Предварительное обследование супругов
Оба партнёра проходят стандартный сексологический приём, включающий в себя заполнение соответствующих тестов, беседу с врачом, выяснение жалоб, ситуации в семье на данный момент, динамику развития расстройства, анамнестические данные, сексологический (и гинекологический) анамнез, общие психологические исследования и тесты, консультации врачей-специалистов (по показаниям).
Собеседование проводится с каждым супругом отдельно, причём уточняются как личные сведения, так и касающиеся партнёра для последующей перепроверки его рассказа. Тематика анамнестического опроса описана выше. Если врач заранее планирует проведение секс-терапии, вопросы могут быть более тонкими, чем обычно.
Каплан Х. С. [10] упоминает вопросы, задаваемые клиентам:
«Расскажите мне, что происходит, когда вы занимаетесь любовью. (Пациент смущен и уклоняется от ответа). Извините за интимный вопрос, но я просто не смогу вам помочь, если сама не буду знать, что на самом деле происходит».
«Да, но когда вы фактически начинаете сам половой акт? Когда Вы ощущаете определенное сладострастное возбуждение? Когда, как вы считаете, наступает такой момент, что он чувствует нетерпение?»
«Как вы себя чувствовали до полового акта? Как… в то время, когда только целовались и обнимались? А как до того, как наступил оргазм? С другими женщинами получалось по-другому? Чем отличается ощущение мастурбации от ощущения, которое вы получаете, будучи с мужем? Расскажите мне о ваших ощущениях во время мастурбации…»
Я продолжаю беседу с твердым тактом. Мое личное открытое отношение к вопросам секса передается пациентам и облегчает общение с ними. Я поощряю такую же открытость и искреннее участие со стороны пациентов. Нередко один из супругов охотнее вступает в беседу, чем другой.
Это наблюдение следует для себя отметить и воспользоваться им впоследствии. Чтобы интервью с самого начала было успешным, я обращаюсь к более общительному участнику беседы. Я продолжаю опрос до тех пор, пока не получу в своем сознании детальную картину физических действий, совершаемых пациентами. Необходимо проявлять настойчивость, чтобы получить представление об эмоциональных реакциях пациентов, их фантазиях и взаимоотношениях.»
На самом деле, в практической работе вопросы могут иметь и более общий, и более интимный характер. Необходимость уточнений должна быть объяснена пациенту (а особенно, пациентке) как возможность выявить самые глубинные причины происходящего расстройства, а также для отличия функциональных нарушений от входящих в нозологическую единицу – особенно, при наличии клинически выраженных соматических заболеваний.
Отношение пациентов к постановке интимных вопросов различно. Смущение – или эмоциональная обнаженность, скрытность – или скрупулёзные уточнения подробностей, понимание сути вопросов – или прямолинейные высказывания без осознания подоплёки; врач должен быть готов к любой реакции и иметь на каждый случай ободряющее высказывание.
В то же время, врач отслеживает психологические и психические особенности пациента, интеллектуальный уровень и другие подробности психического статуса.
Телесный осмотр, исследование рефлексов, кожной чувствительности, гинекологическое исследование и др. проводятся по показаниям.
После сбора всех данных, которые сексолог сочтёт минимальными и достаточными для данного случая, врач анализирует полученную информацию, сопоставляя оба источника. Выявленные разночтения и противоречия отмечаются для более подробного изучения.
Нередко несовпадение информации от супругов является следствием разного восприятия одних и тех же явлений; в то же время возможно и предумышленное искажение информации в целях манипулирования партнёром, или врачом, или для создания определённого имиджа в собственных глазах и глазах окружающих.
После сопоставления данных и выстраивания клинической картины, выставляется клинический диагноз и проводится совместный прием супругов. На этом приёме врач сопоставляя факты, полученные от супругов порознь, выстраивает цельную картину происходящего, осуществляя таким образом первый этап секс-терапии – информационный. Также осуществляются и все остальные составные части информационного этапа.
Особое внимание следует уделить коррекции целей, поскольку размытость оценки терапевтического процесса позволяет проводить психотерапевтическое опосредование любых подвижек в состоянии и взаимоотношениях супругов.
Второй этап – психотерапия, направленная на преодоление сомнений, невротических реакций на расстройство, на поддержку решимости преодолевать определённые сложности и т. д. – также начинается уже на этом первом общем приёме.
Если врач считает эффективным назначение именно секс-терапии, ему необходимо не просто получить от супругов формальное согласие, но и придать им уверенность, что именно данный процесс позволит в кратчайшие сроки изменить положение в семье и нормализовать сексуальные показатели, жалобы на которые были озвучены при первом приёме.
Получив осознанное и недвусмысленное согласие обоих супругов, сексолог подробно рассказывает об этапах предстоящего процесса, даёт примерные сроки окончания терапии и ориентировочные показатели сексуального общения, достижение которых планируется в результате лечения.
Кроме того, обговариваются частота и способы контроля врача за выполнением домашних заданий и подробности повторных приёмов.
При обсуждении расписания секс-терапии необходимо обязательно обсудить следующие вопросы:
1. Частота занятий
Врач предварительно выясняет степень загруженности обоих супругов, а затем диктует расписание занятий секс-терапией с такой частотой, как это позволяют семейные обстоятельства. Нередко один из партнеров пытается саботировать занятия под предлогом загруженности, усталости, отсутствия сексуального желания и т. д. Врач должен разъяснить несовпадение понятий интимной жизни и секс-терапии, настоять на регулярности занятий, одновременно отслеживая реакции сопротивления.
Обычно рекомендуются ежедневные занятия длительностью 40–60 минут, не перенося и не суммируя время занятий. При этом подчеркивается, что секс-терапия НЕ ЗАКАНЧИВАЕТСЯ сношением (особенно в рамках чувственного фокусирования-I) – сношение МОЖЕТ следовать за секс-терапией, но НЕ ВХОДИТ в ее рамки. Таким образом, разобщаются интимная близость, как часть взаимоотношений, и секс-терапия, как курс обучения.
Это разделение крайне важно, поскольку позволяет избежать переноса в секс-терапевтические занятия привычных стереотипов поведения и собственных психо-физиологических реакций. Необходимо настойчиво обратить внимание супругов на то, что в пределах обучения допустимы ошибки, оплошки, непонимание и т. д. – мимо всего этого нужно проходить спокойно, помня, что все это ОБУЧЕНИЕ, а не некая «злая воля» партнера.
В ряде случаев необходимо объяснить, что при любом отвлекающем моменте (действие партнёра, неудобство позы и т. д.) необходимо перешагнуть через сиюсекундную реакцию и не упускать нарастающего возбуждения, интимного контакта, взаимопонимания. Такое разъяснение позволяет снизить напряжение в паре, в которой любое отклонение от некоего стереотипа становится конечной точкой общения, запуская резко негативную реакцию «обиженного» партнёра.
Общим лозунгом в данном случае должно быть «всё хорошее оставляю, через плохое переступаю».
2. Длительность курса секс-терапии
Длительность курса секс-терапии прогнозируется неопределенно, с оговоркой об обсуждении достигнутых результатов. Ориентировочно при проведении амбулаторного курса, с консультациями 1–2 раза в неделю, длительность программы чаще составляет 4–6 недель. Супругам рекомендуется включать лучшие элементы секс-терапии в повседневную интимную жизнь и после окончания курса. В то же время объясняется внутренняя связь между терапией и обычным сексом, даётся настрой на естественность происходящего и перерастание учебного процесса в реальную интимную жизнь.
3. Общая техника секс-терапии
Предварительный психотерапевтический подход строится с учетом сексопатологического диагноза. В то же время основной упор делается на альтруистическое (в противоположность эгоистическому или безэмоциональному) эротическому (в противоположность сексуальному) поведение.
Запрещается делать то, что приносит неудовольствие партнеру. Рекомендуется практиковать и совершенствовать те действия, которые возбуждают партнера – и учиться испытывать удовольствие от проявлений удовольствия у партнера.
Не рекомендуется строить тактику общения таким образом, чтобы испытывать удовольствие от собственных действий, которые некомфортны партнёру, удовольствие должно быть опосредованным, то есть происходить от ответной активности партнёра, выражения его (её) удовольствия, проявлений возбуждения. Недопустимы, например, грубые ласки женской груди, которые возбуждают мужчину, но не нравятся или даже болезненны для женщины.
Обсуждается общая последовательность и выраженность ласк и петтингового поведения: ласки распределяются от легких к интенсивным, от слабых эрогенных зон к более выраженным. Обсуждаются варианты заместительного поведения, позволяющие быть уверенным в достижении невротизирующего конечного результата (как правило – оргазма у женщины)
В начале курса с супругами проводят 1–2 занятия на демонстрацию взаимоотношений, умения поддерживать друг друга и доверять партнеру.
Для этого можно использовать простые физические упражнения на общее равновесие: например, партнеры стоят вплотную друг к другу лицом к лицу, взявшись за руки; они одновременно начинают отклоняться назад, удерживая спину прямой, а локти разогнутыми, удерживая друг друга от падения; затем, удерживая друг друга на весу, партнёры приседают, не сгибая локти; а затем поднимаются. Эти действия можно выполнить, только объединяясь с партнёром, являясь для него опорой и становясь опорой для него.
Такое же приседание можно выполнять, стоя спиной друг к другу, плотно соприкасаясь спиной, а стопы поставив на расстоянии полуметра от стоп партнёра. Приседание совершается, опираясь на плечи партнёра, а для того, чтобы встать, необходимо пятками упираться в пол так, чтобы плечи сильно упирались в плечи партнёра – в отличие от вставания из положения сидя на корточках, когда происходит инстинктивный наклон туловища вперёд для сохранения равновесия.
Подобных упражнений должно быть не менее 4–5, чтобы партнеры поняли важность «командного» подхода к решению любой проблемы. Обычно такие упражнения воспринимаются позитивно, вызывают интерес, а в ряде случаев оживлённую межличностную реакцию.
Для демонстрации возможности и доступности телесного сопереживания может быть рекомендовано упражнение «Общая рука».
Описание упражнения. Мужчина и женщина сидят напротив друг друга. Мужчина приподнимает правую руку с разведенными большим и указательным пальцами и умеренно разведёнными остальными. Женщина приподнимает левую руку с аналогично расположенными пальцами. Супруги соприкасаются одноименными пальцами. Затем подушечками большого и указательного пальцев левой руки мужчина осторожно прикасается к ногтям сомкнутых указательных пальцев. Затем оба партнера закрывают глаза и мужчина медленно, ласкающими движениями начинает поглаживать своими пальцами левой руки сомкнутые указательные пальцы, все больше удаляясь от ногтевой фаланги. При этом возникает ощущение, что находящийся под его указательным пальцем активной (левой) руки палец женщины – также принадлежит ему, хотя тактильные ощущения воспринимаются более приглушенно, чем свой, находящийся под большим пальцем активной руки. Мужчина вчувствывается в это ощущение, связывая его с взаимным телесным контактом.
Затем соприкасаются пальцы правой руки женщины и левой руки мужчины, и женщина проводит описанные выше манипуляции.
Наконец, не размыкая рук во второй части упражнения, мужчина большим и указательным пальцами правой руки начинает гладить сопоставленные средние пальцы обеих рук, в то время, как женщина продолжает поглаживать указательные пальцы своей левой рукой. Возникает смешанное чувство: каждый из партнёров ощущает и свои пальцы, и пальцы партнёра, как принадлежащие именно себе – и потому оказывается, что нет границы между «я» и «ты», что психотерапевтически опосредуется, как возможность объединиться даже на таком простом уровне.
Домашние задания супругам тщательно обдумываются врачом, а затем подробно обсуждаются с пациентами. Все рекомендации должны быть однозначными, не допускать сомнений в их содержании, быть направленными на улучшение ситуации, не вызывать сопротивления с обеих сторон. Распределение времени, ролей, поведения партнёров, ориентировочное описание вероятных достижений, способов зашиты от неудачных попыток и другие подробности самостоятельного поведения должны быть зафиксированы самими супругами – желательно каждым из них, чтобы не было разночтения, а также оспаривания точности сказанного и написанного.
При контроле дневниковых записей и данных личных встреч до и во время курса секс-терапии врач особое внимание обращает на наличие скрытых форм избегания сексуальной активности, по поводу которого он проводит психотерапию, направленную на снижение сопротивления и повышение позитивного настроя обоих партнёров.
Более полно принципы работы с сопротивлением будут описаны ниже.
