МИФ 37. Психиатрические ярлыки приносят вред, клеймя людей
Как вы бы себя чувствовали, если бы ваши друзья считали вас параноидальным шизофреником? Дэвид Розенхан, профессор психологии и права, задал этот вопрос в качестве предположения о том, что психиатрические диагнозы, или ярлыки, являются клеймом, то есть заставляют нас воспринимать людей, получивших эти ярлыки, негативно. Он полагал самоочевидным, что такие ярлыки, как «параноидальная шизофрения», налагали на пациентов клеймо душевнобольных, заставляя других людей относиться к ним пристрастно или даже грубо. Розенхан утверждал, что психиатры должны избегать глобальных диагностических ярлыков, таких как «серьезная депрессия», в пользу объективных поведенческих описаний, таких как «грустный взгляд», «много плачет» и «ходит и говорит медленно».
Психиатр Роберт Спитцер задал встречный вопрос: действительно ли такой подход повлияет на отношение людей или на их поведение? Он перефразировал вопрос Розенхана, используя поведенческие термины, а не диагностические ярлыки: как вы бы чувствовали себя, если бы ваши коллеги посчитали, что у вас непоколебимое, но совершенно ложное убеждение в том, что другие люди хотят вам навредить? Спитцер утверждал, что клеймо психического больного происходит от реакции людей на аберрантное поведение и мысли, такие как параноидальный бред, а не на психиатрическии диагноз, который профессионалы используют для классификации психических расстройств. Кто прав?
Ответ на этот вопрос для многих людей начинается и заканчивается в знаменитом труде Розенхана, озаглавленном «Как быть нормальным в ненормальных местах». Восемь психически здоровых людей, включая и самого Розенхана, пришли в общей сложности в 12 психиатрических больниц.
Согласно плану, все они симулировали умеренное беспокойство и просили госпитализации на основании воображаемых жалоб на необычные слуховые галлюцинации (слышание голосов и «глухого стука»). Интересно, что все эти «псевдопациенты» были госпитализированы: одному поставили диагноз «маниакальная депрессия», остальным 11 — «шизофрения». Оказавшись в больнице, псевдопациенты прекратили фальсифицировать любые симптомы психического расстройства. За исключением того, что активно записывали все с целью сбора данных, в остальном вели себя нормально и наблюдали, не обнаружит ли персонал больницы отсутствие у них признаков болезни и не выпишут ли их. Однако, как ни странно, этих псевдопациентов продержали в больнице в среднем 19 дней каждого. Их первоначальное состояние было просто повторно классифицировано как «в ремиссии», что означало «больше не выказывают симптомов болезни».
На основе этих результатов Розенхан сделал вывод о том, что психиатры не могут отличить нормальность от ненормальности, потому что все пациенты сохранили свои первоначальные диагнозы после выписки.
Эти псевдопациенты наблюдали небрежное и даже оскорбительное лечение других пациентов, которое Розенхан объяснил в большей степени эффектом наклеивания ярлыков. Он заявлял, что «психиатрические диагнозы... несут с собой личное, юридическое и социальное клеймо» и лишают пациентов надежды, поскольку «ярлык приклеивается, и навсегда прилепляется маска неполноценности». Розенхан предположил, что «в более мягкой окружающей среде, которая меньше привязана к глобальному диагнозу, поведения и оценки [персонала], возможно, были бы еще более мягкими и эффективными».
Исследование Розенхана стало научной и медийной сенсацией. В многочисленных комментариях к этой статье ученые отмечали, что Розенхан использовал совершенно ущербную методологию, проигнорировал соответствующие данные и сделал необоснованные выводы. Пожалуй в самом разгромном критическом анализе Спитцер утверждал, что данные Розенхана, как ни странно, являлись лучшим антидоказательством его утверждений. Например, вспомните, что диагнозы всех 12 псевдопациентов при выписке были исправлены на «в ремиссии». Это изменение означает, что анормального поведения, отмеченного во время поступления в больницу, при выписке уже не наблюдалось. Спитцер собрал данные, предполагающие, что диагнозы «в ремиссии» были чрезвычайно редки, если не вообще неслыханны в психиатрических больницах. Тот факт, что диагнозы всех 12 псевдопациентов были изменены тем же самым необычным способом, показывает только то, как умело штат распознал нормальное поведение, когда псевдопациенты прекратили фальсифицировать симптомы. Как отмечает Спитцер, этот факт идет вразрез с утверждением Розенхана о том, что психиатры не могут отличить нормальность от ненормальности.
Даже сегодня бесчисленные источники сообщают читателям о том, что психиатрические ярлыки являются клеймом и потенциально вредны. Вебсайт, спонсируемый американским управлением по изучению токсикомании и психиатрии (), утверждает, что «слова могут быть ядом», перечисляя в качестве примеров такие слова, как «подавленный, шизофреник, безумный или гиперактивный». При обсуждении опасностей диагноза социолог Аллан Хорвитц и социальный работник Джером Уэйкфилд упомянули «массу доказательств» того, что психиатрический диагноз «приводит к вредному клейму».
Несмотря на разгромные критические анализы, многие академические тексты все еще представляют исследование Розенха-на в некритическом свете. Это исследование — одно из самых часто цитируемых в учебниках по введению в психологию (Gorenflo & McConnell, 1991) — было переиздано в нескольких отредактированных книгах классических лекций по психологии (Heiner, 2008; Henslin, 2003; Kowalski & Хитрый, 2004) и было процитировано более чем в 1,100 журнальных статьях (см. также Ruscio, 2004).
Например, в широко известной работе по анормальной психологии Рональд Комер написал, что исследование Розенхана демонстрирует, «что ярлык «шизофреник» может сам по себе иметь негативный эффект не только в плане отношения к этим людям, но и в плане их собственных ощущений и поведения». В лекции из аудиосерии «Великие идеи психологии» психолог Дэниел Робинсон говорит своим слушателям: «Исследование Розенхана дало ясно понять, что как только человеку ставят диагноз X, к нему и начинают относиться как к X... потому что окружающая среда установила, что вы — X, и вы всегда будете X».
Еще в 1970-е годы Спитцер просил Розенхана предоставить ему доступ к его данным, чтобы проверить его выводы. Предоставление доступа к данным для независимого обзора компетентными профессионалами предписывается этическим стандартом 8.14 Американской психологической ассоциации (2002). Спитцер сообщил, что Розенхан согласился предоставить ему данные, как только он закончит книгу об этом исследовании. Но эта книга так никогда и не материализовалась, и то же самое случилось и с данными Розенхана.
Тридцать лет спустя писательница Лорен Слейтер описала работу Розенхана в одной из глав своей книги «Открываем ящик Скиннера: великие психологические эксперименты двадцатого столетия». Она не только создала у читателей впечатление, что заключения Розенхана были верны, но и что она воспроизвела их в последующем исследовании, в ходе которого изображала из себя псевдопациентку в разных психиатрических больницах: «Позвольте мне сказать вам, что я попробовала этот эксперимент. Я на самом деле сделала это» (Slater, 2004). Спитцер и несколько других видных исследователей-психиатров неоднократно просили Слейтер предоставить копии отчетов ее больничных встреч, но безрезультатно. Только после того как Спитцер и его коллеги (Spitzer, Lilienfeld, & Miller, 2005) опубликовали критический анализ, Слейтер написала, что «я никогда не проводила такое исследование; его просто не существует».
И по сей день не ясно, воспроизвела ли Слейтер этот эксперимент, как она заявляла об этом. Хотя Розенхан и Слейтер так и не предоставили данные для независимого научного обзора, многие опубликованные исследования оценили влияние психиатрических диагнозов и аномального поведения на клеймо психической болезни по-разному. Некоторые исследователи раскритиковали эти источники — Джон Русио обсудил фатальные недостатки в широко цитируемых исследованиях Эллен Лангер, Роберта Абелсона и Мориса Темерлина — но исследователи провели ряд лучше контролируемых экспериментов.
Например, письменное описание человека может включать психиатрический диагноз (типа биполярного расстройства), описание поведения (например, чередующиеся периоды клинически приподнятого и депрессивного настроения), то и другое или ничего из этого. Изменяя ярлыки и поведение независимо, исследователи могут определить, как эти два фактора влияют на суждения о людях с психическими болезнями. Проведенный ранее обзор привел его авторов к выводу: «Похоже, любое отклонение, направленное на психиатрических пациентов, исходит из их аномального поведения, а не из ярлыка, который к ним прилепили» (Lehmann, Joy, Kreisman & Simmens, 1976). Многие более поздние исследования поддерживают это заключение (Ruscio, 2004).
Даже при том, что огромная совокупность доказательств указывает: сами психиатрические ярлыки не вызывают вреда, — вера в то, что диагнозы ответственны за клеимо, связанное с психической болезнью, сохраняется. Поскольку само клеймо бесспорно реально, те, кто страдают от психической болезни, и те, кто заботятся о них, становятся для него легкой мишенью. И все же аргумент о том, что сами диагнозы, а не поведение, связанное с ними, производят это клеймо, неверен изначально.
Давайте рассмотрим тот факт, что клеймо психической болезни появилось задолго до появления всех психиатрических систем классификации. Диагностическое и статистическое руководство по расстройствам психики (ДСРРП), которое используется психиатрами всего мира, было первоначально издано в 1952 году, а новый выпуск был издан в 2000 году (Американская психиатрическая ассоциация, 2000). Даже при том, что менее формальные классификации существовали в течение нескольких десятилетий до появления первого ДСРРП, можно сказать, что клеймо психической болезни существовало в течение многих столетий.
Аргумент о том, что диагнозы вызывают появление клейма, разбивается тем фактом, что диагнозы являются конфиденциальными, а чтобы быть заклейменным, человеку не нужно получать диагноз у психиатра. Если люди сами не расскажут другим о своих диагнозах, другие даже не будут знать о них.
Почему люди, обеспокоенные тем, что им присвоили клеймо психически больного, рассказывают другим о своем диагнозе? Помимо непосредственного наблюдения аномального поведения или вместо него, вероятным источником клеима психической болезни является знание о том, что человек посетил психиатра. Можно вполне предположить, что любой, кто обратился к врачу, должен страдать от расстройства психики, и поэтому обыватели неофициально приклеивают друг к другу ярлыки, используя уничижительные слова типа «сумасшедший», «полоумный» или «чокнутый». Этого процесса «неофициальной маркировки», как некоторые называют его, часто достаточно, чтобы присвоить клеймо, связанное с психической болезнью, и при этом не важно, поставлен ли человеку психиатрический диагноз и рассказал ли он о нем другим (Gove, 1982).
Психиатрические диагнозы играют важную роль. Диагнозы важны для многих целей, в том числе для общения психиатров; координации научно-исследовательской деятельности по всему миру; предоставления психиатрической помощи; компенсации от страховых компаний; предоставления пациентам самых эффективных видов лечения. Конечно, никто не считает, что ДСРРП идеально. Мы должны приложить все усилия, чтобы улучшить существующую психиатрическую систему классификации, но нападки на нее, исходя из неподтвержденного мнения о том, что диагнозы клеймят людей, контрпродуктивны.
Предположим, окружающие заметили, что у вас появилось непоколебимое, но совершенно ложное мнение о том, что все хотят навредить вам. Вероятно, что любое клеймо, связанное с вашей психической болезнью, существовало бы независимо от того, знал ли кто-либо о том, что вам поставили диагноз «параноидальная шизофрения». Вместо того чтобы возлагать ответственность на психиатрические диагнозы, Патрик Корриган и Дэвид Пенн обсудили многие более конструктивные способы уменьшить действие клейма, включая местные образовательные и ориентируемые на контакт программы и выносимые с сочувствием диагнозы в контексте гуманного и эффективного лечения.
Кроме того, несколько исследований демонстрируют, что диагностические ярлыки могут фактически позитивно повлиять на клеймо, вероятно, потому что они предоставляют наблюдателям объяснения странного поведения людей с психической болезнью. В одном исследовании сверстники оценили эссе, написанные детьми с синдромом дефицита внимания и гиперактивности, позитивнее, чем эссе, написанные детьми без такого диагноза (Comez-Ruiz & Hendricks, 1993). В другом исследовании взрослые оценили умственно отсталых детей более благоприятно, когда те получили диагностический ярлык, чем тогда, когда у них не было такого ярлыка (Seitz & Geske, 1976). Точно так же Мишель Вуд и Марта Валдез-Менчака обнаружили позитивный эффект от присваивания ярлыков детям с речевыми трудностями и предположили, что диагностический ярлык «может заставить учителей более благосклонно относиться к ребенку... Присваивание ярлыка может обеспечить более информативный контекст для оценки относительных сильных и слабых сторон ребенка с ограничениями (дефектами)».
История клинической психологии и психиатрии показывает: когда мы начинаем лучше понимать психические болезни и когда их лечение становится более эффективным, восприятие клейма психически больного притупляется. Между тем, когда людям с психической болезнью присваивают клеймо психбольного, мы не должны обвинять в этом психиатрические диагнозы, которые могут помочь идентифицировать источник их страдания.
