Глава 3
Острый ринит
Основной причиной острого ринита может быть вирусная или бактериальная инфекция, травма или воздействие аллергена.
• Острый ринит чаще всего является началом острой респираторной инфекции. Ее возбудителями могут быть сотни различных вирусов. К ним относятся вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, корона-вирусы, энтеровирусы, риносинцитиальные вирусы. Наиболее часто острый ринит вызывают риновирусы, среди которых насчитывается свыше 100 серотипов.
ЭТО ИНТЕРЕСНО
Следует отметить, что респираторные вирусы не живут во внешней среде. В период между эпидемиями они находятся в клетках эпителия слизистой оболочки дыхательных путей, прежде всего в носу, не вызывая клинической картины насморка, и ждут своего часа. В то же время организм их не убивает: ответственные за иммунитет клетки «не видят» врага. В определенный момент противник активизируется и начинает свой вредоносный путь. Вирусное носительство – очень важный нюанс: если взять его под контроль, можно многое сделать в борьбе с вирусными инфекциями, в том числе с гриппом. В этой борьбе немалую роль играют прививки.
• Бактериальные возбудители ринита также многочисленны. Наиболее частыми являются различные представители стафилококков, стрептококков, гемофильной палочки. Они заселяют слизистую оболочку сразу после рождения человека и также до определенного времени не вызывают заболевания. Здоровая слизистая достаточно хорошо защищена от бактерий. Путь этим патогенам открывает вирус, который останавливает работу мерцательного эпителия, что позволяет бактериям вступить в контакт с клетками слизистой оболочки.
• Различные виды грибков поражают слизистую оболочку человека, ослабленного другими болезнями.
• К специфическим инфекционным ринитам относятся риниты, вызванные возбудителями инфекционных заболеваний, например дифтерии, гонореи, менингита, туберкулеза, склеромы, сифилиса и др.
• Травматический ринит возникает при повреждениях слизистой оболочки после грубых манипуляций, оперативных вмешательств, тампонады, воздействия механических, термических, химических или физических раздражителей.
• Полагаем, сейчас все знают слово «аллерген». Оно означает вещества, которые в дополнение к вирусам и бактериям содержатся в воздухе и вместе с ним попадают в нос человека. Одним из наиболее распространенных аллергенов является домашняя пыль. Начало заболевания чаще всего провоцируется переохлаждением, общим или местным (промокшие ноги). Это знают все.
Воспаление слизистой оболочки полости носа – ринит – протекает в соответствии с общими закономерностями воспалительной реакции. Воспаление – это возникшая в ходе эволюции реакция живых тканей на местные повреждения, которая состоит из сложных поэтапных изменений сосудов, системы крови и соединительной ткани, направленных в конечном итоге на изоляцию и устранение повреждающего агента и восстановление поврежденных тканей. В то же время воспаление является физиологическим процессом, цель которого – защитить организм от инфекции.
В развитии инфекционного ринита можно выделить два этапа. Первый этап, скрытый, заключается в прилипании микроорганизмов к поверхности слизистой оболочки, их размножении, накоплении продуктов жизнедеятельности, которые с использованием различных клеток и молекулярных механизмов преодолевают защитные физиологические барьеры слизистой оболочки и вызывают инфекционный процесс.
Второй этап – клинические проявления заболевания.
Одним из ранних изменений, возникающих в ответ на повреждение, является сосудистая реакция, характеризующая начало воспалительного процесса. В месте повреждения раскрываются все кровеносные сосуды, особенно капилляры. Повышается проницаемость сосудистых стенок, возникает отек. Включаются чувствительные нервные волокна. Человек начинает чихать (это защитная реакция). Повреждение эпителия способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции – насморк приобретает гнойный характер.
В течении острого ринита выделяют три стадии, отличающиеся по своим клиническим проявлениям.
Первая стадия – сухая, стадия раздражения слизистой оболочки. Заболевший отмечает ощущение щекотания, царапанья, жжения, усиливающееся на вдохе. Поток вдыхаемого воздуха, проходя через полость носа, раздражает слизистую оболочку. Выделений из носа нет. Такое состояние продолжается несколько часов и сопровождается нарастающим ухудшением общего самочувствия: появляется тяжесть в голове, переходящая в головную боль в области лба и висков, щекотание, температура тела повышается до субфебрильных цифр (то есть до 37–37,5 °C).
Вторая стадия – стадия серозных выделений – характеризуется появлением обильных серозных выделений из полости носа. Они совершенно прозрачны, напоминают водянистую жидкость. Одновременно нарастают покраснение слизистой оболочки, расширение сосудов, отек, набухание носовых раковин, ведущие к затруднению носового дыхания.
В связи с затруднением или выключением носового дыхания прекращается поток физиологических импульсов, вызываемых прохождением воздуха через полость носа и передающихся к внутренним органам и системам. Проявляется это в отсутствии аппетита, снижении работоспособности, вялости, адинамичности, невнимательности, шуме в ушах, головной боли, ухудшении памяти, что отмечается и в случаях, когда нет температурной реакции. Подъем температуры тела во многом зависит от типа вируса, который вызвал воспалительный процесс. Она может подниматься и до высоких цифр.
При осмотре носа в этой стадии слизистая оболочка выглядит покрасневшей, отечной, носовые раковины увеличены, закрывают просвет общего носового хода. В сохранившемся просвете носовых ходов определяется прозрачная слизь.
Продолжительность второй стадии колеблется в небольших пределах и равняется 2–3 суткам.
Третья стадия – стадия слизисто-гнойных выделений – отличается от предыдущей в первую очередь изменением характера отделяемого из полости носа. Действительно, с появлением слизисто-гнойных выделений общее состояние больных улучшается. Уменьшаются головная боль, количество выделяемого секрета, заложенность носа. Постепенно восстанавливается носовое дыхание, исчезают неприятные ощущения в носу, которые сопровождались чиханием и слезотечением.
При осмотре отмечается снижение интенсивности покраснения слизистой оболочки, носовые раковины уменьшаются в размерах, часто наблюдается их асимметрия (особенно нижних носовых раковин). В общих носовых ходах определяется вязкое слизисто-гнойное отделяемое, которое отходит с большим трудом.
Пациент жалуется на попеременное закладывание той или иной половины носа, особенно беспокоящее в ночное время, когда затрудняется носовое дыхание в половине носа, которая в горизонтальном положении находится снизу. Но постепенно носовое дыхание с каждым днем становится свободнее, количество слизисто-гнойных выделений уменьшается, и, наконец, они исчезают полностью.
Общая продолжительность острого насморка равняется 8-12 дням.
Однако она может меняться в ту или другую сторону по разным причинам. В случае нормального состояния местного и общего иммунитета воспалительный процесс не проходит все стадии развития, а носит абортивный характер: насморк прекращается через 2–3 дня. Затяжной ринит (2–3 недели и более) наблюдается у ослабленных лиц, при наличии хронических очагов инфекции в верхних дыхательных путях, при врожденных и приобретенных аномалиях перегородки носа и носовых раковин, а также при недостаточности иммунной системы. У таких больных обычно главной оказывается жалоба на затрудненное носовое дыхание, скудное отделяемое слизистого характера или с небольшой примесью гноя.
ВАЖНО
Острый насморк у новорожденных и детей грудного возраста является тяжелым заболеванием, которое может вызвать различные осложнения, иногда опасные для жизни.
Из-за незавершенности развития центральной нервной системы у детей снижена способность к адаптации носового дыхания. В связи с выраженным воспалительным отеком слизистой оболочки носа, скоплением в носовых ходах слизистого, а затем слизисто-гнойного секрета, от которого ребенок не в состоянии освободиться, полностью прекращается носовое дыхание. В результате нарушается акт сосания, который может полноценно осуществляться только при наличии носового дыхания. В случае его отсутствия ребенок после нескольких сосательных движений вынужден прекратить сосание из-за развивающейся кислородной недостаточности. Он становится беспокойным, часто плачет, плохо спит, из-за постоянного недоедания теряет вес. Во время малоуспешных попыток сосания ребенок заглатывает воздух – возникает аэрофагия.
Воспалительный процесс у детей, начавшись в слизистой оболочке носа, часто распространяется на носоглотку, гортань, трахею, бронхи, легкие, может осложниться бронхопневмонией, которая особенно тяжело протекает у недоношенных детей и гипотрофиков.
При отсутствии носового дыхания у детей нередко появляется симптом ложного опистотонуса, когда ребенок откидывает голову назад, а передний родничок становится напряженным, что свидетельствует о повышении внутричерепного давления и раздражении мозговых оболочек (менингизме). Этот симптом часто сопровождается подъемом температуры тела и судорогами.
Острый ринит, вызванный различными повреждающими факторами, имеет свои особенности, зависящие от типа фактора. Но общая картина болезни такая же, как при остром вирусном и бактериальном рините.
Аллергический ринит
Это заболевание распространено повсеместно. Оно развивается как иммунная реакция слизистой оболочки носа на поступающий в организм аллерген (чаще всего с воздухом). Аллергенами могут быть различные вещества, в основном белковой природы. Выраженность симптомов зависит от химической структуры антигена, количественного соотношения между антигеном и антителами, уровня иммунологического ответа, индивидуальных особенностей организма.
Ринит следует называть аллергическим только в тех случаях, когда в возникновении болезни доказана роль аллергии, что устанавливается с помощью комплекса современных методов диагностики.
В зависимости от выраженности клинических проявлений можно выделить два основных варианта аллергического ринита.
• В первом варианте, который протекает по типу немедленной реакции, пациента беспокоят чихание, водянистые выделения из передних отделов носа, зуд в носу, заложенность носа различной степени выраженности. Одновременно появляется зуд век и слезотечение.
• Второй вариант протекает как аллергическая реакция замедленного типа и проявляется редким чиханием, чаще по утрам, когда больной просыпается. Пациента беспокоит почти постоянное затруднение носового дыхания, усиливающееся в положении лежа. Выделения из носа имеют слизистый характер, а не водянистый. При осмотре отмечается отечная бледная слизистая оболочка, просвет носовых ходов сужен, отделяемое в полости носа – светлое водянистое или слизистое.
Во многих случаях тяжесть аллергического ринита обусловлена сочетанием его с бронхиальной астмой. Поэтому лечение ринита является фактором профилактики бронхиальной астмы.
НА ЗАМЕТКУ
Распространенность аллергического ринита значительно увеличилась за прошедшие 50 лет, и на сегодняшний день он представляет собой общемировую проблему. По самым консервативным оценкам, свыше 500 миллионов человек по всей Земле страдают аллергическим ринитом.
Рост заболеваемости отмечается в большинстве стран: ее уровень не зависит от возраста или этнической принадлежности.
Лечение аллергического ринита должно осуществляться по трем направлениям, таким, как устранение аллергена, медикаментозная терапия и иммунотерапия.
Устранение аллергенов
Это довольно сложный вопрос. Но следует понимать: не будет у человека контакта с аллергеном – не будет ринита и всех страданий, связанных с ним.
В индустриальных странах человек большую часть времени проводит в помещении, а в окружающей его среде содержатся различные аллергены, которые могут вызвать развитие ринита. Так, за последние 30 лет в цивилизованном мире состав окружающей среды (аллергические и неаллергические компоненты) помещений и вне их существенно изменился, в связи с чем повысился риск аллергических заболеваний. В странах с умеренным климатом стремление к экономии энергии привело к строительству домов с плохой естественной вентиляцией, из-за чего в квартирах увеличилось число клещей домашней пыли.
Чтобы уменьшить число домашних клещей, рекомендуется:
• использовать покрытия для матрасов, одеял и подушек, не проницаемые для аллергенов;
• тщательно пылесосить матрасы, подушки, пространство вокруг изголовья кровати и пол каждую неделю;
• заменить пуховые подушки, одеяла и шерстяные пледы синтетическими, стирать их каждую неделю при температуре 60 °C;
• по возможности убрать ковры;
• каждую неделю протирать влажной тряпкой все поверхности, в том числе подоконники и верхнюю часть шкафов;
• повесить хлопчатобумажные занавески и часто стирать их;
• использовать пылесос с одноразовыми бумажными пакетами и фильтрами или пылесос с резервуаром для воды;
• особое внимание уделять уборке мебели, обитой тканями. Пылесосить, по крайней мере, два раза в неделю, в том числе ручки и спинки стульев, подголовники;
• пылесосить, подвергать химической чистке или класть в морозильник (-20 °C) на ночь мягкие игрушки. Дети не должны спать с меховыми игрушками.
НА ЗАМЕТКУ
Во время уборки следует надевать маску. Кроме того, желательно, чтобы уборку проводил другой человек, не страдающий аллергией.
Что касается домашних животных, то нужно действовать следующим образом:
• по возможности удалите животных из дома;
• домашние животные никогда не должны находиться в спальне;
• при наличии случаев аллергических заболеваний в семье нежелательно заводить животных и птиц, так как со временем может развиться гиперчувствительность к ним, признаки которой отсутствовали при первом контакте.
Гораздо труднее уменьшить воздействие пыльцы растений и других аллергенов внешней среды. Для этого необходимо:
• изучать прогнозы относительно времени цветения растений;
• избегать регионов, где в воздухе содержится большое количество пыльцы;
• оставаться дома в течение периода цветения растений;
• плотно закрывать окна и двери;
• использовать эффективные фильтры в автомобилях;
• носить очки на улице.
НА ЗАМЕТКУ
Надо учитывать, что после удаления источника аллергена (например, домашнего животного) эффект может проявиться лишь через несколько недель или месяцев.
Фармако– и иммунотерапия
Непосредственно лечение аллергического ринита включает обучение пациентов, фармакотерапию и аллерген-специфическую иммунотерапию.
Обучение пациента заключается в объяснении ему особенностей возникновения и развития аллергического ринита, а также обязательности соблюдения врачебных рекомендаций.
Фармакотерапию подбирает аллерголог. Хороший результат в лечении аллергического ринита дает применение местных кортикостероидных препаратов. Это гормональные средства, которые обладают только местным противоаллергическим и противовоспалительным свойством. Они не оказывают воздействия на другие органы и системы. Прием некоторых лекарств возможен с двухлетнего возраста.
Специфическую иммунотерапию также проводит аллерголог. Ее применение при лечении аллергического ринита и астмы клинически эффективно, улучшает качество жизни пациента и может предотвращать прогрессирование заболевания. Иммунотерапия может проводиться в виде подкожных инъекций, впрыскивания специальных лекарственных веществ в нос или закладывания их под язык.
Взаимосвязь аллергического ринита и астмы
Полость носа и околоносовые пазухи – важная составная часть респираторного тракта. Между слизистой оболочкой носа и бронхов существует сходство. Большинство пациентов с астмой страдают ринитом, подтверждая концепцию «одни дыхательные пути – одна болезнь». Наличие аллергического ринита обычно осложняет течение астмы, увеличивает риск астматических приступов, повышает вероятность госпитализации.
Ринит может быть связан с неспецифической гиперреактивностью бронхов.
Тем не менее, между ринитом и астмой имеются различия. И не все больные ринитом страдают астмой.
В любом случае необходимо знать, что аллергический и неаллергический ринит является фактором риска бронхиальной астмы. Чаще всего обострения астмы связаны с вирусной инфекцией в полости носа. И ринит, и астма влияют на качество жизни пациентов. При этом у астматиков страдает его физический компонент, а у больных ринитом – социальный.
Лечение острого ринита
Лечение ринита представляет собой сложную медицинскую проблему в связи с его многофакторной природой, отсутствием специфических способов лечения, малой эффективностью симптоматических лечебных методик.
Общие принципы лечения острого ринита основаны на стремлении облегчить страдания пациента. Меры, способные остановить острый вирусный ринит, пока не известны.
Обязательным требованием, которое предъявляется к лекарственным препаратам, применяемым для местного лечения насморка, является отсутствие угнетающего воздействия на мерцательный эпителий.
Не рекомендуется сразу же прибегать к приему антибиотиков: они, как правило, неэффективны в первые дни и могут вызвать задержку выработки собственного интерферона в ответ на вирусную инфекцию.
Применяются средства, уменьшающие головную боль, но желательно не жаропонижающие, так как естественный ответ организма на внедрение вируса в виде повышенной температуры губительно сказывается на патогене и способствует выработке интерферона. Хорошо себя зарекомендовали народные средства, направленные на согревание организма, создание покоя.
Из местных препаратов прежде всего необходимо назначить сосудосуживающие капли (отривин, нафтизин, називин, санорин, ксимелин или галазолин). Выбор конкретного препарата не имеет принципиального значения, поскольку все они обладают аналогичным действием. Курс лечения не рекомендуется продолжать более 7-10 дней, иначе может развиться медикаментозный ринит.
Важно правильно закапывать лекарство. Надо стремиться, чтобы раствор попадал в средний носовой ход и сокращал его слизистую оболочку, обеспечивая свободное носовое дыхание и дренирование околоносовых пазух. Обеспечение свободного носового дыхания при выраженной картине острого ринита намного облегчает страдания больного, так как в этом случае удается устранить все последствия затрудненного носового дыхания, описанные в разделе по физиологии полости носа.
Как промывать полость носа. Если отсутствуют сосудосуживающие средства, можно промыть полость носа физиологическим раствором поваренной соли, подогретым до 37–40 °C. Это позволит очистить полость носа и несколько улучшить носовое дыхание. Для промывания надо использовать резиновую грушу или шприц с надетой на него эластичной трубкой.
Промывание следует проводить не запрокидывая головы. Слегка наклонив голову над раковиной, нужно из резиновой груши или специального устройства направить несильную струю раствора на боковую поверхность полости носа (не на перегородку). При этом необходимо задержать дыхание. Вводимый раствор будет выливаться из носа в раковину, хотя часть его может попасть в носоглотку и вылиться изо рта.
Подобные промывания очень полезны при появлении гнойных выделений.
Как закапывать сосудосуживающие капли. После промывания можно закапать сосудосуживающее средство. Для этого лучше лечь на спину, запрокинуть голову и слегка наклонить ее в ту сторону, в которую будете капать лекарство. Капли должны попадать на боковую поверхность полости носа, куда открываются околоносовые пазухи и где расположены носовые раковины.
НА ЗАМЕТКУ
Лучше, если лекарство распыляется в полости носа, а не закапывается: в этом случае действующее вещество попадает на всю поверхность слизистой оболочки.
При появлении гнойного отделяемого, сохранении симптомов интоксикации и высокой температуры тела показано применение антибиотиков широкого спектра действия. Обычно их назначают на четвертый-пятый день заболевания. Следует принимать антибиотик, рекомендованный врачом, и не стоит выбирать препарат самостоятельно. В любом случае для лечения гнойного процесса оптимальным антибиотиком станет тот, к которому чувствительна микрофлора, вызвавшая воспаление.
Идеальным условием при лечении ринита является возможность несколько раз в день обрабатывать полость носа в кабинете оториноларинголога. Рабочее место врача снабжено специальными насадками к распылителям, которые позволяют орошать полость носа различными растворами и отсасывать выделения. Сосудосуживающие средства в форме аэрозоля хорошо проникают во все отделы полости носа и действуют на слизистую оболочку.
К сожалению, не все пациенты могут регулярно посещать лор-кабинет для проведения таких процедур.
В домашних условиях для этого можно использовать пульверизатор. В аптеках имеется достаточно много препаратов для промывания полости носа. Это или физиологические растворы солей моря, или слабые гипертонические растворы. Они продаются в специальных упаковках и готовы к применению.
В настоящее время появился мощный антисептик для лечения заболеваний слизистой оболочки – октенисепт. Практический опыт показал его высокую эффективность при остром и хроническом воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Он хорошо подавляет грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, микоплазму, грибы, простейшие, вирусы герпеса, гепатита В, ВИЧ. Побочное действие выражается в остановке работы мерцательного эпителия, если препарат применяется в исходной концентрации. Неразведенный или разведенный в соотношении 1: 2 раствор октенисепта вызывает неприятные ощущения в полости носа из-за раздражения окончаний тройничного нерва. Но уже водный раствор в пропорции 1: 6 не угнетает работу мерцательного эпителия. Высокую антимикробную способность сохраняет и октенисепт, разведенный в соотношении 1: 8 и 1: 10, как при нанесении на поверхность слизистой оболочки полости носа, так и при введении в околоносовые пазухи. При этом лекарство не вызывает болевых ощущений. Мы рекомендуем применять раствор октенисепта в разведении 1: 6 или 1: 8.
Одним из веществ, раздражающих слизистую оболочку, является гистамин, который выделяется так называемыми тучными клетками при воспалении. Он расширяет сосуды и увеличивает проницаемость их стенок, вызывает зуд и чихание. Поэтому при воспалении слизистой оболочки носа и околоносовых пазух полезно принимать антигистаминные средства.
При выборе конкретного препарата следует отдать предпочтение тому, который в меньшей степени оказывает тормозящее (седативное) действие на центральную нервную систему (астемизол, цетиризин, лоратадин, терфенадин, эриус).
До настоящего времени не существует высокоэффективных методов противовирусного лечения ринитов. Это связано прежде всего с тем, что вирусы живут внутри клетки и участвуют в процессе ее обмена. В первые часы развития вирусной инфекции показано применение интерферона, но положительный результат данного средства незначителен. Чтобы ускорить производство интерферона в организме, рекомендуется использовать интерфероно-продуценты. К числу таких лекарств относится арбидол. Это противовирусный препарат, обладающий иммуномодулирующим действием и специфически подавляющий вирусы гриппа А и В. Его назначают по 200 мг до четырех раз в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
* * *
Коротко подведем итоги.
1. Основные принципы лечения острого ринита – это назначение местных сосудосуживающих средств и антигистаминных препаратов, позволяющих облегчить носовое дыхание, и удаление выделений из полости носа путем его промывания.
2. При появлении гнойного отделяемого, сохранении интоксикации и высокой температуры следует применять антибиотики.
3. С первого дня для промывания полости носа полезно применять раствор октенисепта в разведении 1: 6 или 1: 8.
