МИФ 48. Воздержание — единственная реалистичная цель лечения для алкоголиков
Если бы у вашей тети были серьезные проблемы с алкоголем, стали бы вы запрещать ей выпить всего одну рюмку на вечеринке? Представление о том, что людям, которые злоупотребляют спиртным, нужно полностью воздерживаться от него, глубоко укоренено в общественном сознании. Результаты одного опроса показали: только 29% населения полагают, что бывшим алкоголикам, которые успешно вылечились, можно позже умеренно выпивать (Cunningham, Blomqvist, & Сог-dingley, 2007).
Книга «Анонимные алкоголики», вышедшая еще в 1976 году, также представила прямое и все же широко принятое описание возможности для алкоголика когда-либо спокойно выпить снова:
«...Вот человек, который в 55 лет обнаружил, что он только что начал там, где он закончил в 30 (человек, сделал свой первый глоток через 25 лет). Мы видели правду, продемонстрированную снова и снова: «Однажды алкоголик, алкоголик навсегда». Если мы начнем пить после периода умеренности, нам через короткое время станет так плохо, как и всегда. Если мы планируем прекратить пить, не должно быть никаких оговорок, никаких тайных представлений о том, что когда-нибудь мы будем неуязвимы для алкоголя».
Представление «Анонимных алкоголиков» (АА) о том, что «один раз выпил — уже пьяница» базируется на популярном представлении о том, что алкоголь — это болезнь. Согласно этому представлению, алкоголизм — это смертельно прогрессирующая болезнь, вызванная «аллергией» или другой генетической уязвимостью, которая вызывает потерю контроля над употреблением спиртного. Если придерживаться такого взгляда, надо будет признать, что даже единственного глотка ликера часто достаточно, чтобы спровоцировать неконтролируемый запой (Fingarette, 1988). Поэтому, продолжают они, пожизненное воздержание — это единственная приемлемая цель лечения для алкоголиков. Эта идея родилась в XIX веке из представлений того времени об алкоголизме, когда сам этот термин был синонимичен «дипсомании» — болезненной и непреодолимой тяги к алкоголю (Miller, 1983).
К началу XX века очарование и разрушительная сила алкоголя вышли на первый план общественного внимания. На заре кинематографа кинофильмы уже эксплуатировали широко распространенное представление о том, что алкоголь может подавить силу воли людей и разрушить их жизни. В 1909 году Д. В. Гриффит снял два фильма, «Что сделал алкоголь» и «Преобразование алкоголика», в которых предостерег зрителей о пагубности ведения хмельной жизни. Фильм Чарли Чаплина «Ночь напролет» (1915) был одним из первых, где пьянство изображается с юмором, но его комичная напряженность подпитывалась потенциалом для трагедии. Явно мрачный фильм «Пропавший уикенд» (1945), снятый Билли Уайлдером и основанный на книге Чарльза Джэксона с одноименным названием, дал, возможно, самое отвратительное изображение деградации алкоголика, проследив мучительный путь хронического алкоголика-писателя во время пятидневного запоя. Такие фильмы, как оскароносные «Дни вина и роз» (1962) и «Покидая Лас-Вегас» (1995), выявили более темную сторону алкоголизма, показав разрушительное влияние алкоголя на человеческие отношения и душевное здоровье. И даже на перспективу самоубийства.
Еще относительно недавно идея о том, что воздержание есть единственная цель лечения для алкоголиков — людей с физической и психологической зависимостью от алкоголя и проблемами в жизни, происходящими от злоупотребления спиртным, — принималась не только широкой публикой, но и сообществом врачей, лечащих алкоголиков, как демонстрирует популярная программа АА. С тех пор как биржевой маклер Билл Уилсон и хирург Боб Смит (больше известные как «Билл и Боб») основали АА в Акроне (Огайо) в 1935 году, АА стала крупнейшей организацией, лечащей алкоголиков, которая насчитывает почти 2 миллиона участников во всем мире (Humphreys, 2003). Известная программа АА «12 шагов» побуждает участников признать, что они бессильны в борьбе с алкоголем. Согласно АА, чтобы победить всепоглощающую навязчивую тягу к выпивке, участники должны поверить в то, что Сила, более могущественная, чем они (которую часто, хотя и не обязательно, называют Богом), может восстановить их «здравомыслие» (Шаг 2), а затем вверить их желание и их жизнь заботе Высшей Силы, как они Ее понимают (Шаг 3).
Программы лечения в больницах, клиниках и сообществе, основанные на «12 шагах», показывают уровень излечения в 85% (Madsen, 1989). Исследования демонстрируют, что пьющие, которые присоединяются к АА, с большей вероятностью возвращаются к нормальной жизни, чем те, кто не получает лечения (Kownacki & Shadish, 1999; Timko, Moos, Finney, & Lesar, 2000). Однако целых две трети пьющих выбывают из АА в течение трех месяцев после присоединения к ней (Emrick, 1987), и АА помогает полностью воздержаться от алкоголя лишь приблизительно 20% людей (Levy, 2007). Неудивительно, что люди, которые получают наибольшую пользу от АА, являются самыми активными в организации и наиболее привлеченными к ее духовному акценту. Какой бы полезной ни была организация АА для некоторых людей, она, как и другие программы, основанные на традиционном представлении об алкоголизме как о болезни, не может излечить широкие массы алкоголиков.
Действительно, многие исследователи ставят под сомнение идею о том, что алкоголизм — прогрессирующая и неизлечимая болезнь и что воздержание есть необходимая цель лечения для всех алкоголиков. Опрос 43 093 взрослых, проведенный Национальным институтом изучения злоупотребления алкогольными напитками и алкоголизма (ИИЗАПА) (NIAAA, 2001-2002), показал, что почти 36% респондентов, которые были алкоголиками, «уже полностью излечились», по крайней мере, за год до опроса. Интересно, что 17,7% бывших алкоголиков могли пить умеренно, не злоупотребляя алкоголем, бросая вызов широко распространенному мнению о том, что «однажды алкоголик, алкоголик навсегда».
Какими бы драматичными ни были эти результаты, не они первые предположили, что целью лечения может быть не только полное воздержание от алкоголя. Исследование Д. Л. Дэйви, показавшее, что 7% серьезных алкоголиков могут контролировать свое потребление спиртного в течение целых 11 лет, было одним из первых, которое пробило ощутимую брешь в броне традиционного представления об алкоголизме. Позже Отчет Рэнда (Armor, Polich & Stambul, 1976) о результатах лечения в 45 центрах ИИЗАПА показал, что через 4 года после лечения 18% пациентов пили умеренно без проблем или зависимости от алкоголя.
Как и следовало ожидать, эти исследования вызвали шум среди многочисленных исследователей и психиатров, которые предположили, что постановка любой цели лечения, кроме воздержания, сродни медицинскому богохульству. Но споры на эту тему были еще цветочками по сравнению с лавиной критики, спровоцированной отчетами Марка и Линды Собелл об их успехах в обучении госпитализированных алкоголиков контролируемому употреблению спиртного. Они обнаружили, что через три года после лечения пациенты, обученные пить умеренно, потребляли меньше алкоголя и имели меньше проблем с адаптацией, чем те, кто полностью отказался от спиртного. Исследование Собеллов было основано на поведенческой точке зрения о том, что злоупотребление спиртным — это приобретенная привычка, поддержанная множеством социальных и физических закрепителей. Как и другое поведение, употребление алкоголя может быть изменено и в некоторых случаях поставлено под самоконтроль, не предусматривающий полного воздержания.
Некоторые академики набросились на результаты Собеллов с критикой этических, моральных и научных принципов исследования (Pendry, Maltzman & West, 1982), а один ученый даже дошел до того, что обвинил их в фабриковании результатов (Maltzman, 1992). Споры на эту тему были такими ожесточенными, что в них включились и СМИ. В 1983 году один из эпизодов программы новостей Си-би-эс «60 минут» начинался с того, что репортер Гарри Ризонер подходил к надгробному камню могилы одного из пациентов Собелла, которого научили контролировать употребление спиртного, но который умер от алкоголизма. Ризонер опросил пациентов, перенесших рецидив, когда они употребляли спиртное под контролем, но не опросил пациентов, которые воздерживались от употребления спиртного. И передача «60 минут» не рассказала о том, что за этот же период пациентов, придерживающихся воздержания, умерло больше, чем тех, кто пил под контролем (Sobell & Sobell, 1984). После показа программы у зрителей осталось впечатление, что контролируемое употребление спиртного может оказаться смертельным. Наряду с обвинением в мошенничестве эта программа вдохновила и ряд исследований научного поведения Собелла, которые и реабилитировали его.
С годами научные споры вокруг контролируемого употребления спиртного поутихли, однако не прекратились. Тем временем исследователи накопили значительное количество доказательств эффективности программ поведенческого обучения самообладанию (ПОСО), которые устанавливают целью лечения умеренное употребление алкоголя (Miller, Wilbourne & Hettema, 2003). В программах ПОСО (Miller & Hester, 1980) врачи учат людей, злоупотребляющих спиртным, контролировать свое пьянство, устанавливать соответствующие пределы для потребления алкоголя, контролировать количество выпиваемого и закреплять свой прогресс. Некоторые программы по контролю над собой делают упор на обучении навыкам совлада-ния с ситуациями, с которыми раньше человек справлялся, употребляя спиртное (Monti, Абрамс, Kadden & Rohsenow, 1989), и предотвращении рецидивов, обучая пьющих терпеть негативные эмоции (Marlatt & Gordon, 1985). Эти программы по крайней мере столь же эффективны, как и программа «12 шагов» (Project MATCH Research Group, 1998).
Программы предотвращения рецидивов (ПР) идут вразрез с представлением о том, что «один раз выпил — уже пьяница» (Larimer, Palmer & Marlatt, 1999; Marlatt & Gordon, 1985). Кредо этих программ в том, что «ошибка» (случай употребления спиртного после лечения) не должна стать «рецидивом». Чтобы предотвратить рецидив, пациентам нужно научиться избегать ситуаций, в которых они могли бы испытать желание выпить. Пациенты учатся понимать: если они выпьют один бокал спиртного, это не будет означать, что они обречены на то, чтобы снова начать злоупотреблять спиртным (уйти в запой) (Marlatt & Gordon, 1985; Polivy & Herman, 2002). Программы ПР учат людей думать об ошибке как о возможности научиться справляться с желаниями более эффективно, а не как о фатальной закономерности. Огромное количество научных данных показывает, что программы ПР уменьшают количество алкогольных рецидивов (Irvin, Bowers, Dunn & Wang, 1999).
Перчатки и ботинки одного размера, или в данном случае один вид лечения, не подходят всем. К счастью, алкоголикам доступен широкий спектр видов лечения, включая медикаментозное, психотерапию, группы поддержки. Но рекомендовать воздержание или контролируемое потребление спиртного нужно, исходя из индивидуальных особенностей пациентов. Если ваша тетя, которую мы описали, сильно зависит от алкоголя, имеет длинную историю злоупотребления алкогольными напитками или имеет физические и психологические проблемы от употребления алкоголя, у вас есть все основания беспокоиться по этому поводу на вечеринке. Исследования показывают, что ей, возможно, будет лучше, если она пройдет программу лечения, цель которой — воздержание от спиртного (Rosenberg, 1993).
И все же, даже если контролируемое употребление спиртного и не подходит для всех алкоголиков, оно все-таки, наверное, подходит для некоторых из них. Институт медицины и Девятый специальный отчет Конгрессу по алкоголю и здоровью (Министерство здравоохранения и социального обеспечения США, 1977) одобрили умеренное употребление спиртного в качестве цели лечения для некоторых людей, злоупотребляющих алкоголем (МасKillop, Lisman, Weinstein & Rosenbaum, 2003).
Доступность методов лечения, цель которых контролируемое употребление алкоголя, может помочь алкоголикам обратиться за помощью раньше, чем в случае, если бы единственной альтернативой было воздержание от алкоголя. Контролируемое употребление спиртного стоит попробовать пациентам, которым многократно не удалось добиться воздержания в рамках программ, нацеленных на это. В конце концов, людям, которые пытаются сидеть на диете, тренироваться или использовать другие новые способы жить, часто нужно попробовать несколько различных подходов прежде, чем они найдут тот, который подходит им лучше всего. В последующее десятилетие ученые, наверное, разработают более конкретные критерии выбора для алкоголиков разнообразных видов лечения с одинаково разнообразными целями лечения. А пока же вывод один: воздержание — не единственная реалистичная цель лечения для алкоголиков.
