Понятие нормы в сексологии

Состояние современной сексологии в очередной раз демонстрирует парадоксальность этой дисциплины, как проявления социальных взглядов на биологическую ипостась человека. До сих пор так и неясно, о каких расстройствах идёт речь при обращении очередного пациента за специализированной помощью.

Оказалось, что в сексологии либо нет неких единых показателей нормы, либо их границы настолько размыты, что само понятие нормы теряет смысл.

Так, в известнейшем фундаментальном «Отчете» Kinsey A. C., & al. [37] имеется следующее указание: «…у некоторых мужчин не было эякуляций в течение длительных периодов, измеряемых годами, так, у одного по всем данным здорового мужчины эякуляция происходила один раз в 30 лет. У других происходило в среднем 10, 20 или больше эякуляций в неделю на протяжении длительных периодов времени; так, один мужчина (ученый и в то же время высококвалифицированный юрист-практик) имел в среднем более 30 эякуляций в неделю на протяжении 30 лет… Математический расчет показывает, что разница между одной эякуляцией в 30 лет и средней частотой эякуляций порядка 30 в неделю на протяжении 30 лет составляет 45 000 раз. Таков порядок размаха вариативности, и он может проявиться у двух индивидуумов, которые живут в одном городе и являются соседями. Близкие друзья, не располагающие, однако, их сексологическими характеристиками, могут рассматривать их как людей очень сходных».

Таким образом, различие даже в физиологическом обеспечении сексуальной функции составляет 45 тысяч! При этом речь идёт о совершенно здоровых людях, не предъявляющих жалоб на свои возможности и свою удовлетворённость. Что же говорить о психологической стороне интимных отношений, когда индивидуальные различия необходимо умножить на два!

При этом не стоит забывать о том, что в любой области жизни существует множество «норм», главными из которых являются диалектически связанные норма физиологическая и социальная; макросоциума и микросоциума; общества и личности. То же относится и к области интимных отношений: физическая, врождённая закладка и социальное зерно в виде воспитания в семье и в обществе вместе дают такое же множество вариантов сексуальных взглядов и сексуального поведения, сколько людей на Земле. Поэтому о самом понятии нормы и о содержании этого понятия до сих пор не утихают споры на всех уровнях общества.

И. С. Кон [14] – известный теоретик и философ-сексолог, выделяет три основных аспекта в определении нормы сексологических проявлений:

– Во-первых, понятие нормы употребляется в моральном смысле, обозначая такое поведение, которое считается правильным в свете существующей системы нравственности.

– Во-вторых, мы говорим о норме в статистическом смысле: как в среднем ведут себя люди в данном обществе, когда в среднем начинается половая жизнь, с какой интенсивностью она развивается и т. п.

– В-третьих, мы говорим о норме в физиологическом смысле, имея в виду оптимальный режим для данного организма. Очевидно, что все эти три значения не совпадают друг с другом».

Васильченко Г. С. [5] к выделяемым И. С. Коном трем аспектам определения нормы сексологических проявлений, добавляет еще два:

– возрастной и конституциональный.

Ткаченко А. А. [28] – медик и практический специалист в области сексопатологии дает следующее определение сексуальной норме:

– Поведение, соответствующее возрастным и полоролевым онтогенетическим закономерностям данной популяции, осуществляемое в результате свободного выбора и не ограничивающее в свободном выборе партнера».

Г. Б Дерягин [6] – медик и юрист, также делает определённый акцент на практическом использовании понятия нормы:

– Условная сексуальная норма – среднестатистическая величина наиболее приемлемых и употребляемых форм полового поведения представителями конкретного общества, существующего в определенных этнокультуральных и исторических рамках.

С. Шнабль [27] вводит в понятие сексуальной нормы три вектора:

– норма как мера ценности, моральный постулат, этическое требование, то есть своего рода идеальный образец сексуального поведения, предписанный обществом. Эти понятия меняются с изменением морали общества, то есть, в процессе общественного развития, а потому на протяжении истории менялись неоднократно, порой явно противореча предыдущему понятию. Тем не менее, такие нормы не требовали доказательства – наподобие викторианского подхода с выразительным лозунгом «Леди не шевелятся».

– норма, как средняя величина, вычисленная согласно законам статистических исследований в отношении того или иного показателя сексуальности. Отсюда следует закономерный вывод о том, что самым нормальным является то, что встречается чаще других. В тоже время, редко встречающиеся случаи расцениваются как отклонение от нормы – а в ряде случаев, как патология. Однако статистический подход не всегда оправдан в медицине: проявления насморка не расценивается как норма, несмотря на то, что он отмечается у большинства людей в холодное время года. Кроме того, несоответствие усреднённым нормам может быть лишь проявлением индивидуальности человека, но вовсе не патологией.

– норма, как всё, что не вредит, а возможно и способствует здоровью, хорошему физическому и психическому самочувствию, хорошей социальной адаптации, независимо от того, как часто или редко оно встречается и в какой степени приближается к идеальному.

Таким образом, само понятие нормы весьма неоднородно и зависит и от физиологических показателей, и от той морально-этической системы, которая главенствует в конкретно взятом обществе. Таким образом, можно (и нужно!) одновременно выделять нормы морально-этические (то, что соответствует морали данного общества), статистические (средние показатели, вычисленные на основании аналогичных показателей многих людей), конституциональные, половые, возрастные (учитывающие естественные различия возраста), индивидуальные (связаны с диапазоном приемлемости), партнёрские и др.

Для отделения нормы от не-нормы польским сексологом К. Имелинским [8] предложено 6 критериев:

– Различие пола; рассматривается в биологическом плане, не касаясь морально-этических и психологических проблем, возникающих при рассмотрении партнёрства гомосексуалистов.

– Зрелость; подразумевается наличие достаточной зрелости личности, чтобы союз был основан на партнёрской основе, а не оказался следствием зависимости одного партнёра от другого.

– Взаимное согласие; исключает использование физического или психического насилия при сексуальных контактах.

– Стремление к достижению обоюдного наслаждения; поскольку речь идёт именно о сексуальных, а не репродуктивных контактах, обоюдное, равноправное наслаждение является проявлением самой сущности сексуального общения. При этом понятие наслаждения и условия его достижения – вероятно, наиболее индивидуальное и неповторимое среди всех критериев.

– Отсутствие ущерба здоровью; поскольку никакие контакты одного человека с другим не должны быть источником травм или заболеваний для любого из них – как показатель общественной безопасности.

– Отсутствие ущерба другим людям, т. е. обществу; что является показателем социальной зрелости человека, как части макросоциума.

Однако только статистические показатели могут быть обоснованы объективно, все остальные показатели глубоко субъективны, даже если они существуют на уровне определённого общества, а не личности. В то же время, для конкретного человека основой нормой его интимной жизни будет такая, которая позволит ему ощущать себя счастливым. Любая другая норма окажется воплощением принуждения со стороны общества или партнёра.

Исходя из этого, наиболее важная для личности норма интимных отношений – это индивидуальная, а, учитывая парность сексуальной функции – партнёрская норма, включающая в себя как собственный диапазон приемлемости, так и здоровые партнёрские отношения, в результате которых оба диапазона приемлемости взаимно ассимилируют.

Индивидуальная и партнёрская нормы взаимодействуют и влияют друг на друга. Различия в индивидуальных нормах обоих партнёров может затруднять образование партнёрской нормы, препятствуя полноценному удовлетворению одного или обоих партнёров. Тем более усложняется ситуация при наличии сексуальной дисфункции у одного из партнёров. С другой стороны, при наличии нарушений в партнёрских отношениях невозможна реализация нормальных сексуальных потребностей одного или обоих партнёров.

Однако, диапазон приемлемости в интимных отношениях зависит и от физиологических, и от психологических особенностей человека – включая и неосознанное им влияние микро– и макро-социума. Воспитание в тех или иных условиях государства и семьи, влияние традиций, религии, примера родителей, родственников, знакомых, соседей формирует определённое отношение к сексуальным проблемам задолго до того, как пробуждается собственное половое влечение. Становление эротического и сексуального влечения, первые опыты ухаживания, начало половой жизни, личный интимный опыт с единственным/единственной партнёром/партнёршей или со многими партнёрами постоянно изменяет взгляды человека на «правильное» и «неправильное» интимное поведение, нередко весьма отличаясь от его личных взглядов и стремлений.

Усиленная социализация интимных отношений и половой жизни, как таковой – в виде эксплуатации женского (реже – мужского) тела в рекламе, декларировании особенностей отношений известных людей в СМИ, спекуляции на «горячей» теме в книгах, статьях, псевдо-исследованиях создаёт начальные условия для межполовой социализации подростков. При этом такая социализация изначально носит характер двойного стандарта: с одной стороны превозносится романтическая, постоянная любовь, как эротическое чувство, а с другой – пропагандируется культ безответственного и безэмоционального секса с преувеличенным акцентом как на запросах, так и на возможностях обоих партнёров.

Эти двойные стандарты и завышенные требования приводят к невротизации и юношей, и девушек заранее – ещё до начала интимных отношений в любом смысле этого понятия.

При этом, идеал интимного поведения рисуется как постоянное сильное половое влечение (в том числе, и у девушек), которое легко (!) сдерживают до встречи с любимым человеком, в объятиях которого (которой) внезапно, без обучения и познания себя и партнёра проявляются неистощимые физиологические ресурсы, воплощающиеся в бесконечные и беспрерывные интимные контакты, обязательно заканчивающиеся сильнейшими оргазмами с обеих сторон, начиная с акта дефлорации – и точное совпадение диапазона приемлемости обоих партнёров, что даёт возможность наслаждаться не только физиологической стороной секса, но и глубочайшей любовью, которая является источником секса и, одновременно, проявлением сексуального влечения именно к данному партнёру/партнёрше.

Нелогичность и противоречивость подобного «идеала» понятна любому врачу, психологу, биологу – но, к сожалению, не большинству людей любого возраста (особенно, подросткам), которые являются целевой аудиторией для внедрения подобных взглядов на интимные отношения.

В такой неопределённой ситуации поиска оптимального поведения для достижения предсказанного и обещанного наслаждения в интимной жизни, человек начинает половую жизнь, сразу встречаясь с такими же ожиданиями партнёра. Степень удовлетворённости самим интимным актом, собой, партнёром непредсказуема, однако в большинстве случаев оба партнёра проявляют достаточную приспособляемость, и относятся к произошедшему позитивно. Расценили как положительное явление свой первый половой контакт около 65 % мужчин и около 75 % женщин.

Но даже отсутствие удовлетворённости первым сношением не приводит к прекращению сексуальной активности: подавляющее большинство и мужчин, и женщин совершают всё новые и новые попытки иметь интимную близость.

В первые годы интимной жизни, то есть в последнем периоде становления сексуальности – переходе к зрелой сексуальности, – половая жизнь неритмична, предполагает смену партнёров, поиск новых форм общения и отработку привычных способов и вариантов поведения, отношений, а также техники полового акта. Коррелируется диапазон приемлемости, причём, как в сторону расширения границ, так, в ряде случаев, и в сторону ограничения – в зависимости от личного опыта, а также от особенностей характера, накладывающего отпечаток на оценку происходящего.

Говоря о некой норме интимного общения, о том, что они хотели бы получить в результате лечения у сексолога, большинство пациентов обоих полов рассуждают о явлении, которое созвучно понятию гедонизма. Это необходимо разобрать более подробно, поскольку именно такое субъективное понятие может стать объективным показателем целей сексуальной терапии.

Врачам более знаком термин «ангедония», который трактуется как отсутствие переживаний удовольствия в ситуациях, которые обычно его вызывают. Также – как неспособность переживать счастье, радость – в том числе от секса, доставлять себе удовольствие простыми развлечениями (прогулки, чтение, музыка и т. д.). И, наконец, как вытекающее из сказанного – безразличие к неудовольствиям. Таким образом, удовольствие органически связано со своим антиподом – страданием. Ангедония, собственно говоря, не является клиническим термином, и рассматривается лишь как признак, свойственный многим психическим заболеваниям – от невроза до шизофрении.

Существование термина ангедония подразумевает наличие гедонистического компонента как естественного эмоционального отношения к предмету или процессу. В то же время, гедонистический аспект эмоций рассматривается как вторичный, и лишь отчасти связанный с переживанием аффекта. Вопросы, связанные с наличие удовольствия, разрабатываются, в основном, психоаналитиками.

Об отсутствии ЧЕГО свидетельствует ангедония? Что такое удовольствие, чем его измерять, кроме субьективных описаний?

Во-первых, понятие удовольствия следует отличать от понятия удовлетворения. Удовольствие – феномен, скорее, физиологический, а удовлетворение – социальный. Хотя и то, и другое могут быть проявлениями как сознательными, так и бессознательными. Кроме того, можно говорить о том, что удовольствие – это процесс, а удовлетворение – конечная оценка этого процесса.

Считается, что способность переживать удовольствие представляет собой врожденное свойство, а потому может изначально быть выраженным по-разному у разных людей. Однако способность к переживанию удовольствия может уменьшаться в процессе жизни, под влиянием психических травм – как в детском, так и в более зрелом возрасте.

Наличие ангедонии, как симптома различных психических заболеваний, входит в сферу деятельности психиатра. В то же время, снижение переживания удовольствия, вплоть до полного отсутствия его парциальных проявлений, может иметь место и у психически здоровых людей. Более того, ангедония может быть врожденной или настолько давней, что человек даже не догадывается о наличии у него какого-то нарушения, поскольку речь идет не о депрессии, как всеобъемлющем процессе, а об отсутствии наслаждения в строго очерченных областях.

В противоположность ангедонии употребляют понятие ГЕДОНИЗМ. При этом подразумевается поведение, делающее наслаждение обязательной целью – даже вопреки собственному здоровью, здравому смыслу, социальным требованиям. Такое состояние, как вторая (по сравнению с ангедонией) крайность, также нередко становится предметом профессионального интереса психиатров. Более того, гедонизм, сам по себе, является своеобразным вариантом ангедонии, поскольку стремление ко все новым и новым удовольствиям основывается на потере удовольствия от предыдущего ощущения. Примером такого патологического гедонизма является наркомания, при которой раз достигнутое наслаждение тут же отбрасывается во имя нового, для достижения которого необходимо еще большее напряжение – в данном случае за счет увеличения дозы наркотика.

С этой точки зрения, ангедония, как ни парадоксально, может быть расценена как вариант гедонизма. Каждый специалист знает, что самоописания пациентов, страдающих ангедонией в рамках различных психических заболеваний, нередко бывают очень выпуклыми, творческими, составленными чуть ли ни с любовью к своим страданиям от утраты удовольствия.

Вероятно, в середине этой шкалы «гедонизм-ангедония» располагается гедония – как стремление к наслаждению, удовольствию и избеганию отрицательных ощущений. Гедония, в противоположность гедонизму, – это простое умение наслаждаться тем, что дает сама жизнь, а не гнаться за наслаждением, как за недостижимой целью.

Наслаждение может быть естественным, спонтанным – например, в результате утоления сильного голода. В этом случае наслаждение наступает на физиологическом уровне, за счет удовлетворения жизненной потребности. Но с таким же успехом можно говорить и о построении наслаждения, о создании определенных условий для его проявления. Например, в случае удовлетворения не очень сильного голода за счет кулинарных изысков с учетом индивидуальных особенностей едока. Таким образом, можно говорить о чувственном наслаждении (от удовлетворения жизненных потребностей – в еде, питье, сексе) и об интеллектуальном наслаждении (которое, впрочем, гораздо сложнее определить – слишком все индивидуально).

Поэтому, вероятно, гораздо легче говорить о чувственной ангедонии, чем об интеллектуальной. В конце концов, оценка последней в огромной мере зависит от системы ценностей и приоритетов. И оценка ее извне, со стороны врача или психолога, может оказаться весьма пристрастной.

Сексуальное наслаждение на уровне индивидуального опыта включает несколько компонентов. «Телесное» наслаждение классифицируется как чувственная гедония. «Моральное» – как интеллектуальная гедония. А вот «эротическое» занимает некое промежуточное место, и определить его возможно исключительно индивидуально – для данного конкретного пациента или пары.

Большинство пациентов (а особенно – пациенток) четко отличают эротическое наслаждение от сексуального. В их понимании эротическое наслаждение возникает в периоде предварительных ласк и заканчивается, самое позднее, в момент начала фрикций. Оно описывается в терминах «желание», «возбуждение», «эротические ощущения», «сексуальные ощущения». Кроме того, для многих людей очень важным оказывается некое «моральное» наслаждение, возникающее вследствие переживания важнейших чувств, эмоций, общения на до-сексуальном и собственно сексуальном уровне (Kinsey A. C. & al. [38]).

Причины сексуальной ангедонии, в общем, сводятся к двум основным категориям.

Первое – репрессивная сексуальная мораль родительской семьи. В результате пуританского, ограничивающего, подавляющего воспитания образуются две особенности, делающие сексуальность locus minores: 1. Отсутствие знаний (при возможном возникновении мифов). 2. Наличие строгих запретов. При этом у ребенка – подростка будут полностью отсутствовать понятия интимности секса (как в плане уединения, так и в особенностях поведения наедине), а также и безопасности (контрацепция, выбор партнера).

Вторая возможная причина сексуальной ангедонии – поведение партнера. Он может быть неграмотен в интимном смысле, а может быть незаинтересован в сохранении данной пары. При этом в более уязвимом положении оказываются женщины. Традиционная гендерная роль женщины – пассивная, не владеющая сексуальной техникой, не знающая собственные потребности и особенности, не умеющая взаимодействовать с партнером, не владеющая языком и стесняющаяся предлагать и требовать.

При этом женщина воспринимает себя как жертву условий и партнерского пренебрежения. Она пытается поддерживать традиционную роль, которая и приводит к постепенному угасанию влечения и сексуальной ангедонии. В огромном числе случаев женщина не связывает секс с потребностями собственного тела, рассматривая тело лишь с репродуктивной стороны.

Даже эмоциональное опосредование секса не приводит к изменению ситуации. С огромным эмоциональным подъемом женщина описывает свою влюбленность, любовь, сильное чувство, ревность, восторг от встреч и т. д. Но при этом женщина продолжает быть пассивной стороной. Хотя теперь она рассматривает свою пассивность как продолжение эмоциональной активности – «я отдаюсь»…

Выход женщина видит (и нередко так и случается) во встрече заинтересованного и опытного партнера, который обучает, снимает комплексы, позволяет «раскрыться». Конечно, удачным такой опыт бывает лишь в тех случаях, когда сама женщина созрела для изменения своих стереотипов.

В противном случае личный опыт со временем оценивается все более и более отрицательно – пока не приводит к сексуальной ангедонии.

Соответствующим образом воспитанные мужчины становятся зависимыми от партнерши (отношения мужчины-сына и женщины-матери). При этом многие такие мужчины описывают свой секс по-женски – через призму эмоций и любви. Но и в этом случае мужчина придерживается своей гендерной мужской роли – активная сторона, заботящаяся о партнерше.

Выше упомянутое «моральное» наслаждение, в принципе, означает сексуальную востребованность. Хотя, в основном, об этом компоненте рассуждают, говоря о дон-жуанизме – как потребности иметь подтверждение своей сексуальной ценности. Но и в норме эта потребность должна быть удовлетворена. Секс – признание личномоей ценности в глазах партнера. Брак – проявление личномоей исключительности для супруга.

В то же время, основой для развития сексуальных расстройств являются весьма живучие мифы у обоих полов: «любовь обеспечивает возбуждение и оргазм», «здоровая женщина, так же, как и здоровый мужчина, не нуждается в построении стратегии близости, обучении, обсуждении и т. д.», и многие другие. Поэтому, во избежание обвинений в «ненормальности», а также для сохранения чувства собственной ценности, женщина симулирует оргазм. Что со временем, по совершенно понятным механизмам приводит к окончательному угасанию ее влечения и наступлению ангедонии. Хотя, как утверждал Ницше, «притворство является единственным сексуальным удовольствием женщин».

В такой ситуации женщина может удовлетворяться (или хотя бы избегать неудовлетворения) путем мастурбации. Но во многих случаях фрустрация от заместительной сексуальной активности не позволяет решить проблему парного секса.

В подобной ситуации может оказаться мужчина, переживающий синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. Для него оказывается невозможным осуществление гендерно-нормативного акта в виде бурного возбуждения, стопроцентной эрекции, длительного периода фрикций и полного удовлетворения партнерши. И все это независимо от ситуации, партнерши, собственного физического и психического состояния.

Не решаясь обсудить ситуацию, построить сценарий близости, мужчина постепенно теряет не только уверенность в себе, но и ощущение наслаждения от происходящего. На место чувственной гедонии приходят рациональные построения и страх, которые обесценивают эмоциональные переживания – а с ними исчезает и гедонистический компонент…

Сексуальная активность становится все более интеллектуализированной – причем, без малейших признаков удовольствия от происходящего. Наоборот, один или оба партнера расценивают свою интимную жизнь как отработку супружеского долга, пытку, неизбежное страдание. Понятно, что без подкрепления удовольствием человек стремится прекратить любую деятельность – в том числе, и ту, которая поначалу вызывала особое наслаждение.

Казалось бы, ситуация ясна, и ее решение – в изменении гендерной роли. Однако, сексуально раскрепощенная женщина, имеющая и опыт, и желание, и даже понимающего партнера, все равно остается в состоянии неустойчивого равновесия. Большинство партнеров-мужчин не соглашаются на истинную перемену роли. Они продолжают рассматривать данную женщину лишь с точки зрения её пассивности, обеспечивающей каким-то образом мужскую активность.

В то же время, мужчина, который становится истинно зависимым от партнерши (то есть, меняет свою гендерную роль), постепенно теряет привлекательность в глазах партнерши – даже в упомянутых парах «мужчина-сын – женщина-мать». Возможно, это связано с непреходящим влиянием гендерных различий, впитанных на протяжении всей жизни.

Кроме того, значительную роль в изначальном снижении уровня сексуальной гедонии играет доступность информации об интимных проблемах. Для получения этой информации в настоящее время нет необходимости преодолевать какие-то трудности – что приводит к обесцениванию сути проблемы. Избыточная информация приводит к образованию личных мифов, число которых подсчитать невозможно.

В этой информации сексуальное наслаждение оказалось ожидаемым, желаемым и даже принудительным. Именно достижение сексуального наслаждения определяет удачность или неудачность сексуальной жизни. При этом секс, а еще точнее – собственный оргазм и удовлетворение партнера выступают как вершина любви и эмоциональной близости. Таким образом обесценивается личный уникальный опыт, создается ситуация принуждения к переживанию наслаждения.

Таким образом, удовольствие от секса можно условно разделить на чувственное и интеллектуальное, а также телесное, моральное и эротическое. Удовольствие может быть индивидуальным, но подлинное наполнение получает лишь на уровне общения пары.

На зарождение и сохранение гедонистического компонента сексуального общения влияют, в первую очередь, гендерные условия, личный опыт, взаимоотношения партнеров, степень их изначального уровня знаний, а также обучаемость обоих партнеров.

Сексуальная ангедония (или гипогедония) может быть как признаком определенных психических или невротических расстройств, так и свойством здоровой личности.

Для восстановления гедонистического компонента сексуального общения необходимо проведение комплексной парной психотерапии, направленной на изменение стереотипов гендерного и личностного поведения, а также сексуальный тренинг в виде супружеской секс-терапии.

Для мужчин терапевтические изменения, как правило, заключаются в расширении границ эмоционального отношения к партнерше, как таковой, а также и к интимной жизни. Осознание огромного эмоционального значения для женщины того, что происходит до, во время и после близости нередко становится для мужчины тем прорывом, в котором решаются и его собственные проблемы. Например, мужчины с избирательной импотенцией: удовлетворительный секс с супругой – и отсутствие эрекции со случайными партнершами.

Для женщин основой восстановления (или даже построения) гедонистического компонента является раскрытие возможностей тела, снятие «абстрактности» секса, пробуждение дремлющих эрогенных зон через осознание потребностей собственной личности и потребностей партнера.

Для пациентов любого пола крайне важно обосновать и внедрить в сознание постулаты о био-социальной природе секса, оргазма и удовольствия. Понимание рефлекторности и инстинктивности самого акта, наряду с интеллектуальной подготовкой близости позволяет восстановить эффективное эротическое взаимодействие. В этом плане своевременным оказывается некоторое размывание гендерных ролей, позволяющее еще больше сблизить партнеров – теперь на уровне бoльшего понимания особенностей друг друга.

Обучение технике эротического и сексуального общения, привитие понятий об интимности секса бывает необходимо в достаточном проценте случаев. Как правило, ограниченное использование этой самой техники зависит от разобщенности партнеров, от отсутствия вербального общения, зажатости представлениями о гендерной роли – собственной и роли партнера. Поэтому секс-терапия, постепенное сближение супругов, отработка вербального и невербального общения, а также открытие глубин личностной сексуальности – как своей, так и супруга, – является оптимальным вариантом решения проблем сексуальной ангедонии.

Восстановление гедонистического компонента секса, как правило, происходит постепенно. Причем, достижение удовольствия может происходить совершенно другими путями, нежели до появления расстройства.

Парность терапии сексуальной ангедонии абсолютно необходима. Приятие партнера, не умеющего наслаждаться сексом – или не позволяющего наслаждаться сексом второй половине пары, – непростой процесс. Само по себе участие в нем является свидетельством наличия некой интимности данной пары – как личного, неповторимого и эмоционально значимого опыта.

В процессе психотерапевтического воздействия, для вербализации косвенного внушения постоянно используются эмоциональные конструкты. «Приятно, возбуждение, нежность, ласка, единение, удовольствие, наслаждение, эротика, близость» и так далее.

Во многих случаях приходится развенчивать понятие успешности сношения в виде достижения оргазма. Критерием удовлетворения от близости должно стать удовольствие, получаемое во время самой близости, а не достижение некоего, якобы неизбежного, финала. Таким образом восстанавливается телесное и моральное удовольствие, хотя эротическое удовольствие нередко отстает от них.

Изменение приоритетов – с достижения оргазма на получение удовольствия приводит к выработке нового критерия удовлетворения. Его достижение становится неизбежным, поскольку само понятие удовольствия от ласк (то есть, эротического) неопределенно. При правильном психотерапевтическом опосредовании уверенность в достижении удовлетворения становится основой для снятия внутреннего напряжения и появления перспектив восстановления наслаждения близостью.

Соответственно понятию нормы, меняется и понятие диагноза сексуального расстройства. Причём, как в понятийном, так и в клиническом смысле. Медико-политические тенденции привели к обновлению терминологии в угоду толерантности, что не прибавило клинической ценности, а в ряде случаев стало поводом для заблуждений в сознании пациентов.

В настоящее время МКБ-10 [1] и DSM-IV-TR содержат диагностические единицы в области сексологии, но их ценность подвергается сомнению профессионалами, начиная с выхода руководств в свет.

Несмотря на это, основные положения понятий диагностических единиц, терапии и профилактики сексуальных расстройств остаются неизменными со времен Мастерса и Джонсон.

В то же время, для постановки достаточно объективного диагноза, необходимо понимать, что люди считают для себя нормой – то есть, мы вновь возвращаемся к начальной точке рассуждений. Например, каковы реальные критерии для оценки преждевременной эякуляции? Необходимо подсчитывать число фрикций – которые могут занимать разное время до эякуляции? Или подсчитывать время от имиссии до эякуляции – которое может вмещать разное число фрикций? Ответ на эти вопросы могут для самого пациента зависеть от того, кто именно считает ситуацию расстройством – он сам или его партнёрша. Одновременно встаёт вопрос о том, насколько технические подробности близости могут служить объективным показателем гармоничности и удачности интимного контакта.

Поскольку время от имиссии до эякуляции не влияет ни на здоровье, ни на продолжительность жизни обоих партнёров, в оценке фактора, как и во многих других случаях оценки сексуальной функции, приходится прислушиваться к мнению самих мужчин, то есть прибегать к статистическим опросам.

Между тем, сопоставление данных таких исследований в разных странах даёт значительный разброс ожиданий: Германия – 7 минут, США – 13 минут, Великобритания – 9 минут, Франция – 8 минут, Италия – 7 минут. (Montorsi F. [44]. Таким образом, критерий МКБ-10 – не менее 1.5 минут, – оказывается заниженным.

С другой стороны, появление новых диагнозов, как отражение новой «нормы» может оказаться фальсифицированным. Например, многие сексологи и психиатры считают, что не существует «гипоактивного» сексуального поведения у мужчин, а все рассуждения на эту тему спровоцированы фармацевтическими фирмами, стремящимися наполнить рынок соответствующими препаратами (Moynihan, R. & al. [45]).

В любом случае, какими бы субъективными ни были жалобы, какие бы причины ни стояли за нарушениями интимных отношений, какие бы реальные, или неоправданные, или даже фантастические цели ни ставили перед собой пациенты, их страдания являются объективной реальностью, нарушающей их качество жизни ничуть не меньше, чем соматические или психические заболевания.

Поэтому необходима оценка сочетания технических и психологических показателей интимного общения отдельного человека или постоянной пары, чтобы суждение о нормальном отправлении сексуальной функции было объективным.