Глава 6
Неврозы

Описанные в предыдущей главе защиты сами по себе не являются невротическими. Каждый человек время от времени тревожится, и каждый время от времени использует защиты. Использование одной или другой из этих защит может рассматриваться как невротическое, только если оно становится привычным и к ней прибегают в таких условиях, которые либо вообще не требуют защиты, либо подразумевают применение более адекватных и эффективных способов. Человек, который постоянно пытается разрешать ситуации с помощью обсессивных действий, или постоянно избегающий опасности, или всегда уступающий другим, демонстрируют невротическое поведение, потому что это поведение делает невозможным спонтанность и ограничивает возможность получения удовольствия и развития субъекта. Таких людей называют обладающими невротическими характерами, «симптомом» чего является переживание неадекватности собственных компульсивных черт. Однако в прямом смысле слова это не болезнь, так как то, на что они жалуются, является не симптомом, разрушающим в целом здоровую личность, но только чертой этой личности, которую и сам человек, и его окружение принимают как некую особенность. Для людей с невротическими характерами возможно полностью отказаться от идеи о том, что с ними что-то не так, и отнестись как к нормальной, и даже привлекательной именно к той черте характера, которая психиатром диагностируется как невротическая. Чаще всего это происходит с людьми, прибегающими к обсессивной или шизоидной защите; фобическая и истерическая защиты не дают своим носителям возможность испытывать чувство превосходства.

Невроз в истинном смысле наблюдается только когда защита перестает работать. При этом желания, страхи, воспоминания и фантазии, которые раньше благодаря защите не осознавались, начинают проявляться, субъект переживает осознаваемую тревогу и это способствует образованию симптомов. Поскольку защита создается ценой ограничения личности и поведения, ситуация с неврозом приобретает парадоксальный оттенок. С одной стороны, это явно заболевание, сопровождающееся ростом тревоги и формированием симптомов, но с другой – прежде фиксированная личность приходит в состоянии подвижности и, благодаря этому, возникает возможность личностного роста и реинтеграции на более высоком уровне. Достижение такого позитивного исхода зависит от множества обстоятельств, одним из которых является то, довелось ли начинающему невротику встречаться с психотерапевтом до развития невроза. Другое обстоятельство – отношение его семьи. Многие ухудшения в состоянии невротика связаны с убежденностью его близких в том, что он сам должен постараться преодолеть это состояние (совет по большей части невыполнимый, поскольку это значит просить его вернуться в прежнее состояние, которое для него является неприемлимым), или которые сами настолько тревожные, что его невротическая тревога усиливается от осознания, что люди, в чьей поддержке он нуждается, сами требуют заботы.

Случай, когда человек, у которого развивается невроз, обращается за психотерапевтической помощью до того, как его состояние стало хроническим, является нетипичным, поэтому чаще всего после возникновения отдельных симптомов расстройства прогрессирует. Иногда симптомы являются составной частью спонтанного развития личности, как происходит в подростковом и юношеском возрасте, и исчезают при завершении кризиса. Иногда среда может оказаться более подвижной и податливой, чем считал пациент, благодаря чему ему удается перестроить свою жизнь таким образом, чтобы разрешить, вызвавший возникновение симптомов конфликт. Молодой человек, чьи ночные кошмары описаны в Главе 2, не стал хроническим невротиком. Его родители, пока он проявлял повышенную агрессивность к ним, оказались способными сохранять терпение и спокойствие, а когда он стал готов к выбору карьеры, они не стали этому препятствовать.

Однако, несмотря на то, что существуют кратковременные неврозы, исчезающие по мере преодоления внутреннего или внешнего конфликта, некоторые люди становятся хроническими невротиками. Это те неврозы, при которых различные проблемы заставляют избегать профессиональной помощи, и из-за них несчастных людей гораздо больше, чем могло бы быть. Известно, что на 2500 пациентов, обращающихся за помощью к врачу общей практики за год, только 175 получат консультации по поводу невротических заболеваний. Это составляет до десяти процентов всего взрослого населения, и кажется, что эти цифры скорее занижены, чем завышены. Невроз не обязателен для регистрации, поэтому большое число невротиков никогда не лечатся; хотя некоторые формы расстройства и не препятствуют профессиональной деятельности, несмотря на то, что обедняют личную жизнь, а другие проявляются в скрытой форме, и сам невротик принимает их за естественные жизненные проблемы.

Когда человек, у которого развился невроз, решает обратиться за медицинской помощью, он становится объектом медицинского обследования. Целью диагностики является, разумеется, определение заболевания, которым страдает пациент. Хотя иногда процедура ограничивается анализом наблюдаемых признаков и симптомов, производимым в знакомой пациенту обстановке, полная диагностика включает в себя применение всех возможных средств. Это особенно важно в случае невроза, поскольку его симптомы могут симулироваться в подражание физическому заболеванию, и врачи, как и широкая публика, чаще принимают невроз за физическую болезнь, чем наоборот. Такая асимметрия возникает вследствие ощущения, что более приемлемо иметь физическую болезнь, чем невроз. Невротические симптомы, выдаваемые за физические, как правило, не угрожают жизни, а физические признаки, сходные с признаками невроза, могут представлять угрозу – например, при опухоли мозга первым симптомом является головная боль, классический невротический симптом, – и лечение физических заболеваний, в целом, более систематизировано и стандартизовано, чем лечение неврозов.

Не только от физических заболеваний следует отличать неврозы; в расчет следует принимать психиатрические состояния: психозы и поведенческие нарушения, отличающиеся от неврозов и симптоматически, и в плане лечения и прогнозов. Следующие три раздела будут посвящены короткому анализу отличительных признаков неврозов по сравнению с соматическими болезнями, психозами и поведенческими нарушениями.

Поскольку симптомы невроза могут напоминать признаки физического дистресса, первым шагом при диагностике невроза является поиск доказательств того, что данные признаки не являются симтомами органического заболевания. Например, повышением уровня тревожности сопровождается тиротоксикоз или болезнь Грейвза, так как при нем нарушаются физиологические механизмы, обеспечивающие чувствительность при контакте со средой, а за другие физические проявления психогенной тревоги – сердцебиение или диарея, – могут нести ответственность сердечные или кишечные заболевания. Если у больного неврозом парализованы конечности, или у него нарушено зрение, или у него ком в горле, его жалобы на физическое состояние должны соответствовать не реальному функционированию организма, а имеющимся у пациента представлениям, как он работает в данный момент. Как уже отмечалось выше, для исключения физического заболевания важно, чтобы знания врача позволяли ему отличить то, что он видит сам, от того, что говорит ему пациент, и определить, что соматические жалобы истерика необоснованы.

Так как медицинские знания и методы диагностики не совершенны, доказательство психологического происхождения физических жалоб не может быть только негативным, то есть основанным на том, что все известные соматические заболевания могут быть исключены. Требуется также позитивные доказательства того, что симптомы выполняют психологическую функцию. В принципе, это можно делать двумя способами: посредством исследования обстоятельств первого проявления и усугубления признаков, а также выявляя отношение пациента к симптомам. Те из признаков, которые появляются в последний день каникул, утром перед уходом на работу или в школу, или когда в гости приходят родственники жены, скорее всего, являются симптомами невроза. Если пациент выражает явную беспечность по отношению к симптому, обнаружение которого должно было бы сильно его волновать, или если он описывает свой симптом с удовольствием, возникает впечатление, что пациент получает определенную выгоду от своего состояния. Хотя эти методы совершенно субъективны, практикующий врач часто достаточно компетентен в определении истерического и невротического поведения и ему легче ошибиться в тех случаях, когда невротик демонстрирует соматическое заболевание, чем на ошибочном признании соматического заболевания неврозом.

Следующий шаг в диагностике неврозов – исключение возможных психозов. Психозы являются психиатрическими заболеваниями и отличаются от неврозов тем, что при них в значительной степени нарушена способность к рефлексии, поэтому пациент не может осознать факта своей болезни и ведет себя так, как если бы его расстроенные мысли и чувства были бы в порядке. Нормальных людей и невротиков объединяет способность знать, какого рода мысли у них в голове, и различать реалистичное мышление и грезы, серьезную деятельность и игру, буквальное и метафорическое, чувство вины и вину. Другими словами, они могут оценить логический ход каждой мысли и действия и даже грезя наяву, понимают, что это всего лишь грезы; если они чувствуют себя обязанным выполнять какой-то навязчивый ритуал и считают, что он необходим для избегания некой опасности, они при этом знают, что их действия лишены смысла и выполняются из суеверия. Если они находятся в депрессии и чувствуют себя так, как если бы совершили какое-то страшное преступление, они знают, что это только их настроение, и за ним ничего нет. У психотиков же такая способность к оценке мыслей, действий и чувств с точки зрения здравого смысла и определения их значимости и места в жизни больного утрачена. В результате кошмары и грезы превращаются в галлюцинации, а состояния депрессии или эйфория управляют поведением. Такая утрата понимания, конечно, представляет опасность и для пациента, и для общества, поскольку он может действовать на основе своих галлюцинаций. При мании величия человек ведет себя, как если бы он был кем-то другим, или присваивает право говорить от имени закона или даже приводить в исполнение смертные приговоры, вынесенные им самим. В состоянии эйфории человек может тратить не принадлежащие ему деньги; в состоянии депрессии – освобождать мир от зла, убивая себя; если такой человек считает, что его пищу отравляют, он может уморить себя голодом. Таким образом, различие между психозом и неврозом та же, что между нормой и ненормальностью, и для отнесения кого-то к категории невротиков нужно убедиться, что он обладает способностью соотносить свои проблемы с реальностью.

К вопросу о том, различаются ли психозы и неврозы по существу или только по выраженности, идет дискуссия. Хотя существует общее представление о том, что неврозы – это психологические нарушения, которые могут возникать у физически здоровых людей.

Мнения разделяются, когда речь заходит о так называемых функциональных психозах – маниакально-депрессивном и шизофрении, так как до сих пор не установлено, возникают ли они вследствие каких-то биохимических, метаболических или генетических нарушений, или являются психологическими расстройствами, и поэтому следует относиться к ним как к неврозам. Психиатры, придерживающиеся первой точки зрения, ссылаются на обширную литературу, в которой психозы соотносятся со специфическими физическими особенностями, хотя ни один из обсуждаемых случаев не имеет общего и непосредственного подтверждения, как это обычно бывает в медицине, когда какое-либо ранее загадочное заболевание в конце концов становится понятным. Психиатры, разделяющие второй взгляд, объясняют психозы либо выраженной травматической или эмоциональной депривацией, пережитой в раннем возрасте, либо использованием различных защитных техник. Так, согласно одной из теорий, предложенной в 1956 г. Дж. Бейтсоном (G. Beteson) и др. в работе «К теории шизофрении» (Towards a Teory of Schizophrenia), невозможность понимания при психозе не является базовым нарушением или дефектом, но может рассматриваться как защитный маневр, посредством которого психотик защищает себя от противоречий и неспособности выполнять требования, возникшей в детстве вследствие подавления активности по распознанию различий и нюансов в мыслях и чувствах. Согласно этому представлению, психотик охраняет свою целостность и свою идентичность, демонстративно принося их в жертву, – становясь никем, а также свою чувствительность, – делая ее недоступной для ощущений. В дальнейшем Лейнг (Laing), Эстерсон (Esterson) и Купер (Cooper) стали наиболее активными сторонниками данного представления о психозах.

Какую бы позицию мы ни занимали относительно сущности и проявлении психозов, практически важным различием между ними и неврозами является то, что первые связаны с тотальными личностными нарушениями, а вторые – с локальными, ограниченными нарушениями, наблюдающимися у людей, чья нормальность не вызывает сомнений, и на чье сотрудничество в процессе терапии можно рассчитывать. Таким образом, неврозы представляют собой предмет психотерапии, так как невротик способен вступать в «терапевтический альянс» с терапевтом, а нормальная и здоровая часть его личности способна осуществлять рефлексию сущности и причин его симптомов и его собственного участия в их преодолении.

Третья стадия диагностики невроза – его дифференциация от так называемых поведенческих или личностных расстройств. В то время как неврозы характеризуются тревожностью, комплексами и симптомами, препятствующими личностным проявлениям, поведенческие расстройства характеризуются активностью, свободной от тревоги или переживания внутренних конфликтов, позволяющей говорить о девиациях, анормальности или эксцентричности, и ведущей к конфликту с обществом. Сексуальные извращенцы, наркоманы, алкоголики, психопаты, делинквенты и некоторые эксцентричные личности относятся психиатрами к категории страдающих от поведенческих расстройств, хотя и не все из них считают себя больными. Общество также не полностью уверено в том, что к таким людям нужно относиться как к больным.

Концепция поведенческого расстройства, действительно, весьма специфична. Под болезнью вообще понимается состояние, при котором страдание испытывает носитель. Хотя близкие пациента с диагнозом анемия или пневмония могут быть расстроены и обеспокоены его болезнью, нет никаких сомнений в том, что основная часть страданий выпадает на долю больного. То же справедливо в отношении психозов и неврозов. Если человек дезориентирован, находится в депрессии, страдает от импотенции или одержим навязчивыми идеями, главный страдалец – конечно же, сам пациент, и также несомненно, что он стремится скорее освободиться от своих симптомов, нежели удерживать их. Не существует серьезных аргументов в пользу того, что дезориентация, депрессия, импотенция или навязчивые идеи – это психические состояния, которые должны иметь моральную оценку.

Когда же мы имеем дело с гомосексуалистами, делинквентами, наркоманами или пьяницами, ни один из перечисленных признаков заболевания не работает. На самом деле: совсем не очевидно, что это гомосексуалист или пьяница страдает от гомосексуализма или алкоголизма, как не очевидно и то, что они хотели бы «вылечиться» от своей «болезни». И общество совсем не единодушно в своем отношении к людям с поведенческими расстройствами, как к объектам терапевтической помощи; их часто считают достойными осуждения и наказания, а не лечения. Действительно, такие люди выглядят на первый взгляд совершенно не похожими на физически больных, психотиков или невротиков, так как имеют в первую очередь не медицинские, а социальные проблемы, оказывающие негативное воздействие скорее на окружающих, чем на самих носителей, и находясь в условиях, вызывающих скорее общественное порицание, нежели взывающих к медицинской помощи.

Такое осуждение вызывается, в частности тем, что «симптомы» поведенческих расстройств самим нарушителям приятны. Гомосексуалисты отстаивают свое право получать удовольствие нравящимся им способом, а алкоголики – право на удовольствие пить, делинквенты также получают удовольствие или материальную выгоду от противоправных действий – хотя приятное или выгодное может вести к неприятным последствиям. Гомосексуалисты не радуются тому, что у них не может быть детей, алкоголику не может нравиться похмелье или цирроз печени, а делинквенту – тюремное заключение. Склонность осуждать людей с поведенческими расстройствами определяется также тем, что их действия не только антисоциальны, но и произвольны, по крайней мере, так выглядят. Идея о том, что кто-то получает удовольствие от действий, которые другие считают гадкими и отвратительными (как в случаях перверзий) или для которых эти другие слишком хорошо воспитаны (как в случаях делинквентности), весьма вероятно, может возбуждать зависть, а затем и моральное осуждение, а не сочувствие. Жалость и стремление лечить может возникнуть, только если мы примем во внимание отсроченные эффекты поведенческих расстройств.

Однако и помимо того, что исходы поведенческих расстройств могут вызывать сочувствие, есть причины рассматривать их как болезнь. Во-первых, тщательное клиническое обследование показывает, что страдающие поведенческими расстройствами не очень отличаются от тех, кто болен психически. Какие-то случаи можно, без сомнения, рассматривать и в рамках той модели неврозов, которая была описана выше. Например, мужская гомосексуальность может трактоваться как смесь бегства от женщин и подчинения мужчинам – и такой защитный ход объясняется психологическим климатом, в котором прошло детство этих людей. Алкоголизм и наркомании могут рассматриваться как способы фармакологической редукции невротической тревоги и депрессии или как формы бессознательного самолечения, которое является карикатурным вариантом попыток некоторых терапевтов лечить тревогу седативными средствами, а депрессию – стимулирующими.

На самом деле, поведенческие расстройства походят на неврозы тем, что являются реакцией на невротическую тревогу и защитой против нее. Отличие же заключается в том, что здесь тревогу пытаются преодолеть с помощью безрассудных действий, а не сдерживать ее, и что проблемы дезадаптации в большей мере связаны с попытками изменить внешний мир или состояние своего тела, чем с психологическими изменениями Я. Поведенческие расстройства являются примером аллопластической дезадаптации, в то время как неврозы – это пример аутопластической дезадаптации, если использовать термины, предложенные Ф. Александером (F.Alexander). Сходство этих форм косвенно подтверждается тем, что в обыденном употреблении слово «невротики» может относиться к представителям и той, и другой группы.

Другим основанием для того, чтобы рассматривать поведенческие расстройства как болезнь, является их саморазрушительность. Алкоголики и наркоманы активно разрушают собственное тело и сокращают перспективы собственной жизни, а делинквенты и психопаты в деструктивных действиях направляют вовне агрессивную энергию, которая неизбежно обращается на них самих.

Хотя существует крайне либеральная позиция, заключающаяся в том, что люди имеют право, если хотят, разрушать себя или свою жизнь, общество в целом придерживается другого мнения. Вплоть до недавнего времени суицид, саморазрушающее действие, был преступлением, и исторически это объясняется тем, что для Церкви самоубийство является преступлением против естественного закона и, следовательно, грехом. Секуляризация общества делает следование каноническому праву анахронизмом, но тот факт, что суицид не является уже преступлением, не значит, что он стал безразличным для общества действием; суицид остается феноменом, привлекающим общественное внимание, и безразлично, считают ли отдельные члены общества его грехом, преступлением или симптомом, или относят его в ведение Церкви, закона или медицины. Аналогично и люди с поведенческими расстройствами беспокоят общество, и при отсутствии эффективных средств, которыми духовенство ли, закон ли могли бы им помогать, заниматься ими должны будут психиатры, и мнение о том, что это больные люди, подкрепляемое теоретическими доказательствами, создает не нравоучительное или карательное, а терапевтическое отношение к ним. Однако, поскольку поведенческие расстройства превратились в социальную проблему, чего никак нельзя сказать о неврозах в узком смысле слова, их лечение вряд ли полностью передадут медикам, и мы едва ли увидим реализацию утопии, описанной С.Батлером (S.Butler «Te Way of All Flesh»), где он пишет об «обществе, где все преступники считаются больными».

Есть еще два состояния, которые напоминают невроз, хотя соответствующие термины не являются медицинскими. Одно из них – это отсутствие счастья. Хотя невротик страдает и поэтому можно говорить, что он несчастлив, обратное утверждение о том, что все несчастливые люди – невротики, неверно. В этом отношении несчастливость напоминает тревогу или депрессию. Такое состояние может возникать вследствие какого-то вытеснения, или являться адекватной и неизбежной реакцией на изменение условий жизни. Представление о том, что идеально здоровый человек всегда счастлив, наверное, еще более абсурдна, чем представление о том, что такой человек никогда не волнуется; оно игнорирует такие очевидные факторы социальной жизни, как бедность и война, а также факт того, что психическое здоровье не имеет иммунитета к разочарованиям любви или неуспеха в карьере. Оно также предполагает, что счастье одного человека не зависит от состояния окружающих его людей. На самом деле, за исключением тех редких нарциссических личностей, которые в качестве своего жизненного девиза могут процитировать слова песни: «Какое мне дело до вас до всех, а вам до меня!», счастье зависит в равной степени от состояния тех, о ком человек заботится, от успеха в делах, от исполнения планов, важных для идентичности человека, от стабильности его личности и здоровья. Фрейд однажды заметил, что цель психоанализа заключается в превращении невротического страдания в обыкновенное несчастье. Несмотря на явный пессимизм, доля истины здесь все-таки есть: страдания невротика представляют собой приватные, ориентированные на себя переживания, которые предохраняют его от той боли и разочарования, которые неизбежны при активном образе жизни.

Другим состоянием является переживание своей неукорененности, известное в социологии под названием аномии. Этот термин впервые использовал Э.Дюркгейм (E.Durkheim) для описания состояния свободы от сдерживающих традиционных конвенциональных социальных ролей и ценностей, которое, как он полагал, ответственно за определенную форму суицида. Сейчас этот термин использует, в частности, Д. Райсман (D. Reisman) в работе «Толпа одиноких» (Te Lonely Crowd) для описания состояния дезадаптации и нарушения социальных соглашений. В таком широком смысле аномия наблюдается не только у тех, чьи жизни были перевернуты резкими социальными изменениями, но и у тех, кто активно отвергает конвенциональный образ жизни. Конформисты из числа психиатров могут быть склонны считать всех нонконформистов невротиками, но такое суждение имеет ценностное обоснование и ставит знак равенства между психическим здоровьем и конформностью, то есть тем образом жизни, который нравится им самим. Логическим выводом из такого представления будет переход психиатра из категории терапевтов в категорию охранителей социального порядка. Аномичные личности могут быть одинокими и чувствовать свою непринадлежность чему бы то ни было, но они не обязательно невротичны, так как это состояние детерминируется не психологически, а социально. Беженцы и эмигранты, не сумевшие из-за недостатка времени или возможностей вписаться в общество, одинокие старики, жертвы несовершенной социальной системы могут становиться одинокими и несчастными и даже совершать самоубийство; и если они это делают, то это скорее призыв к помощи, чем проявление неосознаваемых конфликтов. Конечно, невроз может приводит к аномии, особенно если речь идет о шизоидных и фобических формах защиты, так как связанное с ними отчуждение на самом деле влечет за собой реальную социальную изоляцию. Человек, страдающий фобиями, и никогда не выходящий из своего дома, шизоидная личность, с подозрением относящаяся к любым попыткам завязать с нею дружеские отношения, с течением времени утрачивают связи с друзьями и близкими и становятся одинокими так же, как и люди, испытывающие проблемы преимущественно социального характера.

Когда установлено, что тревога и другие симптомы, наблюдающиеся у пациента, имеют невротический характер, следует решить, с каким именно типом невроза мы имеем дело в данном случае. Сам термин «невроз» не является исчерпывающим диагнозом, поскольку он всего лишь фиксирует, что пациент болен, а не одинок или несчастлив, и что обследовавшие его психиатры обоснованно уверены в том, что его заболевание не физическое и не относится к компетенции «большой психиатрии».

Следующий шаг заключается в определении вида невроза. К сожалению, однозначной стандартизированной процедуры, которую следовало бы иметь, в настоящее время не существует, так как, являясь отраслью медицины, раздираемой теоретическими спорами, психиатрия не имеет не только общих представлений о причинно-следственных связях, но и выработанных диагностических положений. В результате пациенты, обращаясь к разным психиатрам или в разные психиатрические клиники, коллекционируют противоречащие друг другу диагнозы, отражающие скорее пристрастия обследовавших их специалистов, нежели реальное состояние больного. Мне довелось видеть молодого человека, побывавшего за шесть лет в трех психиатрических клиниках, и получившего диагнозы: «психопатологическая личность» – в первом учреждении, «шизофрения» – во втором и «невротическая реактивная депрессия с обсессивными страхами» – в третьем. Первая клиника специализировалась на лечении личностных психопатологий, во второй занимались разработкой методов диагностики и лечения шизофрении, которые позволили бы заниматься болезнью еще до очевидного проявления ее симптомов (как сказал бы циник, при их отсутствии), профилем третьей клиники была психотерапия.

Следующая сложность вытекает из факта крайней индивидуализированности невротических симптомов, которые, к тому же, не такого рода, чтобы пациент мог их спокойно и отстраненно перечислять незнакомому человеку. Поэтому психиатры с разными личностными особенностями и использующие разные техники опроса могут извлекать из историй своих пациентов разные сведения, проблемы и симтоматику, и, следовательно, ставить разные диагнозы.

После этого неудивителен тот скепсис, который многие психиатры и психотерапевты выражают по отношению к диагностическим категориям, особенно к таким свернутым, как «истерия» или «обсессивный невроз», предпочитая им так называемые «динамичные формулировки». Типичным представителем последних является, например, «невротическая реактивная депрессия с обсессивными тенденциями»; эта формулировка информирует коллег о том, что пациент находится в депрессии, что это не психотическая депрессия, что, вероятно, она вызвана каким-либо событием, и что выявлена склонность пациента к использованию обсессивной защиты.

Оставляя в стороне эти сложности, можно говорить о необходимости выделения в рамках общей категории «невроз» нескольких частных подкатегорий, хотя бы для того, чтобы психиатрам было что писать в начале истории болезни; краткая классификация необходима также для статистических целей. Эта процедура имеет и эвристическую ценность, ввиду того, что дает возможность сложную феноменологию неврозов ограничить набором идеальных и легко распознаваемых «клинических картин», по отношению к которым случай конкретного клиента будет определяться как более или менее похожий.

Учитывая изложенный в данной работе материал, общую категорию «невроз» можно было бы разделить на четыре частных: невроз обсессивный, шизоидный, фобический и истерический. Однако это не так. Я лично считаю, что такая классификация теоретически возможна и практически полезна, однако не факт, что это убеждение соответствует диагностическим принципам отдельных психиатров или школ. Не соответствует это и Международной классификации болезней Американской психиатрической ассоциации (Te International Classifcation of Diseases or the American Psychiatric Association). Хотя обсессивный невроз, фобия (или фобические расстройства) и истерия являются используемыми всеми диагностическими терминами, понятие «шизоидный невроз» никогда не применяется, в то время как два других – «невротическая тревога» (или «состояние тревоги») и «невротическая депрессия», – употребляются часто.

Отсутствие категории, соответствующей предлагаемой «шизоидный невроз» означает, что пациенты, которые были бы определены как шизоидные невротики, получают другие диагнозы. В психоаналитической литературе широко употребим термин «шизоидно-обсессивный», а истерические и фобические расстройства часто интерпретируются как имеющие в основе шизоидную патологию. Причина отнесения пациентов, использующих шизоидную защиту, к другим диагностическим группам имеет исторический характер. Термин «шизоид» ввел Э.Блэйер (E.Bleuer) для описания личности (а не симптомов) пациентов, похожих на шизофреников своей отстраненностью, отчужденностью и взаимной непроницаемостью интеллектуальных и эмоциональных процессов, но при этом не дезориентированных, не имеющих галлюцинаций и, очевидно, остающихся по эту сторону границы, разделяющей норму и ненормальность. Следовательно, именно личность такого пациента, а не симптомы привлекает внимание психиатров, поэтому и речь идет о шизоидной личности или характере, а не о шизоидном неврозе. В последнее время, однако, в основном благодаря работам В. Фейрбейрна (Fairbairn) и М. Клейн (M. Klein), специфическое расщепление, или диссоциация, личности таких больных (на что, собственно, и указывает сам термин «шизоид») все чаще рассматривается как защитный маневр, используемый пациентами, которым не ставится диагноз «шизоидная личность». В результате шизоидная защита выявляется у людей, которые, будучи без сомнения невротиками, не создают впечатление потенциальных шизофреников, и таких пациентов, активно применяющих шизоидную защиту, по-видимому, имеет смысл называть шизоидными невротиками. Эти больные жалуются на застенчивость, робость, проблемы с идентичностью, ощущение бессмысленности, – и все эти симптомы возникают вследствие обостренной чувствительности к противоречиям между идеальным образом Я и банальным впечатлением, которое они производят в реальности.

Невроз тревоги – термин, используемый для описания всех пациентов, чьи симптомы связаны преимущественно с тревогой, хотя большинство психиатров считают фобии, при которых тревога провоцируется специфическими ситуациями, либо отдельной клинической категорией, либо формой обсессивного невроза.

Пациенты, страдающие от невроза тревоги, жалуются на волнение, напряженность, раздражительность, возбужденность, взвинченность и т. д.; они постоянно находятся (или заявляют о том, что постоянно находятся) в тревоге. Их тревога «плавающая» в том смысле, что может вызываться (в отличие от случаев фобий) различными обстоятельствами и составляет фон их обыденной жизни.

Разумеется, единственного универсального объяснения такого общего симптома дать невозможно, в частности, потому, что невротическая тревога является всего лишь усиленной и пролонгированной во времени формой обычной эмоции. Иногда может сложиться впечатление, что жалобы тревожных людей частично объясняются ошибочным представлением об отсутствии тревоги у нормального человека и тревожности как признаке ненормальности. Однако, клинический и интроспективный анализ симптома «тревоги», переживаемого невротиками, дают основания для выделения в нем двух компонентов: сигнальная тревога, возникающая как следствие внешнего воздействия или ощущения того, что защиты не срабатывают, и эмоциональная, которая является либо реакцией на воздействие, либо сопровождает возвращение вытесненных образований, когда защиты перестают действовать. Этот второй элемент является, строго говоря, формой не тревоги, а какой-то другой эмоции, не очень понятной и пугающей больных. Часто случается, что пациент, жалующийся исключительно на тревогу, на самом деле впадает в гнев, неистовство или состояние сексуального возбуждения.

То, что человек считает себя тревожным, является доказательством не того, что он действительно таков, а только его мнения или желания считать себя таким. Поскольку психиатры и психоаналитики стремятся интерпретировать все функциональные симптомы, как проявление или следствие тревоги, и поэтому, как мы видели в Главе 1, используют слово «тревога» для описания всех видов психических расстройств или страданий, нетрудно встретить пациента, который говорит о своей тревоге, но не проявляет признаков этого состояния ни в одном из возможных значений термина. Недавно я консультировал мужчину, жаловавшегося на мучительную тревогу, преследующую его на протяжении десяти лет, и имеющего за плечами сотню часов психотерапевтических занятий по этому поводу. Так как он, рассказывая о своих мучениях «идеальному незнакомцу», выглядел совершенно довольным, я позднее навел справки и выяснил, что его убеждение в собственной тревожности было основано на ощущении постоянного дискомфорта в области живота. Этот дискомфорт, который он и три его психотерапевта называли «тревогой», ни разу в жизни не помешал ему заснуть, переваривать пищу, вести машину или играть в теннис. Таким образом, хотя у человека, испытывающего (или воображающего, что он испытывает) постоянную боль, наверное и в самом деле что-то не так, и хотя три разных специалиста имели основания полагать, что где-то в глубине скрывается тревога, от тревоги этот человек не страдал. Он так считал, и это давало ему законный повод для поиска психиатрической помощи и получения поддержки, необходимой по совершенно другим причинам.

Может показаться странным, что кто-то желает думать о себе, как о страдающем от тревоги, но для этого могут быть, по крайней мере, две причины. Во-первых, склонность к переживанию тревоги можно считать проявлением особой чувствительности и утонченности, которых лишены простые смертные. В избранных кругах может предпочитаться термин «angst», и страдать им – признак не только чувствительности, но и дань, приносимая «Эпохе тревоги», в которой мы якобы живем. Таких людей не заденет сентенция доктора Д. Джонсона (D. Johnson) о том, что происходящие в мире события не интересуют ни одного человека настолько, чтобы он из-за них проснулся бы на час раньше или съел бы на унцию меньше. Во-вторых, человек может хотеть считать себя страдающим от тревоги, чтобы склонять окружающих к оказанию ему поддержки в неприятных ситуациях. Этот ход основан на мнении о том, что тревога – это не только неприятное, но и разрушительное переживание, и считать, что тревожный человек сможет справиться со стрессом, так же жестоко и рискованно, как заставлять человека со сломанными ногами участвовать в гонках. Люди, получающие выгоду от идеи о том, что тревога – признак болезни, описывают, как правило, свою тревогу как «невыносимую», и при этом умело избегают ситуаций, в которых могли бы выяснить, каков на самом деле их порог переносимости тревоги. Так как защиты складываются в детстве, невротики склонны к общей недооценке своей возможности переносить тревогу; они принимают без доказательств, что их Эго все еще настолько же хрупкое, каким было на момент травмы, впервые спровоцировавшей защиту.

В предыдущем абзаце мы обсуждали истерические манипуляции с идеей тревоги, а не тревогу саму по себе, но ведь не все тревожные невротики таковы. Напротив, хроническая, постоянная тревога – совершенно реальный и тяжелый симптом и, поскольку физиологически тревога является проявлением состояния повышенной настороженности, вся жизнь ее жертв протекает при таком высоком возбуждении, которое здоровые люди испытывают только время от времени. В результате, переживающие невротическую тревогу страдают от физических симптомов двух видов: тех, которые являются физическим сопровождением тревоги, и тех, которые являются последствием непрерывного стресса.

При тревоге, как при страхе, возникает состояние повышенной физиологической активности. Учащается сердцебиение и дыхание, напрягаются мышцы, обостряются зрение и слух. Организм готовится к отражению нападения, но нападения не происходит. В результате физические ощущения тревоги сами переживаются как симптомы. У испуганного человека нет времени для того, чтобы осознать или учесть детали своего состояния; болезненно тревожный обостренно осознает, что его сердце колотится, дыхание учащено, он напряжен, а повышенная острота его зрения и слуха делает его раздражительным и буквально сверхчувствительным. Эти физические симптомы могут быть причиной, а не следствием тревоги, и многие по-настоящему тревожные пациенты жалуются, в первую очередь, на неприятное сердцебиение, проблемы с дыханием, мышечные боли. В прежнее время, случаи невроза тревоги нередко диагностировались как сердечные заболевания, и такой диагноз приводил к повышению тревоги, и, вследствие этого, к неоправданной инвалидизации.

Кроме страданий от физических проявлений тревоги пациенты с неврозом тревоги склонны к хроническому утомлению и истощению. Необходимость поддерживать длительное время психологическое состояние, призванное справляться с кратковременными опасностями, сама по себе истощает, а усугубляет положение тот факт, что тревога и глубокий сон несовместимы. Более того, в отличие от страха и нормальной бдительности, невротическая тревога не имеет адекватных путей отвода, и, следовательно, невротик расходует энергию на подавление потребности действовать, частично определяющей его тревогу. В результате люди с невротической тревогой склонны к напряжению, возникающему как из-за необходимости контролировать тревогу, так и из-за ее наличия.

Теоретически, невроз тревоги можно рассматривать как результат неудачного применения защитных техник, описанных в предыдущей главе, и она, предположительно, возникает до освоения этих техник, как это наблюдается в тревожных состояниях детского и подросткового возраста, или после того, как техники становятся неэффективными из-за изменений в образе жизни пациента. Поэтому часто невроз тревоги развивается после ухода из дома или школы, после окончания университета, после свадьбы, после рождения первого ребенка, после движения вверх по служебной лестнице или после выхода на пенсию – то есть, после таких изменений в условиях жизни, которые делают привычные паттерны поведения и защиты неадекватными или неприменимыми. В психотерапевтической практике много случаев, демонстрирующих ситуацию, когда фаза, на которой тревога была единственным симптомом, завершается формированием другого невроза.

Невротическая депрессия уже обсуждалась в Главе 3, где описывалось два вида депрессии: меланхолическая депрессия, при которой пациенты чувствуют вину, страдают от угрызений совести и ведут себя так, как если бы совершили ужасное преступление, и депрессия как более общее переживание подавленной витальности, возникающее при чрезмерном сдерживании. Первый и второй из признаков меланхолической депрессии могут быть основанием для диагноза невротической депрессии. Он похож на диагноз невроза тревоги тем, что просто указывает на основной симптом пациента, у которого нет ни физического заболевания, ни психоза. В случае невротической депрессии последнее имеет особое практическое значение, потому что депрессия является основным симптомом одного из функциональных психозов – маниакально-депрессивного, – при котором постоянно присутствует риск суицида. Согласно «Учебнику психиатрии» Гендерсона и Гиллеспи (Henderson, Gillespie. Textbook of Psychiatry), случаи, диагностируемые как невротическая депрессия, могут быть отнесены к категориям истерического или умеренно выраженного маниакально-депрессивного психоза. Однако, как я писал в Главе 3, переживания тревоги, вины и депрессии настолько плохо дифференцируемы, что жалобы на депрессию могут возникать при других видах неврозов.

Особенности обсессивного невроза уже обсуждались в Главе 3, где описано, как интернализация жестких авторитарных родительских образов приводит к конфликту между Суперэго и другими частями личности, и как на основе этого конфликта развивается невротическая вина, возникают обсессивные мысли и ритуалы. Я также рассказывал в Главе 5 о типе личности, который формируется у людей, привычно использующих обсессивную защиту. Обсессивный невроз наблюдается, как правило, на фоне обсессивных черт личности, хотя корреляция не абсолютна. Согласно Поллитту (1960), в 34 % из 115 случаев обсессивного невроза до расстройства характерных обсессивных черт не наблюдалось, при этом обсессивные личности склонны также к депрессии, которую, таким образом, можно рассматривать как интенсивную форму обсессивного чувства вины.

Симптомы обсессивного невроза могут быть двух видов: компульсивные, или навязчивые мысли и образы, и компульсивные действия или ритуалы. Компульсивные мысли отличаются от нормального мышления своей чуждостью системе осознаваемых отношений и ценностей пациента, они переживаются как насильственно вторгающиеся в естественное течение его мыслей и чувств. Фрейд в своей работе «Об одном случае обсессивного невроза» (Notes upon a case of Obsessional Neurosis) описывает молодого человека, мучимого навязчивым образом, – крысы, вгрызающейся в анусы его невесты и отца, – при том, что к невесте он относился с величайшим уважением, а его почтенный отец несколько лет как скончался. Этот пример ярко демонстрирует наиболее характерные особенности обсессивных мыслей: они эксцентичны, абсурдны, тягостны и грубы, поразительно контрастны по отношению к чистому, упорядоченному, логическому и возвышенному сознанию человека. Некоторые пациенты одержимы мыслями о том, что они могут внезапно, помимо желания, сделать что-либо возмутительное или отвратительное. Я уже упоминал о страхе разразиться богохульствами в церкви. Еще одним примером может служить случай молодой женщины, которая не могла есть за одним столом со своим мужем – ее мучало предчувствие того, что однажды она вонзит свою вилку ему в руку. Эта мысль не была выражением враждебности по отношению к мужу, которого она нежно любила.

Некоторые обсессивные больные, сделав что-то, сомневаются в том, сделали ли они это. Такие пациенты, например, проверяют и перепроверяют, выключили ли они газ, заперли ли дверь, оплатили ли счета, хотя легко могут восстановить в памяти соответствующие действия. Такие навязчивые сомнения иногда могут становиться настолько сильными и разрушительными, что буквально парализуют жизнь больного. Для обсессивных мыслей и сомнений характерно, что их довольно просто интерпретировать как доказательство гораздо большей амбивалентности, чем может позволить себе думать сам пациент. Навязчивая идея является выражением некоторого вытесненного импульса в замаскированной форме или представляет попытку защититься от разрушительного воздействия такого импульса. Однако, было бы ошибкой полагать, что амбивалентность всегда направлена непосредственно на объект обсессивной идеи. Женщина, представляющая себя вонзающей вилку в руку мужа, относится амбивалентно не к мужу как таковому, а к представителю целой категории мужчин, которые и вызывают у нее амбивалентные чувства.

Компульсивные действия обычно сами по себе являются тривиальными, а их болезненность определяется тем, что пациент чувствует необходимость повторять их, переживая в случае невозможности повторения тревогу. Они похожи на личные суеверия. Одежда, предметы на столе или доске должны находиться в особом, обычно симметричном порядке. Мыться надо в соответствии с особым алгоритмом, а когда уходишь из дома, к каким-то предметам надо прикоснуться, а каких-то избегать. Распространенная у детей привычка не наступать на трещины в мостовой часто указывается в качестве типичного навязчивого действия, хотя большинство детей, делавших это, повзрослев, не заболевают обсессивным неврозом. Еще одним вариантом проявления компульсивности может быть навязчивый счет. Таким людям, прежде чем принять решение, нужно сколько-то раз пересчитать, им нужно считать ступени на каждой лестнице, по которой они поднимаются, или им нужно избегать определенных чисел и поэтому прибегать к иносказаниям, называя результаты каких-то вычислений, где эти числа (не обязательно тринадцать) присутствуют. Такие действия бессмысленны, и пациенты понимают их бессмысленность, но, тем не менее, чувствуют, что только таким образом можно предотвратить некое зло, и если они этого не сделают, то с ними, их родителями, супругами или детьми может произойти нечто ужасное – что именно, обычно не формулируется. Совершая такие действия, напоминающие действия, продиктованные суеверием, больные пытаются защититься от иррациональных страхов с помощью настолько же иррациональных поступков, и логика здесь магическая, а не научная или обыденная. Такие действия следует рассматривать как перверзии защитных техник управления, описанных в Главе 5; чувствуя себя подверженными нападению со стороны непонятных и необъяснимых с точки зрения законов разума сил, обсессивные личности отвечают на такую угрозу, формируя аналогичный магический, или «контр-магический», стиль реагирования.

Фобии обсуждались в Главе 1, где я ссылался на них как на очевидный пример невроза тревоги и указал объекты и ситуации, которые чаще всего провоцируют фобическую тревогу, а в Главе 5 я представил описание фобической защиты. Также мы говорили уже в этой главе о том, что одни психиатры рассматривают фобические симптомы как проявление тревожного, а другие – обсессивного невроза. Однако, фобия отличается от невроза тревоги тем, что фобическая тревога вызывается определенными объектами или ситуациями, в то время как во втором случае тревога генерализована и свободна. Отличие же от обсессивного невроза заключается в том, что при последнем акцентируются особые повторяющиеся действия, совершение которых должно предотвратить некие неопределенные, но страшные угрозы. Хотя ни фобические, ни обсессивные личности на самом деле не знают, что вызывает их тревогу, первые считают, что им это известно, но чувствуют себя неспособными противодействовать, а вторые считают, что им известно, как им справляться, но не знают, с чем. Другими словами, хотя фобия и обсессивный невроз похожи тем, что их симптомами являются защиты против тревоги, проявляющейся как невротическая тревога, они различаются тем, что в одном случае защита используется для избегания, а в другом – для контроля.

Невроз тревоги, обсессивный невроз и фобия – термины с ясным происхождением (первые два понятия предложены Фрейдом), попросту фиксирующие основной симптом того состояния, которое эти слова обозначают. Они всего лишь удобные описательные маркеры, и ничего большего за ними не стоит. С истерией, однако, все по-другому. Со времен античной Греции это слово вмещает в себя некую научную концепцию, до сих пор еще не полностью изжитую, о том, что это специфическое заболевание, подобное тифозной лихорадке или рассеянному склерозу. Другим отличием от прочих психиатрических терминов является наличие уничижительного оттенка: назвать кого-то истериком – практически сказать, что тот способен на кривляние, симуляцию и притворство. Эти две причины сделали термин «истерия» крайне неудобным, и в 1952 г. Американская психиатрическая ассоциация исключила его из своей «Стандартной номенклатуры болезней» (Standard Nomenclature of Diseases), поместив вместо него термин «конверсиональный симптом». Однако в 1955 г. он оказался в «Международной классификации болезней» (International Classifcation of Diseases) (хотя и в развернутой форме: «истерическая реакция без признаков реактивной тревоги»), которую использует «Национальная служба здоровья» (National Health Service).

Так или иначе, идея истерии живуча, и этот диагноз частенько появляется в историях болезни. Наиболее близким к точному определению истерии будет такое, при котором требуется соблюдение условий: а) пациент жалуется на физические симптомы, которые не проявляются в каких-либо объективных признаках; б) симптомы соответствуют представлениям пациента о работе тела, а не реальным данным анатомии и физиологии; в) пациент не тревожен, сопротивляется идее о психогенном происхождении симптомов и избегает любой возможности выявить наличие у него психологических и личностных проблем.

Истерические проявления, такие как паралич рук или ног, потеря зрения или речи, судорожные припадки или обмороки со времен Фрейда описываются как конверсионные симптомы на том основании, что они возникают вследствие превращения (конверсии) идеи в физический симптом, в результате чего пациент (а чаще пациентка) отвлекается от болезненной идеи, воспоминания, эмоции или конфликта, вместо которых формируется физическое нарушение, оправдывающее поиск медицинской помощи. В предыдущей главе я предположил, что этот процесс конверсии является средством, с помощью которого пациент, чувствующий беспомощность в прямом отстаивании своих интересов, может занять подчиненную позицию и, таким образом, разоружить окружающих, привлечь внимание, на которое, по своему глубокому убеждению, он не имеет права. Интересно, что, хотя психоанализ и психопатология начинались с исследований именно истерии, механизм действия истерической конверсии остается полной загадкой, как и то, почему некоторые люди могут им пользоваться, а другие – нет. Однако отнесение истерии к психологическим расстройствам является признанным фактом.

Процесс конверсии определяет враждебность, с которой к истерику, вопреки Фрейду, нередко относятся как их близкие, так и их врачи. Те и другие чувствуют, что симптомы являются не тем, чем кажутся, а больной хочет не того, о чем просит; врач к тому же ощущает, что должен работать с симптомом, представляющим собой карикатуру или симуляцию тех нарушений, которые он умеет лечить. Поэтому окружающие чувствуют себя в ложном положении людей, которых просят помочь кому-то, кто не может или не хочет сказать, в чем же дело, и склонны реагировать на это раздражением. Со своей стороны, истерики оказываются объектом осознаваемого или бессознательного шарлатанства со стороны терапевтов, готовых признать соматический характер их расстройств. Истерик, добравшийся до кушетки аналитика, почти всегда рассказывает историю о своем лечении у представителей околомедицинских практик самого разного профиля – например, остеопатов, акупунктурщиков или сциентистов.

Данное положение дополнительно осложняется тем, что большинство истерических пациентов, как правило, составляют женщины, а большинство врачей, как правило, – мужчины. Вследствие этого требование внимания и драматическая, актерская манера предъявления симптомов создает у лечащего истерическую женщину врача ощущение общего эмоционального давления, имеющего, как он часто подозревает (и по большей части, справедливо) сексуальный характер. Ж. Брейер (J.Breuer), соавтор «Исследований истерии» (Te Studies on Hysteria), переориентировавших Фрейда с нейрологии на психоанализ, ушел со сцены, когда осознал, до какой степени истерия является сексуальным расстройством.

Идея о том, что истерия – это сексуальное расстройство, имплицитно присутствует в самом названии, происходящем от hysteron, греческого обозначения матки. До конца восемнадцатого века истерические симптомы обычно объяснялись как возникающие вследствие каких-то нарушений в матке. Согласно одной из теорий, матка является подвижным органом, – иные авторы даже считали ее животным, – который может перемещаться по телу, сдавливая другие органы и повреждая их. Согласно другой, истерия является следствием сексуального воздержания, из-за которого животные духи, освобождаемые при половом контакте, скапливаются, и это приводит к «удушью матки». Полагали также, что эти духи или «пары» распространяются от матки к другим органам, оказывая вредное воздействие, порождая параличи, ощущение удушья и судороги. С утомительной регулярностью литература указывает на бόльшую склонность к истерии девственниц и вдов по сравнению с замужними женщинами, и у женщин из хорошего общества по сравнению с простыми крестьянскими и рабочими девушками. Согласно Ильзе Вейт (I. Veith), из работы которой «Истерия: история болезни» (Te History of a Disease) я почерпнул эти донаучные и доаналитические теории истерии, сфера действия истерии изменилась в наше время в связи с социальной динамикой; она утверждает, что это расстройство наблюдается только у «необразованных из низшего социального слоя», и объясняет это распространением психоаналитических идей. Несмотря на это, истерия является обычным объектом частной психоаналитической практики.

Одним из достижений медицины девятнадцатого столетия, и в частности Фрейда, было спасение пациентов с конверсионным симптомом от этой смеси суеверных бессмыслиц и от порождаемых ими нелепых и часто бесчеловечных способов лечения, а также придание истерии статуса предмета научных исследований. Психологи и неврологи продемонстрировали, что маточные теории истерии были фантастическими, а Фрейд показал, что истерия – и психологическое, и непсихологическое нарушение. Он также выявил, что истерические симптомы могут наблюдаться у мужчин, хотя здесь он имел предшественника. В. Сиденхам (V.Sydenham) – врач шестнадцатого столетия, которого часто называют отцом английской медицины, открыл, что истерические симптомы могут быть у мужчин, и обошел сложности словоупотребления, связанные с диагностированием у них этого расстройства, предлагая называть мужскую истерию ипохондрией.

Хотя конверсионные симптомы являются главенствующим признаком истерии, существует еще ряд других состояний, традиционно обозначаемых как истерические. Среди них: потеря памяти (истерическая амнезия), псевдодеменция (при которой пациент ведет себя в соответствии с тем, как он представляет себе поведение ненормального), лунатизм, реакция бегства (при которой пациент может блуждать, забывая, где он и кто он), а также двойная или множественная личность (когда пациент переключается с одной личности на другую, забывая о действиях, которые он совершал, будучи другой личностью, подобно выдуманным доктору С. Джекиллу (S. Jekyll) и мистеру Б. Хайду (B. Hyde)).

Эти состояния характеризуют конверсивную истерию наличием раскола, диссоциации психической активности, который главная личность не осознает, и тем, что они производят на наблюдателя странное впечатление охваченности пациента какой-то посторонней для него силой. Одна из донаучных теорий истерии заключалась в том, что истеричка является невольной жертвой демона, овладевшего ею, и, таким образом, лечение должно быть сведено к изгнанию этого демона с помощью соответствующих религиозных обрядов. Иногда же она сознательно вступает в союз с дьяволом, имеет с ним половую связь и в этом случае является ведьмой. Ильза Вейт, чью работу я уже цитировал, и Дж. Зильбург (G. Zilboorg) полагают, что у большинства ведьм, подвергшихся жестоким гонениям в пятнадцатом и шестнадцатом веках, сейчас было бы диагностировано психическое заболевание и истерия.

Названные истерические состояния также похожи на конверсивную истерию тем, что допускают интерпретацию в терминах мотивации. В самом деле, в большинстве из них можно увидеть средства, с помощью которых человек, переживающий собственную беспомощность или неразрешимость ситуации, может, тем не менее, добиваться свободы. Истерическая псевдодеменция возникает, по-видимому, только у ожидающих суда заключенных; истерическая потеря памяти, как правило, сопровождает конфликтные ситуации, у которых нет – или кажется, что нет, – решений; а реакция бегства описывается в учебниках психиатрии как расстройство у мальчиков-учащихся закрытых школ, и солдат в действующей армии.

Хотя эта книга посвящена тревоге и неврозам, а не сексуальным расстройствам, необходимо отметить, что большинство невротиков жалуются на проблемы в сексуальных отношениях и ту или иную форму неспособности получать удовлетворение. Так как неврозы нарушают личностные отношения, тревога и защиты выражаются в сфере сексуального поведения. Это дает возможность применения той схемы, которую я обсуждаю на протяжении всей книги. Тревога сама по себе, а также четыре вида применяемых против нее защит препятствуют естественному сексуальному удовлетворению: так обсессивная защита нарушает спонтанность, шизоидная – делает невозможной эмоциональную вовлеченность, фобическая – может порождать импотенцию и фригидность, истерическая – приводит оба пола к пассивности и непостоянству, несовместимыми с сексуальной радостью. Однако, существует два возражения или ограничения такого подхода.

Во-первых, сексуальное поведение подразумевает участие двух, а не одного партнера. Хотя вполне оправданно рассматривать обсессивность или фобию как свойство личности, страдающей ими, не так просто сказать, является ли сексуальный «симптом» проявлением реальной патологии партнеров, – или же это свидетельствует о каких-то ненормальных отношениях между ними. Если мужчина жалуется на импотенцию, возможно, что у него невроз, из-за которого он не получает сексуального удовольствия при любых обстоятельствах и с любой женщиной, но также возможно, что его жена оказывает такое подавляющее воздействие, или же что отношения между ними таковы, что препятствуют даже возможности возникновения сексуального влечения. Довольно обычно для мужчин принимать обвинения в импотенции от своих жен, хотя на самом деле сами жены и расхолаживают их; или для женщин упрекать себя за фригидность, при том, что мужья не смогли разбудить их чувственность; или для обеих сторон уличать друг друга, в то время как в реальности их брак не имеет прочной основы.

Во-вторых, сексуальное поведение не определяется только функциональными возможностями, оно также связано с вопросами морали и эмоциональной близости, не подлежащих компетенции медицины. Состоящие в неудачных браках люди ищут решения своих проблем, убеждая психиатра излечить его «импотенцию» или ее «фригидность», обычно, хотя и не всегда, обманывая сами себя. Если же они обращаются к психотерапевту, они должны быть готовы потратить столько же времени на то, чтобы отрефлексировать разнообразные обманы, обиды и разочарования, которые накопились за время их брака, сколько и на обсуждение их сексуальных проблем.

Если бы это была глава медицинского учебника, ее следовало бы заключить обсуждением проблемы прогноза, то есть устойчивости разных видов невроза и шансов на выздоровление в случае лечения и при отсутствии лечения. Поскольку, разные виды неврозов не являются взаимно исключающими феноменами, то конкретные пациенты могут проявлять симптомы более чем одного невроза одновременно, поэтому, не всегда возможно установить прямую и очевидную связь между неврозом и соответствующим типом личностных защит, что затрудняет установку психиатрического прогноза. Некоторые обобщения, однако, возможны. Во-первых, защитные паттерны поведения относительно стабильны. Переход, скажем, с преимущественно обсессивной к преимущественно истерической защитной адаптации наблюдается крайне редко, потому что защитные паттерны формируются в детстве, и, вероятно, при влиянии конституции и темперамента. С течением времени, однако, паттерны защиты могут становиться более или менее ригидными, и спустя годы у человека обсессивность или истеричность может проявляться сильнее или слабее. Во-вторых, защиты и симптомы, возникающие вследствие процесса интернализации и выполняющие функцию предупреждения восстановления вытесненных, неосознаваемых импульсов, при отсутствии лечения должны меньше изменяться по сравнению с теми, которые являются реакцией на внешний стресс. Такие сложные психопатологические образования, какими являются депрессивный, обсессивный, шизоидный и фобические симптомы, формирующиеся при участии процессов интернализации, проекции и символизации, не должны исчезать сами по себе, в отличие от тревожных состояний или конверсивных симптомов. Последние, по крайней мере частично, соответствуют наличным средовым воздействиям, и поэтому будут ослабляться при улучшении внешних условий жизни. Конверсивные симптомы – но не предрасположенность к ним, – вероятно, в наибольшей степени зависят от взаимоотношений, в которых участвует пациент. Если им придают высокую ценность и при этом оказывается, что они способствуют определенного рода инвалидизации, приносящей внимание и власть, они будут сохраняться бесконечно долго; но в случае, если они никого не впечатляют и на них не обращают внимание, они так же внезапно исчезнут, как и появились. Я неоднократно оставлял пациентов с парализованными ногами на моей кушетке в абсолютной уверенности, что когда через полчаса я вернусь, ни паралича, ни пациента уже не будет.