Часть 11

НАВЫКИ И ПИЛЮЛИ

Мифы о психологическом лечении

 Название одной из статей в сатирической газете «Onion» (Лук) (Kuhtz, 2004) выглядело так: «Я хочу управлять вертолетом, а не смотреть на кучу сумасшедших дисков». Автор описал вызовы, с которыми он столкнулся: «Все вокруг вращается и движется на вас», как «телеграфные столбы, которые продолжают выскакивать прямо перед вами». Он хотел полагаться на свое суждение и интуицию, а не учиться использовать механические пособия, которые он отмел как «кучу дисков, кнопок, огней и рычагов».

Полет на вертолете — это почти экстремальная ситуация, когда пилот в короткое время должен обработать сложный комплекс информации. Сродни этому работа психотерапевтов и других профессионалов в этой области. Они должны принимать одинаково трудные суждения и решения фактически каждый день. Страдает ли этот клиент от большой депрессии? Должен ли я лечить эту клиентку или отослать ее к другому врачу? Склонна ли она к самоубийству? Поможет ли ей комбинация медпрепаратов и психотерапии?

Не важно, диагностика ли это психических расстройств или выработка планов лечения, психиатры должны принимать во внимание огромное количество информации. Эта информация может включать данные, собранные через интервью и анкетные опросы, часть ее может быть получена от родителей, супругов, учителей, работодателей, а также из целого ряда других источников. Задача соединения всей этой информации для принятия решения не из легких. Насколько заслуживает доверия каждый аспект этой информации? Насколько каждый весом? Что мы должны делать, когда информация непоследовательна?

В своей суперпопулярной книге «Мерцание: сила мышления без мышления» журналист Малколм Глэдвелл утверждал, что эксперты приходят к решениям, сосредотачиваясь на самой нужной информации и вынося быстрые и точные оценки. Они могут распознать решающие детали, не отвлекаясь ни на что другое, и объединить эту информацию, используя профессиональную интуицию, отточенную годами обучения и опыта. Эта модель экспертизы является тем, что большинство людей ожидает от психиатров. Но есть ли другой способ принятия клинических решений?

Более полувека назад, в 1954 году, блестящий клинический психолог Пол Михл сделал проницательный анализ клинического принятия решении, обрисовав в общих чертах два подхода к этой задаче. Он назвал традиционный подход, который полагается на суждение и интуицию, клиническим методом. Михл противопоставил этот подход механическому методу, при использовании которого создается формальный алгоритм (набор правил решения), такой как статистическое уравнение или «страховая таблица», которые облегчают принятие решений в новых ситуациях. Страховые компании использовали страховые таблицы в течение многих десятилетий, чтобы оценить риск и установить размеры страховых взносов. Например, они могут использовать знание о чьем-то возрасте, поле, связанном со здоровьем поведении, истории болезни и т.п. для предсказания продолжительности жизни этого человека. Хотя страховые предсказания смертности не идеально точны для всех, они являются приличным основанием для установки размера взносов при страховании жизни. Михл предположил, что механический подход окажется полезным и при принятии клинических решений. Был ли он прав?

Пол Михл рассмотрел 20 исследований, доступных в то время, чтобы сравнить точность клинических и механических предсказаний, когда исследователи снабжали одной и той же информацией врача и формулу. К удивлению многих читателей, он обнаружил, что механические предсказания были, по меньшей мере, столь же точны, как и клинические предсказания. Другие рецензенты с тех пор обновили и дополнили эту литературу (Dawes, Faust, & Meehl, 1989; Роща и др., 2000), которая теперь включает более 130 исследований, отвечающих строгим критериям справедливого сравнения между двумя методами предсказаний.

Они обнаружили, что главный вывод Михла остается неизменным и бесспорным: механические предсказания или более точны, или так же точны, как клинические. Этот вердикт верен не только для экс-пертов-психиатров, ставящих психиатрические диагнозы, предсказывающие результат психотерапии или попытки самоубийства, но также и для экспертов, предсказывающих работоспособность в колледже, аспирантуре, во время военной подготовки, на рабочем месте, при тестировании на детекторе лжи, криминальное поведение, а также ставящих медицинские диагнозы или предсказывающих продолжительность госпитализации или смерть.

В настоящее время нет никакого ясного исключения из правила о том, что механические методы позволяют экспертам предсказывать, по крайней мере, так же точно, как и клинические.

Как это может быть? Давайте посмотрим на предшествующее знание, доступное для принятия решений в новых ситуациях. Для клинического метода это знание состоит из случаев, о которых эксперт узнал или с которыми работал лично. Для механического метода это знание состоит из случаев, взятых из научной литературы, которые часто являются более крупной и представительной выборкой, чем та, что доступна для любого клинициста. Даже эксперты склонны к пристрастности, когда они наблюдают, интерпретируют, анализируют, хранят и восстанавливают события и информацию (Мееhl, 1992). Психиатры, как и остальная часть нас, простых смертных, склонны придавать неподобающе большой вес своему личному опыту, а не опыту других профессионалов или результатам исследования (Ruscio, 2006). Как следствие, механические предсказания обычно придают больше веса новым данным, чем клиническим предсказаниям. Михл говорит об этом прямо: «Конечно, все мы знаем, что человеческий мозг слаб при оценке и вычислении. Когда вы подсчитываете стоимость покупок в супермаркете, вы не окидываете взором кучу покупок и не говорите кассиру: «Ну, похоже, что здесь товаров примерно на $17,00; а вы как думаете?» Кассир считает это за вас».

Льюис Голдберг описал несколько других преимуществ механического предсказания перед клиническим. Если механические предсказания совершенно последовательны, то есть надежны, то клинические — нет. По многим причинам эксперты не всегда соглашаются друг с другом или даже сами с собой, когда они рассматривают один и тот же случай второй раз подряд. Даже когда клиницисты приобретают опыт, принимая во внимание недостатки человеческого суждения, можно объяснить, почему точность их предсказаний не сильно улучшается, если вообще улучшается (Dawes, 1994; Garb, 1999).

Однако, несмотря на вердикт Михла, многие психологи стоят на своем. А другие недостаточно информированы. Результаты опроса членов отдела клинической психологии (Подразделение 12) Американской психологической ассоциации показали: 22% из них считают, что механические методы предсказания уступают клиническим. Еще 13% сказали, что они только слышали о механических методах, но не были хорошо с ними знакомы. Но самое удивительное, что 3% вообще никогда не слышали о механических методах принятия решения (Grove & Lloyd, в подготовке)!

В дополнение к недостаточному образованию есть несколько причин, почему многие психологи отказываются использовать механические методы принятия решения в собственной клинической практике (Dawes et al., 1989). Уильям Гроув и Пол Михл рассмотрели возражения, выдвигаемые противниками этих методов, некоторые из которых помогают объяснить продолжительную популярность мифа об экспертной оценке.

Есть один момент, вызывающий беспокойство, — это то, что предпочтение механического предсказания может привести к замене клиницистов компьютерами. Однако этот страх необоснован, потому что психиатры заняты не только тем, что обрабатывают информацию, чтобы принять определенные решения. Они разрабатывают надежные и действенные меры лечения, собирают нужную информацию и предоставляют услуги после того, как приходят к какому-то решению. Клиницисты не должны волноваться о том, что их отправят на пенсию, потому что при выполнении этих важных задач никакое статистическое уравнение или страховая таблица никогда их не заменят.

Некоторые авторы утверждают, что мы не должны сравнивать клинические и механические методы предсказания, потому что врачи должны использовать эти методы одновременно. Хотя этот аргумент может поначалу казаться привлекательным, при ближайшем рассмотрении он не выдерживает критики. Возьмите, к примеру, клинического психолога, который в течение нескольких лет проводил интенсивную терапию для жестокого сексуального преступника, и теперь комиссия по условно-досрочному освобождению спрашивает его о том, стоит ли досрочно освобождать этого человека. Если механические и клинические предсказания одинаковы, отлично! И неважно, какой метод мы используем. Но если один метод предполагает, что этот заключенный не представляет угрозы в будущем, а другой метод — что заключенный представляет серьезную угрозу? Ясно, что психолог не может рекомендовать и условное освобождение, и отказ в освобождении. Логический недостаток в возражении «используйте оба метода» состоит в том, что эти методы иногда находятся в противоречии. И когда это случается, вы не можете использовать их одновременно.

Некоторые оппоненты возражают против использования механического предсказания, потому что «вероятность неприменима к уникальному индивиду». В частности, они утверждают, что при принятии решения по новому пациенту знание показателей других людей бесполезно, потому что «каждый человек индивидуален». Например, исследование показывает, что вероятность успешного лечения фобии индивида увеличивается благодаря лечению, основанному на систематическом воздействии на страхи этого индивида (Barlow, 2002). Однако некоторые эксперты по психическому здоровью занимаются «противоиндуктивным обобщением» (Dawesi & Gambrill, 2003): они игнорируют это открытие и рекомендуют другое лечение на том основании, что групповое исследование не относится к этому уникальному человеку. Есть два варианта этого возражения, но оба они ошибочны.

Во-первых, клиницист мог бы думать, что у этого пациента есть нечто столь необычное, из-за чего он или она является исключением из правила. Без сомнения, это иногда верно, но исследования показывают, что эксперты обычно идентифицируют слишком много контрпримеров (Grove et al., 2000). Они слишком много сосредотачиваются на уникальных аспектах каждого случая и слишком мало на том, чем он похож на другие случаи. В результате страдает точность.

Во-вторых, клиницист может подумать, что любое утверждение вероятности не соответствует пониманию или предсказанию поведения человека. Простой мысленный эксперимент, придуманный Михлом, показывает фатальный — в буквальном смысле — недостаток этого рассуждения. Предположим, что вы должны сыграть один раз в русскую рулетку, то есть приставить к голове револьвер и нажать на курок. Что вы предпочтете: чтобы в револьвере была одна пуля и пять пустых патронников или пять пуль и один пустой патронник? Мы серьезно сомневаемся в том, что вы скажете: «Хорошо, умру ли я или нет, это всего лишь вероятности, поэтому это не важно». Вместо этого мы вполне безопасно предположим, что если вы не самоубийца, то предпочтете оружие, которое убьет вас в одном случае из шести, тому, которое убьет вас в пяти случаях из шести. Ясно, что большинство из нас признает, что вероятность имеет значение, когда дело доходит до нашего собственного выживания.

И последнее, что беспокоит, — это предположительно «дегуманизационная» природа механических методов предсказания, в частности, аргумент о том, что мы не должны «рассматривать людей как простые числа». Это возражение одновременно ошибочно и неподходяще. Для начала стоит сказать, что нет никакой логической связи между тем, как мы взаимодействуем с клиентами и как мы комбинируем информацию, чтобы достичь каких-то клинических решений. Когда мы осторожно принимаем решения во время или между сеансами, клиент обычно даже не знает о том, какой метод мы использовали. Даже если клиенты чувствуют, что мы рассматриваем их как числа, ощущение комфортности в отношении процедуры принятия решения намного менее важно, чем правильный диагноз и получение наилучшего лечения. Как отмечал Михл: «Если я пытаюсь предсказать кое-что важное о студенте колледжа, или преступнике, или депрессивном пациенте неэффективными, а не эффективными средствами, при этом беря с этого человека в 10 раз больше денег, чем мне нужно для того, чтобы достичь большей точности прогноза, это не будет здравым этическим поступком. То, что это заставляет меня чувствовать себя лучше, теплее и приятнее как предсказателя, является действительно слабым оправданием».

Существуют достаточные доказательства в поддержку использования пособий по принятию механических решений, тем не менее психиатры редко их используют, когда они доступны. Это позор. Так же, как одного только суждения и интуиции недостаточно, чтобы кружить, пикировать и облетать высокие здания на вертолете, так и клиницистам недостаточно полагаться только на свои суждения и интуицию, если они хотят выносить лучшие решения. И так же, как пилоты вертолетов должны учиться использовать анемотахометр, искусственный горизонт и кучу «сумасшедших дисков», так и психиатры помогли бы своим пациентам лучше, если бы они развивали и использовали статистические уравнения и страховые таблицы для более эффективной обработки информации.