Функциональные и органические сексуальные расстройства

Сексуальные расстройства, вероятно, наиболее социализированные, поскольку сексуальность – понятие, присущее только человеку. Поэтому психогенные, функциональные расстройства в этой области встречаются очень часто. В практике сексолога на долю пациентов с функциональными расстройствами приходится до 40–45 %, а элементы психогенных функциональных расстройств есть практически у всех пациентов.

В недавнем прошлом взгляды на сексуальные расстройства находились на симптоматическом уровне, что проявлялось в стремлении врача вылечить именно жалобу пациента, не разбираясь, какая нозология стоит за этими внешними проявлениями. Такая практика порой приводила к самым нелепым рекомендациям – от совета завести любовника (что явно не входит в компетенцию врача) до хирургического или местного лечения вагинизма, то есть, ярко выраженного и исключительно функционального расстройства, а вовсе не состояния влагалища. До сих пор не являются исключением рекомендации по протезированию полового члена мужчинам, страдающим функциональными сексуальными расстройствами в виде, например, синдрома тревожного ожидания сексуальной неудачи.

Несмотря на кажущееся однообразие жалоб, подлинные причины и патогенетические механизмы сексуальных расстройств могут значимо различаться, что требует индивидуального обследования и подхода к лечению.

Согласно МКБ-10 [1], сексуальные расстройства подразделяются на три категории:

– F-52 «не обусловленные органическим расстройством или заболеванием», то есть, психогенные, они же функциональные,

– обусловленные органическими расстройствами или заболеванием, то есть, нозогенные, которые шифруются соответственно этому основному заболеванию,

– смешанного характера.

Психогенные сексуальные дисфункции – это проявление нарушений в сексуальной структуре личности, при которых изначально страдает психологическое управление сексуальной функцией, на фоне сохранных анатомических и физиологических сторон половой системы.

Диагностика этих дисфункций основана на исключении соматических и психических заболеваний – от сахарного диабета до шизофрении, как именно причины заболевания.

Патогенез функциональных сексуальных дисфункций может быть двояким:

– невротические механизмы (неосознанная тревога, ожидание сексуальной неудачи, попытки контроля и самоконтроля, умственные усилия по формированию некоего стандарта близости и т. д.),

– состояния, связанные с нарушением онтогенеза психосексуального развития (несовпадение реальных отношений с фантастическими представлениями, несовпадение тактильных ощущений в связи с дезадаптивной мастурбацией), когда происходящее в интимной жизни или исключительно в сексе не возбуждает человека

Среди мужчин детородного возраста (18–50 лет) преобладают функциональные расстройства, а с возрастом растет процент нозогенных, связанных с нарушениями в сердечно-сосудистой системе, эндокринной системе, общими изменениями обмена веществ. Поскольку сексуальные проблемы волнуют, в основном, людей именно детородного возраста, функциональные сексуальные расстройства преобладают в практике сексолога.

Полноценное обследование сексологического пациента включает в себя диагностику с точки зрения психиатрии, неврологии, эндокринологии, урологии, гинекологии и других медицинских специальностей, поскольку сексуальное расстройство может зависеть от состояния различных органов и систем.

Если для полноценной диагностики, например, острого аппендицита, требуется не более 5–8 диагностических критериев, то полноценный и всесторонний сексологический диагноз может потребовать анализа ста и более диагностических признаков. Это обусловлено тем, что сексуальной системы, как таковой, не существует, и интимное общение, включающее в себя и половой акт, осуществляется при объединении различных органов и систем: нервной, половой или мочеполовой, эндокринной, мышечной, дыхательной и т. д… И, наконец, объединяющей их всех – высшей нервной деятельности, психики, социального обучения.

Кроме того, всегда нужно иметь в виду парность сексуальной функции, и для эффективной помощи пациентам, корректировать партнерские отношения и личные взгляды пациента на иерархию семейных или партнерских ценностей.

Наконец, практически в каждом случае имеет место нарушение социального компонента интимного общения – вплоть до социальной самоизоляции или полного прекращения интимных отношений.

Все эти особенности затрудняют полноценную оценку состояния и терапию заболевания.

Выявление нозологической или психогенной природы заболевания не всегда очевидно. Например, слабая эрекция может быть (и чаще бывает) функциональной, что не исключает также наличие сосудистых или эндокринных расстройств.

То же касается и гиполибидемии: в рамках эндокринного расстройства, астено-депрессивного синдрома, сексуальной дисгармонии в паре. Но, если, например, на фоне пониженного тестостерона и отсутствия половой жизни в супружестве, мужчина регулярно мастурбирует, это является признаком сохранности его влечения и указывает на функциональный характер его состояния. В то же время, следует помнить, что более 95 % сексуальных расстройств протекают с вовлечением в процесс психической составляющей в виде астении, невроза, депрессии и др.

Таким образом, алгоритм обследования сексологического пациента в любом случае включает в себя:

1. Соматическое обследование (состояние сосудов, гормонов, неврологической сферы, мочеполовой системы, а также индивидуальное обследование при наличии заболеваний любых других органов и систем); психиатрическое обследование; выявление профессиональных вредностей, вредных привычек, регулярного приема медикаментов.

2. Выявление индивидуальной личностной реакции на свое состояние; выяснение истоков этой реакции, поддерживающих ее механизмов, возможных источников разрешения внутреннего конфликта.

3. Выяснение содержания партнерских отношений, взаимоотношений с супругом вне интимной области, расстановки в супружеской паре, стремлений и возможностей супруга (супруги).

Практическая работа с сексологическими пациентами привела к выработке общих положений, касающихся функциональных расстройств:

– Ни одно соматическое заболевание не дает полную картину сексуального расстройства; в ней всегда присутствуют вторичные психологические или психические изменения, связанные со структурой личности пациента.

– Даже в случаях некурабельного соматического заболевания (например, поражение сосудов при сахарном диабете) улучшение сексуальных отношений и самооценки пациента возможно в рамках психотерапии, супружеской секс-терапии, изменения мировоззрения партнеров.

– В каждом случае обязательно воздействие на саму ситуацию заболевания. Особенно это важно при семейно-сексуальной дисгармонии, когда вся симптоматика основывается на конфликте в паре.

– Необходимо выяснить подлинные ожидания пациента, которые могут вовсе не декларироваться, но подразумеваться человеком. И достижение которых, зачастую, возможно не только тем прямолинейным путем, который он, возможно, имеет в виду. Возможность альтернативного решения проблемы, как правило, снижает тревожность больного за счет появления свободы выбора. Например, желание женатого мужчины иметь длительную полноценную эрекцию может быть лишь символом его желания изменить свою интимную жизнь, завести любовницу, на что он не решается из-за неуверенности в себе.

– Снижение силы влечения чаще связано с психологическими или межличностными факторами, чем с соматическими (уровень половых гормонов, состояние сосудистой системы гениталий и др.). В такой ситуации неоправданно назначение тестостерона на фоне его нормального уровня, что может приводить к фармакологической кастрации за счет подавления выработки собственных гормонов организмом.

– Назначение биостимуляторов при жалобах на ускоренное семяизвержение и слабую эрекцию парадоксально: происходит стимуляция еще большего ускорения эякуляции без стабилизации эрекции, поскольку ни при функциональном расстройстве, ни при соматогенном (например, атеросклерозе сосудов пениса) стимуляторы не играют никакой роли.

Ярко выраженным примером функционального сексуального расстройства является синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи (СТОСН). В основе его лежит личностная реакция человека на ситуацию полового акта. Тревожность сопровождает подготовку к близости и проявляется при возникновении ОБЯЗАТЕЛЬНОСТИ иметь полноценную длительную эрекцию. В этот момент его возбуждение снижается, исчезает эрекция, сношение, как таковое, становится невозможным. Подобная ситуация у женщин проявляется предвкушаемой аноргазмией. При этом перед близостью или в процессе ласк могут развиваются вегетативные проявления в виде головокружения, тошноты, гипергидроза, позывов на мочеиспускание.

При каждой последующей попытке близости всплывают воспоминания о прошлой неудаче – и ситуация повторяется, усиливая невротическое состояние. При этом речь не идет о коитофобии, поскольку вне ситуации, угрожающей осуществлением полового акта, мыслей о неудачах нет.

В описанной ситуации мужчина очень быстро изменяют ЦЕЛЬ близости: вместо наслаждения процессом на первый план выступает достижение конечного результата – например, полноценной эрекции, или удовлетворения женщины. В результате биологические механизмы эрекции и эякуляции подавляются, а чисто интеллектуальные усилия в принципе не могут обеспечить выполнение физиологического процесса коитуса.

Таким образом развивается негативная психологическая ситуация: мужчина не чувствует себя комфортно и безопасно в постели с данной женщиной, и потому не может переключиться на биологическое поведение, которое пытается восполнить привычным, интеллектуальным путем.

Та же картина складывается и у женщин: привычное и прогнозируемое отсутствие оргазма постепенно приводит к выхолащиванию внутреннего смысла интимной близости и подавлению физиологического процесса нарастания возбуждения с последующим переходом в оргазм. В конце концов, даже при изменении ситуации, как таковой (приобретении положительного личного опыта, смене партнера, пробуждении новых чувств к партнеру и т. д.) – по механизмам СТОСН аноргазмия сохраняется по чисто рефлекторным механизмам.

И точно так же, как мужчина, страдающий СТОСН, женщина пренебрегает ласками, торопит партнера, чтобы поскорее избавиться от досадной ОБЯЗАННОСТИ, которая когда-то была наслаждением…

Расстройство, не имеющее материального субстрата, как и все другие функциональные расстройства, решительно изменяет судьбу человека.

Поэтому терапия таких пациентов складывается из трех частей:

– психотерапия пациента

– супружеская сексуальная терапия

– психофармакотерпия

Психотерапия направлена на изменение отношения к сексу, к партнерским отношениям, к своему состоянию, к прогнозу лечения и интимной жизни, как таковой.

К сожалению, психотерапию многие врачи практикуют в виде шаманских заклинаний типа «Вы не думайте об этом – и все пройдет». Пациент в курсе, что его тревожность опирается только на саму тревожность, и чем больше он «не думает», тем больше сосредотачивается на том, что у него не получится…

Поэтому его внимание следует отвлекать и рассеивать. Например, при ухудшении эрекции во время надевания презерватива, рекомендуется либо не использовать его, либо надевать заранее, затем продолжая ласки.

Мнимый запрет сношения на определенное время, замена фрикций петтингом – ласками вплоть до оргазма, – снимает невротическую ОБЯЗАННОСТЬ иметь некую «полноценную» эрекцию, что также приводит к улучшению состояния пациента и ситуации в паре, как таковой. При этом, за счет того, что ласки относятся к эротической части половой жизни, происходит восстановление или первичное образование партнерских отношений, романтизации секса, пробуждение воспоминаний о том времени, когда все получалось.

Однако, поскольку сексуальная функция – парная, к лечебному процессу необходимо привлекать и партнершу пациента для создания комфортной ситуации близости.

Это достигается во время супружеской секс-терапии. Желаемое пациенту перераспределение ролей при близости приводит к нормализации его состояния и сексуальности. В этой ситуации необходимо активное и добровольное сотрудничество со стороны партнера (партнерши), умение договариваться – и контроль происходящего со стороны врача.

Психофармакотерапия проводится с учётом психического состояния пациента и выставленного ему сексологического диагноза.

Некоторые авторы (Кратохвил С. [15]) определяют функциональные сексуальные нарушения, как расстройства, при которых отсутствует способность ощущать сексуальное удовлетворение или невозможно осуществление полового акта, приводящего к сексуальному удовлетворению, несмотря на наличие всех анатомо-физиологических предпосылок и отсутствие направленности на необычные сексуальные цели.

Однако, в данном определении отсутствуют дифференциальные критерии, позволяющие отграничить состояние от органических расстройств и сексуальных девиаций.

Для диагностики именно функциональных расстройств оценивается сохранность или поражение сексуальных проявлений, присущих нормальной сексуальности в рамках представлений о четырехфазном цикле полового акта (Masters, W., & Johnson, V. [44]) – фазы возбуждения, плато, оргазма и разрядки.

Эти проявления заключены в трёх составляющих: половое влечение, осуществление полового акта и достижение оргазма.

1. Половое влечение.

Половое влечение, или либидо – стремление к половому акту, связанное с эротически-сексуальной активностью. Снижение полового влечения обозначают как гиполибидемия, алибидемия, у женщин – фригидность. В МКБ-10 этим дефинициям соответствует F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения.

Каплан Х. С. [10] предложила два термина – тотальная женская половая дисфункция и парциальная женская половая дисфункция, но в настоящее время они практически не используются.

2. Осуществление полового акта.

Для осуществления полового акта у мужчины на фоне полового возбуждения должна возникнуть полноценная длительная эрекция (обычно непроизвольно, реже в результате манипуляция партнёрши или самовозбуждения физическим или психическим путём).

При эрекции, недостаточной для имиссии или при её кратковременности проведение нормативного полового акта невозможно. Такие состояния свидетельствуют о расстройствах эрекционной составляющей копулятивного цикла. Это наиболее частые нарушения, встречающиеся в клинической практике сексолога.

Преимущественно функциональный характер нарушений эрекции может быть диагностирован при наличии эрекции в ситуациях, исключающих половой акт или вообще не относящихся к коитусу: ночная и утренняя эрекция; при мастурбации; при ласках в предварительной фазе коитуса или в ситуациях, когда исключена возможность сношения; при активной позиции партнёрши (то есть, переносе ответственности за эрекцию на неё); при контактах с определённой партнёршей, и отсутствии с другой (другими).

Согласно классическому подходу, в этой фазе – фазе возбуждения у женщин происходит любрикация, а также набухание клитора и малых половых губ, расслабление входа во влагалище, возможно – реакции груди и сосков. Повышается тактильная чувствительность наружных половых органов женщины, что проявляется специфическим психическим ощущением полового возбуждения – нередко даже без тактильного контакта между партнёрами.

Нарушения в фазе возбуждения могут проявляться отсутствием увлажнения, а также других генитальных и экстрагенитальных реакций, снижение вплоть до отсутствия специфической чувствительности гениталий к эротической и сексуальной стимуляции. В МКБ-10 [1] это соответствует: – F52.2 Недостаточность генитальной реакции и крайне редко встречаются изолированно, без сопутствующих фригидности или аноргазмии (F52.0 Отсутствие или потеря сексуального влечения и F52.3 Оргазмическая дисфункция).

Кроме того, к нарушениям данной фазы относится вагинизм – спазм окружающих влагалище мышц, вызывающий окклюзию его открытия. В МКБ-10: – F52.5 Вагинизм неорганического происхождения.

3. Оргазм.

Время достижения оргазма при половом акте – одно из самых субъективных понятий в сексологии.

– F52.4 Преждевременная эякуляция раскрывает это понятие как «Невозможность контролировать эякуляцию в той мере, которая достаточна, чтобы оба партнера получили удовлетворение от полового акта.» Между тем, никак не коррелирует скорость и возможность достижения оргазма женщиной при половом акте в случaе гипооргазмии или аноргазмии – коитальной или даже тотальной.

Здесь есть разительная разница в подходе для мужчин и женщин. Чем быстрее женщина достигает оргазма при сношении, тем более позитивно оценивается её сексуальность в отношении как физиологических процессов, так и эротической и психологической отзывчивости по отношению к партнёру. Напротив, ускоренное достижение оргазма мужчиной трактуется в МКБ-10 как: – F52.41 Преждевременная эякуляция абсолютная (Продолжительность полового акта менее одной минуты (менее 20 фрикций) на фоне регулярной половой жизни); либо:– F52.42 Преждевременная эякуляция относительная (Продолжительность полового акта в пределах физиологической нормы (от 1 до 3 минут), но этого недостаточно для получения оргастической разрядки партнершей), либо: – F52.49 Преждевременная эякуляция неуточненная.

Другая крайность – необходимость длительного периода фрикций для достижения женщиной оргазма, – не рассматривается в качестве отдельного симптома (шифруется только, когда оргазм не возникает или заметно (??) задерживается: – F52.3 Оргазмическая дисфункция.

А у мужчины такое состояние называют ejaculatio tarda – задержанное семяизвержение, анэякуляторный синдром, эякуляции ретардация.

Функциональные сексуальные нарушения связаны с психогенными влияниями, к которым традиционно относят недостаточно эффективную стимуляцию со стороны партнёра; ситуативные негативные аффективные переживания; личные негативные воспоминания, касающиеся партнёрских отношений или сексуальной жизни; негативное влияние воспитания в родительской семье; нарушения коммуникации с партнёром; особенности характера, невротические или психопатические расстройства. Эти факторы влияния могут значительно усиливаться на фоне предрасполагающих конституциональных и возрастных факторов.

Однако не следует забывать, что психогенный вектор – неотъемлемая часть любого сексуального расстройства, в рамках какой нозологии оно не развивалось бы. Психогении имеют место и на фоне диабетического поражения сосудов, и при кастрации, и при травмах гениталий – то есть, при наличии физиологических или анатомических причин для расстройства. Поэтому решать проблемы, связанные с психогенными, функциональными сексуальными нарушениями необходимо в курсе лечения любого пациента/пациентки – наряду с терапией основного заболевания, которое, чаще всего, проводит врач-специалист.

Ещё большее значение решение психологических, межличностных и интимных проблем приобретает у людей (чащу у мужчин), которые в результате травмы или заболевания потеряли возможность совершения нормативного полового акта. В этом случае возникает необходимость обучения пары заместительным вариантам интимных отношений, проведение курса супружеской секс-терапии, направленной на переориентацию взглядов и умений, касающихся всех сторон половой жизни. Эффективность такой переориентации во многом зависит от исходных отношений между супругами, но не меньшее значение имеет и искусство врача правильно объяснить цели и приоритеты будущей интимной жизни.