В процессе супружеской секс-терапии врач по данным контрольных парных посещений, анализу дневниковых записей, индивидуальных обращений отмечает следующие реакции: позитивные изменения в отношениях, самооценке, взаимопомощи в быту и в интимных занятиях; отсутствие улучшения в указанных областях; негативные изменения; сопротивление (саботаж) проведению занятий секс-терапии.

Несмотря на то, что все и любые подвижки в состоянии пары и каждого из супругов требуют отдельного анализа и соответствующих изменений в дальнейшем ведении, особое внимание необходимо уделять последнему процессу – сопротивлению занятиям и достижения тактических (промежуточных) и стратегических (конечных) результатов. Такое поведение всегда является проявлением невыявленных мотивов супружеского или сексуального конфликта и наличия скрытой выгоды от сохранения существующей ситуации.

Подобные реакции описывают практически все авторы, практикующие секс-терапию, а также проводящие другие виды лечения при сексуальных расстройствах как в паре, так и индивидуальных. Нередко основные усилия сексолога оказываются направленными на психотерапевтическое преодолении сопротивления, возникающего у пациентов при выполнении ими домашних заданий.

Сопротивление чаще выражается в следующих формах:

– наличие скрытых форм избегания сексуальной активности

– присутствие фантазий и мыслей, снижающих возбуждение: фиксирование на отрицательных качествах партнера, воспоминания о прошлых неудачах и конфликтах, сомнения в собственной сексуальной адекватности

– отказ от совершения адекватных и эффективных действий, вызывающих возбуждение у самого пациента и его партнера

– подавление сексуальных фантазий во время петтинга и коитуса.

При выявлении подобных тенденций врач в рамках психотерапии проводит ряд действий:

– психотерапию, направленную на разрешение тревожности и ожидание неудачи,

– стимулирует вербальный и невербальный контакт с партнером и обмен с ним происходящими эротическими переживаниями,

– в ряде случаев – выдает «разрешение» на осознание и демонстрацию собственного сексуального удовольствия,

– рекомендует аутосуггестивные методы повышения уверенности в себе перед началом интимной близости.

Sandler J. & al. [51] упоминают, что в психоаналитической литературе широко распространёно понятие «негативная терапевтическая реакция» (НТР), относящаяся к сопротивлению клиента попыткам изменить его взгляды на жизнь и на свою проблему и предлагает взять эту аббревиатуру за основу при обсуждении проблем сопротивления.

Кочарян Г. С. [13] описывает истероидные реакции на секс-терапию по принципу «выгодных» сексуальных расстройств (рекреативных и прокреативных) и представляет их феноменологию и делает вывод о том, что НТР развивается как защитная реакция при лечении условно приятных (условно желательных) расстройств. Подобные состояния, как правило, глубоко скрыты, не предъявляются сексологу при сборе анамнеза и могут быть декларированы только в ответ на упорные и умелые расспросы врача. При этом все подобные случаи имеют социальное, психологическое, межличностное происхождение и чаще всего не имеют отношения к сексуальности, как таковой.

Например, ускоренное семяизвержение у мужа может быть удобным поводом для жены контролировать его поведение, вынуждать к несвойственным ему поступкам, шантажировать и др. То же самое может иметь место и при противоположной ситуации – аноргазмии у жены, вагинизме и др. Для сохранения удобной мотивации подчинения мужа, жена саботирует занятия, снижает самооценку супруга, негативно расценивает его достижения, не позволяет ему следовать рекомендациям врача и т. д.

С другой стороны, все те же особенности интимной жизни могут оказаться средством влияния мужа на жену, исходя практически из тех же предпосылок. Таким образом, чаще проблема бывает связана не с проявлениями сексуального расстройства, а с мотивировкой одного из супругов.

Подобные негативные реакции и сопротивление терапии может наблюдаться и у пары, как таковой. Например, супружеская пара, в которой в течение последних пяти лет нет интимных отношений, выражает активное желание восстановить сексуальную близость. При этом семейной дисгармонии нет, супруги характеризуют семейную атмосферу как полное взаимопонимание во всех областях жизни, близкие и нежные отношения и др.

Однако, несмотря на демонстрацию искренней заинтересованности и сотрудничества с сексологом, занятия секс-терапией постоянно откладываются, проводятся формально, не заканчиваются, собственные действия и действия партнёра трактуются как неумелые, неудачные, не вызывающие ни приятия, ни желания продолжать процесс.

Причины такого поведения кроются в самом факте отсутствия половой жизни в паре: на каком-то этапе выработки семейного стиля поведения некие конфликты в интимной области оказались вытесненными из повседневного общения. Острые вопросы отодвигались, замалчивались, секс становился всё реже, а затем прекратился совсем, как источник конфликтности в паре. С тех пор супруги сумели построить такую стратегию отношений, которая не включает в себя потенциально негативную часть – сексуальные контакты. Врач своими действиями и рекомендациями подталкивает супругов к возобновлению прежнего конфликтного состояния, чему супруги инстинктивно сопротивляются, даже не договариваясь об этом.

Открыто декларируя желание восстановить интимные отношения и для этого пройти курс супружеской секс-терапии, на самом деле, супруги настроены на сохранении существующей ситуации любой ценой.

Выявление сопротивления в любом виде требует психотерапевтической коррекции. Она может касаться как застарелых комплексов и реакций, так и вновь образованных в процессе секс-терапии. Психотерапия, проводимая по поводу выявленных негативных реакций и НТР, не должна включать в себя прямое объяснение пациенту или паре истинного значения и причины такого поведения. Тем более, неэффективно и неэтично объяснять эти процессы, привлекая медицинскую терминологию в виде «истероидной реакции», «условно-выгодного поведения» и др. Такой подход только усилит негативное восприятие пациентом как рекомендуемой терапии, так и личности врача. Практические наблюдения демонстрируют большую эффективность опосредованного подхода, рассмотрения психо-соматического смысла его реакций на происходящее, наличие невыявленной или неизжитой патогенной ситуации, которую необходимо устранить или нейтрализовать для нивелирования ее психотравмирующего воздействия.

Нередко интимная близость провоцирует дискомфорт и беспокойство, напряжение и тревожность уже в процессе секс-терапии, при выполнении домашних заданий. Они могут выражаться вербально, прямо, но могут проявляться в выраженном избегании, отсутствии желания к сотрудничеству и др.

Говоря в общем, НТР, то есть дискомфорт пациента, проявляющийся в сопротивлении, всегда связан с угрозой каким-то внутренним ценностям – условно или безусловно желаемым или приятным. Провоцирующим моментом, как правило, становится необходимость эмоциональной вовлечённости, являющейся целью чувственного фокусирования. НТР может относиться и к тревоге пациента, вынуждаемого признать наличие у себя определённой проблемы, отказаться от защитных реакций и изменить свое поведение. Сопротивление такому процессу вполне естественно, даже если пациент рационально перерабатывает ситуацию и заставляет себя следовать рекомендациям сексолога.

Привычное поведение, построенное на механистическом сексе, отсутствии взаимопонимания с партнёром, отстаивании своего внутреннего одиночества не могут быть изменены без дополнительной психотерапевтической помощи. При этом такой подготовительный период, без которого секс-терапия обречена на провал, выходит далеко за рамки секс-терапии, как таковой – а может быть, и за рамки сексологии. Длительность этого периода непредсказуема, а результативность не гарантирована.

Х. Каплан [10] рассматривает различные варианты причины такого поведения: чувство вины по поводу получения удовольствия вообще и сексуального удовольствия в частности; ощущение вины и греховности; враждебность по отношению к супругу/супруге (причём, это может проявляться не только в собственном нежелании ласкать партнёра, но и в нежелании, чтобы партнёр доставлял удовольствие); страх быть отвергнутым; тревожность по поводу собственной неуклюжести и отсутствия навыков; страх быть покинутым излечившимся партнёром; другие глубокие невротические страхи и стойкая защита при угрозе их осуществления; несколько реже, по мнению автора, встречается реакция, связанная с визуализацией гениталий супруга или собственных гениталий, органолептическими особенностями тела партнёра (например, размеры пениса, вид вульвы, вид и запах вагинальных выделений и др.).

По нашему мнению, все многообразие причин сопротивления секс-терапии можно отнести к страху изменения партнёрских ролей в результате излечения декларированного сексуального расстройства.

Для выявления подобных состояний мы используем уже упомянутую методику «Квадрат Декарта», чтобы методично и последовательно обсудить с каждым из пациентов и с парой, как таковой, вопросы:

1. Что будет, если «это» произойдет? Какие положительные изменения Вы ожидаете в том случае, если будет решена основная проблема в вашей паре, а также и декларируемый симптом? Таким образом выявляются позитивные ожидания, которые могут многократно обсуждаться, особенно, если ожидания завышены или фантастические.

2. Что будет, если «это» НЕ произойдет? При неосуществлении ожиданий пациент также может получить определённые преференции, которые может осознавать и декларировать или не осознавать, либо скрывать от партнёра и врача. Обсуждение этой стороны процесса секс-терапии поможет заранее выявить точки сопротивления и наметить их психотерапевтические преодоление.

3. Чего НЕ будет, если «это» произойдет? То есть, что исчезнет из жизни пациента и пары, когда декларируемые запросы осуществятся? В каждом достижении кроется и некая потеря – как чего-то приятного или необходимого, так и ненужного или вредного. Тем не менее, до сих пор существование пациента или пары не прерывалось из-за наличия этих особенностей, которые могут быть достаточно важны в контексте общего состояния личности.

4. Чего НЕ будет, если «это» НЕ произойдет? Несмотря на то, что данный вопрос похож на первый, лишь замаскированный двойным отрицанием, в них есть существенная разница: процесс достижения ожидаемого результата сопровождается некими позитивными изменениями, а неполучение результата прерывает новые изменения, оставляя неудовлетворёнными осознанные или неосознанные запросы.

Правильно проведенная сессия, завершающаяся анализом полученных данных, в большинстве случаев позволяет построить непротиворечивую систему внутренних запросов и возможностей каждого из супругов и предположить, на каком этапе секс-терапии могут появиться трудности с осуществлением прогрессивных изменений.

В практической работе некоторая настороженность и даже легкая тревожность встречается у большинства супружеских пар, проходящих курс секс-терапии. Это естественная реакция на новизну происходящего, на изменение оценки своего состояния и поведения, отношений с партнёром. Однако, такое состояние является благоприятным, поскольку, с одной стороны, сплачивает супругов, позволяя им через преодоление общих трудностей прийти к удовольствию и наслаждению. С другой стороны, врач имеет возможность вскрыть ранее не определённые внутренние конфликты, чтобы в процессе дополнительной психотерапии преодолеть их и повысить эффективность проводимого процесса.

Сексолог постоянно должен осознавать, что восстановление или первичное образование способности любить, ласкать другого человека и довериться ему, как правило, требует особого внутреннего состояния, далеко не всегда являющегося простым и привычным для пациента. Поэтому невозможно ожидать гладкого, бесконфликтного течения секс– терапевтического процесса.