До начала занятий врач обсуждает и отрабатывает с супругами основные партнерские тактики, используемые практически при всех вариантах занятий.

Следует акцентировать внимание супругов на необходимость не только не скрывать, но и активно проявлять свои чувства, желания и нежелание неких действий, длительности воздействия и другие подробности происходящего.

Замечания во время близости должны быть конкретными, короткими, эмоционально нейтральными или положительными. Оптимально выражать свои пожелания жестами, наложением руки на руку или тело партнера, направляя его на желаемое действие. Подобные сигналы необходимо оговорить или разработать вне сексуального контакта, чтобы не прерывать его течение.

Отсутствие или наличие «неправильного» вербального контакта во время ласк бывает причиной сексуальной дисгармонии, поэтому врач может вместе с супругами провести занятие, направленное на пробуждение голоса: супруги садятся на стулья, стоящие рядом, навстречу друг другу. Правым ухом они прижимаются к уху партнёра, а своей правой рукой закрывают его левое ухо. Затем, по команде врача, они начинают издавать низкий длинный звук, не открывая рта и стараясь войти в резонанс. Повторные сессии озвучивания сопровождаются взаимными объятиями и легкими поглаживаниями. Такие повторы (4–5 за приём) постепенно снимают скованность в воспроизведении любых звуков, что повышает вероятность перехода к выражению мыслей и чувств во время интимного контакта, а также и во время сеанса секс-терапии.

Техника используется при различных вариантах ускоренного семяизвержения.

На первом этапе мужчина самостоятельно изучает свои сексуальные реакции в преддверии семяизвержения и определяет, на каком уровне возбуждения необходимо останавливаться, чтобы предотвратить эякуляцию. Для этого он ласкает свои гениталии привычным образом, отслеживая уровень возбуждения, на котором он может прервать стимуляцию, не доводя до эякуляции. Несколько раз за сеанс он проходит путь от минимального возбуждения до прерывания, чтобы общее время эрекции составило не менее 5—10 минут, затем, по желанию, заканчивает упражнение мастурбацией или с участием партнёрши.

Также самостоятельно он вырабатывает оптимальную технику воздействия на гениталии для снижения уровня возбуждения – например, сжатие пениса чуть ниже венечной борозды, сжатие головки пениса, оттягивание мошонки и т. д.

Вначале манипуляции проводятся сухой рукой, без смазки. Когда результаты сдерживания станут регулярными и постоянными, мужчина начинает использовать любой крем или вазелин при стимуляции пениса. Это усложняет задачу сдерживания, а потому требует новых навыков и внутренней саморегуляции.

На втором этапе мужчина обучает партнёршу как технике стимуляции, так и технике снижения возбуждения. Проводятся регулярные тренировки, во время которых женщина мануально или орально вызывает нарастание возбуждения у супруга, а затем, по его знаку, проводит воздействие на гениталии для снижения возбуждения. Женщина повторяет манипуляции несколько (3–4—5) раз, прерываясь на полминуты-минуту. Как и на первом, самостоятельном этапе, вначале ласки гениталий происходят насухую, а затем с использованием любого нейтрального крема, интимного геля или вазелина.

На третьем этапе описанные действия осуществляются во время коитуса. В зависимости от позы, воздействие может осуществлять как женщина, так и сам мужчина. Практика показала, что более эффективно, если вначале мужчина лежит на спине, а женщина осуществляет фрикции в позе амазонки. При этом мужчина глубоко и спокойно дышит, то сосредотачиваясь на своих ощущениях, то отвлекаясь от них. После 5–6 занятий фрикции может проводить мужчина в позе на боку или классической. При этом необходимо проследить за тем, чтобы вопрос о том, кто именно будет осуществлять технику во время коитуса, не стал фактором манипулирования, саботажа и других проявлений сопротивления.

Техника заключается в направлении ласк партнера в соответствии с собственными запросами и ощущениями. В рамках чувственного фокусирования-1 (см. ниже) пассивный партнер направляет движения руки партнера, совершает с ним несколько движений, чтобы придать определенный ритм, частоту, глубину ласкающим действия. Эту технику используют как во время петтингового контакта, так и в процессе коитуса. Техника «рука-на-руке» может сопровождаться вербальным контактом в рамках описанного в п.1.

Кроме этой общепринятой техники, мы используем также разновидности упражнения «общая рука».

Описание техники: мужчина кладёт ладонь на грудь партнерши, которая нежно проводит ладонью одновременно и по своей груди, и по руке партнёра, достигая того же ощущения смешения ощущений от своего и не-своего тела. Другой вариант: женщина обхватывает пенис партнёра ладонью, чтобы из обхвата со стороны большого пальца выглядывала только головка пениса. Женщина многократно проводит ладонью одновременно по своим пальцам и по пенису, добиваясь смешения ощущений. Как вариант этого упражнения, те же движения может делать мужчина.

Техника практикуется в процессе чувственного фокусирования-1, а также в рамках коитуса, как такового. Женщина сама осуществляет имиссию в наиболее благоприятный для себя момент, а также (если речь идет о проблемах эрекции), используя минимально достаточную для этого эрекцию супруга. Предварительно супруги обсуждают и отрабатывают предварительные ласки и другие воздействия, призванные максимально повысить возбуждение к моменту имиссии, поддержать эрекцию в момент проникновения. После интроитуса обычно проводятся дополнительные манипуляции для поддержания возбуждения и эрекции – например, сжатие пениса круговой мышцей влагалища или бедрами, а также дополнительное мануальное воздействие на основание пениса.

После имиссии мужчина, по желанию партнёрши, может оставаться неподвижным или совершать движения, которые опишет ему женщина.

Если мануальное моделирование осуществляется на фоне запрета полового акта, то фрикции не производятся, женщина ласкает область клитора наподобие техники моста.

В практическом плане супруги занимаются петтингом в обычной манере, но в желательном женщине ключе, и обмениваются вербальными и невербальными знаками, подстраиваясь под запросы партнёрши. Затем женщина садится на бёдра партнёра, лицом к его лицу так, чтобы его пенис оказался перед её лобком. Женщина ласкает область клитора пенисом, а при нарастании возбуждения садится на него влагалищем. Ласки с её стороны или со стороны партнёра могут продолжаться, либо женщина осуществляет ритмичные сжатия влагалища.

Другой вариант мануального моделирования проводится в позе на двух уровнях. Мужчина, стоящий на коленях между бёдер партнёрши, ласкает её, реагируя на её комментарии. Затем совершает имиссию по сигналу женщины, продолжая мануальные ласки.

Третий вариант мануального моделирования проводится в позе на боку, мужчина сзади женщины. Ласки осуществляют оба партнёра, а имиссия происходит по сигналу женщины.

Используют при проявлении коитальной гипооргазмии и наличии клиторической чувствительности у женщины. В подобных случаях женщина испытывает клиторический оргазм при мастурбации или при мануальных (оральных) ласках со стороны партнёра, но не в процессе фрикций. Нарушение «естественного» течения близости в данной паре по причинам, связанным с запросами мужчины или женщины, приводит к снижению влечения, насыщенности близости, удовлетворённости обоих партнёров. Один из партнёров или оба не расценивают такой оргазм, как коитальный, что отражается на качестве самого секса и на качестве жизни, как таковой. Даже наличие клиторического орагзма, достигаемого во время сношения, но вследствие дополнительной стимуляции клитора, может оказаться негативным фактором общения, не позволяя обоим партнёрам отдаться неконтролируемому течению близости.

В психологическом плане, отсутствие клиторического оргазма во время коитуса (а точнее – во время периода фрикций) у многих женщин проявляется переживаниями о собственной «неполноценности», занижением самооценки, страхом потери мужа, которому этот оргазм крайне нужен и т. д. В то же время, отношение мужчины также может быть негативным – как в связи с пренебрежительным отношением к «холодной» или «нелюбящей» жене, так и в рамках снижения ощущения себя, как полноценного мужчины, критерием оценки которого является возможность удовлетворить партнёршу (как правило – в рамках нормативного коитуса). Они могут проецировать свои негативные или тревожные мысли на жену, что приводит к возникновению или усилению психологического дискомфорта и у неё. В результате таких психологических процессов снижается влечение друг к другу, частота и наслаждение близостью, качество жизни.

Техника «мост» как раз и направлена в психологическом плане – на снятие негативных образований у каждого из партнёров, а в физиологическом – на образовании рефлекторных связей между стимуляцией клитора и собственно коитусом. Для этого стимуляция клитора продолжается вплоть до момента, предшествующего оргазму, но сам оргазм запускается фрикционными движениями партнёра. В процессе отработки техники внимание обращается на то, что женщина прекращает стимуляцию области клитора за какое-то время ДО возникновения оргазма, чтобы сам рефлекс оргазма находился в прямой связи именно с фрикциями, а не с активностью женщины.

При наличии достаточного возбуждения у обоих партнеров, мужчина по знаку женщины осуществляет осторожную, неагрессивную имиссию и совершает медленные неглубокие фрикции. Женщина совершает стимуляцию клитора, постепенно достигая все большего возбуждения – вплоть до достижения предоргазменного состояния. Затем женщина по собственным ощущениям совершает несколько коитальных движений навстречу партнёру либо подаёт ему сигнал совершить несколько активных фрикций. Затем мужчина продолжает медленные фрикции, а женщина по своим ощущениям либо достигает оргазма, либо может возобновлять ласки клитора, если достижение оргазма от фрикций оказалось недостижимым.

При этом заранее обговаривается необязательность достижения женщиной оргазма как с первой попытки, так и во время всего занятия вообще. Необязательность достижения «цели» снимает дополнительную невротизацию с обеих сторон.

Таким образом, в пределах одного занятия женщина может совершать несколько циклов возбуждения и достижения оргазма. Не должно быть никаких ограничений с её стороны по количеству повторений; мужчине же даётся инструкция не подавлять своё возбуждение, возникающее при наблюдении манипуляций партнёрши и медленных фоновых фрикций: если происходит семяизвержение, это является естественным окончанием занятия на сегодня.

В процессе курса секс-терапии промежуток времени от прекращения самостимуляции до достижения оргазма увеличивается, всё больше оказываясь связанным именно с деятельностью мужчины. Таким образом изменяют внутреннее содержание процесса близости: не женщина ласкает область клитора во время фрикций, а фрикции являются фоном для её самостимуляции. «Мост» практикуют на протяжении нескольких занятий, не ставя целью достижение оргазма именно сегодня.

Для выполнения «моста» обычно рекомендуется поза на боку или на двух уровнях (женщина лежит поперек постели, таз на краю; ноги упираются в пол, или в плечи, или в бедра мужчины, стоящего на коленях перед постелью между ног партнерши). Особенно эти позы рекомендуются, если ласки области клитора проводит мужчина – его руки должны иметь свободный доступ к вульве партнёрши. В процессе отработки техники также происходит снижение тревожности и повышение взаимного доверия.

Обычно стимуляцию клитора осуществляет сама женщина. Это позволяет ей более эффективно использовать стимуляцию, достигать более сильного возбуждения; кроме того, снимается психологический барьер, связанный с опасения женщины, что партнёр устанет, что ему не хочется заниматься дополнительной стимуляцией, что он что-то сделает не так и т. д.

В то же время, чрезмерная стеснительность или особенности воспитания любого из партнёров могут ограничивать возможность самостимуляции (по типу неприятия мастурбации). В таких случаях (или любых других – по желанию партнёров) стимуляцию осуществляет мужчина. Его активность потребует использования и других инструментов секс-терапии, в первую очередь, вербального и невербального контакта, а также мануального моделирования.

При назначении техники «мост» сексолог должен в очередной раз чётко указать на то, что техника процесс не так важна, как внутреннее содержание происходящего: не отработка некоего производственного цикла, а растворение в собственных фантазиях, в партнёре, как источнике наслаждения, в его отношении к женщине и т. д.

Чувственное фокусирование – (Masters W., Johnson, V. [43]) или услаждение (Каплан Х. С. [10]) – регулярное и стуктурированное петтинговое поведение на фоне длительного запрета коитуса в рамках секс-терапии. Чувственное фокусирование является основным инструментом секс-терапии, позволяющим исключить сложившиеся невротизирующие стереотипы сексуального поведения данной постоянной пары и выработать новую, более эффективную тактику и технику интимного общения.

ЧФ заключается в услаждении партнерами друг друга вначале в пределах платоническо-эротического компонента либидо (чувственное фокусирование-I), а затем эротико-сексуального компонента (чувственное фокусирование-II).

Запрет полового акта, совместно с чувственным фокусированием решают очень важную задачу – снижение тревожности с одной или с обеих сторон, сопровождающую половой акт. Практически все пациенты обоих полов предъявляют жалобы на физиологические или психологические проблемы, происходящие именно во время коитуса; жалобы не особенности периода предварительных ласк или заключительного периода копулятивного цикла встречаются крайне редко и, как правило, связаны с центральной фазой сношения.

Постоянные повторения ситуации приводят к развитию рефлекторных реакций, что выражается в образовании порочного круга, выйти из которого почти невозможно: неудача – настороженность и тревожность – слабое возбуждение – неудача – и т. д.

Поэтому, как при работе с другими видами тревожности, эффективным является подход, предусматривающий достижение поставленной цели в обход стрессового момента. Например, при наличии страха выступления перед аудиторией, человек может свою речь наговорить в микрофон, установленный в отдельной комнате, в присутствии одного-двух слушателей. Таким образом, будет исключено слабое звено – наличие большой аудитории, – которое и вызывало затруднения при выступлении.

То же происходит и при назначении чувственного фокусирования: ЕСЛИ «необходимость» иметь эффективную эрекцию, является стрессогенным фактором на пути достижения оргазма, ТО надо убрать этот фактор, оставив прежнюю цель, то есть, достижение оргазма женщиной. Исключение самой идеи эрекции из интимного общения, с одной стороны, позволяет снизить уровень тревожности вследствие отсутствия нежелательной необходимости, а с другой – способствует выработке новых форм интимного общения, отработке новых, свободных от негативного эмоционального фона, стереотипов взаимодействия.

Поэтому чувственное фокусирование следует рассматривать как индивидуальный комплекс обучающих упражнений, позволяющих усиливать положительные эмоции обоих партнеров и ослаблять тревогу, связанную с опасениями по поводу возможной сексуальной неудачи.

ЧФ может включать в себя все вышеперечисленные инструменты, которые врач рекомендует соответственно показаниям. Таким образом, в идеальном случае достигается прохождение последних этапов психо-сексуального развития и построение зрелой сексуальности с участием благорасположенного партнера, что создает предпосылки для реализации эффективного сексуального взаимодействия.

Эффективность ЧФ определяется у мужчин и женщин разными психологическими механизмами. Для многих женщин сексуальный контакт без достаточного эротического стимулирования является фрустрирующим актом, а неумение или нежелание партнера проводить длительную и эффективную прелюдию постепенно приводит к развитию оборонительных реакций. Поэтому возрождение эротической стимуляции без «угрозы» перехода к потенциально-неприятному коитусу постепенно снимает невротическое отношение к половой активности. Восстановление физиологических реакций на эротическую стимуляцию поддерживает желание к развитию процесса, пробуждению сексуальности, сотрудничества с мужчиной. Проявление доброй воли со стороны партнера укрепляет положительное отношение к нему, замыкает альтруистические связи между партнерами.

В то же время, эротическое воздействие со стороны женщины знаменует собой возврат к возрасту юности, полового созревания, первых эротических и сексуальных экспериментов, пробуждения чувственности и сексуальности. Это отвечает романтическим стремлениям большинства женщин и позволяет провести переоценку ценностей по пяти брачным факторам с улучшением образа мужа и отношения к нему.

Как правило, назначение чувственного фокусирования не вызывает сопротивления у женщин, с врачом обсуждаются лишь вопросы техники ласки.

Отношение мужчины к назначению чувственного фокусирования нередко выражается выраженным сопротивлением: мужчина не видит прямой связи между эротическим услаждением и существующей у него или его жены проблемой. Если же речь идет о качестве его эрекции и/или эякуляции, то эта связь кажется еще более призрачной.

Чаще всего мужчина просто не представляет себе, как можно испытывать эротические чувства, не предпринимая активных действий. Такое положение является отражением социально-приемлемого образа мужчины как активно-наступательного, совершающего некие действия по отношению к более пассивной партнерше.

Необходима психотерапия такого отношения, обращение к образцам сексуального поведения в их современной интерпретации для убеждения мужчины в том, что активность партнёрши будет не конкурентной, а комплементарной, и что эта активность будет стимулирована его присутствием и его активностью.

Мужчины с невысоким интеллектуальным уровнем легко усваивают расхожие штампы типа «жена должна быть королевой в свете, богиней на кухне, проституткой в постели». Для более интеллектуализированных и, одновременно, более тревожных, необходимы логические построения, связывающие скованность жены со страхом неудачи, робостью перед всезнающим мужем, незнанием техники ласк и коитуса; в рамках секс-терапии, как образовательного проекта, с понимающим и прощающим мужем, она, наконец-то, сможет раскрепоститься и вести себя так активно, как ей дано от природы.

Для введения в процесс секс-терапии упражнений чувственного фокусирования по отношению к мужчине (или к паре, как таковой) могут быть использованы психотерапевтические аргументы типа: «Ваша техника не ПЛОХА, а НЕЭФФЕКТИВНА. Вы пользовались ею много лет безрезультатно, это зависит от вас обоих». ИЛИ: «Раньше ваша техника была для вас эффективна, но что-то изменилось и необходим новый подход». Такое, более рациональное обоснование позволяет снять первичное сопротивление мужчины при назначении ЧФ.

В то же время, запрет на сношение позволяет мужчине избегать травмирующей ситуации «неисполнения» некоего значимого действия, что снимает напряженность и позволяет выработать новый подход к близости, исключающий невротическую ситуацию. В подобных случаях часть мужчин воспринимают назначение ЧФ положительно, а порой используют его для саботажа последующих этапов секс-терапии, подводящих к невротизирующему моменту.

В рамках ЧФ восприятие эротической стимуляции трактуют как совокупность нескольких факторов:

– слуховые: возбуждение наступает при эротическом разговоре, а также обмене сексуальными звуками, возгласами, междометиями и др. в процессе эротического контакта (нередко необходимо проведение обучающего курса, включающего как перечень интимных слов и выражений, так и умение интонировать их);

– зрительные: возбуждение возникает при наблюдении неких эротических сцен и действий. При этом зрительные стимулы могут поступать как от партнера, так и быть частью общего эротического фона близости – например, эротические или порнографические изображения (при этом врач должен контролировать видеоряд, который может быть оскорбительным для одного из партнёров);

– обонятельные: реакция на естественные или искусственные феромоны, а также на индивидуально возбуждающие запахи – духов, цветов, мыла, табака и т. д. Обонятельные стимулы являются наиболее индивидуальными и избирательными, поэтому выбор ароматов может быть психотерапевтически опосредован и становится сближающим фактором общения;

– тактильные: возбуждение наступает при прикосновениях к телу в виде массажа или случайных ласк. Чаще всего основным действием ЧФ является именно массаж, в процессе которого могут осуществляться и все другие виды воздействия. Кроме того, нередко эффективен самомассаж с использованием техники «рука-на-руке»: демонстрация приемов ласки, приятной данному партнеру.

При обсуждении назначения ЧФ-I врач обычно рекомендует супругам совершать интимные прикосновения не только во время занятий, но и вне их – в бытовой ситуации, а также в общественных местах. При этом уточняется, что речь идет о прикосновениях как таковых, а не о ласках и эротическом стимулировании (которые также не исключаются, если супруги готовы к такому поведению в социально приемлемых рамках – например, ласки в кино, прикосновения к бедру супруга под столом в гостях, в ванной комнате знакомых и т. д.). Таким образом, осуществляется выход интимных отношений «за пределы спальни», вплетение сексуальных мотивов в ткань общих отношений – в противоположность разграничению жизни как таковой и жизни интимной.

В течение 1–2 недель супруги практикуют чувственное фокусирование-I – ласки всего тела, а также невыраженных эрогенных зон (то есть, как правило, кроме гениталий и области груди у женщины) на фоне запрета полового акта. Запрет формулируется не категорично, поэтому в случае его нарушения врач выясняет причины и проводит их обсуждение. Улучшение качества коитуса (в широком смысле этого слова) позволяет провести ободряющую психотерапию, отсутствие ожидаемого супругами эффекта – сослаться на преждевременность перехода от ЧФ к более близкому контакту.

Общий смысл ЧФ-I – пробуждение способности получать удовольствие от самого процесса ласки, без ориентировки на достижение некой конечной цели. При этом удовольствие возникает как при ощущении ласк со стороны партнера, так и при проявлении собственной активности по отношению к супругу. Переживания, испытанные партнерами, чаще носят эротический характер – как уже отмечалось, эротическая востребованность часто оказывается важнее сексуальной.

Wincze J. P. & Carey M. P. [54] ввели в клинику термин «сенсуальный фокус», который выражает основную идею чувственного фокусирования. Речь идёт о физических упражнениях (собственно чувственное фокусирование) для создания возможности для каждого из партнёров выработать и оценить определённые физические ощущения, связанные с наслаждением или ведущие к наслаждению тела. Этапы сенсуального фокуса, в принципе, совпадают с основными идеями чувственного фокусирования:

1. Научение тому, как при несексуальных прикосновениях к партнёру и массаже получать наслаждение от тела партнера и расслабляться.

2. Познание приятности от легких генитальных ласк партнёра, которые приятны ему, но не вызывают у него возбуждения или оргазма.

3. Обучение вербальным и невербальным способам общения на сексуальные темы во время обоюдных ласк и выработка умения физически помогать при осуществлении желаний партнёра.

Достижение последней, третьей цели делает сексуальное поведение более гармоничным, поскольку человек, пользуясь постоянной возможностью общения и управления ситуацией, перестаёт ощущать себя неумелым или эксплуатируемым своим партнёром.

Переход к чувственному фокусированию-II осуществляется после достижения партнерами определенных, контролируемых врачом позитивных сдвигов в общих и сексуальных отношениях, появления альтруистических мотивов в отношениях, выработки достаточно эффективной эротической техники, преодоления невротических наслоений и т. д.

Стимуляция основных эрогенных зон в рамках ЧФ-II проводится в игровой манере, практикуется для выражения нежности и ласки, любви и расположенности к партнеру, но не для обязательного коитуса и, тем более, не для обязательного достижения оргазма. Общий смысл ЧФ-II заключается в расширении понимания супругами смысла интимного общения, как способа коммуникации, а не только (а в ряде случаев – и не столько) сексуального удовлетворения.

Ласки проводятся на фоне запрета достижения оргазма, растянуты во времени, могут быть односторонними или обоюдными (последовательными или одновременными). Главное условие – эротический акцент при невысоком уровне сексуального подтекста. Кроме того, супругам разъясняются принципы чувственного сосредоточения: концентрировать своё внимание на ощущениях в месте прикосновения партнёра; не отвлекаться, отдаваясь переживаниям здесь и сейчас, наедине с партнёром; концентрация на взаимодействии без запросов и претензий; оценивать приятность происходившего после окончания ласк, относя все положительные переживания на счёт поведения партнёра.

Активный партнёр ласкает для своего удовольствия, отслеживая реакции на свои умение и нежность; пассивный партнёр разрешает себе наслаждаться прикосновениями и чувствами, не переживая по поводу «обязательства» «правильно» реагировать и проявлять встречную активность.

ЧФ-II также проводится на фоне запрета полового акта, хотя является еще более провоцирующим поведением, чем ЧФ-I. В процессе практических занятий супруги вначале совершают уже отработанные действия ЧФ-I, а затем переходят к ласкам области гениталий и других выраженных эрогенных зон. Шире используются техники вербального и невербального сопровождения ласк, «рука-на-руке», мануального моделирования и стоп-старта.

Психотерапевтическое сопровождение со стороны врача становится более активным: выясняются и обсуждаются любые реакции сопротивления и саботажа, анализируются достигнутые результаты, уточняются рекомендации для каждого из супругов. Работа сексолога в этом периоде становится более сложной: необходимо поддерживать любые положительные изменения в отношениях и интимной технике, но не давать повода для прекращения новых действий под предлогом наступившего улучшения. Постановка новых задач, рассмотрение достигнутого, как новой ступени к позитивному решению проблемы является хорошим стимулом для продолжения терапии.