МИФ 38. Самоубийства совершают только люди, находящиеся в глубокой депрессии
Прежде чем продолжить читать, закройте глаза и представьте себе самоубийцу. Что вы видите?
Скорее всего, вы вообразите глубоко подавленного человека, возможно постоянно плачущегося, думающего о том, а стоит ли вообще жить. В этом описании, конечно, есть зерно истины: клиническая депрессия — часто называемая «большой депрессией» — является мощным предсказателем попыток самоубийства и самоубийств (Cheng, Chen, Chen & Jenkins, 2000; Coppen, 1994; Harwitz & Ravizza, 2000; Moscicki, 1997). Действительно, риск самоубийства в жизни человека с большой депрессией составляет приблизительно 6% (Inskip, Harris & Barracough, 1998). Этот процент значительно ниже показателя в 15%, который долгое время считался истинным (Guze & Robins, 1970), но все же намного выше риска самоубийства в 1% в жизни обычного человека. Хотя друзья, родственники и любимые больного человека иногда думают о депрессии как о просто «мимолетной фазе», без сомнения, она подчас может угрожать жизни человека.
Однако многие, кто знает о связи между депрессией и самоубийством, предполагают, что только депрессивные люди кончают с собой. Например, директор государственного фонда предотвращения самоубийства как-то сказала репортеру о том, что «не знала, что у него была депрессия», рассказывая о неожиданном самоубийстве своего мужа (). В одном исследовании 331 студента, записавшегося на курс по введению в психологию, 43% ответили «верно» на пункт «Если бы человека, совершившего самоубийство, оценивал психиатр, он поставил бы ему диагноз «депрессия» (Hubbard & McIntosh, 1992). Более позднее исследование студентов-выпускников показало меньшие цифры, но все равно 25% также подтвердили этот пункт (MacDonald, 2007).
Поэтому многие удивляются, когда узнают, что люди, которые не испытывали серьезной депрессии, иногда убивают себя. Представление о том, что только клинически депрессивные люди совершают самоубийство, потенциально опасно, потому что друзья, родственники и знакомые могут ошибочно предположить, что человек без серьезных депрессивных признаков «безопасен», и ему не требуется срочная психологическая помощь. Однако исследования показывают, что от 13 до 41% (в зависимости от исследования) людей, которые совершают самоубийство, не отвечают диагностическим критериям серьезной депрессии. Примерно у 10% диагноз либо «шизофрения», либо злоупотребление какими-либо веществами, например алкоголем (Rihmer, 2007). Помимо депрессии, шизофрении и злоупотребления веществами, с попытками самоубийства и самоубийствами в значительной степени ассоциируются и другие диагнозы:
• паническое расстройство (Friedman, Jones, Chernen & Барлоу, 1992), состояние, характеризующееся внезапными и неожиданными приступами сильного страха;
• социофобия (Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz & Weissman, 1992), состояние, характеризующееся чрезвычайным страхом перед ситуациями, которые могут вызвать смущение или принести оскорбление, например выступление перед публикой;
• пограничная психопатия (Soloff, Lynch, Kelly, Malone & Mann, 2000), состояние, характеризующееся серьезными перепадами настроения, нестабильностью межличностных отношений, контроля за импульсивностью и идентичности;
• антисоциальная психопатия (Douglas et al., в прессе), состояние, характеризующееся длительным безответственным и часто криминальным поведением (см. миф № 35);
• нарушение половой идентичности (di Ceglie, 2000), состояние, характеризующееся сильным ощущением дискомфорта в отношении собственного пола, иногда на грани ощущения себя «быть пойманным в ловушку», находиться в неправильном теле (Американская психиатрическая ассоциация, 2000).
Однако есть некоторые разногласия по поводу отношения этих состояний к попыткам самоубийства и самоубийствам, потому что некоторые из них часто «сопутствуют» большой депрессии, то есть часто возникают одновременно с ней. Таким образом, по крайней мере часть очевидной ассоциации этих состояний с суицидальным поведением может произойти из-за сопутствующей им депрессии (Сох, Direnfeld, Swinson & Norton, 1994; Hornig & C McNally, 1995). Однако многие исследователи обнаружили, что даже после объяснения депрессивных признаков, по крайней мере, некоторые из этих состояний все еще предсказывают суицидальное поведение. Например, пациенты с пограничной психопатией или без депрессии пытаются покончить с собой в два раза чаще, чем пациенты с одной только депрессией (Kelly, Lynch, Haas & Mann, 2000). Данные о том, предсказывает ли одна только психопатия без сопутствующей депрессии самоубийство, более противоречивы (Vickers & McNally, 2004; Weissman et al., 1989).
По каким-то загадочным причинам приблизительно 5—10% людей, которые совершают самоубийства, вообще не имеют никакого диагностированного расстройства психики (Solomon, 2001). По крайней мере некоторые из этих людей, вероятно, страдают от «подпороговых» симптомов одной или нескольких психических болезней, то есть они почти отвечают формальным диагностическим критериям для этих болезней. Но неопределенное количество людей, вероятно, совершает то, что называют «рациональным самоубийством» — тщательно продуманным решением закончить жизнь перед лицом серьезной и не поддающейся лечению болезни или боли (Kleespies, Hughes & Gal-lacher, 2000; Werth & Cobia, 1995).
Но есть другие причины полагать, что депрессия не обязательно единственный или важнейший предвестник самоубийства. Во-первых, в ходе некоторых исследований было выявлено, что безысходность является лучшим предсказателем самоубийства, чем депрессия (Beck, Brown & Steer, 1989; Beck, Kovacs & Weissman, 1975; Wetzel, 1976). Наверное, это происходит потому, что люди с большей вероятностью убивают себя, когда они не видят возможностей избавиться от своих психологических страданий. Во-вторых, хотя депрессия обычно уменьшается в старости (см. миф № 9), количество самоубийств в этом возрасте резко возрастает, особенно среди мужчин (Joiner, 2005).
Одна вероятная причина столь поразительного несоответствия между уровнем депрессии и уровнем самоубийства по мере старения состоит в том, что пожилые с медицинской точки зрения ослаблены, и поэтому с меньшей вероятностью выживают после попытки самоубийства, например после отравления, по сравнению с более молодыми людьми. Другая причина состоит в том, что попытки самоубийства среди пожилых обычно бывают более серьезными (Draper, 1996). Например, по сравнению с более молодыми людьми пожилые чаще используют смертельные средства в своих попытках самоубийства, например выстрел в голову (Frierson, 1991).
Это обсуждение приводит нас к похожему потенциальному мифу: многие люди предполагают, что риск самоубийства уменьшается по мере уменьшения депрессии. В одном опросе студентов 53% ответили «неверно» на утверждение о том, что «риск самоубийства при депрессии возрастает тогда, когда человек начинает поправляться» (Hubbard McIntosh, 1992).
Но на самом деле есть доказательства того, что риск самоубийства может иногда увеличиваться и по мере уменьшения депрессии (Isaacson & Rich, 1997; Keith-Spiegel & Spiegel, 1967; Meehl, 1973), возможно, потому что люди, испытывающие серьезную депрессию, начинают ощущать возвращение энергии по мере улучшения их состояния (Shea, 1998). В этот временной интервал они могут находиться в опасном «окне», в котором они все еще испытывают депрессию, но при этом обладают достаточной энергией, чтобы совершить самоубийство.
Однако научные доказательства этому утверждению противоречивы, потому что депрессивные пациенты, которые начинают ощущать улучшение настроения, но еще не полностью оправились, изначально могут чаще испытывать суицидальные желания, чем другие подобные пациенты (Joiner, Pettit & Rudd, 2004). Таким образом, улучшение настроения, возможно, не приводит к увеличению риска самоубийства, хотя проблема и не решена. Однако нельзя говорить о том, что человек с серьезной депрессией находится «вне опасности», как только его настроение начинает улучшаться.
