополимеры, содержащие углеводы. К таким биополимерам относятся пектиновые вещества, в основе которых лежит пектиновая кислота, являющаяся полигалактуроновой кислотой.

Исследование проводилось на базе отделения гнойно-септической хирургии ГКБ № 81 г. Москвы (Б. С. Брискин, Е. А. Тартаковский, Н. А. Гвоздев, Я. И. Якобишвили, 1999). Материал основан на анализе результатов лечения 124 больных, находящихся в стационаре по поводу осложненных форм диабетической стопы в возрасте от 36 до 84 лет. Мужчин было 27 (21,8 %), женщин 97 (78,2 %).

Длительность сахарного диабета у наблюдаемой категории больных в среднем составила более 15 лет, что, несомненно, влияло на тяжесть течения раневого процесса, в связи нейровегетативными нарушениями и выраженными изменениями микроциркуляции.

На основании предложенной классификации, у 66 больных (53,2 %) диагностирована нейропатическая форма поражения стопы, у 58 (46,8 %) – нейроишемическая. Нейроишемическая форма поражения стопы протекала с преобладанием нейропатии – у 65 % и доминированием ишемии – у 35 %. Из них 63 пациента (50,8 %) в качестве локального лечения получали стандартную терапию в зависимости от стадии раневого процесса, а у 61 (49,2 %) наряду с традиционными методиками в местном лечении гнойных ран применяли препарат нутрисорбосан, гигиенический сертификат № 40.01.71.919 П 000130.02.01 от 25.12.00 г. (3).

В группе наблюдаемых больных представлены пациенты с 1-м и 2-м типом сахарного диабета. Все изучаемые нами больные имели трофические нарушения в тканях стопы с формированием язв, абсцессов, флегмон, остеомиелитов, некрозов, гангрен. У 88 пациентов (80 %) выполняли различные органосохраняющие оперативные вмешательства на стопе (вскрытие и дренирование флегмон, экзартикуляция пальцев, резекции стоп, некрэктомии).

Препарат нутрисорбосан применяли в первой и во второй фазе раневого процесса по следующей методике: после обработки раневой поверхности 3 %-ным раствором перекиси водорода, промывания 1 %-ным раствором хлоргексидина и подсушивания на нее наносили тонким слоем препарат в форме порошка. В зависимости от выраженности эксудативно-тканевой реакции на рану укладывали либо стерильные сухие, или смоченные в 10 %-ном растворе натрия хлорида марлевые салфетки и фиксировали повязку. Процедуру повторяли от 1 до 2 раз в день.

Лечение препаратом нутрисорбосан проводилось наряду с комплексной терапией, включающей:

коррекцию углеводных нарушений;

антибактериальную терапию с учетом микрофлоры;

коррекцию гомеостаза;

применение ангиопротекторов, антиоксидантов, дезагрегантов, нейротропных препаратов;

симптоматические средства;

ГБО.

Исходная характеристика раневого отделяемого выявила достаточно высокую бактериальную обсемененность ран (104) с доминированием аэробно-анаэробной микрофлоры Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Bacteroides, Peptostreptococcus, с преобладанием некротической, дегенеративно-воспалительной и воспалительной типов цитограмм.

Существенные различия в динамике раневого процесса в основной и контрольных группах были уже отмечены к 7-му дню лечения, что характеризовалось у 44 больных (72,1 %) основной группы ускоренным переходом первой фазы раневого процесса во вторую. Цитологическая картина характеризовалась преобладанием нейтрофильных лейкоцитов с нормальной структурой ядер и цитоплазмы, завершенным характером фагоцитоза в нейтрофилах и фибробластах, активной полибластической и фибробластической реакцией клеточных элементов соединительной ткани, отсутствием микрофлоры – у 28 больных (45,9 %) или ее резким подавлением у 24 (39,3 %) (102), что позволяет отнести его к группе смешанных антисептиков (рис.). Отмечено, что препарат нутрисорбосан обладает выраженными адсорбционными, гигроскопическими и протеолитическими свойствами, что способствует очищению раны от гнойного экссудата и детрита.

Окончание исследования определялось очищением раны и активизацией процессов регенерации, проявляющихся появлением активных грануляций и краевой эпителизации.

К 15-му дню лечения различия в течение раневого процесса в исследуемых группах продолжали возрастать, что проявлялось завершением второй стадии раневого процесса и появлением островковой и краевой эпителизации. Оценка результатов микробиологического исследования выявило резкое снижение обсемененности ран (в среднем 102). Это позволило у 48 пациентов (78,7 %) основной группы произвести сведение краев раны или пластическое закрытие раневого дефекта.

У больных контрольной группы, получавших традиционное лечение, течение раневого процесса существенно отличалось от пациентов основной группы: тенденция к очищению трофических язв и послеоперационных ран у большинства пациентов – 39 (61,9 %) наблюдалась только на 10–12-е сутки, а грануляционная ткань появлялась не ранее, чем на 14-е сутки.

Пребывание в стационаре пациентов основной группы составило в среднем 22,8, в отличие от больных контрольной группы со средним койко-днем 25,5.

Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют сделать следующие выводы.

Препарат нутрисорбосан посредством усиления фагоцитоза способствует ускоренному очищению раны от некротических тканей.

Наряду с влиянием протеолитических ферментов: нейтрофилов, макрофагов, препарат обладает комплексным действием, ускоряющим первую фазу раневого процесса – способствует первичному очищению раны и активизирует вторую фазу с образованием грануляционной ткани.

Препарат обладает выраженным антимикробным действием, что позволяет отнести его к ряду смешанных антисептиков.

Преимуществом этого препарата является возможность применения его у больных, сенсибилизированных к другим лекарственным средствам, отсутствие раздражающего влияния на кожу.

Применение препарата позволило снизить сроки пребывания больных в стационаре в среднем на 2,7 койко-дня.

Исследование позволило охарактеризовать препарат как эффективное средство в местном лечении гнойных ран у больных с осложненными формами диабетической стопы.

К вопросам фитотерапии пациентов с диабетической стопой, по нашему мнению, надо подходить комплексно. В течение ряда лет мы (В. Ф. Корсун, Е. В. Корсун, Т. Е. Трумпе, 2004) выстроили для пациентов с диабетической стопой и даже при наличии влажной гангрены определенный алгоритм лечения (табл. 12).

Таблица 12

1. Сбор лекарственных трав, содержащих (в частях):

Цветки ромашки аптечной – 2

Трава фиалки трехцветной – 1

Трава хвоща полевого – 1

Трава зверобоя – 2

Трава тысячелистника – 1

Цветки календулы – 2

Кора дуба обыкновенного – 1

Трава сушеницы топяной – 1

Трава донника лекарственного – 1

Смешать. Чайную ложку смеси трав заливают стаканом кипятка, кипятят на водяной бане в течение 5–10 мин, настаивают 45 мин, процеживают и принимают по 1/2 стакана 2 раза в день после еды в течение не менее 1–2 месяцев.

2. Чагаир (чага, кора осины, трава копеечника альпийского, леспедецы копеечниковой, астрагала перепончатого, цветки календулы лекарственной, пижмы обыкновенной, листья крапивы двудомной, брусники) по 2 таблетки 3 раза в день перед едой.

3. Ангионорм по 1 таблетке 3 раза в день через 40 мин после еды.

4. Фиторен (водно-спиртовое извлечение из цветков календулы, ромашки, травы тысячелистника, корней аралии, сок алоэ, каланхоэ) по 1 чайной ложке добавить в фиточай (п. 1) ежедневно.

5. ДГКдиаб (чага, дигидрокверцетин, солодка, цикорий) по 1 капсуле 1–2 раза в сутки до еды 1–2 месяца.

6. Каждые 5 дней чередовать средства местной терапии (табл. 12).

• Взять по 100 г листьев крапивы и соцветий ромашки, по 50 г травы иссопа, корневищ пырея, дягиля, одуванчика, солодки. 1 чайную ложку смеси залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 мин, использовать наружно и внутрь по 1 столовой ложке настоя 3 раза в день.

• Взять 30 г травы черноголовки, 5 г травы арники горной, плодов можжевельника, желудей дуба, по 10 г травы фенхеля, семян льна, листьев крапивы. Измельчить на кофемолке, полученным порошком засыпать 1 раз в день трофическую язву. Можно сбор использовать также и для промывания.

• Взять 1 свежее яйцо, 50 г меда, 30 мл настойки прополиса, 0,5 г уксуснокислой меди. Все компоненты смешать. Использовать наружно на трофическую язву под повязку.

Ряд лекарственных средств, улучшающих микроциркуляцию, нормализующих проницаемость сосудов, уменьшающих отечность тканей сосудов и улучшающих метаболические процессы в стенках сосудов, в последние годы нашел широкое применение при лечении различных ангиопатий: диабетических ангиопатий (в том числе ретинопатий, нефропатий, поражений церебральных и коронарных сосудов, сосудов нижних конечностей и др.), нарушений проницаемости сосудов при ревматоидных заболеваниях, атеросклеротических поражений сосудов, заболеваний вен с застойными и воспалительными явлениями, а также при трофических язвах, нарушениях проницаемости, связанных с передозировкой антикоагулянтов, и др. Ангиопротекторное (или капилляропротекторное) действие оказывают препараты группы витамина Р (витамин Р байкальский, диквертин), аскорбиновая кислота, противовоспалительные вещества, особенно нестероидные, и др.