Глава 4
Хронический ринит
Острое воспаление слизистой оболочки носа не всегда заканчивается полным выздоровлением. В силу воздействия большого числа факторов воспалительный процесс может принять хронический характер. При этом основными жалобами пациентов обычно являются избыточное выделение секрета из носа и периодическая или постоянная его заложенность.
НА ЗАМЕТКУ
У здорового человека нет необходимости пользоваться носовым платком. Появление в полости носа избытка слизи – признак патологического состояния слизистой оболочки.
Одна из частых причин хронического насморка – врожденные или приобретенные нарушения в строении внутриносовых структур. К ним относятся искривления, шипы, гребни перегородки носа, деформация носового клапана, атипичные форма и расположение носовых раковин, сужение или заращение хоан. При всех перечисленных аномалиях нарушаются носовое дыхание и носовой цикл, а следовательно, и физиологический ритм активной деятельности и покоя в обеих половинах носа. Более широкая половина пропускает больший объем воздушного потока, который должен подвергнуться очистке, увлажнению и согреванию. В условиях функциональной перегрузки основные элементы слизистой оболочки вынужденно увеличиваются, что медленно – в течение нескольких лет – вызывает нарастающую заложенность более широкой половины носа, работающей без отдыха.
В результате загрязнения окружающей среды сложными химическими аэрозолями, металлами, продуктами переработки и неполного сгорания нефти, газа, дизельного топлива и др. за последние десятилетия сложилась неблагоприятная экологическая обстановка, что привело к значительному росту заболеваемости хроническими формами ринита. К этому следует добавить длительное воздействие на слизистую оболочку носа вредных факторов, связанных с особенностями производства. При этом они могут воздействовать не только на рабочих в производственных помещениях, но и на людей, которые проживают на территории, прилегающей к промышленному объекту, где воздух загрязняется отходами производства.
Наконец, выраженные изменения в слизистой оболочке носа, проявляющиеся клинической картиной хронического ринита, происходят вследствие длительного местного применения сосудосуживающих препаратов, которые широко используются для лечения острого и обострений хронической формы ринита. Нередко сами пациенты без назначения врача на протяжении долгого времени применяют различные препараты для лечения имеющихся заболеваний полости носа. Это вызывает местное поражение не только эпителиальных клеток, но и всей слизистой оболочки.
Вазомоторный ринит
Под вазомоторным ринитом подразумевается заболевание, связанное с изменением тонуса сосудов слизистой оболочки полости носа. Среди оториноларингологов идет дискуссия о правомочности такого диагноза, потому что при всех типах ринита изменяется тонус этих сосудов. В то же время без такого диагноза обойтись нельзя, поскольку другие формы ринита имеют достаточно четко обозначенную причину развития и клиническую картину, характерную для определенного типа болезни.
Так что же такое вазомоторный ринит? По сути дела, это такой ринит, причину которого не удалось установить, причем налицо все основные признаки заболевания: затрудненное носовое дыхание, выделения из носа (хотя их может и не быть), снижение остроты обоняния, головная боль.
• Одной из причин болезни может быть вегетососудистая дистония. Данный диагноз также требует уточнений. Как бы то ни было, это состояние характеризуется утратой равновесия вегетативной нервной системы, что сопровождается изменениями артериального давления (нередко гипотонией) и степени наполнения кровью кавернозных тел носовых раковин. А это, как вы знаете, приводит к заложенности носа.
• Вазомоторный ринит может начаться после простуды, особенно в результате длительного использования сосудосуживающих капель.
• Безусловно, нарушению тонуса сосудов слизистой оболочки способствует и постоянное раздражение различными веществами, находящимися в атмосфере.
• Холодный воздух также изменяет тонус сосудов. В первый момент они могут сократиться, а затем расшириться. При охлаждении ног или рук рефлекторно меняется тонус сосудов; когда-то эту реакцию называли холодовой аллергией.
• Нарушение строения внутриносовых структур: искривление перегородки носа, увеличение раковин – влияет на аэродинамику в полости носа, что ведет к формированию вазомоторного ринита. Вначале человек замечает только изменение носового дыхания в зависимости от положения тела. Лег на правую сторону – закрылась правая половина носа, и наоборот. Затем затруднение носового дыхания становится постоянным.
• Возможна и рефлекторная реакция на пищу не аллергического характера, когда во время еды человек замечает водянистые выделения из носа.
Так или иначе, вазомоторный ринит связан с вегетативной нервной системой. Поиски непосредственной причины болезни довольно сложны. Разумеется, следует обратиться к оториноларингологу: медицинский осмотр поможет установить причину и назначить оптимальное лечение. Нередко требуется хирургическое вмешательство.
При отсутствии видимых причин ринита укреплению тонуса сосудов способствует активный образ жизни. Иногда достаточно сделать 10 приседаний – и носовое дыхание восстановится.
ВАЖНО
Противопоказаны сосудосуживающие капли.
Их длительное применение может привести в операционную.
Профессиональный ринит
Причиной этой формы ринита служат находящиеся в воздухе соединения, которые провоцируют раздражение слизистой оболочки носа или аллергическую реакцию с ее стороны, а также другие раздражители. Такими агентами могут быть:
• лабораторные животные (крысы, мыши, морские свинки);
• древесная пыль (в особенности твердых пород дерева, например западного красного кедра);
• зерно (у пекарей и работников сельского хозяйства);
• химикаты, клей, растворители.
Профилактикой профессионального ринита является создание на рабочем месте условий, уменьшающих контакт с повреждающими веществами, ношение средств защиты, ингаляционная терапия по окончании рабочего дня.
Медикаментозный ринит
Эта разновидность заболевания развивается у людей, длительно применяющих сосудосуживающие препараты для лечения затрудненного носового дыхания. В результате возникает стойкое расширение сосудов слизистой оболочки носа, что вызывает увеличение объема носовых раковин и постоянное затруднение носового дыхания.
Лечение медикаментозного ринита требует отказа от приема подобных капель. Иногда показано хирургическое вмешательство.
Причиной ринита может быть и аспирин, а также некоторые другие препараты: резерпин, фентоламин, метилдопа, антагонисты альфа-адренорецепторов, глазные капли класса бета-блокаторов, хлорпромазин, оральные контрацептивы.
Гормональный ринит
Изменения в слизистой оболочке носа отмечаются в пубертатном возрасте, во время беременности, в течение менструального цикла, а также при некоторых эндокринологических нарушениях (гипотироидизм, акромегалия). Гормональная перестройка может приводить к атрофическим изменениям слизистой оболочки носа в постменопаузе.
Наиболее известная разновидность данного заболевания – ринит беременных. Он появляется во втором триместре и продолжается до родов, обычно прекращаясь после них. Иногда он затягивается и на период кормления ребенка. Симптомы типичные: заложенность носа, водянистые выделения. Затрудненное носовое дыхание отрицательно сказывается на состоянии женщины. Могут развиваться осложнения, затрагивающие околоносовые пазухи.
Лечение следует проводить под контролем оториноларинголога и гинеколога. Облегчить состояние в домашних условиях может промывание полости носа теплым физиологическим раствором. Обнадеживающий результат дает применение топических кортикостероидов.
Симптомы, связанные с воздействием физических и химических факторов
Различные физические и химические факторы могут провоцировать возникновение симптомов, имитирующих ринит. К числу таких факторов относятся внезапные изменения температуры, постоянное воздействие холодного сухого воздуха и др. Особенно актуально их воздействие на профессиональных спортсменов. Примером может служить развитие ринита у пловцов, вдыхающих большое количество хлора во время тренировок.
Атрофический ринит
Первичный атрофический ринит характеризуется прогрессирующей атрофией слизистой оболочки носа и подлежащей кости. Возможная причина – микроорганизмы Klebsiella ozaenae.
Причиной вторичного атрофического ринита может быть травма, радиация, гранулематоз, чрезмерное хирургическое вмешательство. Агрессивная внутриносовая хирургия в наши дни является основной причиной атрофического ринита. Во время операции врач без должного показания, стремясь улучшить носовое дыхание, удаляет нижние и средние раковины. Полость носа становится подобна своеобразной трубе, в которой свободно проходит воздух. Но человек постоянно чувствует неудовлетворенность носовым дыханием: корки, образующиеся в полости носа, закрывают ее. А при открытой полости носа воздух не получает соответствующую подготовку. Он не очищается, не увлажняется, не согревается. В результате кислород не может полноценно усваиваться в легких. Наступает хроническая дыхательная недостаточность. Такому человеку очень трудно помочь.
Лечение хронического ринита
Как говорилось выше, наиболее частые и постоянные симптомы хронического ринита – затруднение носового дыхания и выделения из носа. Выраженность их бывает различна.
Избыток секрета – первый признак патологического состояния слизистой оболочки. Он обусловлен или повышенной секрецией, или угнетением транспортной функции мерцательного эпителия, или обеими причинами одновременно. Скопление избыточного секрета в полости носа ведет к закрытию его просвета и затруднению носового дыхания. На начальном этапе развития ринита пациент выдувает скапливающиеся выделения, освобождает полость носа и восстанавливает носовое дыхание. Однако продолжающиеся месяцами и годами расширение сосудов полости носа и отек слизистой оболочки приводят к разрастанию соединительной ткани, увеличению объема сосудов пещеристых венозных сплетений.
Нерациональное применение местных сосудосуживающих средств еще более усиливает вегетососудистую дистонию и сужение полости носа.
Искривление перегородки носа, из-за которого изменяются скорость, турбулентность, давление, направление движения воздушной струи, создает хорошие условия для воздействия различных неблагоприятных факторов внешней среды на слизистую оболочку носа, что ведет к развитию ее воспаления.
У значительного числа пациентов с катаральным и вазомоторным ринитом хроническому течению заболевания предшествовала острая вирусная инфекция. Наличие же аномалий перегородки носа и внутриносовых структур, вызывающих нарушение аэродинамики, способствует хронизации процесса.
Со временем все большую роль при лечении заболеваний носа и околоносовых пазух будет играть противовирусная терапия. С наших позиций, человек-носитель и персистирующая вирусная инфекция являются природными источниками возникновения и распространения вирусных эпидемий, среди которых респираторные вирусы занимают первое место.
НА ЗАМЕТКУ
Давно отмечен факт, что люди, регулярно посещающие сауну и русскую баню, гораздо реже страдают простудными заболеваниями.
Характерными эффектами, которые оказывает вдыхаемый горячий воздух, являются гипертермия (перегревание) и гиперемия (покраснение вследствие избыточного наполнения сосудов кровью) слизистой оболочки дыхательных путей, что положительно влияет на иммунные процессы, протекающие в ней, способствует уменьшению рецидивов болезни. Многочисленные исследования показали, что гипертермия стимулирует симпатико-адреналовую и иммунную системы организма, усиливает крово– и лимфообращение, обладает бактериостатическим и бактерицидным эффектом.
Установлено, что под действием местного повышения температуры происходит инактивация вирусной инфекции. Начиная с 37 °C активность вируса значительно снижается, а при температуре 43 °C риновирусы медленно погибают.
Для стимуляции иммунной системы можно использовать различные биологические стимуляторы: пирогенал, продигиозан, бронховаксом, Т-активин, В-активин, метилурацил, алоэ и др.
В клинической практике для лечения атрофического ринита, характеризующегося сухостью слизистой оболочки и образованием корок в полости носа, широко применяется введение в нее различных мазей. Как правило, они представляют собой сложные композиции, которые состоят из лекарственных веществ, равномерно распределенных в основе. Стоит отметить, что используемые в оториноларингологии жировые, а также углеводородные основы, из которых наиболее распространен вазелин, неудобны, поскольку они не смешиваются с водой, не всасываются слизистыми оболочками, медленно и в незначительном количестве передают тканям лекарственные вещества.
Для лечения атрофического ринита полезно использовать препараты, включающие флуимуцил: раствор для инсуффляции; флуимуцил + антибиотик ИТ; прием флуимуцила внутрь по 600 мг один раз в день. Применяются также мази, содержащие солкосерил и актовегин, метилуроциловая мазь.
Хороши масла – персиковое, подсолнечное, оливковое, которые замещают недостаток естественной слизи. Не рекомендуются масла облепихи и шиповника: они вызывают сухость слизистой оболочки.
Лечение других форм хронического ринита, сопряженных с увеличением объема тканей полости носа (слизистой оболочки и костных структур), требует хирургического вмешательства.
