Лекарственное лечение
До недавнего времени большинство женщин в постменопаузе принимали тамоксифен как основное лечение метастазирующего рака молочной железы с позитивным статусом рецепторов эстрогенов. Пациентам с развившимся раком могут выписывать тамоксифен на различные сроки в зависимости от их реакции на лечение. Обычно при лечении рака начальных стадий его выписывают на пять лет. Тамоксифен связывает рецепторы эстрогенов и блокирует их активацию (новое лекарство, проходящее сейчас испытания, разрушает эстрогенные рецепторы). Принимающие тамоксифен пациенты, которым не делали гистерэктомию, должны регулярно проверять состояние органов малого таза, чтобы заметить возможный рак матки прежде, чем он начнет угрожать их жизни (таблица 1.2). Им следует немедленно обратиться к врачу при любом ненормальном вагинальном кровотечении или болях в области таза.
Недавно появился новый класс лекарств – ингибиторы ароматазы. Эти лекарства подавляют превращение тестостерона (и другого стероидного гормона) в эстроген у женщин в менопаузе. Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США одобрило некоторые эти лекарства как терапию первого ряда после исследований, показавших небольшое, но значимое улучшение результатов по сравнению с тамоксифеном, и более низкое число тромбозов. Между ингибиторами ароматазы и риском возникновения эндометриального рака матки связи не найдено, но все же здесь требуются долговременные исследования. Такие лекарства могут помочь пациентам, которым нельзя делать операции и химиотерапию. Исследования комбинированного лечения ароматазой и тамоксифеном показывают улучшение результатов. Некоторые специалисты используют химиотерапию только тогда, когда эти и подобные варианты исчерпаны. Новый ингибитор ароматазы эксеместан, продающийся под названием «аромазин», на 17 % снизил смертность среди женщин в постменопаузе, у которых был рак с позитивным статусом рецепторов эстрогенов и которых после 2–3 лет сняли с тамоксифена, по сравнению с теми, кто продолжал использовать тамоксифен в течение пяти лет. В июне 2006 года Национальный институт здоровья и клинического мастерства рекомендовал ингибиторы ароматазы как альтернативу тамоксифену в лечении раннего рака молочной железы с позитивным статусом рецепторов эстрогенов у женщин в постменопаузе, после полного обсуждения этого шага с пациентом, объяснения побочных эффектов лекарств и их эффективности.
Другие лекарства, предотвращающие распространение рака молочной железы, особенно в кости, – бисфосфонаты, использующиеся для лечения остеопороза. Их можно сочетать с тамоксифеном или ингибиторами ароматазы.
Следующим лекарством, получившим распространение после завершения и выхода первого издания этой книги, стал герцептин, первое гуманизированное антитело, одобренное для лечения HER-2 – позитивного метастатического рака молочной железы. Герцептин ищет и блокирует чрезмерную выработку белка HER-2 (белок рецептора человеческого эпидермального фактора роста – 2), которая наблюдается в 20–25 % случаев рака молочной железы.
Герцептин в сочетании с паклитакселем используется для лечения пациентов с метастатическим раком молочной железы, не получавших химиотерапию. Герцептин без других препаратов прописывают пациентам с метастатическим раком молочной железы, опухоли которых вырабатывают слишком много HER-2 и кто получал одну или несколько серий химиотерапии. Управление по контролю качества продуктов и медикаментов США одобрило герцептин в сентябре 1998 года. При оценке преимуществ герцептина в сочетании с химиотерапией выяснилось, что среднее время развития заболевания увеличилось с 2,5 (на одном паклитакселе) до 6,7 месяца (паклитаксел и герцептин), а среднее время выживаемости – с 18,4 до 22,1 месяца. В сочетании с антрациклином и циклофосфамидом увеличение среднего времени развития заболевания выросло с 5,7 до 7,6 месяца, а средний срок выживаемости увеличился с 21,4 до 26,8 месяца.
В многочисленных клинических испытаниях герцептина для лечения метастатического рака молочной железы оценивается его безопасность и эффективность у женщин на ранней стадии HER-2-позитивного рака. Одно испытание, показавшее, что лечение герцептином и последующая стандартная химиотерапия снижают риск возвращения рака на 46 %, повлекло в Великобритании многочисленные требования внести его в список лекарств, доступных в рамках государственного лечения. Национальный институт здоровья рекомендует это лекарство, но без дополнительного финансирования. Проблему обсуждают Баррет и коллеги из Фонда больницы университета Норфолка и Норвича. Эти авторы указывают, что хотя три опубликованных испытания показали значительное снижение частоты повторного возникновения рака, лишь одно свидетельствовало о росте выживаемости – 4,8 % за 4 года. Высокая стоимость лечения (примерно 26 тысяч фунтов за один курс) означает, что их больничный фонд должен будет тратить 2,3 миллиона в год на 75 пациентов, которым может понадобиться герцептин. Стоимость лекарства примерно в 50 раз выше, чем применение ингибиторов ароматазы для лечения разновидностей рака с позитивным статусом рецепторов эстрогенов. Врачи указывают, что без дополнительного финансирования пострадает лечение других раковых больных и под ударом окажутся пациенты, которым требуются обычные, а не «модные» услуги.
Вышедшее в августе 2006 года окончательное руководство Национального института здоровья по использованию герцептина для лечения ранней стадии HER-2-позитивного рака рекомендует давать лекарство с трехнедельным интервалом в течение года (или пока болезнь не вернется) после операции, радиотерапии и химиотерапии, если таковые методы применялись; перед началом лечения необходимо оценивать работу сердца и повторять эту оценку четыре раза в год у женщин, чья фракция выброса левого желудочка падает на 10 процентов; его не следует выписывать женщинам, чья фракция выброса левого желудочка составляет 55 процентов и меньше, кто имеет сердечные заболевания (включая аритмию) или плохо контролируемое высокое давление.
Последнее время в прессе рекламируется новое лекарство тайкерб, считающееся лучше герцептина. Подобно герцептину, оно якобы дарит «драгоценные месяцы жизни людям с последними стадиями рака груди». Тайкерб дешевле герцептина, его можно принимать в таблетках, и он нацелен на два, а не на один белок, как герцептин. Утверждается, что он замедляет развитие обоих видов рака молочной железы – HER-1 и HER-2-позитивного. В одном испытании выживаемость пациентов, принимающих лекарство кселода, выросла с 20 до 37 недель, когда к нему добавили тайкерб. Тайкерб особо ценен в тех случаях, когда рак молочной железы распространяется в мозг.
Пациенты должны знать обо всех потенциальных побочных эффектах лечения этими препаратами, обсудив их со своим врачом до начала приема. Некоторые известные преимущества и побочные эффекты приводятся в таблице 1.2.
Совет США по профилактике рекомендует врачам объяснять потенциальные преимущества и риски тамоксифена и подобных лекарств, чтобы снизить вероятность появления рака груди у пациентов из группы с высоким риском, но не советует использовать эти лекарства женщинам с низким или средним риском.
Таблица 1.2. Преимущества и побочные эффекты некоторых онкологических препаратов
Лекарство: Тамоксифен
Польза: Помогает предотвратить повторное появление рака молочной железы и/или развитие новых раковых опухолей в другой железе; снижает уровень холестерина в крови, уменьшает потерю костной ткани.
Побочные эффекты: Короткий период применения: приливы, влагалищные выделения, сухость, раздражение, сыпь, головные боли, усталость, тошнота и/или рвота, нерегулярные месячные (у женщин в пременопаузе). Длительный период применения: эндометриальный рак и более агрессивные типы рака, саркома матки (сейчас Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов требует помещения на упаковку тамоксифена «черного квадрата», предупреждающего об этом эффекте), высокий риск тромбоза и инсульта, катаракта и другие проблемы со зрением, включая помутнение роговицы и изменения в сетчатке, влияние на работу печени, поражение плода у беременных. У мужчин: головные боли, тошнота и/или рвота, сыпь, импотенция.
Лекарство: Ингибиторы ароматазы
Польза: В глобальном испытании женщин в постменопаузе с гормоночувствительным начальным раком молочной железы одно из этих лекарств показало результаты выживаемости, аналогичные тамоксифену, но с меньшими побочными эффектами.
Побочные эффекты: Уменьшение плотности костной ткани, небольшое возрастание вероятности переломов и неспецифических болей в суставах.
Лекарство: Герцептин
Польза: Среднее увеличение времени развития болезни и сроков выживаемости, если лекарство используется в сочетании с химиотерапией.
Побочные эффекты: Желудочковая дисфункция и острая сердечная недостаточность, особенно при использовании с антроциклинами (доксорубицин, эпирубицин) и циклофосфамидом; гиперчувствительность, в том числе анафилаксия, инфузионная реакция, острая дыхательная недостаточность. Во время первого курса лечения часто возникает лихорадка; другие побочные эффекты включают в себя боли, слабость, тошноту, рвоту, понос, головные боли, затрудненное дыхание, сыпь. Все это становится менее выражено после первого курса лечения.
Общее противораковое лекарство дихлорацетат предлагают на рынке как «дешевый, безопасный препарат, убивающий большинство видов рака». Много лет его используют при лечении некоторых расстройств обмена веществ и считают достаточно безопасным. Дихлорацетат убивает раковые клетки в культурах клеток рака молочной железы, легких и мозга, оставляя здоровые клетки нетронутыми. Утверждается, что опухоли лабораторных крыс уменьшались. Дихлорацетат влияет на уникальный способ добычи энергии раковыми клетками – анаэробный процесс гликолиз, происходящий во всем теле клетки, а не только в митохондриях. Вероятно, дихлорацетат пробуждает митохондрии в раковых клетках, что приводит к увяданию и гибели самих клеток. Следующий шаг – клинические испытания, но поскольку лекарство незапатентовано и может продаваться за малую долю от стоимости большинства новых лекарств, вряд ли фармацевтические компании будут за него платить, и в этом случае финансирование должны взять на себя благотворительные или государственные организации.
К сожалению, через несколько недель после публикации этой истории блоги и сайты начали активно продвигать дихлорацетат в качестве панацеи от рака, а больные – искать продавцов лекарства и принимать его самостоятельно. New Scientist указывает, что оно может вызывать отказ печени, повреждения нервов, а также представлять опасность в сочетании с другими препаратами. Дихлорацетат, приобретенный через Интернет, мог быть загрязнен или иметь неправильный уровень кислотности, так что люди рисковали получить ожоги. Кроме того, шансы дихлорацетата на звание чудо-лекарства невелики. Из многих антираковых агентов, которые казались многообещающими в тестах на животных и даже прошли первоначальные испытания на людях, одобренным становится лишь один из двадцати. New Scientist рекомендует тем, кому не помогает традиционное лечение, записаться на клинические испытания, проводимые Британскими онкологическими исследованиями или Американским онкологическим обществом, вместо того чтобы начинать опасное самолечение.
Одно из исследований утверждает, что врачи должны с осторожностью давать пациентам новейшие лекарства из-за высокого уровня негативных побочных эффектов, которые в период наблюдения за вышедшим на рынок препаратом могут долго оставаться незамеченными. Новые антираковые лекарства, появившиеся на европейском рынке между 1995 и 2000 годами, почти не имели значимых преимуществ перед уже существующими препаратами, однако стоили в несколько раз дороже – в одном случае в 350 раз. Четыре таких лекарства были химиотерапевтическими агентами для метастатического рака молочной железы на поздних стадиях.
Дальнейшее обсуждение лекарств от рака приводится в дополнении к главе 7, где затрагиваются политические аспекты лечения и поведение фармацевтических компаний.
